ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2022Medikamentöse, interventionelle und chirurgische Therapiestrategien bei Vorhofflimmern
Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Hintergrund: Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung, so beträgt das Lebenszeitrisiko eines heute 55-jährigen Menschen 37 %. Das Management hat sich in den letzten Jahren in vielfältiger Hinsicht entscheidend verändert.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche nach Therapiestrategien sowie zur Prävention thromboembolischer Komplikationen. Die aktualisierte Version der Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) wurde miteinbezogen.

Ergebnisse: Zentraler Bestandteil im Management betroffener Patientinnen und Patienten ist neben der konsequenten Behandlung von Risikofaktoren und Begleiterkrankungen die Prävention thromboembolischer Komplikationen, in der Regel durch Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (oder Vitamin-K-Antagonisten) nach individueller Risikostratifikation. Grundsätzlich kann eine Frequenz- oder Rhythmuskontrolle erfolgen. Symptomatischen Patienten sollte, nach Ausschluss reversibler Ursachen, früh eine rhythmuserhaltende Therapie angeboten werden. Bei Patienten mit Risikofaktoren und/oder einer Herzinsuffizienz besteht auch ein prognostischer Nutzen. Vor dem Hintergrund der dauerhaft oft nicht erfolgreichen medikamentös-antiarrhythmischen Therapie kommt der Katheterablation eine zunehmende Bedeutung zu.

Schlussfolgerung: Das Management des Vorhofflimmerns besteht aus einem multimodalen Ansatz mit Risikostratifkation, Lebensstilmodifikation, Prävention von Thrombembolien und nach Möglichkeit früher Rhythmuskontrolle.

LNSLNS

Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung. Das Lebenszeit-Risiko an Vorhofflimmern zu erkranken trifft einen von drei heute 55-jährigen Menschen. Die Inzidenz von Vorhofflimmern steigt mit zunehmendem Alter (< 60 Jahre 0,7 %, > 85 Jahre 17,8 %), Daten aus Deutschland beschreiben eine Prävalenz von 4,6 % für Männer und 1,9 % für Frauen (1).

Klassische kardiovaskuläre Risikofaktoren (zum Beispiel Rauchen, Diabetes mellitus, Übergewicht, arterielle Hypertonie) begünstigen das Auftreten (e1), aber auch eine positive Familienanamnese kann das Risiko, an VHF zu erkranken, erhöhen (Odds Ratio[OR]: 1,85; 95-%-Konfidentintervall: [1,12; 3,06]) (e2).

Technische Entwicklungen ermöglichen es Patientinnen und Patienten Informationen über ihren Rhythmus zu erhalten. Daneben stehen in der Therapie des Vorhofflimmerns selbst, und zur Prävention thromboembolischer Komplikationen, neue technische Verfahren und bekannte medikamentöse Therapien zur Verfügung. Aktuelle randomisierte Studien liefern erstmals Evidenz bezüglich der Prognoseverbesserung von Patienten mit Vorhofflimmern mit Risikofaktoren durch eine frühe Rhythmuskontrolle. Eine aktualisierte Version der ESC-Leitlinie zur Behandlung von Vorhofflimmern wurde veröffentlicht, die einen Behandlungspfad dieser Rhythmusstörung vorgibt (2).

Lernziele

Nach Lektüre dieses Artikels sollen die Leserinnen und Leser des Artikels

  • mit der Definition und den Diagnosekriterien für Vorhofflimmern vertraut sein und den Behandlungspfad bei Vorhofflimmern und multimodale Therapieansätze kennen
  • die Indikation zur oralen Antikoagulation stellen und Alternativen bei Kontraindikationen benennen können
  • die medikamentösen, interventionellen und chirurgischen Therapiekonzepte und deren Stellenwert im Management von Vorhofflimmern kennen.

Grundlagen, Diagnostik und Klinik

Vorhofflimmern ist eine supraventrikuläre Arrhythmie mit unkoordinierter elektrischer Erregung der Vorhöfe. Elektrokardiografisch ist Vorhofflimmern durch die Abwesenheit von P-Wellen, einer irregulären, flimmernden Grundlinie und unregelmäßigen R-R-Abständen (sofern kein gleichzeitiger AV-Block III° vorliegt) charakterisiert. Für die Diagnosestellung muss anhaltendes Vorhofflimmern über 30 Sekunden bestehen. Die Dokumentation sollte mittels 12-Kanal-EKG erfolgen. Alternativ kann eine 1-Kanal-EKG-Dokumentation (Rhythmusstreifen) erfolgen, hier wird jedoch eine mindestens 30s Dokumentationsdauer gefordert (2). Typische Symptome umfassen Herzrasen, Palpitationen, Dyspnoe, Leistungsminderung, pektanginöse Beschwerden, Schwindel oder Synkopen. Die Ausprägung und Anzahl dieser Symptome sind interindividuell stark variabel, und Symptome können auch gänzlich fehlen (bis zu 40 %) (e3). Ein opportunistisches Screening auf Vorhofflimmern (zum Beispiel im Rahmen anderweitig begründeter Arztkontakte) für Menschen > 65 Jahre oder Patientengruppen mit Risikofaktoren (zum Beispiel arterielle Hypertonie, obstruktives Schlafapnoesyndrom [OSAS]) wird in den aktuellen Leitlinien befürwortet (Klasse-I-B-Indikation) (2). Die klinische Untersuchung zum Beispiel mit Palpation des Pulses und die Auskultation bleiben essenzielle Bestandteile im Screeningprozess. Neben der Bestimmung von Routinelaborparametern (insbesondere Schilddrüsenfunktionsparameter) sollte die transthorakale Echokardiografie bei jedem neu diagnostizierten VHF erfolgen, auch um sekundäre Ursachen (zum Beispiel Vitien der Herzklappen) und/oder Folgeerkrankungen (zum Beispiel Herzinsuffizienz) zu diagnostizieren.

Neue Devices wie Smartwatches, Pulsmesser und handliche (1-Kanal-)EKG-Geräte finden vermehrt Anwendung (Kasten). Theoretisch kann dies bei der Diagnosestellung hilfreich sein (Tabelle 1). Eine Validierung dieser Geräte steht oft aus. Auch bestehen Unklarheiten darüber, bei welchen Personengruppen zum Beispiel sehr kurze und asymptomatische Arrhythmieepisoden überhaupt einen Krankheitswert in dem Sinne haben, dass eine daraufhin eingeleitete Therapie mehr Vor- als Nachteile bringt (Kasten). Dementsprechend sollte bis zur systematischen Evaluierung der Systeme die Interpretation der Ergebnisse unter Vorsicht erfolgen. Generell sollten entsprechende Episoden durch Ärztinnen und Ärzte mit Erfahrungen in der EKG-Befundung bewertet und bei Unklarheiten eine EKG-Dokumentation zur Bestätigung der Arrhythmie angestrebt werden (2).

Verschiedene Devices und ihre Funktionsweise, Vorteile und Limitationen (nach [2])
Kasten
Verschiedene Devices und ihre Funktionsweise, Vorteile und Limitationen (nach [2])
Sensitivität und Spezifität verglichen mit dem 12-Kanal-EKG (nach [2])
Tabelle 1
Sensitivität und Spezifität verglichen mit dem 12-Kanal-EKG (nach [2])

Die klinische Einordnung von VHF kann gemäß der Dauer der Vorhofflimmerepisoden und des Terminierungsmusters erfolgen. Hier werden fünf Subtypen klassifiziert (Erstdiagnose, paroxysmales VHF, persistierendes VHF, langanhaltend persistierendes VHF und permanentes VHF) (e4). Eine Einteilung entsprechend der Symptomschwere erfolgt gemäß des EHRA-Scores (3).

In den aktuellen ESC-Leitlinien wird im Behandlungspfad eine neue Charakterisierung zum strukturierten Management vorgeschlagen: Durch das 4S-AF-Schema, mit Bewertung des Schlaganfallrisikos, der Schwere der Symptome, der Schwere der Vorhofflimmer-Last und des vorliegenden arrhythmogenen Substrates, soll eine umfangreichere Einschätzung der individuellen Patienten möglich sein (Grafik). Bestehende Klassifikations- und Scoring-Systeme, wie der CHA2DS2-VASc-Score zur Abschätzung des Thromboembolie-Risikos sollen hierfür herangezogen werden. Dadurch wird eine umfassendere Evaluation und Bewertung der Patienten angestrebt, die ein optimiertes Management entsprechend des ABC-Behandlungspfads (Antikoagulation, bessere Symptomkontrolle, kardiovaskuläre Risikofaktoren/Komorbiditäten) in allen beteiligten Versorgungsbereichen ermöglichen soll (Grafik). Der klinische Nutzen der Verwendung des 4S-AF-Schemas beim Management von VHF ist bisher jedoch noch nicht erwiesen.

Management von Patienten mit Vorhofflimmern – von „Confirm Characterise [CC]“ zu „ Antikoagulation, bessere Symptomkontrolle, kardiovaskuläre Risikofaktoren [ABC]“ (mod. nach [2])
Grafik
Management von Patienten mit Vorhofflimmern – von „Confirm Characterise [CC]“ zu „ Antikoagulation, bessere Symptomkontrolle, kardiovaskuläre Risikofaktoren [ABC]“ (mod. nach [2])

Prävention thromboembolischer Komplikationen: Medikamentös, interventionell, chirurgisch

Vorhofflimmern führt zu funktionellen und strukturellen Veränderungen des atrialen Myokards, die in einem prothrombotischen Milieu münden und eine Thrombusbildung, vor allem im linken Vorhofohr, begünstigen (4). Das Risiko für das Auftreten eines Schlaganfalls ist bei Vorhofflimmern um das Fünffache erhöht (e5). Daher sollte die Frage beantwortet werden, ob eine orale Antikoagulation (OAK) indiziert ist. Der CHA2DS2-VASc-Score sollte als Entscheidungshilfe herangezogen werden (5) und eine OAK nach individueller Entscheidung erfolgen. Entgegen früherer Einteilungen wird der Faktor „weibliches Geschlecht“ nicht mehr als Risikofaktor, sondern als Risikomodifikator gewertet. Bei einem Score von 0 (Männer) beziehungsweise 1 (Frauen) wird generell keine OAK empfohlen. Bei einem Score ≥ 2 für Männer beziehungsweise ≥ 3 für Frauen wird das Thromboembolierisiko so hoch, dass eine OAK grundsätzlich empfohlen wird, sofern das Blutungsrisiko unter OAK (HAS-BLED-Score) nicht als höher eingeschätzt werden muss (Klasse-I-A-Empfehlung). Im Zwischenbereich (bei einem Score von 1 bei Männern beziehungsweise 2 für Frauen) wird eine OAK nicht grundsätzlich empfohlen, kann aber individuell eine Option darstellen und sollte entsprechend den Lebensumständen eingeleitet werden (Klasse-IIa-Empfehlung) (2).

Klassischerweise erfolgte die OAK mit Vitamin-K Antagonisten (VKA), dadurch konnte eine Risikoreduktion für Schlaganfälle um 64 % (95-%-Konfidenzintervall: [49 %; 74 %]) und für die Gesamtletalität um (95-%-KI: [6 %; 35 %]) gezeigt werden (6). Mit den neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) (Apixaban, Dabigatran, Edoxaban, Rivaroxaban) stehen effektive, sichere und in der Handhabung einfachere medikamentöse Alternativen zur Verfügung (7). Eine Therapie mit NOAK senkt das Risiko für systemische thromboembolische Komplikationen und ischämische Schlaganfälle (OR: 0,89; 95-%-KI: [0,82; 0,97]) aber auch schwerer Blutungskomplikationen (insbesondere intrakranielle Blutungen; OR: 0,50; 95-%-KI: [0,42; 0,59]) im Vergleich zu einer VKA-Therapie (8). Unter optimaler VKA-Therapie („time in therapeutic range“, TTR > 70 %) wird eine vergleichbare Effektivität zur NOAK-Therapie beschrieben. Blutungsraten sind jedoch, wenn auch mit geringer absoluter Differenz der Ereignisse, erhöht. Bei der Neuaufnahme einer OAK oder bei instabilen INR-Werten (TTR < 70 %) empfiehlt die aktuelle ESC-Leitlinie NOAK gegenüber Vitamin-K-Antagonisten zu bevorzugen. Eine effektive VKA-Therapie (TTR > 70 %) kann fortgeführt werden (2, 9). Bei mittel- oder hochgradigen Mitralklappenstenosen oder mechanischem Herzklappenersatz (früher als valvuläres VHF bezeichnet) ist eine OAK mit Vitamin-K-Antagonisten erforderlich – NOAK sind hier kontraindiziert. Bei mechanischem Klappenersatz wurden unter NOAK erhöhte Raten thromboembolischer Komplikationen und Blutungskomplikationen gesehen (10), zur Mitralklappenstenose und NOAK liegen hingegen unzureichende Daten vor. Eine alleinige Thrombozytenaggregationshemmung zur Thromboembolie-Prophylaxe ist grundsätzlich nicht angeraten.

Da eine OAK mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden ist, sollte ein validierter Score herangezogen werden, zum Beispiel HAS-BLED-Score oder ORBIT-Bleeding-Risk-Score (9). Ab einem HAS-BLED-Score von ≥ 3 liegt ein erhöhtes Blutungsrisiko vor, dass in die Therapieentscheidung einfließen muss (e6). Dies sollte jedoch keinesfalls dazu führen, eine OAK geeigneten Patienten per se vorzuenthalten. Vielmehr sollte der Score dazu dienen, modifizierbare Risikofaktoren (zum Beispiel unkontrollierte arterielle Hypertonie, instabile INR-Werte, Komedikation mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAID), Thrombozytenaggregationshemmern oder Prednisolon und Alkoholkonsum) zu identifizieren, zu adressieren und gefährdete Patienten jedenfalls engmaschiger zu kontrollieren (2). Überwiegt dennoch das Blutungsrisiko, kann dies gegen eine OAK sprechen.

Schwerwiegende oder rezidivierende Blutungen (zum Beispiel intrakraniell, gastrointestinal, urogenital) sind ebenso wie die fortgeschrittene Niereninsuffizienz potenzielle Gründe, die eine dauerhafte OAK erschweren oder unmöglich machen. In diesen Fällen kann bei ausgewählten Patienten der interventionelle Verschluss des Vorhofohres (LAAO) eine alternative Therapieoption darstellen (2, 4). Hierbei wird in einem Katheterverfahren ein Okkluder-System in den linken Vorhof eingebracht und im Vorhofohr verankert, welches das Vorhofohr verschließt. Zu beachten ist, dass in individueller Risikoabwägung eine orale Antikoagulation oder duale Thrombozytenaggregationshemmung nach Implantation, zumindest für einen spezifischen Zeitraum (zumeist 1 bis 3 Monate), fortgeführt werden muss. Randomisierte Vergleiche der LAAO und einer Therapie mit VKA legen eine Nicht-Unterlegenheit nahe, sind aber unter anderem aufgrund der Verwendung von kombinierten Endpunkten, geringen Fallzahlen und uneinheitlichen Ergebnissen limitiert (4, e7, e8, e9). Der direkte Vergleich zu einer NOAK-Therapie befindet sich noch in der Evaluation; lediglich in einer kleineren randomisierten Studie bei Hochrisikopatienten ergab sich bei ebenso kombiniertem Endpunkt eine Nicht-Unterlegenheit (e10). Ein genereller Vorteil der LAA-Okkluder leitet sich aktuell daher nicht ab.

Der chirurgische Vorhofohrverschluss erfolgt meist im Rahmen einer geplanten Herzoperation und kann mittels Nahtverschluss erfolgen oder durch komplette Amputation des LAA. Auch hier stehen Devices zur Verfügung, mit denen durch einen epikardialen „Clip“ das Vorhofohr verschlossen wird (11). Diese Devices bieten theoretisch die Option eines isolierten Eingriffes mittels Mini-Thorakotomie (e11). Valide randomisierte Untersuchungen im direkten Vergleich zur OAK fehlen jedoch, somit bleibt der Stellenwert des chirurgischen LAA-Verschlusses unklar. Interessante Hinweise auf den möglichen Nutzen einer kombinierten Therapie ergeben sich aus der kürzlich publizierten (randomisierten) LAAOS-III-Studie (e12) in der eine signifikante Risikoreduktion (Hazard Ratio [HR]: 0,67, 95-%-KI: [0,53; 0,85]) nach chirurgischem LAA-Verschluss in Kombination mit OAK gezeigt wurde.

Der Vorhofohrverschluss bietet heute eine ergänzende Option zur Thromboembolie-Prävention. Allerdings sollten diese Verfahren bis zum Vorliegen entsprechend aussagekräftiger Studien ausgewählten Risikopatienten vorbehalten bleiben und auf individueller Basis eingesetzt werden. Der interventionelle und der chirurgische Vorhofohrverschluss werden aktuell mit einer Klasse IIb (B beziehungsweise C) Empfehlung bewertet.

Lebensstilmodifikation – Behandlung von Begleiterkrankung und Risikofaktoren

Patienten, die an Vorhofflimmern erkranken, leiden zusätzlich häufig an Begleiterkrankungen wie einer arteriellen Hypertonie, koronarer Herzkrankheit, Adipositas oder einem Schlaf-Apnoe-Syndrom. Nach Ausschluss sekundärer Ursachen (zum Beispiel Hyperthyreose, infektbedingtes Geschehen) sollte die Behandlung insbesondere der klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren erfolgen. So kann die Förderung der moderaten körperlichen Aktivität, die aktive Gewichtsreduktion (> 10 % Gewichtsreduktion = 6-fach erhöhte Wahrscheinlichkeit von Arrhythmiefreiheit (95-%-KI: [3,4; 10,3]) (12) und der Verzicht auf Alkohol bei regelmäßigem Konsum (HR: 0,55; 95-%-KI: [0,36; 0,84]) (13) das weitere Auftreten von Vorhofflimmern reduzieren. Auch die Optimierung der Blutdruckwerte, eine konsequente Therapie von Fettstoffwechselstörungen und (Prä) Diabetes sowie Rauchentwöhnung sind sinnvolle Therapieansätze (e13, 14). Weiterhin sollten ein Screening und die Therapie des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms bei entsprechendem Verdacht erfolgen. Dieser ganzheitliche Behandlungsansatz mit Einbeziehung der Risikofaktoren und Komorbiditäten sollte fester Bestandteil des Behandlungspfades sein (2).

Therapie von Vorhofflimmern – Frequenz- oder Rhythmuskontrolle?

Eine zentrale Frage beim Management von VHF ist, ob eine Rhythmisierung, mit Ziel der Wiederherstellung und Beibehaltung des Sinusrhythmus, angestrebt werden sollte oder ob das Vorhofflimmern unter adäquater Frequenzkontrolle verbleiben kann.

Prinzipien der Frequenzkontrolle

Die tachykarde Überleitung über den AV-Knoten ist ein typischer Befund. Neben den dadurch verursachten Symptomen, kann dies zu einer Einschränkung der linksventrikulären Pumpleistung führen oder eine bestehende Herzinsuffizienz weiter verschlechtern. Sind andere Ursachen (zum Beispiel ischämisch, valvulär, entzündlich) ausgeschlossen, wird dies als arrhythmieinduzierte Kardiomyopathie bezeichnet – ein möglicherweise reversibler Zustand. Ein Wert für die optimale Zielfrequenz ist nicht klar definiert. Große, randomisierte Studien zeigten keinen Unterschied hinsichtlich klinischer Ereignisse, NYHA-Stadium oder Hospitalisierung bei strenger Herzfrequenzeinstellung (< 80/min in Ruhe und < 110/min bei leichter körperlicher Belastung) versus moderater Zielfrequenz (< 110/min in Ruhe). Somit erscheint ein Wert von < 110/min bei Patienten ohne arrhythmieinduzierte Herzinsuffizienz oder Tachykardie-assoziierte Symptome akzeptabel (15, 16). Für die medikamentöse Frequenzkontrolle kommen Betablocker, Kalzium-Kanalblocker vom Nicht-Dihydropyridin-Typ, Digoxin/Digitoxin und prinzipiell auch Amiodaron in Frage. Dadurch kann (unter Studienbedingungen) in 97 % eine Zielfrequenz < 110/min erreicht werden und in 67 % < 80/min (16). In der Akutsituation sind nach Ausschluss weiterer Ursachen einer Tachykardie (zum Beispiel Entzündung, Anämie) Betablocker und Kalzium-Kanalblocker aufgrund eines schnellen Wirkeintritts zu bevorzugen. Für die längerfristige Therapie sollte sich die Medikamentenauswahl anhand der Komorbiditäten orientieren. So wären Kalziumkanalblocker bei (schwerem) Asthma oder COPD einer Betablocker-Therapie zu bevorzugen (auch wenn keine strenge Kontraindikation besteht), sollten bei Herzinsuffizienz jedoch nicht zum Einsatz kommen. Digitalis-Präparate oder auch Amiodaron kommen als Zweitlinien-Therapie infrage. Aufgrund eines geringeren Sympatikotonus sind Digitalispräparate bei Älteren in der Regel effektiver. Es sollten jedoch niedrige Wirkspiegel angestrebt werden. Unter Amiodarontherapie kann es zu einer Konversion in den Sinusrhythmus kommen und in dessen Folge zu thromboembolischen Ereignissen, sofern keine effektive OAK über drei Wochen bestand oder eine transösophageale Echokardiografie zum Ausschluss intrakardialer Thromben zuvor erfolgte. Eine längerfristige Amiodarontherapie zur Frequenzkontrolle sollte bei ausgeprägtem Nebenwirkungsprofil vermieden werden. In diesen Fällen oder bei unzureichender medikamentöser Therapie, kann als letzte Option eine Frequenzkontrolle durch Katheterablation des AV-Knotens und somit notwendiger permanenter Schrittmacher- beziehungsweise kardialer Resynchronisationstherapie (CRT) erreicht werden. Da dies eine unumkehrbare Situation erzeugt, kommt diese Option meist nur für ältere Patienten mit bereits länger bestehendem persistierenden Vorhofflimmern in Frage (e14). Das seit jüngerer Zeit zunehmend angewendete His-Bündel-Pacing mit konsekutiv „physiologischer“ Ventrikelerregung verspricht potenziellen Nutzen, muss aber noch in randomisierten Studien evaluiert werden (e15).

Prinzipien der Rhythmuskontrolle

Zur Etablierung und zum Erhalt des Sinusrhythmus kommen unterschiedliche Therapieansätze in Frage: medikamentös, interventionell, chirurgisch oder deren Kombination. Eine elektrische Kardioversion kann akut und schnell zur Re-Rhythmisierung erfolgen und geht mit akut hohen Erfolgsraten von 94,2 % bei geringen Komplikationsraten (proarrhythmischer Effekte durch fehlende R-Zacken-Synchronisierung, Bradykardien, Hautverbrennungen oder sedierungsassoziierten Komplikationen) einher (e16). Bei hämodynamisch stabilen Patienten sollte zuvor eine transösophageale Echokardiografie zum Ausschluss intrakardialer Thromben erfolgen, sofern nicht eine durchgehende und effektive orale Antikoagulation für mindestens drei Wochen bestand oder die Vorhofflimmer-Episode kürzer als 48 h besteht (2). Die elektrische Kardioversion stellt jedoch keine kausale Therapie dar, > 50 % haben ein Rezidiv nach 1 Jahr (e17, e18).

Medikamentöse Therapie

Eine spezifische medikamentöse antiarrhythmische Therapie kann Vorhofflimmer-Episoden terminieren und vermindern (Tabelle 2) (17). Dennoch treten Vorhofflimmerrezidive in 43 % bis 67 % unter antiarrhythmischer Therapie auf (mittleres Follow-up 10 Monate) (17). Ferner treten unerwünschte Nebenwirkungen oder proarrhythmische Effekte auf (Tabelle 2) (17). Für Chinidin und Sotalol wurde eine erhöhte Letalität beschrieben (17). In Deutschland kommen daher häufig die Klasse IC Antiarrhythmika Flecainid und Propafenon zum Einsatz. Sie können auch bedarfsweise zur Behandlung von (gelegentlichen) VHF-Episoden verwendet werden. Diese Präparate dürfen jedoch nur Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung (Kontraindikation: Herzinsuffizienz/reduzierte LVEF, nach Myokardinfarkten oder LV-Hypertrophie [Septumdicke ≥ 14 mm]) verwendet werden (2, 18). So bleibt gerade bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung (insbesondere bei reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion) Amiodaron die einzige Option. Amiodaron ist das wirksamste Antiarrhythmikum, birgt jedoch besonders bei dauerhaftem Einsatz das Potenzial (teilweise gravierender) Nebenwirkungen (zum Beispiel Schilddrüsenfunktionsstörungen, Lungenfibrose, Ablagerungen in der Cornea, Hepatitis, Hautverfärbungen). Zu Beginn einer antiarrhythmischen Therapie sollten EKG- (und gegebenenfalls Langzeit-EKG) Kontrollen mit besonderem Blick auf QTc-Zeit und Prävention proarrhythmischer Effekte erfolgen (19).

Auswahl antiarrhythmischer Medikation: Effektivität, Proarrhythmie und Nebenwirkungen nach (<a class=17)" width="250" src="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/137799-250-0" data-bigsrc="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/137799-1400-0" data-fullurl="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/2022/01/img263445724.gif" />
Tabelle 2
Auswahl antiarrhythmischer Medikation: Effektivität, Proarrhythmie und Nebenwirkungen nach (17)

Katheterablation

Primäre Indikation für die Katheterablation ist ein Versagen der antiarrhythmischen Therapie (Klasse-I-Empfehlungen, [Grafik]). Aktuelle Studien rücken die Ablation als primäre Therapieoption in den Fokus (Tabelle 3). Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund der überlegenen Rhythmuskontrolle zu sehen, wenngleich bisher keine allgemeine Prognoseverbesserung gezeigt werden konnte (20). Die ESC-Leitlinien bewerten die primäre Katheterablation, das heißt ohne vorherigen medikamentösen Therapieversuch, mit einer Klasse-IIa-Indikation bei symptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern, beziehungsweise IIb bei symptomatischem persistierendem Vorhofflimmern. Bei Vorliegen einer arrhythmieinduzierten Kardiomyopathie wurde die primäre Katheterablation mit einer Klasse-I-Indikation eingestuft (Grafik) (2). Ziel der Katheterablation ist die elektrische Isolation der Pulmonalvenen vom linken Vorhof (e19). Dies wird in der Regel durch Radiofrequenz (RF)-Ablation oder Kryo-Ballon-Technik erreicht (Abbildung). Randomisierte Studien (e20, e21) zeigten die Ebenbürtigkeit dieser beiden Verfahren bei symptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern (53 % beziehungsweise 65 % Rezidivfreiheit, > 98 % geringere VHF-Last; beziehungsweise RR: 0,84 [0,65; 1,07]) (21). Die Kryo-Ballon-Ablation geht mit kürzeren Prozedurzeiten, aber tendenziell höheren Durchleuchtungsdauern einher, es treten mehr (fast immer reversible) N.-phrenicus-Läsionen auf und weniger Perikardergüsse als unter RF-Ablation (22). Alternative Energieformen befinden sich in der Erprobung (e22). Die Behandlung des paroxysmalen Vorhofflimmerns geht mit höheren Erfolgsraten einher als bei persistierendem Vorhofflimmern (23, e23). Da asymptomatische Episoden (circa 15 %) (e24) und späte Episoden von Vorhofflimmern nach Katheterablation auftreten können, wird eine Fortführung der OAK nach Katheterablation langfristig entsprechend des CHA2DS2-VASc-Scores empfohlen. Bisher existieren keine belastbare Daten aus randomisiert kontrollierten Studien, die das Schlaganfallrisiko nach Katheterablation adäquat bewerten.

Katheterablation zur Isolation der Pulmonalvenen mittels Hochfrequenzablation a) oder Kryoballon-Technik b). a) Nach 3-dimensionaler Rekonstruktion des linken Atriums erfolgt die Anlage einer Ablationslinie jeweils um die paarig angelegten Pulmonal - venen (rote Punkte). b) Kryotechnik mit Sondierung der linken oberen Pulmonalvene mit einem Spiralkatheter und Okklusion des Ostiums durch den Kryoballon. Die Kontrastmittelapplikation zeigt hier eine dichte Okklusion der Pulmonalvene vor Beginn der Kälteapplikation. Eine Temperatursonde befindet sich im Ösophagus, um Kältewirkung zur detektieren. Ein Diagnostikkatheter liegt im koronarvenösen Sinus. LSPV, linke superiore Pulmonal vene; RIPV, rechte inferiore Pulmonalvene; RSPV, rechte superiore Pulmonalvene
Abbildung
Katheterablation zur Isolation der Pulmonalvenen mittels Hochfrequenzablation a) oder Kryoballon-Technik b). a) Nach 3-dimensionaler Rekonstruktion des linken Atriums erfolgt die Anlage einer Ablationslinie jeweils um die paarig angelegten Pulmonal - venen (rote Punkte). b) Kryotechnik mit Sondierung der linken oberen Pulmonalvene mit einem Spiralkatheter und Okklusion des Ostiums durch den Kryoballon. Die Kontrastmittelapplikation zeigt hier eine dichte Okklusion der Pulmonalvene vor Beginn der Kälteapplikation. Eine Temperatursonde befindet sich im Ösophagus, um Kältewirkung zur detektieren. Ein Diagnostikkatheter liegt im koronarvenösen Sinus. LSPV, linke superiore Pulmonal vene; RIPV, rechte inferiore Pulmonalvene; RSPV, rechte superiore Pulmonalvene
Auswahl aktueller und relevanter randomisierter kontrollierter Studien zur rhythmuserhaltenden Therapie
Tabelle 3
Auswahl aktueller und relevanter randomisierter kontrollierter Studien zur rhythmuserhaltenden Therapie

Periprozedurale Komplikationen der Katheterablation sind in erfahrenen Zentren niedrig. Am häufigsten treten Komplikationen der Punktionsstellen auf, die in 2–4 % schwerwiegender sein können. Die periprozedurale Letalität beträgt < 0,2%, die wesentlichen potenziell schweren Komplikationen sind Perikardtamponaden (1–2 %), Schlaganfälle (< 1 %) und ösophagoatriale Fisteln/Perforationen (< 0,5 %) (2).

Randomisierte Studien zeigten die Überlegenheit der Katheterablation gegenüber einer medikamentösen Therapie hinsichtlich der Symptomverbesserung mit höherer Lebensqualität (24) und Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus und geringer Hospitalisierungsraten. Dies ist das Ergebnis einer Metaanalyse aus 6 randomisierten kontrollierten Studien: Symptomatische atriale Arrhythmien nach Ablation traten bei 11,8 % versus 26,4 % bei medikamentöser Therapie auf; RR: 0,44 [0,27; 0,72], p = 0,001 (Tabelle 3) (25, 26). Der angedeutete prognostische Vorteil der Katheterablation in einer Metaanalyse (26), ist maßgeblich durch Patienten mit Herzinsuffizienz bedingt. Während für die Patientengruppe mit reduzierter linksventrikulärer Funktion im Vergleich zur medikamentösen Therapie eine Prognoseverbesserung durch die Katheterablation gezeigt werden konnte, ist dies für das „allgemeine“ Patientenklientel nicht übertragbar (20, 27, 28, e25). Auch nach Katheterablation ist die Lebensstilmodifkation bei Patienten mit Adipositas von erheblicher Bedeutung bezüglich der Reduktion des Risikos für Rezidive (29).

Chirurgische Therapieoptionen

Mit der Entwicklung der Cox-Maze-Prozedur steht eine chirurgische Therapieoption in der Behandlung des Vorhofflimmerns zur Verfügung (30). Bei diesem Verfahren werden die Pulmonalvenen isoliert und durch multiple Inzisionen weitere Teile des Vorhofes elektrisch voneinander separiert. Dabei kommen bipolare Hochfrequenz-Ablationszangen und kryobasierte Werkzeuge zum Einsatz (30). Die meisten Erfahrungen gibt es zu intraoperativen Ablationen im Rahmen einer geplanten offenen Herzoperation (31). Es existiert eine randomisierte Studie mit 5 Jahren Nachbeobachtung, die eine Überlegenheit bezüglich Sinusrhythmuserhalt beschreibt, aber statistisch nicht valide war zur Beurteilung des Schlaganfallrisikos (e26). Die begleitende chirurgische Ablation im Rahmen herzchirurgischer Eingriffe wird mit einer Klasse-IIa-A-Indikation belegt (2).

Auch ein minimalinvasives thorakoskopisches Vorgehen steht zur Verfügung und kann als ausschließlicher Eingriff bei selektionierten Patienten durchgeführt werden. Dieses Vorgehen zeigt eine Arrhythmiefreiheit von 66–90 % nach 12 Monaten. Es ist mit einem höheren periprozeduralen Risiko als bei der Katheterablation verbunden, wobei nur wenige, heterogene randomisierte Studien vorliegen (e27) (Klasse-IIa-B-Indikation). Die Leitlinien geben eine Klasse-I-Empfehlung zur Fortführung der oralen Antikoagulation entsprechend des CHA2DS2-VASc-Scores auch nach chirurgischer Vorhofflimmer-Behandlung und gegebenenfalls Vorhofohrverschluss.

Prognostische Aspekte/Ausblick

Die randomisierte AFFIRM-Studie aus dem Jahr 2002 zeigte keinen Überlebensvorteil einer Rhythmuskontrolle bei höherer Rate an Nebenwirkungen (32). Die Studie schloss jedoch viele ältere und asymptomatische Patienten mit langanhaltend persistierendem Vorhofflimmern ein – ein Kollektiv, welches nach aktuellen Gesichtspunkten eher zurückhaltend einer Rhythmuskontrolle zugeführt wird. Die Katheterablation wurde noch nicht eingesetzt, auch konnten Nachuntersuchungen von Subgruppen doch einen Letalitätsvorteil für Patienten im Sinusrhythmus feststellen (e28).

Einen wichtigen Beitrag zu dieser Frage leistet die aktuelle randomisierte EAST-AFNET-4 Studie (33). Der Ansatzpunkt ist bei Patienten mit erhöhtem Schlaganfallrisiko ein früher und unmittelbarer Therapiebeginn nach Diagnosestellung. Ein auf dauerhaften Rhythmuserhalt zielendes Therapieregime, einschließlich medikamentöser Therapie und/oder Katheterablation, zeigte nach 5-jähriger Nachbeobachtungszeit einen Vorteil gegenüber einer konventionellen medikamentösen Therapie (Frequenzkontrolle) beim primären kombinierten Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, Schlaganfall, Hospitalisierung durch Herzinsuffizienz und akutes Koronarsyndrom: HR 0,79, 96-%-KI: [0,66; 0,94]; p = 0,005. Weitere aktuelle randomisierte Studien stärken die Evidenz für eine frühe interventionelle Behandlung mittels Katheterablation gegenüber einer medikamentösen Therapie (34, 35), und auch der Progress von paroxysmalem zu persistierendem Vorhofflimmern scheint durch ein interventionelles Vorgehen besser kontrollierbar als durch Antiarrhythmika (Tabelle 2) (36, e29). Allerdings konnte in der CABANA-Studie (Ablation versus antiarrhythmische Therapie oder Frequenzkontrolle) in der „intention-to-treat“-Analyse, die Katheterablation keine Reduktion klinischer Ereignisse wie kardiovaskulärer Ereignisse und Letalität gegenüber einer medikamentösen Therapie zeigen (20).

Vor dem Hintergrund aktueller Studien hat die Katheterablation ihren festen Platz in der Behandlung des Vorhofflimmerns. Daher sollte dieses Verfahren im Management betroffener Patienten, neben dem ganzheitlichen Therapieansatz mit konsequenter Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren und einer Thromboembolieprophylaxe durch orale Antikoagulanzien, frühzeitig angeboten werden.

Inzidenz

Die Inzidenz von Vorhofflimmern steigt mit zunehmendem Alter (< 60 Jahre 0,7 %, > 85 Jahre 17,8 %). Daten aus Deutschland beschreiben eine Prävalenz von 4,6 % für Männer und 1,9 % für Frauen.

Risikofaktoren
Klassische kardiovaskuläre Risikofaktoren (zum Beispiel Rauchen, Diabetes mellitus, Übergewicht, arterielle Hypertonie) begünstigen das Auftreten, aber auch eine positive Familienanamnese kann das Risiko erhöhen.

Symptome
Typische Symptome umfassen Herzrasen, Palpitationen, Dyspnoe, Leistungsminderung, pektanginöse Beschwerden, Schwindel oder Synkopen.

Diagnosestellung
Die Diagnosestellung von Vorhofflimmern bedarf der Episoden-Dokumentation. Diese muss mittels 12-Kanal-EKG oder Rhythmusstreifen (30-Sek. 1-Kanal-EKG) erfolgen. Die klinische Episodendauer muss mindestens 30 Sekunden betragen.

Strukturierte Charakterisierung
Zur strukturierten Charakterisierung von Vorhofflimmern sollte die Bewertung des Schlaganfallrisikos, der Schwere der Symptome, der Schwere der Vorhofflimmerlast und des Substrates (4S-AF-Schema) erfolgen.

Management
Das aus der strukturierten Charakterisierung resultierende Management sollte die Frage nach Antikoagulation, besserer Symptomkontrolle und die Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren/Komorbiditäten umfassen (ABC-Behandlungspfad).

Option bei Kontraindikationen für eine langfristige orale Antikoagulation (OAK)
Bei Kontraindikationen für eine langfristige OAK und hohem Risiko für Thromboembolien kann ein Vorhofohrverschluss in diesbezüglich erfahrenen Zentren erwogen werden.

Begleiterkrankungen
Die konsequente Behandlung von Begleiterkrankungen und kardiovaskulärer Risikofaktoren ist essenzieller Bestandteil der Therapie des Vorhofflimmerns.

Frequenzkontrolle
Ziel der Frequenzkontrolle ist es, eine Herzfrequenz < 110/min, vorzugsweise mit Beta- oder Kalziumkanal-Blockern, zu erreichen.

Katheterablation
Die Katheterablation ist fester Bestandteil der rhythmuserhaltenden Therapie des symptomatischen Vorhofflimmerns. Sie kann als primäre Therapie angeboten beziehungsweise nach Versagen einer medikamentösen antiarrhythmischen Therapie eingesetzt werden.

Langfristige Therapie
Für die längerfristige Therapie sollte sich die Medikamentenauswahl an den Komorbiditäten orientieren. So wären Kalziumkanalblocker bei (schwerem) Asthma oder COPD einer Therapie mit Betablockern vorzuziehen. Sie sollte bei Herzinsuffizienz jedoch nicht eingesetzt werden.

Chirurgische Ablationen
Chirurgische Ablationen erfolgen typischerweise begleitend zu Klappen- oder Bypass-OPs. Sie können in speziellen Fällen (in der Regel nach ineffektiver Katheterablation) aber auch als allein durchgeführt werden.

Frühe rhythmuserhaltende Therapie
Die Einleitung einer frühen rhythmuserhaltenden Therapie verbessert bei Patienten mit Risikofaktoren die Prognose.

Voruntersuchungen
Zu Beginn einer antiarrhythmischen Therapie sollten EKG- (und gegebenenfalls Langzeit-EKG)-Kontrollen mit besonderem Blick auf QTc-Zeit und Prävention proarrhythmischer Effekte erfolgen.

Katheterablation
Die Katheterablation ist eine sichere und effektive Therapieoption dar. Sie bietet sich daher für eine rhythmuskontrollierende Therapie an und sollte früh im Management betroffener Patienten evaluiert werden.

Chirurgische Therapieoptionen
Mit der Entwicklung der Cox-Maze-Prozedur steht eine chirurgische Therapieoption in der Behandlung des Vorhofflimmerns zur Verfügung.

Begleitende chirurgische Ablation
Die begleitende chirurgische Ablation im Rahmen herzchirurgischer Eingriffe wird mit einer Klasse-IIa-A-Indikation belegt.

Katheterablation bei Vorhofflimmern
Die Katheterablation sollte im Management betroffener Patienen, neben dem ganzheitlichen Therapieansatz mit konsequenter Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren und einer Thrombembolieprophylaxe durch orale Antikoagulanzien, frühzeitig angeboten werden.

Interessenkonflikt
Dr. Gunawardene erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren für Kongresse sowie Reise- und Übernachtungskosten von Boston Scientific Fellowship. Für Vorträge wurde sie honoriert von CTI.

Dr. Eickholt wurde für Beratertätigkeiten honoriert von Abbott, Biosense Webster, Biotronik und Daiichi Sankyo. Erstattung für Teilnahmegebühren bekam er von Biotronik und Biosense Webster. Für Vortragstätigkeiten wurde er honoriert von Abbott, Biotronik, Medtronic und Boston Scientific.

Prof. Willems wurde für Beratertätigkeiten honoriert von Boston Scientific, Abbott, BMS, Boehringer Ingelheim und Daiichi Sankyo.

Dr. Hartmann erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren für Kongresse von Boston Scientific und Biosense Webster.Reise- und Übernachtungskosten wurden ihm erstattet von Boston Scientific.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 4. 3. 2021, revidierte Fassung angenommen: 14. 7. 2021

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Stephan Willems
Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin
Asklepios Klinik St. Georg
Lohmühlenstraße 5, 20099 Hamburg
s.willems@asklepios.com

Zitierweise
Willems S, Gunawardene MA, Eickholt C, Hartmann J,
Schmoeckel M, Schäffer B: Medical, interventional, and surgical treatment strategies for atrial fibrillation. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 11–22. DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0002

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eLiteratur:
www.aerzteblatt.de/m2022.0002 oder über QR-Code

1.
Schnabel RB, Wilde S, Wild PS, Munzel T, Blankenberg S: Atrial fibrillation: its prevalence and risk factor profile in the German general population. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 293–9 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.
Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al.: 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2021; 42: 373–498 CrossRef CrossRef MEDLINE
3.
Wynn GJ, Todd DM, Webber M, et al.: The European Heart Rhythm Association symptom classification for atrial fibrillation: validation and improvement through a simple modification. Europace 2014; 16: 965–72 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.
Glikson M, Wolff R, Hindricks G, et al.: EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion—an update. EuroIntervention 2020; 15: 1133–80 CrossRef MEDLINE
5.
Lip GYH, Nieuwlaat R, Pisters R, et al.: Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest 2010; 137: 263–72 CrossRef MEDLINE
6.
Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI: Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146: 857–67 CrossRef MEDLINE
7.
Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al.: Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014; 383: 955–62 CrossRef
8.
Bruins Slot KMH, Berge E: Factor Xa inhibitors versus vitamin K antagonists for preventing cerebral or systemic embolism in patients with atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev 2013; 8: CD008980 CrossRef MEDLINE
9.
National Clinical Guideline Centre (UK): Atrial fibrillation: The management of atrial fibrillation. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014 Jun. PMID: 25340239 and National Clinical Guideline Centre (UK). Atrial fibrillation: diagnosis and management. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2021 April.
10.
Eikelboom JW, Brueckmann M, Van de Werf F: Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves: reply. J Thromb Haemost 2014; 12: 426 CrossRef MEDLINE
11.
Toale C, Fitzmaurice GJ, Eaton D, Lyne J, Redmond KC: Outcomes of left atrial appendage occlusion using the AtriClip device: a systematic review. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2019; 29: 655–62 CrossRefMEDLINE
12.
Pathak RK, Middeldorp ME, Meredith M, et al.: Long-term effect of goal-directed weight management in an atrial fibrillation cohort: a long-term follow-up study (LEGACY). J Am Coll Cardiol 2015; 65: 2159–69 CrossRef MEDLINE
13.
Voskoboinik A, Kalman JM, De Silva A, et al.: Alcohol abstinence in drinkers with atrial fibrillation. N Engl J Med 2020; 382: 20–8 CrossRef MEDLINE
14.
Abed HS, Wittert GA, Leong DP, et al.: Effect of weight reduction and cardiometabolic risk factor management on symptom burden and severity in patients with atrial fibrillation: a randomized clinical trial. JAMA 2013; 310: 2050–60 CrossRef MEDLINE
15.
Van Gelder IC, Wyse DG, Chandler ML, et al.: Does intensity of rate-control influence outcome in atrial fibrillation? An analysis of pooled data from the RACE and AFFIRM studies. Europace 2006; 8: 935–42 CrossRef MEDLINE
16.
Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJGM, et al.: Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010; 362: 1363–73 CrossRef MEDLINE
17.
Valembois L, Audureau E, Takeda A, Jarzebowski W, Belmin J, Lafuente-Lafuente C: Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev 2019; 9: CD005049 CrossRef MEDLINE PubMed Central
18.
Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, et al.: Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. N Engl J Med 1991; 324: 781–8 CrossRef MEDLINE
19.
Dan GA, Martinez-Rubio A, Agewall S, et al.: Antiarrhythmic drugs-clinical use and clinical decision making: a consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and European Society of Cardiology (ESC) Working Group on Cardiovascular Pharmacology, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy (ISCP). Europace 2018; 20: 731–2an CrossRef MEDLINE
20.
Packer DL, Mark DB, Robb RA, et al.: Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy on mortality, stroke, bleeding, and cardiac arrest among patients with atrial fibrillation: the CABANA randomized clinical trial. JAMA 2019; 321: 1261–74 CrossRef MEDLINE PubMed Central
21.
Patel N, Patel K, Shenoy A, Baker WL, Makaryus AN, El-Sherif N: Cryoballoon ablation for the treatment of atrial fibrillation: a meta-analysis. Curr Cardiol Rev 2018; 15: 230–8 CrossRef MEDLINE PubMed Central
22.
Chen YH, Lu ZY, Yin-Xiang, et al.: Cryoablation vs. radiofrequency ablation for treatment of paroxysmal atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Europace 2017; 19: 784–94 CrossRef MEDLINE
23.
Vogler J, Willems S, Sultan A, et al.: Pulmonary vein isolation versus defragmentation the CHASE-AF clinical trial. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2743–52 CrossRef MEDLINE
24.
Blomström-Lundqvist C, Gizurarson S, Schwieler J, et al.: Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic medication on quality of life in patients with atrial fibrillation: the CAPTAF randomized clinical trial. JAMA 2019; 321: 1059–68 CrossRef MEDLINE PubMed Central
25.
Turagam MK, Musikantow D, Whang W, et al.: Assessment of catheter ablation or antiarrhythmic drugs for first-line therapy of atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA Cardiol 2021; 6: 697–705 CrossRefMEDLINE
26.
Asad ZUA, Yousif A, Khan MS, Al-Khatib SM, Stavrakis S: Catheter ablation versus medical therapy for atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Circ Arrhythmia Electrophysiol 2019; 12: 1–13 CrossRef MEDLINE
27.
Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, et al.: Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N Engl J Med 2018; 378: 417–27 CrossRef MEDLINE
28.
Virk SA, Bennett RG, Chow C, et al.: Catheter ablation versus medical therapy for atrial fibrillation in patients with heart failure: a meta-analysis of randomised controlled trials. Heart Lung Circ 2019; 28: 707–18 CrossRef MEDLINE
29.
Gessler N, Willems S, Steven D, et al.: Supervised obesity reduction trial for AF ablation patients: results from the SORT-AF trial. EP Eur . 2021 Apr 25; Available from: www.doi.org/10.1093/europace/euab122 (last accessed on 25 April 2021).
30.
Badhwar V, Rankin JS, Damiano RJ, et al.: The Society of Thoracic Surgeons 2017 clinical practice guidelines for the surgical treatment of atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 2017; 103: 329–41 CrossRef MEDLINE
31.
Geidel S, Krause K, Boczor S, et al.: Ablation surgery in patients with persistent atrial fibrillation: an 8-year clinical experience. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 377–82 CrossRef MEDLINE
32.
The Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al.: A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1825–33 CrossRef MEDLINE
33.
Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al.: Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2020; 383: 1305–16 CrossRef MEDLINE
34.
Hermida JS, Chen J, Meyer C, et al.: Cryoballoon catheter ablation versus antiarrhythmic drugs as a first-line therapy for patients with paroxysmal atrial fibrillation: rationale and design of the international Cryo-FIRST study. Am Heart J 2020; 222: 64–72 CrossRef MEDLINE
35.
Wazni OM, Dandamudi G, Sood N, et al.: Cryoballoon ablation as initial therapy for atrial fibrillation. N Engl J Med 2021; 384: 316–24 CrossRef MEDLINE
36.
Willems S, Meyer C, De Bono J, et al.: Cabins, castles, and constant hearts: rhythm control therapy in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2019; 40: 3793–9c CrossRef MEDLINEPubMed Central
37.
Kuck K-H, Lebedev DS, Mikhaylov EN, et al.: Catheter ablation or medical therapy to delay progression of atrial fibrillation: the randomized controlled atrial fibrillation progression trial (ATTEST). Europace 2021; 23: 362–9 CrossRef MEDLINE PubMed Central
38.
Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al.: A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1834–40 CrossRef MEDLINE
39.
Kuck KH, Merkely B, Zahn R, et al.: Catheter ablation versus best medical therapy in patients with persistent atrial fibrillation and congestive heart failure: the randomized AMICA trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2019; 12: e007731 CrossRef
40.
Di Biase L, Mohanty P, Mohanty S, et al.: Ablation versus amiodarone for treatment of persistent atrial fibrillation in patients with congestive heart failure and an implanted device: results from the AATAC multicenter randomized trial. Circulation 2016; 133: 1637–44 CrossRef MEDLINE
e1.
Staerk L, Wang B, Preis SR, et al.: Lifetime risk of atrial fibrillation according to optimal, borderline, or elevated levels of risk factors: cohort study based on longitudinal data from the Framingham Heart Study. BMJ 2018; 361: k1453 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e2.
Fox CS, Parise H, D‘Agostino RB Sr, et al.: Parental atrial fibrillation as a risk factor for atrial fibrillation in offspring. JAMA 2004; 291: 2851–5 CrossRef MEDLINE
e3.
Boriani G, Laroche C, Diemberger I, et al.: Asymptomatic atrial fibrillation: clinical correlates, management, and outcomes in the EORP-AF Pilot General Registry. Am J Med 2015; 128: 509–18.e2 CrossRef MEDLINE
e4.
Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al.: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 37: 2893–962 CrossRef MEDLINE
e5.
Pisters R, Lane DA, Marin F, Camm AJ, Lip GYH: Stroke and thromboembolism in atrial fibrillation. Circ J 2012; 76: 2289–304 CrossRef MEDLINE
e6.
Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al.: A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: The Euro Heart Survey. Chest 2010; 138: 1093–100 CrossRef MEDLINE
e7.
Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, et al.: Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009; 374: 534–42 CrossRef
e8.
Holmes DR, Kar S, Price MJ, et al.: Prospective randomized evaluation of the watchman left atrial appendage closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 1–12 CrossRef MEDLINE
e9.
Reddy VY, Doshi SK, Kar S, et al.: 5-year outcomes after left atrial appendage closure: from the PREVAIL and PROTECT AF trials. J Am Coll Cardiol 2017; 70: 2964–75 CrossRef MEDLINE
e10.
Osmancik P, Herman D, Neuzil P, et al.: Left atrial appendage closure versus direct oral anticoagulants in high-risk patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2020; 75: 3122–35 CrossRef MEDLINE
e11.
Ellis CR, Aznaurov SG, Patel NJ, et al.: Angiographic efficacy of the atriclip left atrial appendage exclusion device placed by minimally invasive thoracoscopic approach. JACC Clin Electrophysiol 2017; 3: 1356–65 CrossRef MEDLINE
e12.
Whitlock RP, Belley-Cote EP, Paparella D, et al.: LAAOS III investigators. Left atrial appendage occlusion during cardiac surgery to prevent stroke. N Engl J Med 2021; 384: 2081–91 CrossRef MEDLINE
e13.
Rienstra M, Hobbelt AH, Alings M, et al.: Targeted therapy of underlying conditions improves sinus rhythm maintenance in patients with persistent atrial fibrillation: results of the RACE 3 trial. Eur Heart J 2018; 39: 2987–96 CrossRef MEDLINE
e14.
Brignole M, Pokushalov E, Pentimalli F, et al.: A randomized controlled trial of atrioventricular junction ablation and cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS. Eur Heart J 2018; 39: 3999–4008 CrossRef MEDLINE
e15.
Huang W, Su L, Wu S: Pacing treatment of atrial fibrillation patients with heart failure: his bundle pacing combined with atrioventricular node ablation. Card Electrophysiol Clin 2018; 10: 519–35 CrossRef MEDLINE
e16.
Grönberg T, Hartikainen JEK, Nuotio I, et al.: Can we predict the failure of electrical cardioversion of acute atrial fibrillation? The FinCV study. Pacing Clin Electrophysiol 2015; 38: 368–75 CrossRef MEDLINE
e17.
Kuppahally SS, Foster E, Shoor S, Steimle AE: Short-term and long-term success of electrical cardioversion in atrial fibrillation in managed care system. Int Arch Med 2009; 2: 39 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e18.
Van Gelder IC, Crijns HJ, Van Gilst WH, Verwer R, Lie KI: Prediction of uneventful cardioversion and maintenance of sinus rhythm from direct-current electrical cardioversion of chronic atrial fibrillation and flutter. Am J Cardiol 1991; 68: 41–6 CrossRef
e19.
Haïssaguerre M, Shah DC, Jaïs P, et al.: Electrophysiological breakthroughs from the left atrium to the pulmonary veins. Circulation 2000; 102: 2463–5 CrossRef MEDLINE
e20.
Kuck KH, Brugada J, Fürnkranz A, et al.: Cryoballoon or radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiopulm Rehabil Prev 2016; 36: 393–4 CrossRef MEDLINE
e21.
Andrade JG, Champagne J, Dubuc M, et al.: Cryoballoon or radiofrequency ablation for atrial fibrillation assessed by continuous monitoring: a randomized clinical trial. Circulation 2019; 140: 1779–88 CrossRef MEDLINE
e22.
Reddy VY, Neuzil P, Koruth JS, et al.: Pulsed field ablation for pulmonary vein isolation in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2019; 74: 315–26 CrossRef MEDLINE
e23.
Verma A, Jiang C, Betts TR, et al.: Approaches to catheter ablation for persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2015; 372: 1812–22 CrossRef MEDLINE
e24.
Arbelo E, Brugada J, Blomström-Lundqvist C, et al.: Contemporarymanagement of patients undergoing atrial fibrillation ablation: inhospital and 1-year follow-up findings from the ESC-EHRA atrial fibrillation ablation long-term registry. Eur Heart J 2017; 38: 1303–16 CrossRef MEDLINE
e25.
Di Biase L, Mohanty P, Mohanty S, et al.: Ablation versus amiodarone for treatment of persistent atrial fibrillation in patients with congestive heart failure and an implanted device: results from the AATAC multicenter randomized trial. Circulation 2016; 133: 1637–44 CrossRef MEDLINE
e26.
Osmancik P, Budera P, Talavera D, et al.: Five-year outcomes in cardiac surgery patients with atrial fibrillation undergoing concomitant surgical ablation versus no ablation. The long-term follow-up of the PRAGUE-12 Study. Heart Rhythm 2019; 16: 1334–40 CrossRef MEDLINE
e27.
Kim HJ, Kim JS, Kim TS: Epicardial thoracoscopic ablation versus endocardial catheter ablation for management of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2016; 22: 729–37 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e28.
Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, et al.: Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) Study. Circulation 2004; 109: 1509–13 CrossRef MEDLINE
e29.
Kuck K-H, Lebedev DS, Mikhaylov EN, et al.: Catheter ablation or medical therapy to delay progression of atrial fibrillation: the randomized controlled atrial fibrillation progression trial (ATTEST). Europace 2021; 23: 362–9 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e30.
Martinez C, Katholing A, Freedman SB: Adverse prognosis of incidentally detected ambulatory atrial fibrillation. A cohort study. Thromb Haemost 2014; 112: 276–86 CrossRef MEDLINE PubMed Central
Klink für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin, Asklepios Klinik St. Georg, Hamburg: Prof. Dr. med. Stephan Willems, Dr. med. Melanie A. Gunawardene,
Dr. med. Christian Eickholt, Dr. med. Jens Hartmann, Dr. med. Benjamin Schäffer
Klinik für Herzchirurgie, Zentrum für Herz- und Gefäßmedizin, Asklepios Klinik St. Georg, Hamburg: Prof. Dr. med. Michael Schmoeckel
Asklepios proresearch, Hamburg: Prof. Dr. med. Stephan Willems, Dr. med. Melanie A. Gunawardene, Dr. med. Christian Eickholt, Dr. med. Jens Hartmann, Dr. med. Benjamin Schäffer
DZHK (German Center for Cardiovascular Research), partner site Hamburg/Kiel/Lübeck, Berlin: Prof. Dr. med. Stephan Willems
AFNET, Münster: Prof. Dr. med. Stephan Willems
Katheterablation zur Isolation der Pulmonalvenen mittels Hochfrequenzablation a) oder Kryoballon-Technik b). a) Nach 3-dimensionaler Rekonstruktion des linken Atriums erfolgt die Anlage einer Ablationslinie jeweils um die paarig angelegten Pulmonal - venen (rote Punkte). b) Kryotechnik mit Sondierung der linken oberen Pulmonalvene mit einem Spiralkatheter und Okklusion des Ostiums durch den Kryoballon. Die Kontrastmittelapplikation zeigt hier eine dichte Okklusion der Pulmonalvene vor Beginn der Kälteapplikation. Eine Temperatursonde befindet sich im Ösophagus, um Kältewirkung zur detektieren. Ein Diagnostikkatheter liegt im koronarvenösen Sinus. LSPV, linke superiore Pulmonal vene; RIPV, rechte inferiore Pulmonalvene; RSPV, rechte superiore Pulmonalvene
Abbildung
Katheterablation zur Isolation der Pulmonalvenen mittels Hochfrequenzablation a) oder Kryoballon-Technik b). a) Nach 3-dimensionaler Rekonstruktion des linken Atriums erfolgt die Anlage einer Ablationslinie jeweils um die paarig angelegten Pulmonal - venen (rote Punkte). b) Kryotechnik mit Sondierung der linken oberen Pulmonalvene mit einem Spiralkatheter und Okklusion des Ostiums durch den Kryoballon. Die Kontrastmittelapplikation zeigt hier eine dichte Okklusion der Pulmonalvene vor Beginn der Kälteapplikation. Eine Temperatursonde befindet sich im Ösophagus, um Kältewirkung zur detektieren. Ein Diagnostikkatheter liegt im koronarvenösen Sinus. LSPV, linke superiore Pulmonal vene; RIPV, rechte inferiore Pulmonalvene; RSPV, rechte superiore Pulmonalvene
Management von Patienten mit Vorhofflimmern – von „Confirm Characterise [CC]“ zu „ Antikoagulation, bessere Symptomkontrolle, kardiovaskuläre Risikofaktoren [ABC]“ (mod. nach [2])
Grafik
Management von Patienten mit Vorhofflimmern – von „Confirm Characterise [CC]“ zu „ Antikoagulation, bessere Symptomkontrolle, kardiovaskuläre Risikofaktoren [ABC]“ (mod. nach [2])
Verschiedene Devices und ihre Funktionsweise, Vorteile und Limitationen (nach [2])
Kasten
Verschiedene Devices und ihre Funktionsweise, Vorteile und Limitationen (nach [2])
Sensitivität und Spezifität verglichen mit dem 12-Kanal-EKG (nach [2])
Tabelle 1
Sensitivität und Spezifität verglichen mit dem 12-Kanal-EKG (nach [2])
Auswahl antiarrhythmischer Medikation: Effektivität, Proarrhythmie und Nebenwirkungen nach (17)
Tabelle 2
Auswahl antiarrhythmischer Medikation: Effektivität, Proarrhythmie und Nebenwirkungen nach (17)
Auswahl aktueller und relevanter randomisierter kontrollierter Studien zur rhythmuserhaltenden Therapie
Tabelle 3
Auswahl aktueller und relevanter randomisierter kontrollierter Studien zur rhythmuserhaltenden Therapie
1.Schnabel RB, Wilde S, Wild PS, Munzel T, Blankenberg S: Atrial fibrillation: its prevalence and risk factor profile in the German general population. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 293–9 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al.: 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2021; 42: 373–498 CrossRef CrossRef MEDLINE
3.Wynn GJ, Todd DM, Webber M, et al.: The European Heart Rhythm Association symptom classification for atrial fibrillation: validation and improvement through a simple modification. Europace 2014; 16: 965–72 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.Glikson M, Wolff R, Hindricks G, et al.: EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion—an update. EuroIntervention 2020; 15: 1133–80 CrossRef MEDLINE
5.Lip GYH, Nieuwlaat R, Pisters R, et al.: Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest 2010; 137: 263–72 CrossRef MEDLINE
6.Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI: Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146: 857–67 CrossRef MEDLINE
7.Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al.: Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014; 383: 955–62 CrossRef
8.Bruins Slot KMH, Berge E: Factor Xa inhibitors versus vitamin K antagonists for preventing cerebral or systemic embolism in patients with atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev 2013; 8: CD008980 CrossRef MEDLINE
9.National Clinical Guideline Centre (UK): Atrial fibrillation: The management of atrial fibrillation. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014 Jun. PMID: 25340239 and National Clinical Guideline Centre (UK). Atrial fibrillation: diagnosis and management. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2021 April.
10.Eikelboom JW, Brueckmann M, Van de Werf F: Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves: reply. J Thromb Haemost 2014; 12: 426 CrossRef MEDLINE
11.Toale C, Fitzmaurice GJ, Eaton D, Lyne J, Redmond KC: Outcomes of left atrial appendage occlusion using the AtriClip device: a systematic review. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2019; 29: 655–62 CrossRefMEDLINE
12.Pathak RK, Middeldorp ME, Meredith M, et al.: Long-term effect of goal-directed weight management in an atrial fibrillation cohort: a long-term follow-up study (LEGACY). J Am Coll Cardiol 2015; 65: 2159–69 CrossRef MEDLINE
13.Voskoboinik A, Kalman JM, De Silva A, et al.: Alcohol abstinence in drinkers with atrial fibrillation. N Engl J Med 2020; 382: 20–8 CrossRef MEDLINE
14.Abed HS, Wittert GA, Leong DP, et al.: Effect of weight reduction and cardiometabolic risk factor management on symptom burden and severity in patients with atrial fibrillation: a randomized clinical trial. JAMA 2013; 310: 2050–60 CrossRef MEDLINE
15.Van Gelder IC, Wyse DG, Chandler ML, et al.: Does intensity of rate-control influence outcome in atrial fibrillation? An analysis of pooled data from the RACE and AFFIRM studies. Europace 2006; 8: 935–42 CrossRef MEDLINE
16.Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJGM, et al.: Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010; 362: 1363–73 CrossRef MEDLINE
17.Valembois L, Audureau E, Takeda A, Jarzebowski W, Belmin J, Lafuente-Lafuente C: Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev 2019; 9: CD005049 CrossRef MEDLINE PubMed Central
18.Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, et al.: Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. N Engl J Med 1991; 324: 781–8 CrossRef MEDLINE
19.Dan GA, Martinez-Rubio A, Agewall S, et al.: Antiarrhythmic drugs-clinical use and clinical decision making: a consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and European Society of Cardiology (ESC) Working Group on Cardiovascular Pharmacology, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy (ISCP). Europace 2018; 20: 731–2an CrossRef MEDLINE
20.Packer DL, Mark DB, Robb RA, et al.: Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy on mortality, stroke, bleeding, and cardiac arrest among patients with atrial fibrillation: the CABANA randomized clinical trial. JAMA 2019; 321: 1261–74 CrossRef MEDLINE PubMed Central
21.Patel N, Patel K, Shenoy A, Baker WL, Makaryus AN, El-Sherif N: Cryoballoon ablation for the treatment of atrial fibrillation: a meta-analysis. Curr Cardiol Rev 2018; 15: 230–8 CrossRef MEDLINE PubMed Central
22.Chen YH, Lu ZY, Yin-Xiang, et al.: Cryoablation vs. radiofrequency ablation for treatment of paroxysmal atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Europace 2017; 19: 784–94 CrossRef MEDLINE
23.Vogler J, Willems S, Sultan A, et al.: Pulmonary vein isolation versus defragmentation the CHASE-AF clinical trial. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2743–52 CrossRef MEDLINE
24.Blomström-Lundqvist C, Gizurarson S, Schwieler J, et al.: Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic medication on quality of life in patients with atrial fibrillation: the CAPTAF randomized clinical trial. JAMA 2019; 321: 1059–68 CrossRef MEDLINE PubMed Central
25.Turagam MK, Musikantow D, Whang W, et al.: Assessment of catheter ablation or antiarrhythmic drugs for first-line therapy of atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA Cardiol 2021; 6: 697–705 CrossRefMEDLINE
26.Asad ZUA, Yousif A, Khan MS, Al-Khatib SM, Stavrakis S: Catheter ablation versus medical therapy for atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Circ Arrhythmia Electrophysiol 2019; 12: 1–13 CrossRef MEDLINE
27.Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, et al.: Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N Engl J Med 2018; 378: 417–27 CrossRef MEDLINE
28.Virk SA, Bennett RG, Chow C, et al.: Catheter ablation versus medical therapy for atrial fibrillation in patients with heart failure: a meta-analysis of randomised controlled trials. Heart Lung Circ 2019; 28: 707–18 CrossRef MEDLINE
29.Gessler N, Willems S, Steven D, et al.: Supervised obesity reduction trial for AF ablation patients: results from the SORT-AF trial. EP Eur . 2021 Apr 25; Available from: www.doi.org/10.1093/europace/euab122 (last accessed on 25 April 2021).
30.Badhwar V, Rankin JS, Damiano RJ, et al.: The Society of Thoracic Surgeons 2017 clinical practice guidelines for the surgical treatment of atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 2017; 103: 329–41 CrossRef MEDLINE
31.Geidel S, Krause K, Boczor S, et al.: Ablation surgery in patients with persistent atrial fibrillation: an 8-year clinical experience. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 377–82 CrossRef MEDLINE
32.The Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al.: A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1825–33 CrossRef MEDLINE
33.Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al.: Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2020; 383: 1305–16 CrossRef MEDLINE
34.Hermida JS, Chen J, Meyer C, et al.: Cryoballoon catheter ablation versus antiarrhythmic drugs as a first-line therapy for patients with paroxysmal atrial fibrillation: rationale and design of the international Cryo-FIRST study. Am Heart J 2020; 222: 64–72 CrossRef MEDLINE
35.Wazni OM, Dandamudi G, Sood N, et al.: Cryoballoon ablation as initial therapy for atrial fibrillation. N Engl J Med 2021; 384: 316–24 CrossRef MEDLINE
36.Willems S, Meyer C, De Bono J, et al.: Cabins, castles, and constant hearts: rhythm control therapy in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2019; 40: 3793–9c CrossRef MEDLINEPubMed Central
37.Kuck K-H, Lebedev DS, Mikhaylov EN, et al.: Catheter ablation or medical therapy to delay progression of atrial fibrillation: the randomized controlled atrial fibrillation progression trial (ATTEST). Europace 2021; 23: 362–9 CrossRef MEDLINE PubMed Central
38.Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al.: A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1834–40 CrossRef MEDLINE
39.Kuck KH, Merkely B, Zahn R, et al.: Catheter ablation versus best medical therapy in patients with persistent atrial fibrillation and congestive heart failure: the randomized AMICA trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2019; 12: e007731 CrossRef
40.Di Biase L, Mohanty P, Mohanty S, et al.: Ablation versus amiodarone for treatment of persistent atrial fibrillation in patients with congestive heart failure and an implanted device: results from the AATAC multicenter randomized trial. Circulation 2016; 133: 1637–44 CrossRef MEDLINE
e1.Staerk L, Wang B, Preis SR, et al.: Lifetime risk of atrial fibrillation according to optimal, borderline, or elevated levels of risk factors: cohort study based on longitudinal data from the Framingham Heart Study. BMJ 2018; 361: k1453 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e2.Fox CS, Parise H, D‘Agostino RB Sr, et al.: Parental atrial fibrillation as a risk factor for atrial fibrillation in offspring. JAMA 2004; 291: 2851–5 CrossRef MEDLINE
e3.Boriani G, Laroche C, Diemberger I, et al.: Asymptomatic atrial fibrillation: clinical correlates, management, and outcomes in the EORP-AF Pilot General Registry. Am J Med 2015; 128: 509–18.e2 CrossRef MEDLINE
e4.Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al.: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 37: 2893–962 CrossRef MEDLINE
e5.Pisters R, Lane DA, Marin F, Camm AJ, Lip GYH: Stroke and thromboembolism in atrial fibrillation. Circ J 2012; 76: 2289–304 CrossRef MEDLINE
e6.Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al.: A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: The Euro Heart Survey. Chest 2010; 138: 1093–100 CrossRef MEDLINE
e7.Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, et al.: Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009; 374: 534–42 CrossRef
e8.Holmes DR, Kar S, Price MJ, et al.: Prospective randomized evaluation of the watchman left atrial appendage closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 1–12 CrossRef MEDLINE
e9.Reddy VY, Doshi SK, Kar S, et al.: 5-year outcomes after left atrial appendage closure: from the PREVAIL and PROTECT AF trials. J Am Coll Cardiol 2017; 70: 2964–75 CrossRef MEDLINE
e10.Osmancik P, Herman D, Neuzil P, et al.: Left atrial appendage closure versus direct oral anticoagulants in high-risk patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2020; 75: 3122–35 CrossRef MEDLINE
e11.Ellis CR, Aznaurov SG, Patel NJ, et al.: Angiographic efficacy of the atriclip left atrial appendage exclusion device placed by minimally invasive thoracoscopic approach. JACC Clin Electrophysiol 2017; 3: 1356–65 CrossRef MEDLINE
e12.Whitlock RP, Belley-Cote EP, Paparella D, et al.: LAAOS III investigators. Left atrial appendage occlusion during cardiac surgery to prevent stroke. N Engl J Med 2021; 384: 2081–91 CrossRef MEDLINE
e13.Rienstra M, Hobbelt AH, Alings M, et al.: Targeted therapy of underlying conditions improves sinus rhythm maintenance in patients with persistent atrial fibrillation: results of the RACE 3 trial. Eur Heart J 2018; 39: 2987–96 CrossRef MEDLINE
e14.Brignole M, Pokushalov E, Pentimalli F, et al.: A randomized controlled trial of atrioventricular junction ablation and cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS. Eur Heart J 2018; 39: 3999–4008 CrossRef MEDLINE
e15.Huang W, Su L, Wu S: Pacing treatment of atrial fibrillation patients with heart failure: his bundle pacing combined with atrioventricular node ablation. Card Electrophysiol Clin 2018; 10: 519–35 CrossRef MEDLINE
e16.Grönberg T, Hartikainen JEK, Nuotio I, et al.: Can we predict the failure of electrical cardioversion of acute atrial fibrillation? The FinCV study. Pacing Clin Electrophysiol 2015; 38: 368–75 CrossRef MEDLINE
e17.Kuppahally SS, Foster E, Shoor S, Steimle AE: Short-term and long-term success of electrical cardioversion in atrial fibrillation in managed care system. Int Arch Med 2009; 2: 39 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e18.Van Gelder IC, Crijns HJ, Van Gilst WH, Verwer R, Lie KI: Prediction of uneventful cardioversion and maintenance of sinus rhythm from direct-current electrical cardioversion of chronic atrial fibrillation and flutter. Am J Cardiol 1991; 68: 41–6 CrossRef
e19.Haïssaguerre M, Shah DC, Jaïs P, et al.: Electrophysiological breakthroughs from the left atrium to the pulmonary veins. Circulation 2000; 102: 2463–5 CrossRef MEDLINE
e20.Kuck KH, Brugada J, Fürnkranz A, et al.: Cryoballoon or radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiopulm Rehabil Prev 2016; 36: 393–4 CrossRef MEDLINE
e21.Andrade JG, Champagne J, Dubuc M, et al.: Cryoballoon or radiofrequency ablation for atrial fibrillation assessed by continuous monitoring: a randomized clinical trial. Circulation 2019; 140: 1779–88 CrossRef MEDLINE
e22.Reddy VY, Neuzil P, Koruth JS, et al.: Pulsed field ablation for pulmonary vein isolation in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2019; 74: 315–26 CrossRef MEDLINE
e23.Verma A, Jiang C, Betts TR, et al.: Approaches to catheter ablation for persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2015; 372: 1812–22 CrossRef MEDLINE
e24.Arbelo E, Brugada J, Blomström-Lundqvist C, et al.: Contemporarymanagement of patients undergoing atrial fibrillation ablation: inhospital and 1-year follow-up findings from the ESC-EHRA atrial fibrillation ablation long-term registry. Eur Heart J 2017; 38: 1303–16 CrossRef MEDLINE
e25.Di Biase L, Mohanty P, Mohanty S, et al.: Ablation versus amiodarone for treatment of persistent atrial fibrillation in patients with congestive heart failure and an implanted device: results from the AATAC multicenter randomized trial. Circulation 2016; 133: 1637–44 CrossRef MEDLINE
e26.Osmancik P, Budera P, Talavera D, et al.: Five-year outcomes in cardiac surgery patients with atrial fibrillation undergoing concomitant surgical ablation versus no ablation. The long-term follow-up of the PRAGUE-12 Study. Heart Rhythm 2019; 16: 1334–40 CrossRef MEDLINE
e27.Kim HJ, Kim JS, Kim TS: Epicardial thoracoscopic ablation versus endocardial catheter ablation for management of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2016; 22: 729–37 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e28.Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, et al.: Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) Study. Circulation 2004; 109: 1509–13 CrossRef MEDLINE
e29.Kuck K-H, Lebedev DS, Mikhaylov EN, et al.: Catheter ablation or medical therapy to delay progression of atrial fibrillation: the randomized controlled atrial fibrillation progression trial (ATTEST). Europace 2021; 23: 362–9 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e30.Martinez C, Katholing A, Freedman SB: Adverse prognosis of incidentally detected ambulatory atrial fibrillation. A cohort study. Thromb Haemost 2014; 112: 276–86 CrossRef MEDLINE PubMed Central

Kommentare

Die Kommentarfunktion steht zur Zeit nicht zur Verfügung.
Themen:

Der klinische Schnappschuss

Alle Leserbriefe zum Thema

Stellenangebote