ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2021Lebensgefährliche Komplikationen durch übermäßigen Lakritzkonsum
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Glycyrrhizin, der Hauptinhaltsstoff der Süßholzwurzel, findet als Lakritz weitverbreitet Anwendung in der Nahrungsmittelindustrie und in komplementärmedizinischen Behandlungsangeboten (1). Ein übermäßiger Glycyrrhizinkonsum kann jedoch zu intensivmedizinisch relevanten Komplikationen führen, wie eine retrospektive Analyse der Daten von Patientinnen und Patienten aus unserem Zentrum über einen Beobachtungszeitraum von 24 Monaten zeigt.

Methode

Basierend auf den Erkenntnissen aus unserer Fallserie führten wir eine selektive Literaturrecherche in den Datenbanken Embase und Medline via PubMed und der Cochrane Library of Systematic Reviews/Register of Controlled Trials (2) durch. In die Suche wurden relevante Publikationen, die bis zum 16. 5. 2021 erschienen waren, einbezogen.

Ergebnisse

Zwischen 2018 und 2020 wurden insgesamt 6 Patienten aufgrund einer Glycyrrhizin-Toxizität intensivmedizinisch behandelt (Tabelle). Alle zeigten die Symptomentrias arterieller Hypertonus, Hypokaliämie und Alkalose. Subjektive Symptome waren Muskelschwäche, Muskelschmerzen, Lähmungen bis hin zur Tetraparese sowie Palpitationen. Hauptgründe für die intensivmedizinische Überwachung waren das Ausmaß der Hypokaliämie, entgleiste Blutdruckwerte sowie Herzrhythmusstörungen. Ein Patient musste bei Torsade des Pointes-Tachykardie reanimiert werden. Die Auswertung der Laborwerte ergab folgende Ergebnisse: Kalium (mmol/L): 1,3–2,1 (Norm: 3,5–5); pH: 7,48–7,6 (Norm: 7,35–7,45); Bicarbonat (mmol/L): 30,8–51,9 (Norm: 21–26); Basenexcess (mmol/L): 8,3–26,6 (Norm: −2 bis +3,0); Creatininkinase (U/L): 197–23 885 (Norm: < 173); Myoglobin (ng/mL): 2002–11 206 (nicht bestimmt bei 3 Patienten, Norm: 23–72). Renin- und Aldosteronspiegel präsentierten sich überwiegend normal oder supprimiert. Die Beschwerden aller Patienten besserten sich unter Kaliumsubstitution und passagerer Gabe von Mineralokortikoidrezeptorantagonisten. Der intensivmedizinischen Aufnahme und Diagnosestellung waren Vorstellungen bei Hausärzten vorangegangen, und in der Notaufnahme unseres Hauses war zunächst eine neurologisch-kardiologische Vordiagnostik aufgrund der klinischen Symptome erfolgt. Der Lakritzkonsum der Patienten wurde erst im Verlauf des Aufenthaltes benannt/erfragt.

Patientencharakteristika
Tabelle
Patientencharakteristika

Diskussion

Eine Glycyrrhizintoxikation ist gekennzeichnet durch die Symptomentrias Hypokaliämie, Hypertonus und metabolische Alkalose im Sinne eines Pseudohyperaldosteronismus. Als schwere Manifestationen sind ausgeprägte Rhabdomyolysen/Paresen, kardiale Komplikationen, hypertensive Krisen samt posteriorem reversiblen Encephalopathie-Syndrom (PRES), akutes Nierenversagen und respiratorisches Versagen beschrieben worden, und es wurde über 8 Todesfälle berichtet. Neben dem Konsum von Süßwaren wurden der Gebrauch von Kräutermedizinzubereitungen, Kautabak, Tees und alkoholischen Getränken als Ursachen angegeben. In der Mehrzahl der Fälle lag ein chronischer Konsum vor, Einzelfälle von Akutintoxikationen großer Mengen an Glycyrrhizin sind ebenfalls beschrieben worden.

Der aktive Inhaltsstoff in Lakritz ist Glycyrrhizin, das im Darm in 3ß-Monoglycoronyl-18ß-glycyrrhetinsäure (3MGA) und 18ß-Glycyrrhetinsäure (GA) umgewandelt wird. Diese aktiven Metabolite inhibieren die 11ß-Hydroxysteroid-Dehydrogenase-2 und verhindern die Umwandlung von Kortisol in Kortison. Kortisol bindet im Gegensatz zu Kortison an den Mineralokortikoidrezeptor. Dieser Kortisolexzess führt zu verstärkter Kalium- und Protonenausscheidung sowie zu Natrium- und Wasserretention mit erhöhtem Systemwiderstand. Aus der aldosteronartigen Wirkung resultiert die für den klassischen Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom) typische Symptomentrias: Hypokaliämie, Hypertonus und metabolische Alkalose (3).

Die Aldosteron- und Reninspiegel sind normal oder supprimiert, der Kortisol/Kortison-Quotient im peripher-venösen Blut ist stark erhöht. Die Diagnostik dieser Laborwerte dient insbesondere auch dazu, bei fraglich relevanter aufgenommener Menge von Glycyrrhizin eine Intoxikation von möglichen Differenzialdiagnosen abzugrenzen; dazu zählen unter anderem Morbus Conn, Morbus Cushing und eine Nierenarterienstenose. Eine ähnliche Konstellation der Laborwerte zeigt der apparente Mineralokortikoid-Exzess; hier besteht eine Deletion im HSD11B2-Gen (16q22), er manifestiert sich aber häufig schon im Kindesalter (4). Durch die Hypokaliämie kann es zu Herzrhythmusstörungen kommen, zudem zu einer Rhabdomyolyse, die sich bis zur Tetraplegie und Lähmung der Atemmuskulatur präsentiert. Die Myoglobinurie kann ein akutes Nierenversagen auslösen.

Kaliumsubstitution und Senkung erhöhter Blutdruckwerte stellen die relevanten Akutmaßnahmen dar. Hierzu sind – nach Gewinnung von Proben zur Hormondiagnostik – insbesondere Mineralokortikoidrezeptor-blockierende Wirkstoffe effektiv (zum Beispiel Spironolacton und Eplerenon). In der Mehrzahl unserer Fälle bestand zuvor eine medikamentös unzureichend kontrollierte Hypertonie. Alle Symptome waren nach Beendigung des Lakritzkonsums reversibel, die antihypertensive Vormedikation konnte reduziert oder beendet werden. Dennoch werden in der Literatur auch fatale Ausgänge beschrieben. Toxische Effekte eines Glycyrrhizinkonsums treten bei bestimmten Kollektiven (unter anderem vorbestehende arterielle Hypertonie, mutmaßlich aufgrund verminderter 11ßHSD-2-Aktivität) bereits bei als unbedenklich postulierten Mengen auf. Schleifen- und Thiaziddiuretika können den kaliumsenkenden Effekt von Glycyrrhizin verstärken (vier unserer Patienten wiesen eine Thiazidvormedikation auf). Stärker gefährdet sind zudem aufgrund geringerer toxischer Ingestionsmengen auch Patienten mit verzögerter Magen-Darm-Passage oder Anorexie (5). Grundsätzlich ist die Studienlage zur unbedenklichen Dosisempfehlung unzureichend, der nichttägliche Konsum wird in den verfügbaren Studien ebenfalls nicht abgebildet.

Mit dem vorliegenen Beitrag möchten wir ein unterdiagnostiziertes Krankheitsbild mit erheblichen Implikationen für bestimmte Risikokollektive in den Fokus rücken. Eine klare Risikoaufklärung und eindeutigere Kennzeichnung entsprechender Produkte – einschließlich der Berücksichtigung in Medikamentenbeipackzetteln – sind wünschenswert. Obwohl die Gesundheitsgefahren bei Genuss von Lakritzwaren seit den 1960er Jahren bekannt sind, zeigen die anhaltend veröffentlichten Fallberichte im europäischen und internationalen Raum, dass Informationsbedarf besteht. Auch im Hinblick auf eine chronische Hypertonie mag Lakritzkonsum bei manchen Patienten eine Rolle spielen. Ärztinnen und Ärzte sollten daher gezielt danach fragen.

Katrin Bangert, Malte A. Kluger, Stefan Kluge, Matthias Janneck

Klinik für Intensivmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (Bangert, Kluge) k.bangert@uke.de

III. Medizinische Klinik und Poliklinik, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Universitäres Transplantations Centrum (UTC) (Kluger, Janneck)

Sektion Nephrologie, Herz- und Gefäßzentrum, Albertinen-Krankenhaus Hamburg (Janneck)

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 25. 10. 2021, revidierte Fassung angenommen: 22. 11. 2021

Zitierweise
Bangert K, Kluger MA, Kluge S, Janneck M: Life-threatening complications of excessive licorice consumption—a case series from intensive care in a single center.
Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 890–1. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0390

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Wang X, Zhang H, Chen L, Shan L, Fan G, Gao X: Liquorice, a unique „guide drug“ of traditional chinese medicine: a review of its role in drug interactions. J Ethnopharmacol 2013; 150: 781–90 CrossRef MEDLINE
2.
Cochrane Deutschland Stiftung, Institut für Evidenz in der Medizin, Institut für Medizinische Biometrie und Statistik, Freiburg, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, Institut für Medizinisches Wissensmanagement, Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin: Manual Systematische Recherche für Evidenzsynthesen und Leitlinien. 2.1 Edition (14. 12. 2020); Cochrane Deutschland: www.cochrane.de/de/literaturrecherche (last accessed on 26 November 2021).
3.
Deutch MR, Grimm D, Wehland M, Infanger M, Krüger M: Bioactive Candy: Effects of liquorice on the cardiovascular system. Foods 2019; 8: 495 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.
Bisogni V, Rossi GP, Calò LA: Apparent mineralcorticoid excess syndrome, an often forgotten or unrecognized cause of hypokalemia and hypertension: case report and appraisal of the pathophysiology. Blood Press 2014; 23: 189–92 CrossRef MEDLINE
5.
Penninkilampi G, Eslick EM, Eslick GD: The association between consistent licorice ingestion, hypertension and hypokalaemia: a systematic review and meta-analysis. J Hum Hypertens 2017; 31: 699–707 CrossRef MEDLINE
Patientencharakteristika
Tabelle
Patientencharakteristika
1.Wang X, Zhang H, Chen L, Shan L, Fan G, Gao X: Liquorice, a unique „guide drug“ of traditional chinese medicine: a review of its role in drug interactions. J Ethnopharmacol 2013; 150: 781–90 CrossRef MEDLINE
2.Cochrane Deutschland Stiftung, Institut für Evidenz in der Medizin, Institut für Medizinische Biometrie und Statistik, Freiburg, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, Institut für Medizinisches Wissensmanagement, Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin: Manual Systematische Recherche für Evidenzsynthesen und Leitlinien. 2.1 Edition (14. 12. 2020); Cochrane Deutschland: www.cochrane.de/de/literaturrecherche (last accessed on 26 November 2021).
3.Deutch MR, Grimm D, Wehland M, Infanger M, Krüger M: Bioactive Candy: Effects of liquorice on the cardiovascular system. Foods 2019; 8: 495 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.Bisogni V, Rossi GP, Calò LA: Apparent mineralcorticoid excess syndrome, an often forgotten or unrecognized cause of hypokalemia and hypertension: case report and appraisal of the pathophysiology. Blood Press 2014; 23: 189–92 CrossRef MEDLINE
5.Penninkilampi G, Eslick EM, Eslick GD: The association between consistent licorice ingestion, hypertension and hypokalaemia: a systematic review and meta-analysis. J Hum Hypertens 2017; 31: 699–707 CrossRef MEDLINE

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