COVID-19-Pandemie: Wie Intensivpatienten über das Kleeblattkonzept verlegt werden

Seit dem 23. November werden schwer kranke COVID-19-Patienten aus Regionen mit hohen Hospitalisierungsraten in weniger betroffene Gebiete verlegt. Die Auswahl der Patienten erfolgt anhand klar definierter Kriterien unter hohem organisatorischen Aufwand. Nach knapp 100 Verlegungen lässt sich sagen: Das Konzept ist ein Erfolg.

Foto: Bundeswehr/Weinrich

Bereits früh in der COVID-19-Pandemie wurde das Kleeblattkonzept als Maßnahme zur Pufferung regionaler Überlastung in Deutschland entwickelt und im Herbst 2020 durch die Gesundheits- und Innenministerkonferenz beschlossen (1). Es sieht eine Verlegung schwer kranker COVID-19-Patienten aus überlasteten Regionen in weniger ausgelastete Gebiete vor. Mittlerweile fanden 93 strategische Verlegungen über das Kleeblattkonzept statt (Stand: 6. Dezember 2021). Sie erfolgten aus den Kleeblättern Süd (für Bayern) und Ost (für Sachsen und Thüringen) in die anderen drei Kleeblätter, insbesondere in die Kleeblätter Nord und West (Grafik 1).

Grafik 1

Aufteilung der Bundesländer in Kleeblätter und SPOC

Die Entwicklung der Prozesse des Konzepts erfolgte durch die Bundesländer unter Federführung des Arbeitskreises V der Innenministerkonferenz mit Unterstützung durch Vertreter verschiedener Bundesministerien sowie durch Fachvertreter des Robert Koch-Instituts (RKI) und seiner Fachgruppe Intensivmedizin, Infektiologie und Notfallmedizin (Fachgruppe COVRIIN), die das RKI bei übergeordneten Fachfragen im Management von COVID-19-Fällen berät. Ziel des Kleeblattkonzepts ist die Sicherstellung einer adäquaten intensivmedizinischen Versorgung der Bevölkerung nach Ausschöpfung aller lokalen und regionalen Möglichkeiten. Erreicht wird es durch bedarfsgerechte Verlegungen von transportstabilen Patienten in freie Krankenhäuser, die nach aktueller Auslastung und anhand von Prognosemodellen zur weiteren Infektionsdynamik ausgewählt werden.

Medizinische Kriterien

Die Aktivierung des Kleeblattkonzepts erfolgte am 23. November 2021 aufgrund hoher regionaler Überlastung, zunächst durch die Single Points of Contact (SPOC) der Kleeblätter Süd und Ost, die in den jeweiligen Kleeblättern als Ansprechpartner fungieren. Erstmalig können seither deutschlandweit strategische Verlegungen zum Kapazitätsausgleich über größere Distanzen stattfinden. Bei den Verlegungen werden weder soziale noch biografische Kriterien berücksichtigt. Einzig die medizinischen Kriterien entscheiden darüber, wer verlegt werden soll. Bei einer strategischen Verlegung können die Patienten verlegt werden, die den eigens für das Kleeblattkonzept entwickelten Kriterien entsprechen, unabhängig von Alter, Herkunft, Umfeld und Begleiterkrankung (2). Diese Kriterien bieten folglich den aufnehmenden Krankenhäusern einen Erwartungshorizont hinsichtlich des Zustands der Patienten, die verlegt werden. Notfallverlegungen – also medizinisch bedingte Aufwärtsverlegungen zur Therapieerweiterung oder Abwärtsverlegungen zum Weaning – sind von den im Kleeblattkonzept geregelten Prozessen und Ressourcen explizit ausgenommen und finden regulär nach Bedarf statt. Es sollte sogar so sein, dass dieses Mittel vor einer horizontalen Verlegung über das Kleeblattkonzept genutzt wird, um relevanten Versorgungsnotständen vorzubeugen.

Ein Transport im Rahmen strategischer Verlegungen findet über längere Strecken (circa 400 bis 1 000 km) beziehungsweise eine längere Zeit (circa sechs bis zwölf Stunden Transportdauer) und zum Teil mit wechselnden Transportmitteln statt. Der Zustand der Patienten muss dieser höheren Belastung standhalten können, weswegen von der Fachgruppe COVRIIN in Abstimmung mit den beratenden Ärzten der Kleeblatt-SPOC Empfehlungen für Kriterien zur Patientenauswahl entwickelt wurden (2). Diese Kriterien enthalten definierte Grenzwerte und Parameter, anhand derer eine Empfehlung für oder aufgrund eines erhöhten Transportrisikos gegen einen strategischen Intensivtransport abgegeben wird (Grafik 2). Auch eine eingeschränkte Empfehlung, zum Beispiel der Ausschluss eines bestimmten Transportmittels oder die Begrenzung der Transportdauer, ist möglich. Zur Einschätzung des Gesundheitszustands beziehungsweise des Versorgungsstatus der einzelnen Patienten wurde eine standardisierte Abfragemaske entwickelt, in die die abgebenden Kliniken bundesweit die gleichen Informationen einpflegen.

Grafik 2

Empfehlung für strategische Patientenverlegung im Kleeblattkonzept

Empfehlung mehrerer Ärzte

Die Beurteilung jedes einzelnen für eine Verlegung vorgeschlagenen Patienten erfolgt mehrstufig. Der Vorschlag wird vom abgebenden Krankenhaus und mit Unterstützung des ärztlichen SPOC-Beraters innerhalb eines Kleeblatts vorbereitet und an die Fachgruppe COVRIIN übermittelt. Hier erfolgt eine Vorsichtung der Patientendaten durch mindestens zwei Intensivmediziner innerhalb des für den Bereich Notfallmedizin zuständigen Teils der Fachgruppe COVRIIN und anschließend eine Sichtung und Empfehlung durch mindestens drei weitere intensivmedizinisch erfahrene Ärzte der gesamten Fachgruppe. Diese Empfehlung wird mit den abgebenden SPOC-Ärzten auf Kleeblatt- und Landesebene abgestimmt.

Eine Einzelfallentscheidung auch außerhalb dieser Kriterien ist jederzeit möglich. Eine eingeschränkte Empfehlung hinsichtlich des Transportmittels erhalten beispielsweise Patienten, die aufgrund ihrer Körpermaße nicht kompatibel mit den Vorgaben der Helikopter sind oder die aufgrund eines weiteren infektiösen Keims nicht für Mehrfachtransporte geeignet sind, zum Beispiel für Flächenflieger oder für Großraumintensivtransportwagen. Außerdem wird im Rahmen der Empfehlungen durch die Fachgruppe COVRIIN auf die Notwendigkeit von zum Beispiel Spezialtherapien wie Dialyse in der aufnehmenden Klinik hingewiesen.

Da keine standardisierte Abfrage und auch eine Empfehlung für oder gegen eine strategische Verlegung ein Arzt-Arzt-Gespräch ersetzen kann und sich außerdem der Zustand des Patienten zwischen der Beurteilung der Patienten und dem tatsächlichen Verlegungszeitpunkt ändern kann, ist das Gespräch zwischen dem aufnehmenden und abgebenden Arzt weiterhin ein extrem wichtiger und zwingend erforderlicher Bestandteil des Prozesses. Ebenso hat der transportierende Arzt das Recht und die Verpflichtung, wie bei jedem Intensivtransport, die Transportfähigkeit des Patienten zu beurteilen.

Die strategischen Verlegungen werden dann von den jeweiligen SPOC beziehungsweise den in den Ländern Verantwortlichen geplant und disponiert. Soweit im Rahmen der Verlegungen länderübergreifende Transportkapazitäten benötigt werden, steht das Gemeinsame Melde- und Lagezentrum des Bundes und der Länder (GMLZ) beim Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe unterstützend bereit. Von dort erfolgt die Abstimmung unter anderem mit der Bundeswehr oder mit Luftrettungsunternehmen über die Sonderfahrzeuge zum Intensivtransport, die teilweise auch zwei, vier oder sechs Patienten zeitgleich transportieren können, die jedoch jeweils zeitlichen Vorlauf zur Organisation benötigen. In der Regel kommen bei den Transporten allerdings reguläre Intensivtransportwagen und Intensivtransporthubschrauber zum Einsatz. Die Personalgestellung erfolgt dabei durch die Transportmittelbetreiber.

Keine Patientenschädigungen

Die Verlegungen sind innerhalb von 24 bis 48 Stunden organisiert. Durch die aktuellen Wetterbedingungen können sich auch längere Zeiten ergeben. Die bislang transportierten Patienten waren zwischen Mitte 30 und 80 Jahren alt. Sie hatten unterschiedliche Vorerkrankungen, waren aber alle in Rückenlage transportstabil. Bislang liegen keine Informationen über Patientenschädigungen während der Transporte vor. Aktuell stehen ausreichend aufnehmende Krankenhäuser zur Verfügung. Noch nicht genutzt sind dabei die Reservekapazitäten, die in Zielkrankenhäusern unter Reduktion des Normalbetriebs und mit Vorlauf aufgebaut werden können. Die aktuelle dynamische Lage lässt eine seriöse Einschätzung für die nächsten Wochen allerdings nicht zu. Aktuell erfolgen weiterhin täglich Verlegungen. Bayern meldet im Moment keinen Verlegungsbedarf mehr.

Die bisherigen Verlegungen zeigen, dass das von Ländern und Bund entwickelte Kleeblattkonzept funktioniert. Das Ziel, eine zeitnahe Verlegung zu gewährleisten, bei der vor allem das Wohl und damit das Krankheitsbild der Patienten im Vordergrund steht, wird erreicht. Das Verfahren ist vorbildgebend und bisher einmalig in Deutschland. Allen Beteiligten an diesem System sowie insbesondere den zur Aufnahme bereitstehenden Krankenhäusern gilt der ausdrückliche Dank.

• Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2021; 118 (50): A 2376–8

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Jan-Thorsten Gräsner
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein,
Campus Kiel und Campus Lübeck
Institut für Rettungs- und Notfallmedizin
Arnold-Heller-Str. 3, Haus 808, 24105 Kiel

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit5021
oder über QR-Code.

Ein Transport von Patienten trotz negativer Parameter ist nach gemeinsamer Abstimmung von aufnehmender und abgebender Klinik sowie der Zustimmung des Transportteams individuell möglich.

*¹ Das Kleeblattkonzept sieht die Verlegung von COVID-19-Intensivpatienten vor. Strategische Verlegungen von Non-COVID- Patienten bedürfen gegebenenfalls der Zustimmung der zuständigen Behörden.

*² Patienten mit etablierter ECMO-Therapie sollten nicht strategisch verlegt werden. Nicht gemeint ist hier die Verlegung zur ECMO-Anlage oder die direkte Verlegung nach Etablierung der ECMO in ein ECMO-Zentrum.

*³ Die Gewichtsangabe und Körperlänge ist für die Auswahl eines geeigneten Transportmittels notwendig und führt gegebenenfalls zum Transportausschluss.

Literatur

1. Dtsch Arztebl 2020; 117 (48): A 2321–

2. Dtsch Arztebl 2021; 118 (17): A 870–