ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2022Thüringen: COVID-Konzept senkt Mortalität
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Mit einem spezifischen Konzept für die Behandlung intensivpflichtiger COVID-19-Patienten konnte in Thüringen die Mortalität dieser Patienten gesenkt werden. Zu dem Konzept gehört eine bevorzugte Behandlung in Level-1-Krankenhäusern und eine verbesserte Kommunikation der beteiligten Akteure.

Foto: picture alliance/dpa/Sebastian Gollnow
Foto: picture alliance/dpa/Sebastian Gollnow

Während der COVID-19-Pandemie trafen auch die Bundesländer weitreichende Entscheidungen, um eine Überforderung des Gesundheitswesens zu verhindern. Im Freistaat Thüringen betraute die Landesregierung in diesem Zusammenhang das Universitätsklinikum Jena (UKJ) ab April 2020 damit, federführend die weitere Planung der intensivmedizinischen Versorgung zu übernehmen.

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Überlastung verhindern

Aufbauend auf dem initialen Versorgungs- und Beatmungskonzept des Landes, das den Wissenstand bis Anfang April 2020 abbildete, hat das UKJ in Zusammenarbeit mit einer Vielzahl von Kolleginnen und Kollegen ein Konzept erarbeitet und angewendet, das den paradigmatischen Wechsel von einem reinen Beatmungskonzept zu einem Konzept der komplexen intensivmedizinischen Behandlung bedingte (1). Insbesondere die Beteiligung weiterer Organsysteme erwies sich dabei häufig als bestimmend für die Verlegung von intensivpflichtigen COVID-19-Patientinnen und -Patienten zwischen den Krankenhäusern in Thüringen. Bedeutsam war daneben der sehr protrahierte Verlauf der Erkrankung mit häufig fehlender Resolutionstendenz der Organdysfunktion einschließlich protrahierter Beatmungspflicht und Notwendigkeit von extrakorporalen Unterstützungsverfahren (ECMO).

Das gemeinsam erarbeitete Intensivkonzept sollte in Thüringen drei Ziele erfüllen:

  • Es sollte auf eine dynamische Kapazitätsauslastung durch COVID-Patienten vorbereiten, um damit eine Überlastung des Gesundheitssystems zu verhindern („Surge-“ Strategie)
  • COVID-Patienten sollten die bestmögliche Behandlung erhalten
  • Es sollte eine Balance zwischen der Behandlung von COVID- und Nicht-COVID-Patienten gefunden werden, um Kollateralschäden für die Gesundheit der Bevölkerung zu minimieren.

Vor diesem Hintergrund beruht das Intensivkonzept in Thüringen auf vier Säulen:

  • dem tagesgenauen, begleitenden Monitoring des Infektionsgeschehen und der regionalen Belastungen sowie der prognostischen Modellierung der Auslastung, die aus dem regionalen Ausbruchsgeschehen resultiert (Surveillance-Konzept),
  • der Optimierung räumlicher, materialtechnischer und personeller Ressourcen zur Versorgung von COVID-Patienten (Ressourcen-Konzept inklusive Telemedizin) unter Einhaltung von Hygieneanforderungen (Containment-Konzept),
  • der strategischen Verlegung von COVID-Patienten (Verlegungs-Konzept),
  • der Aufrechterhaltung der Versorgungspfade für Nicht-COVID- Patienten.

Dazu wurde ein Konzept der dynamischen Balance zugrunde gelegt, das die strategische Behandlung in vier Versorgungsregionen in Thüringen mit drei Versorgungsstufen (Level-1-, -2- oder -3-Häuser) vorsieht (Grafik 1, eGrafik 1). Die Auslastung der Häuser wurde dabei nicht in absoluten Zahlen, sondern in einem Verhältnis angegeben, um die Balance zwischen COVID- und Nicht-COVID-Patienten in Relation zur Kapazität des jeweiligen Krankenhauses auszudrücken. Die Angabe einer Relation im Gegensatz zur absoluten Zahl der Behandlungen ist außerdem ein gutes Maß für den sogenannten Kollateralschaden, also den nicht intendierten, negativen Effekt der Belastungen – zum Beispiel durch verschobene Operationen – als indirekten Wert, der durch die Verschiebung von Kapazitäten – zum Beispiel Pflegekräfte von der Normal- auf die Intensivstation (ITS) inklusive Schließung der Normalstation – sowie räumliche und personelle Hygieneanforderungen entsteht.

Versorgungsregionen in Thüringen
Grafik 1
Versorgungsregionen in Thüringen
Level 1-3 Kliniken
eGrafik 1
Level 1-3 Kliniken

Es wurden aus der Erfahrung der ersten Pandemiewelle sowohl ein medizinischer Bewertungsmaßstab sowie Kapazitätsschwellenwerte bestimmt, an denen sich eine strategische Verlegung orientieren konnte (eGrafik 2). Dabei galt die Maßgabe der prioritären Behandlung von COVID-Fällen in Level-1-Häusern bei niedrigen Inzidenzen, um den Patienten eine optimale individualmedizinische Versorgung zu ermöglichen. Gleichzeitig erlaubte diese Strategie, den Mangel an Evidenz zur Behandlung der Patienten durch Rekrutierung in klinische Studien zu minimieren.

Medizinisches Assessment
eGrafik 2
Medizinisches Assessment

Definition von Schwellenwerten

Die Schwellenwerte sahen im Sinne von Richtwerten vor, dass bei zehn Prozent COVID-Patienten im Verhältnis zu Nicht-COVID-Patienten pro Intensivstation die Versorgung im jeweiligen Krankenhaus leistbar ist. Bei einem Anteil von bis zu 20 Prozent sollte eine Verlegung der COVID-Patienten innerhalb der Region insbesondere in Level-1-Häuser erwogen werden. Bei hoher Auslastung der Level-1-Häuser (ab 20 Prozent) einer Versorgungsregion wurden Patienten in Level-1-Häuser anderer Versorgungsregionen innerhalb Thüringens verlegt. Außerdem wurden ab einer Auslastung von circa 20 Prozent auch Level-2-Häuser verstärkt in die Intensivbehandlung von COVID-Patienten eingebunden und die Level-1-Häuser gezielt für die ECMO-Behandlung angesteuert. Bei einem Verhältnis von 25 bis 35 Prozent wurden Patienten im Rahmen des Kleeblattkonzepts in andere Regionen von Deutschland verlegt (2).

Um eine entsprechende koordinierende Steuerung zu ermöglichen, waren drei Interventionen notwendig:

  • Monitoring des Ausbruchsgeschehens und Prognose der ITS-Belastung für die nächsten sieben Tage durch die Forschungsgruppe Pandemiemanagement am UKJ (3). Die Forschungsgruppe erstellte dafür tagesaktuell Daten für die strategisch-klinische Planung sowie wöchentliche Berichte für den Krisenstab. Auf der Grundlage der Sieben-Tages-ITS-Prognose konnten Versorger im Gespräch eine koordinierte Auslastungsplanung erreichen und politische Entscheidungen im Krisenstab wissenschaftsbasiert getroffen werden.
  • Bei Zunahme der Auslastung von Level-1-Häusern mussten Level-2-Häuser stärker in die Behandlung eingebunden werden. Dazu brauchte es gesundheitspolitische Rahmenbedingungen, die die Lastenverteilung der COVID-Intensivpatienten und der Nicht-COVID-Patienten ohne einseitige finanzielle Einbußen ermöglichten.
  • Zur Kompetenzsteigerung in der Region, insbesondere in strukturschwächeren Gebieten, wurde mit Förderung durch die Landesregierung eine interdisziplinäre, teleintensivmedizinische Konsiliarstruktur geschaffen (4).

In Thüringen wurden in der Zeit von April 2020 bis Ende Juni 2021 mindestens 743 COVID-19-Patientinnen und -patienten intensivmedizinisch behandelt. Die Anzahl der Patienten lässt sich nur näherungsweise bestimmen, da die Meldung in das DIVI-Intensivregister zwar tageweise erfolgt, die Angaben im Register allerdings täglich als Gesamtzahl wiedergegeben werden, ohne dass zwischen Neuaufnahmen und der Gesamtzahl der Patienten unterschieden wird. Dies wurde erst im Juli 2021 geändert.

In Zeiten der Spitzenauslastung während der zweiten Welle, zum Beispiel am 4. Januar 2021 mit 219 COVID-Patienten, und der dritten Welle, zum Beispiel am 12. April 2021 mit 233 COVID-Patienten, waren annähernd 40 Prozent der Intensivbetten mit COVID-Patienten belegt. Zur Entlastung wurden Verlegungen außerhalb Thüringens im Rahmen des Kleeblattprinzips durchgeführt. Planbare Intensivbehandlungen und andere nicht dringliche, aber potenziell intensivrelevante Behandlungen wurden verschoben. Eine Evaluierung der Folgeeffekte steht noch aus.

Im Verlauf der Pandemie konnte eine Zunahme der Adhärenz zum Intensivkonzept und der prioritären Behandlung von Intensivpatienten in Level-1-Häusern gezeigt werden. In der ersten Welle wurden COVID-Patienten etwa gleichberechtigt in Level-1- und Level-2-Häusern behandelt, da sich die Strukturen erst im Aufbau befanden. Eine prioritäre Behandlung in Level-1-Häusern zeigte sich ab der zweiten Welle im September 2020. Erst bei Auslastung der Level-1-Häuser wurden ab Dezember 2020 zunehmend auch Level-2-Häuser wieder in die Versorgung eingebunden (Grafik 2).

ITS-Bettenbelegung mit COVID-19 für die Planungsregion Ost
Grafik 2
ITS-Bettenbelegung mit COVID-19 für die Planungsregion Ost

In der Folge lässt sich eine multifaktoriell bedingte Abnahme der Mortalität von der ersten zur dritten Welle beobachten (Grafik 3). Für die Altersgruppe über 70 Jahren zeigte sich eine Abnahme der Sterblichkeit auch im direkten Vergleich zwischen Level-1- und Level-2-Häusern (Grafik 4). Zu den Faktoren, die die Abnahme der Mortalität bedingen, zählen der Impffortschritt, die Verbesserung der medizinischen Behandlung und die gezielte Steuerung der Patienten. Durch den Impffortschritt kam es zu einer Abnahme von Infektionen, von Krankenhausaufnahmen und von Intensivaufenthalten älterer Menschen (5). Im Verlauf der Pandemie führte ein besseres Verständnis des Krankheitsbildes zu einer Reduktion der Patientenzahl, die von der Normalstation auf die ITS verlegt wurde: von 30 auf 14 Prozent im Jahr 2020 (6). Dies wurde zum Beispiel durch die Behandlung mit Dexamethason auf den Normalstationen ermöglicht (7). Zudem führte eine gezielte Steuerung der Patienten dazu, punktuelle Überlastungen zu verhindern. So wurde die Versorgung zumindest der COVID-19-Patienten nicht qualitätsmindernd eingeschränkt.

Verhältnis Verstorbene/Inzidenz in Thüringen bis 10. Juni 2021
Grafik 3
Verhältnis Verstorbene/Inzidenz in Thüringen bis 10. Juni 2021
Planungsregion Ost und Südwest ab dem 1. Juni 2020
Grafik 4
Planungsregion Ost und Südwest ab dem 1. Juni 2020

Im Gegensatz zur aktuellen vierten Pandemiewelle waren die Pflegekräfte und das ärztliche Personal in den ersten 18 Monaten der Pandemie noch hoch motiviert und leistungsfähig. Durch die anhaltende Extrembelastung während der Pandemie kam es vermehrt zu einer Reduktion der Stellenäquivalente von Pflegekräften, was zu einer Abnahme der betreibbaren Intensivbetten in der vierten Welle geführt hat. Interventionen, mit denen es gelingt, Pflegekräfte und ärztliches Personal auch langfristig in der Intensivmedizin zu halten, sind dringend erforderlich.

Die Daten der gesamten Universitätskliniken in Deutschland von Januar bis September 2020 bei den beatmeten ITS-Patientinnen und -Patienten zeigen eine Mortalität von 40 Prozent (8). Auch hier lässt sich eine Reduktion der Mortalität von Intensivpatienten zeigen, die in Häusern der Maximalversorgung behandelt wurden. Neben den besseren Prozess- und Behandlungsstrukturen kann die Zeit zwischen klinischer Praxis und veröffentlichten Standards in forschungsintensiven Häusern der Maximalversorgung verkürzt werden.

Translationale Forschung

So wurden am UKJ Verfahrensanweisungen (VA) zur invasiven Beatmung und medikamentösen Therapie im März 2020 eingeführt, bevor die S1-Leitlinie im Juni 2020 veröffentlicht wurde (9, 10). Die VAs zur nichtinvasiven Beatmung und zur Antikoagulation wurden im April 2020 am UKJ eingeführt, während diese Standards erst im August 2020 publiziert wurden (11). Die überarbeitete VA zur medikamentösen Therapie (einschließlich Vorgaben zum Einsatz von Infliximab) wurde im September 2020 eingeführt; die Leitlinie, inklusive einer Überarbeitung der Beatmung, wurde im Februar 2021 veröffentlicht (12).

Ein weiterer Effekt der prioritären Behandlung von COVID-Patienten in Level-1-Häusern sind die erweiterten Möglichkeiten der translationalen Forschung in Häusern der Maximalversorgung, die den weiteren medizinischen Fortschritt sichern und so zu besseren Behandlungsstandards beitragen. Daher trägt die Strategie der vorrangigen Behandlung in Häusern der forschungsintensiven Maximalversorgung wohl mit zu einer Verbesserung des Outcomes bei.

Mehr Verlegungen

Die Verlegungen innerhalb Thüringens haben sich während der Pandemie verbessert: Während in der ersten Welle noch viele Patienten in Level-2- und sogar in Level-3-Häusern behandelt wurden – einhergehend mit einer erheblichen Mortalität –, wurden intensivpflichtige COVID-Patienten in der zweiten und dritten Welle zeitnah in Level-1-Häuser verlegt. Diese Entwicklung wurde durch gesundheitspolitische Entscheidungen unterstützt, die die ökonomischen Fehlanreize beendeten, die noch in der ersten Welle auch kleinere Häuser zur Behandlung von (schwer erkrankten) COVID-19-Patienten verleitet hatten (13, 14).

Als wesentliche Schwierigkeit wurde bei der Umsetzung des Konzepts der Wechsel von prioritärer Behandlung in Level-1-Häusern zu der Involvierung von Level-2-Häusern bei der Behandlung von COVID-Patienten auf der Intensivstation identifiziert. Denn während Level-2-Häuser bei niedrigen Inzidenzen ohne Einschränkungen ihr Regelprogramm absolvieren konnten, gab es ökonomische und gesundheitspolitische Schwellen, dieses Regelprogramm zugunsten der Behandlung von COVID-19-Patienten zu reduzieren.

Im Rahmen der besseren Patientensteuerung und zur gemeinsamen Entscheidungsfindung, wann Level-2-Häuser in die Versorgung von COVID-Patienten eingebunden werden müssen, haben sich regelmäßige Konferenzen als zielführend erwiesen. Zudem wurden regelmäßige Gespräche mit der gesundheitspolitischen Landesebene geführt, die die klinisch notwendigen Entscheidungen mit politischen Handlungsräumen untersetzten. Für die Umsetzung des Konzepts war die verbesserte Kommunikation zwischen den Versorgern ein wesentlicher Erfolgsbaustein.

Für die Kommunikation zwischen den Versorgern, gegenüber der Landesregierung und der Öffentlichkeit hat sich die Beschreibung der Auslastung der Intensivstationen in dem Verhältnis von COVID- zu Nicht-COVID-Patienten als leicht verständlich und zielführend erwiesen. Missverständliche Angaben, wie zum Beispiel „freie Intensivbetten“, konnten vermieden werden, was zu einer klaren und transparenten Risikokommunikation beigetragen hat.

Zusammenfassend erscheinen folgende Faktoren für die Abnahme der Mortalität über die vergangenen 18 Monate der Pandemie ursächlich: die Impfung der älteren Generation seit Dezember 2020, bessere Therapieoptionen, eine Zunahme der Adhärenz zum Intensivkonzept mit der prioritären Behandlung in Level-1-Häusern und eine bessere Kommunikation und Koordination untereinander – inklusive der Etablierung moderner teleintensivmedizinischer Kooperationen.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2022; 119 (1): A 17–22

Anschrift für die Verfasser:
PD Dr. med. Dr. phil. Petra Dickmann MA
Universitätsklinikum Jena
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Am Klinikum 1
07747 Jena

Komplette Autorenliste:
ref="https://www.aerzteblatt.de/down.asp?id=29220">www.aerzteblatt.de/2217

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0122
oder über QR-Code.

1.
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2.
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Universitätsklinikum Jena, Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin: Lang, Prof. Dr. med. Bauer, Dr. med. Dr. phil Dickmann

Universitätsklinikum Jena, Klinik für Gastroenterologie und Infektiologie: Prof. Dr. med. Stallmach

Universitätsklinikum Jena, Klinik für Neurologie: Dr. med. Günther

Helios Klinikum Erfurt: Prof. Dr. med. Groesdonk

Zentralklinikum Suhl: Dr. med. Laubinger

Krisenstab Thüringen für stationäre Versorgung: Velter

Stadt Jena, Ärztlicher Leiter Rettungsdienst: Lang
Versorgungsregionen in Thüringen
Grafik 1
Versorgungsregionen in Thüringen
ITS-Bettenbelegung mit COVID-19 für die Planungsregion Ost
Grafik 2
ITS-Bettenbelegung mit COVID-19 für die Planungsregion Ost
Verhältnis Verstorbene/Inzidenz in Thüringen bis 10. Juni 2021
Grafik 3
Verhältnis Verstorbene/Inzidenz in Thüringen bis 10. Juni 2021
Planungsregion Ost und Südwest ab dem 1. Juni 2020
Grafik 4
Planungsregion Ost und Südwest ab dem 1. Juni 2020
Level 1-3 Kliniken
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Level 1-3 Kliniken
Medizinisches Assessment
eGrafik 2
Medizinisches Assessment
1. TMASGFF: COVID-19-Versorgungskonzept Thüringen. 2020.
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14. TMASGFF: Ausgleichszahlungen Krankenhäuser, https://www.tmasgff.de/fileadmin/user_upload/Gesundheit/COVID-19/Ausgleichszahlungen_KH/20210615_Veroeffentlichung_Homepage_TMASGFF.pdf (last accessed on 22 June 2021).

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