ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2021Psychische Belastung des Intensivpersonals: Kommunikationsseminare helfen

THEMEN DER ZEIT

Psychische Belastung des Intensivpersonals: Kommunikationsseminare helfen

Schwartz, Jacqueline; Schallenburger, Manuela; Thyson, Tabea; Meier, Stefan; Neukirchen, Martin

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Im Universitätsklinikum Düsseldorf haben Palliativmediziner mit Mitarbeitenden der Intensivstation die Kommunikation mit schwer kranken COVID-Patienten und deren Angehörigen trainiert. Dadurch sank die emotionale Belastung des Intensivpersonals.

Foto: picture alliance/dpa/Frank Molter
Foto: picture alliance/dpa/Frank Molter

Unter anderem aufgrund des permanenten Personalmangels lastete schon vor der COVID-19-Pandemie insbesondere auf Mitarbeitenden von Intensivstationen ein erheblicher psychischer und physischer Druck. Wie zahlreiche Studien zeigen, hat die Pandemie diesen Druck weiter erhöht. Die VOICE-Studie zum Beispiel hat ergeben, dass 17,4 Prozent der Ärztinnen und Ärzte unter depressiven Symptomen leiden und 17,8 Prozent unter generalisierten Angstsymptomen. Bei den Pflegenden liegen die entsprechenden Zahlen bei 21,6 und 19 Prozent (1). Vor diesem Hintergrund mehren sich die Stimmen, die eine gezielte psychosoziale Unterstützung von Mitarbeitenden der Akut-, Notfall- und Intensivmedizin fordern – auch um eine optimale Versorgung der Patienten zu gewährleisten (2).

Zu den Stressoren der Pandemie zählt neben dem dauerhaften Tragen von Schutzkleidung und engen personellen Ressourcen die hohe Letalitätsrate der intensivmedizinisch behandelten, beatmeten COVID-19-Patienten, die bei 35,3 Prozent liegt (3).

Kontroverse Prognosen

In dieser Ausnahmesituation kommt es in den Teams zu einer zusätzlichen Belastung durch gegebenenfalls kontroverse Prognoseeinschätzungen und damit zu unterschiedlichen Haltungen hinsichtlich Therapiezieländerungen. Dies kann zu sogenanntem Moral Disstress führen. Moralisch bedenkliche und potenziell moralisch verletzende Ereignisse sind definiert als „Handlungen, die tief verwurzelte moralische Überzeugungen und Erwartungen verletzen, die nicht verhindert werden können, deren Zeuge man wird oder von denen man erfährt“ (4). Moralischer Disstress kann sich in Gefühlen von Machtlosigkeit, Ungerechtigkeit, Frustration, Wut oder Angst ausdrücken. Bleibt die Stressphase zeitlich begrenzt, bleibt das moralische Gerüst einer Person bestehen. Wiederholtes Erleben oder anhaltender moralischer Disstress können indes zu beruflicher Unzufriedenheit, Dekompensation und Burnout führen (5).

Im Rahmen der ersten Pandemiewelle wurde im Universitätsklinikum Düsseldorf eine eigene Intensivstation für COVID-19-Patienten eingerichtet. Zwischen dem dort tätigen Intensivpersonal und dem Interdisziplinären Zentrum für Palliativmedizin am Uniklinikum Düsseldorf bestand bereits im Vorfeld eine gute Kooperation zur Betreuung palliativer Patienten. Vor diesem Hintergrund wandten sich intensivmedizinisch tätige Ärztinnen und Ärzte in der zweiten Welle mit der Bitte um Unterstützung an das Team der Palliativmedizin. Sie berichteten über eine hohe psychische Belastung aller Teammitglieder im Umgang mit COVID-19-Patienten bei anhaltend hoher Letalität und gleichzeitig hoher Patientenzahl. Insbesondere wurden Gespräche über mögliche Therapieoptionen und Therapiezieländerungen und die damit einhergehende ärztliche Entscheidungsfindung bei prognostisch schlechten Verläufen als erhebliche Belastung wahrgenommen. Als Besonderheit wurde genannt, dass nun vermehrt Gespräche mit wachen Patienten geführt werden müssten. Aufgrund der pandemiebedingten Besucherrestriktionen und medialen Berichterstattung auch aus europäischen Nachbarländern waren zudem die Angehörigen sensibler und belasteter und forderten daher eine intensivere Unterstützung ein.

Schwierige Gespräche

Um eine Unterstützung anbieten zu können, hat das Interdisziplinäre Zentrum für Palliativmedizin gemeinsam mit der Klinik für Anästhesiologie ein Kommunikationsseminar entwickelt, das es Ärztinnen und Ärzten ermöglichen sollte, das Führen schwieriger Gespräche in Rollenspielen mit professionellen Schauspielern zu üben. Basierend auf einem in der studentischen Lehre erprobten Seminar zum Überbringen schlechter Nachrichten wurde so ein auf die Situation angepasstes Seminar entwickelt. Das Seminar erfolgte in Kleingruppen mit maximal vier Teilnehmern und wurde von einem Moderatorenduo geleitet. Hier ergänzten sich multiprofessionell je eine Ärztin beziehungsweise ein Arzt und eine Psychologin beziehungsweise Pflegewissenschaftlerin. Es nahmen Assistenz-, Fach- und Oberärzte sowie Pflegende in einem eigenen Seminar teil. Die Durchführung erfolgte von Februar bis Anfang Juni 2021.

Nach einem kurzen theoretischen Input erfolgten Gesprächssimulationen anhand eines Fallbeispiels (Kasten „Fallbeispiel“). Das Beispiel und die eingeübten Gesprächssituationen basierten auf Alltagbeispielen der COVID-Intensivstation. Es sollten mit wachen, multimorbiden Patienten und ihren Angehörigen Gespräche über mögliche Therapieoptionen und -wünsche erfolgen sowie fehlende Behandlungsindikationen vermittelt werden. Im Angehörigengespräch wurde dabei die Besonderheit der rein telefonischen Kommunikationsanforderung trainiert. In einem geschützten Rahmen sollten so kommunikative Fertigkeiten verbessert und durch schwierige Gespräche entstehende psychische Belastungen vermindert werden.

Zur initialen Messung der Belastung und möglicher Copingstrategien wurde ein Fragebogen konzipiert, in dem Bestandteile aus bereits validierten Messinstrumenten zusammengefügt wurden. Beide Gruppen zeigten dabei eine durchschnittlich monatlich auftretende Konfrontation mit moralischem Disstress, der mit einem mittleren Belastungsgrad einherging. Ärztinnen und Ärzte nutzten Ablenkung als Copingstrategie, gefolgt von einer Neubewertung der Situation, aktiver Bewältigung und Verleugnung. Pflegende versuchten, Situationen zunächst zu akzeptieren oder ihren semantischen Gehalt zu verändern.

Neben der Belastung durch ethisch fordernde Entscheidungsfindungen und deren Kommunikation wurden in Vorgesprächen weitere Stressfaktoren der Mitarbeitenden deutlich. Um diese zu identifizieren, wurde der Erhebungsbogen um eine offene Frage ergänzt. Hier nannten die Ärztinnen und Ärzte Faktoren wie Ängste, Belastung durch Tod und Sterben, fehlende Heilungserfolge, unklare Prognosen, Personalmangel, Umgang mit Coronaleugnern und hohe Verantwortung.

Fehlende Ressourcen

Bereits in der ersten Pandemiewelle hatte eine deutschlandweite Befragung von unter anderem Intensivpersonal im Rahmen des Forschungsprojekts zur Palliativversorgung in Pandemiezeiten (PallPan) ähnliche Belastungsfaktoren gezeigt. Hier wurden zusätzliche Faktoren wie Angst vor fehlenden Ressourcen wie Schutzmaterialien und Versorgungskapazitäten genannt sowie Einschränkungen durch Besuchsverbote bei schwerkranken und sterbenden Patienten (Kasten „PallPan“).

Im Vorfeld des Seminars wurde die massive psychische Belastung der Kolleginnen und Kollegen durch die Überforderung im Rahmen einer bisher unbekannten Situation deutlich. Das Seminar hat daher zunächst zu einer Entlastung der Teilnehmenden geführt. Es kam zu einem Austausch untereinander, offener Ansprache von Belastungsfaktoren und Problemen und auch Ängsten in einem geschützten Rahmen. Die angebotenen Gesprächssimulationen haben dazu geführt, dass sich die Teilnehmenden in folgenden Gesprächssituationen sicherer fühlten. Neben der mündlichen Rückmeldung konnte der subjektive Lernzuwachs mit einem weiteren Fragebogen gemessen werden. Darüber hinaus konnte das Seminar allein die mannigfaltigen Belastungsfaktoren allerdings nicht auffangen.

Angebote zur Resilienzförderung

Die in dem Kommunikationsseminar gemachten Erfahrungen stützen die Forderungen nach Unterstützungsangeboten für das Intensivpersonal. Ein wichtiger Baustein ist dabei das Schaffen von Angeboten zur Resilienzförderung. Neben der strukturellen Forderung nach höherer finanzieller Leistung insbesondere im bereits massiv personalreduzierten Pflegebereich sind weitere Unterstützungsmöglichkeiten sinnvoll. Diese umfassen Instrumente wie Fall- und Teamsupervisionen und ethische Fallberatungen, die prinzipiell bekannt, aber nicht flächendeckend etabliert sind. Auch die seltene Etablierung einer festen psychologischen Betreuung auf Intensivstationen ist hier zu nennen. Eine weitere Möglichkeit der inhaltlichen wie personellen Unterstützung ist die Mitbehandlung durch die spezialisierte Palliativmedizin, wo vorhanden. In Düsseldorf konnte die bereits bestehende Zusammenarbeit zwischen Intensivmedizin und Palliativmedizin zu einer gemeinsamen Betreuung von COVID-19-Patienten ausgebaut werden. Zusätzlich kann hier ein Kommunikationsseminar ein Baustein der Entlastungsangebote sein.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2021; 118 (50): A 2386–9

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Jacqueline Schwartz
Universitätsklinikum Düsseldorf, Interdisziplinäres Zentrum für Palliativmedizin
Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf
jacqueline.schwartz@med.uni-duesseldorf.de

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit5021
oder über QR-Code.

Fallbeispiel

Die Fallbeispiele wurden vom Interdisziplinären Zentrum für Palliativmedizin in Zusammenarbeit mit dem CoMeD-Projekt der medizinischen Fakultät der Heinrich-Heine-Universität entwickelt. In einem der Beispiele ging es um Herrn Claßen, einen 70-jährigen, männlichen Patienten, der verheiratet ist und zwei Kinder hat sowie vier Enkelkinder. Das Ehepaar Claßen lebt alleine im eigenen Haus und versorgt sich im Alltag selbstständig. Die Beziehung zwischen den Eheleuten und zu den Kindern und Enkelkindern kann als intakt beschrieben werden. Der an COVID-19 erkrankte Patient liegt seit zwei Tagen aufgrund stärker werdender Symptomatik in der Klinik. Der Allgemeinzustand verschlechtert sich trotz ergriffener Maßnahmen zunehmend – vor allem die Pneumonie und die damit verbundene Luftnot nehmen rapide zu. Die Maßnahmen, die auf der peripheren COVID-Station ergriffen werden konnten, waren weder zur Linderung der Belastung noch zur Behandlung der Erkrankung ausreichend. Daher wird die Entscheidung getroffen, Herrn Claßen auf die Intensivstation zu verlegen. Der Zustand des Patienten ist noch so weit stabil, dass er nicht sofort intubiert werden muss. Die Hauptsymptomlast liegt in Dyspnoe. Um aber für den aktuell nicht vorhersagbaren Verlauf einen Therapieplan zu haben, findet ein Gespräch mit Herrn Claßen statt, an dem er sich gut beteiligen kann. Darin soll das Therapieziel samt Darstellung aller Therapieoptionen thematisiert werden. Beachtung findet dabei auch die gesundheitliche Gesamtsituation des Patienten. Es bestehen Vorerkrankungen: Linksherzinsuffizienz NYHA II und ein ossär metastasiertes malignes Melanom.

Im Gespräch soll der Arzt empathisch, wertschätzend sowie offen und ehrlich auf die aktuelle Situation, die therapeutischen Möglichkeiten und auch auf die bestehenden Therapielimitierungen und eine mögliche palliative Begleitung eingehen. Nonverbale Reaktionen sowie Emotionen des Patienten sollen wahrgenommen und angesprochen werden. Dabei sollte die Wortwahl des Arztes an das Sprachniveau des Patienten angepasst und nicht mit Fachwörtern durchsetzt sein. Der Patient soll zu Fragen ermuntert werden. Die Entscheidung über die weitere Planung wird im Einklang mit dem Patienten getroffen, wobei die medizinische Indikation berücksichtigt wird.

Wenige Stunden nach Aufnahme des Patienten auf die Intensivstation ruft seine Tochter bei dem behandelnden Arzt an. Sie hat kurz mit dem mittlerweile durch die Medikamentenwirkung weniger von Dyspnoe belasteten Patienten telefoniert. Sie wirkt aufgelöst und unterschwellig leicht aggressiv, weil ihr Vater ihr „etwas von Palliativmedizin“ berichtet hat. Ihr Vater habe nicht genau gewusst, wie er dies einordnen solle und dass dies überhaupt eine Möglichkeit sei. Sie schildert, dass sie unter allen Umständen wolle, dass für ihren Vater „alles“ getan werde.

Der Arzt sollte trotz der distanzierten Situation über das Telefon das Gespräch empathisch und auf Augenhöhe führen, das heißt, er sollte zunächst Ruhe hineinbringen und die Aggressivität der Tochter weder übernehmen noch verstärken. Er sollte die in dem Telefonat gemachten Vorwürfe nicht als solche persönlich nehmen, sondern der Tochter zeigen, dass sie mit ihren Sorgen und Ängsten wahrgenommen wird. Es sollte eine Aufklärung über die Palliativmedizin stattfinden, aber auch über die aktuelle Situation, in der sich der Vater befindet. Die Aufklärung über therapeutische Maßnahmen sollte mit der Benennung der möglichen Komplikationen und des hohen Risikos der Erfolglosigkeit der Behandlung einhergehen. Die Tochter sollte das Angebot bekommen, ein persönliches Gespräch mit dem behandelnden Arzt zu führen und im Verlauf weitere Fragen zu stellen. Auch sollte ihr gesagt werden, dass mit dem Vater noch einmal gesprochen werde, weil er bei dem vorangegangenen Gespräch ja scheinbar nicht alles verstanden hat. Für den Hinweis könnte sich der Arzt bedanken und so seine Wertschätzung gegenüber der Tochter ausdrücken. Das Gespräch sollte nicht enden, bevor die Tochter alle akuten Fragen und Sorgen klären konnte.


PallPan

Der Forschungsverbund Palliativversorgung in Pandemiezeiten (PallPan) ist ein Verbund aus 13 universitären palliativmedizinischen Einrichtungen in Deutschland. Der Verbund wurde im Rahmen des Netzwerkes Universitätsmedizin (NUM) gegründet und vom Bundesministerium für Bildung und Forschung gefördert. Das PallPan-Konsortium hat im Juni eine „Nationale Strategie für die Betreuung von schwer kranken und sterbenden Menschen und ihren Angehörigen in Pandemiezeiten“ vorgestellt. Kernstück sind 33 Handlungsempfehlungen, die sich in drei Abschnitte gliedern: „Patienten und Angehörige unterstützen“, „Mitarbeitende unterstützen“ und „Strukturen und Angebote der Palliativversorgung unterstützen und aufrechterhalten“.

Eine wesentliche Grundlage für die Entwicklung der Strategie sind die Ergebnisse aus 16 Studien, die in den Jahren 2020 und 2021 in dem Verbund durchgeführt wurden. Darin wurden Betroffene, Versorgende und Verantwortliche im Gesundheitssystem und in der Politik nach ihren Erfahrungen während der Coronapandemie befragt und deren Aussagen systematisch untersucht und ausgewertet. Patienten und ihre Angehörigen wünschen sich demnach vor allem Nähe am Lebensende, auch in einer Pandemie. Dafür brauche es abgewogene Besuchsregelungen für Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen, betont PallPan. Mitarbeitende in der Versorgung benötigten vor allem ausreichend Schutz vor Infektionen, aber auch grundlegende palliativmedizinische Kenntnisse und psychosoziale Unterstützung. Die Handlungsempfehlungen im Internet:

https://pallpan.de

1.
Gießelmann K: COVID-19-Pandemie: Klinikpersonal psychisch belastet. Dtsch Arztebl 2021; 118 (43): B-1642 VOLLTEXT
2.
Münch U, Müller H, Deffner T, von Schmude A, Kern M, Kiepke-Ziemes S, Radbruch L: Empfehlungen zur Unterstützung von belasteten, schwerstkranken, sterbenden und trauernden Menschen in der Corona-Pandemie aus palliativmedizinischer Perspektive – Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP), der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), des Bundesverbands Trauerbegleitung (BVT), der Arbeitsgemeinschaft für Psychoonkologie in der Deutschen Krebsgesellschaft, der Deutschen Vereinigung für Soziale Arbeit im Gesundheitswesen (DVSG) und der Deutschen Gesellschaft für Systemische Therapie, Beratung und Familientherapie (DGSF). Schmerz 2. Juni 2020; 1–8 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
Armstrong RA, Kane AD, Cool TM: Outcomes from intensive care in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Anaesthesia 2020; 75: 1340–9 CrossRef MEDLINE
4.
Litz BT, Stein N, Delaney E, Lebowitz L, Nash WP, Silva C, Maguen S: Moral injury and moral repair in war veterans: A preliminary model and intervention strategy. Clinical Psychology Review 2009; 29: 695–706 CrossRef MEDLINE
5.
Kok N, Hoedemaekers A, van der Hoeven H, Zegers M, van Gurp Jelle: Recognizing and supporting morally injured ICU professionals during the COVID-19 pandemic. Intensive Care Med 2020; 46: 1653–4 CrossRef MEDLINE
Universitätsklinikum Düsseldorf, Interdisziplinäres Zentrum für Palliativmedizin: Dr. med. Schwartz, Schallenburger M. Sc., Thyson M. Sc., PD Dr. med. Neukirchen
Universitätsklinikum Düsseldorf, Klinik für Anästhesiologie: Dr. med. Meier, PD Dr. med. Neukirchen
1.Gießelmann K: COVID-19-Pandemie: Klinikpersonal psychisch belastet. Dtsch Arztebl 2021; 118 (43): B-1642 VOLLTEXT
2.Münch U, Müller H, Deffner T, von Schmude A, Kern M, Kiepke-Ziemes S, Radbruch L: Empfehlungen zur Unterstützung von belasteten, schwerstkranken, sterbenden und trauernden Menschen in der Corona-Pandemie aus palliativmedizinischer Perspektive – Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP), der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), des Bundesverbands Trauerbegleitung (BVT), der Arbeitsgemeinschaft für Psychoonkologie in der Deutschen Krebsgesellschaft, der Deutschen Vereinigung für Soziale Arbeit im Gesundheitswesen (DVSG) und der Deutschen Gesellschaft für Systemische Therapie, Beratung und Familientherapie (DGSF). Schmerz 2. Juni 2020; 1–8 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.Armstrong RA, Kane AD, Cool TM: Outcomes from intensive care in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Anaesthesia 2020; 75: 1340–9 CrossRef MEDLINE
4.Litz BT, Stein N, Delaney E, Lebowitz L, Nash WP, Silva C, Maguen S: Moral injury and moral repair in war veterans: A preliminary model and intervention strategy. Clinical Psychology Review 2009; 29: 695–706 CrossRef MEDLINE
5.Kok N, Hoedemaekers A, van der Hoeven H, Zegers M, van Gurp Jelle: Recognizing and supporting morally injured ICU professionals during the COVID-19 pandemic. Intensive Care Med 2020; 46: 1653–4 CrossRef MEDLINE

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