ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2021Geburtshilfe: Sinkende Sectiorate fordert Tribut

MEDIZINREPORT

Geburtshilfe: Sinkende Sectiorate fordert Tribut

Lenzen-Schulte, Martina

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Komplizierte, protrahierte Geburten werden häufig mit Kaiserschnitt beendet. Eine geringere Sectiorate geht zwar nicht mit erhöhter Mortalität einher, kann jedoch die Gesundheit der Kinder kompromittieren. Darauf deutet eine aktuelle Analyse von mehr als 2 Millionen Geburten hin.

Seit die Sectioraten weltweit stetig gestiegen sind, gab es in vielen Ländern konzertierte Bemühungen, eine Trendwende herbeizuführen. Dabei kam es der Geburtshilfe besonders darauf an, zu belegen, dass die Senkung der Sectioraten die Sicherheit von Mutter und Kind nicht beeinträchtigen würde. Tatsächlich lässt sich zeigen, dass sich das Sterberisiko der Kinder nicht erhöht, wenn die Kaiserschnittraten eingedämmt werden.

Eine Publikation aus Spanien bekräftigt dies aktuell aufgrund der Beobachtungen zwischen den Jahren 2007 und 2011 (1). Im Rahmen eines eigens aufgelegten, nationalen Programms („Strategy for Normal Birth Care“, EAPN) zur Erhöhung der vaginalen Geburtsrate gelang es, in diesem Zeitraum die Kaiserschnittrate um 2 Prozentpunkte zu senken und – abhängig vom Jahr – Kosten zwischen 24 und 44 Millionen Euro jährlich einzusparen. Gleichzeitig sank die perinatale Mortalität um 0,08 %, zumindest in den Jahren 2008 und 2009. Auch chinesische Geburtshelfer fanden unlängst nach einer Analyse von fast 7 Millionen Geburten, dass die Senkung der dort sehr hohen Kaiserschnittrate von über 40 % sogar mit einer Senkung der perinatalen und der maternalen Mortalität einherging (2).

Sectiorate und Morbidität

In einer ebenfalls aktuell publizierten, populationsbasierten Studie aus den USA wählten Forscher aus Harvard einen anderen Ansatz. Das Bostoner Team um den Assistenzprofessor Marc Allen Clapp, Spezialist für geburtshilfliche Hochrisikofälle am Massachusetts General Hospital der Harvard Universität, untersuchte den Parameter der kindlichen Morbidität. Es ginge nicht nur darum, ob eine Senkung der Kaiserschnittzahlen die perinatale Mortalität beeinflusse. Es gehe auch darum, welche gesundheitlichen Schäden dies für die Neugeborenen mit sich bringe, so die Autoren (3).

Daher analysierten sie aus allen US-Bundesstaaten eine Kohorte von mehr als 2,75 Millionen Geburten mit niedrigem Risiko – Erstgebärende, Einkindschwangerschaft, Geburt am Termin, regelrechte Lage. Sie definierten jeweils eine hohe Morbidität (5-min-Apgar ≤ 3, Beatmung ≥ 6 h, schwere neurologische Schäden oder Anfälle, Verlegung oder Tod) oder eine moderate Morbidität (5-min-Apgar < 7, aber > 3, Antibiotikagabe oder Atemhilfe nach Entbindung).

Die mediane Kaiserschnittrate lag bei 23,6 %, und die Rate hoher und moderater Morbidität lag bei 15,2 und 52,5 von 1 000 Lebendgeburten. Es zeigte sich, das jede Erhöhung der Sectiorate um 1 % die Morbidität der Neugeborenen senkte: um 0,6 % bei den schwerwiegenden Schädigungen und um 2,3 % bei den moderaten. Die Relevanz der Befunde offenbart sich insbesondere zwischen Bundesstaaten mit der niedrigsten (12,6 %) und der höchsten (35,4 %) Sectiorate: Hier ging die restriktive Anwendung des Kaiserschnitts mit 13,8 mehr Fällen hoher und 52,9 mehr Fällen moderater Morbidität (pro 1 000 Geburten) einher.

Die Autoren um Clark plädieren dafür, ihre Resultate in die Überlegungen zur Senkung der Sectioraten einzubeziehen. Bei diesen habe bisher oft nur die mütterliche Morbidität eine Rolle gespielt. Diese steigt mit Abnahme der Zahl der Kaiserschnitte ebenfalls an.

So zeigt sich zum Beispiel in Deutschland, dass die erfolgreichen Bemühungen, weniger Frauen per Kaiserschnitt zu entbinden, die Rate instrumenteller Geburten – mit Saugglocke (Vakuum) und Zange (Forceps) – kontinuierlich erhöhen. Dies weisen die Daten der externen stationären Qualitätssicherung für die Jahre 2008–2017 in der kürzlich veröffentlichten S3-Leitlinie zur Vaginalen Geburt aus (4).

Deutlich mehr Vakuumgeburten

Das bestätigt eine wichtige Analyse in der Zeitschrift „Die Hebamme“ aus dem Diakoniekrankenhaus in Freiburg (5). Dort konnte die Kaiserschnittrate von 2009–2013 kontinuierlich von 30,3 % auf 22,5 % gesenkt werden. Dabei steigerte sich gleichzeitig der Anteil der Vakuumgeburten und lag schließlich mit 16 % weit über dem damaligen bundesdeutschen Durchschnitt von 6,7 %. Inzwischen liegt er bundesweit noch höher: Eine Auswertung für das Jahr 2019 von 521 333 vaginalen Geburten weist 52 829 (10,13 %) operativ-vaginale aus, wobei es sich in der überwiegenden Mehrzahl um Vakuumgeburten handelt. Also muss rund jede 10. Frau, die hierzulande natürlich entbindet, damit rechnen, dass die Saugglocke zu Hilfe genommen wird.

Diese ist vor allem für die Mutter mit einem massiv erhöhten Krankheitsrisiko verbunden. Aktuelle Publikationen beziffern den Anteil der Frauen mit OASIS (Obstetric Anal Sphinkter Injuries oder Dammrisse Grad 3–4) nach Vakuumgeburten auf bis zu 28 %, während dieser bei spontaner, nicht instrumenteller Geburt bei 11 % liegt (7, 8, 9, 10).

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4921 oder über QR-Code.

1.
Recio Alcaide A, Arranz JM: An impact evaluation of the strategy for normal birth care on caesarean section rates and perinatal mortality in Spain. Health Policy 15. November 2021; S0168–8510(21)00283–9 (last accessed on 3 December 2021).
2.
Liang J, Mu Y, Li X, et al.: Relaxation of the one child policy and trends in caesarean section rates and birth outcomes in China between 2012 and 2016: observational study of nearly seven million health facility births. BMJ 2018; 360: k817 (last accessed on 3 December 2021) CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
Clapp MA, Daw JR, James KE, et al.: Association between morbidity among term newborns and low-risk caesarean delivery rates. BJOG 17. September 2021; doi: 10.1111/1471–0528.16925 (last accessed on 3 December 2021) CrossRef MEDLINE
4.
AWMF-S3-Leitlinie zur Vaginalen Geburt am Termin. 2021; 226: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-083l_S3_Vaginale-Geburt-am-Termin_2021-03.pdf (last accessed on 3 December 2021).
5.
Taschner U, Basters-Hoffmann B: Interventionen kritisch hinterfragen: Erfahrungen im Ev. Diakoniekrankenhaus Freiburg. Die Hebamme 2014; 27: 158–62 CrossRef
6.
IGTIG – Bundesauswertung zum Erfassungsjahr 2019 Geburtshilfe Qualitätsindikatoren und Kennzahlen Stand: 14. Juli 2020; https://iqtig.org/downloads/auswertung/2019/16n1gebh/QSKH_16n1-GEBH_2019_BUAW_V02_2020-07-14.pdf (last accessed on 3 December 2021).
7.
Schütze S, Hohlfeld B, Friedl TWP, et al.: Fishing for (in)continence: long-term follow-up of women with OASIS-still a taboo. Arch Gynecol Obstet 2021; 303 (4): 987–97 CrossRef MEDLINE PubMed Central
8.
Halder G, Rogers RG: Anal incontinence after caesarean and vaginal delivery. Lancet 2019; 393 (10177): 1183–4 CrossRef
9.
Dudding TC, Vaizey CJ, Kamm MA: Obstetric anal sphincter injury: incidence, risk factors, and management. Ann Surg Februar 2008; 247 (2): 224–37 CrossRef MEDLINE
10.
Nilsson IEK, Åkervall S, Molin M, et al.: Symptoms of fecal incontinence two decades after no, one, or two obstetrical anal sphincter injuries. Am J Obstet Gynecol 2021; 224 (3): 276.e1–276.e23 CrossRef MEDLINE
1.Recio Alcaide A, Arranz JM: An impact evaluation of the strategy for normal birth care on caesarean section rates and perinatal mortality in Spain. Health Policy 15. November 2021; S0168–8510(21)00283–9 (last accessed on 3 December 2021).
2.Liang J, Mu Y, Li X, et al.: Relaxation of the one child policy and trends in caesarean section rates and birth outcomes in China between 2012 and 2016: observational study of nearly seven million health facility births. BMJ 2018; 360: k817 (last accessed on 3 December 2021) CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.Clapp MA, Daw JR, James KE, et al.: Association between morbidity among term newborns and low-risk caesarean delivery rates. BJOG 17. September 2021; doi: 10.1111/1471–0528.16925 (last accessed on 3 December 2021) CrossRef MEDLINE
4.AWMF-S3-Leitlinie zur Vaginalen Geburt am Termin. 2021; 226: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-083l_S3_Vaginale-Geburt-am-Termin_2021-03.pdf (last accessed on 3 December 2021).
5.Taschner U, Basters-Hoffmann B: Interventionen kritisch hinterfragen: Erfahrungen im Ev. Diakoniekrankenhaus Freiburg. Die Hebamme 2014; 27: 158–62 CrossRef
6.IGTIG – Bundesauswertung zum Erfassungsjahr 2019 Geburtshilfe Qualitätsindikatoren und Kennzahlen Stand: 14. Juli 2020; https://iqtig.org/downloads/auswertung/2019/16n1gebh/QSKH_16n1-GEBH_2019_BUAW_V02_2020-07-14.pdf (last accessed on 3 December 2021).
7.Schütze S, Hohlfeld B, Friedl TWP, et al.: Fishing for (in)continence: long-term follow-up of women with OASIS-still a taboo. Arch Gynecol Obstet 2021; 303 (4): 987–97 CrossRef MEDLINE PubMed Central
8.Halder G, Rogers RG: Anal incontinence after caesarean and vaginal delivery. Lancet 2019; 393 (10177): 1183–4 CrossRef
9.Dudding TC, Vaizey CJ, Kamm MA: Obstetric anal sphincter injury: incidence, risk factors, and management. Ann Surg Februar 2008; 247 (2): 224–37 CrossRef MEDLINE
10.Nilsson IEK, Åkervall S, Molin M, et al.: Symptoms of fecal incontinence two decades after no, one, or two obstetrical anal sphincter injuries. Am J Obstet Gynecol 2021; 224 (3): 276.e1–276.e23 CrossRef MEDLINE

Kommentare

Die Kommentarfunktion steht zur Zeit nicht zur Verfügung.

Fachgebiet

Zum Artikel

Der klinische Schnappschuss

Alle Leserbriefe zum Thema

Stellenangebote