ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2000Hautkrebs-Früherkennung: Wie das Screening erfolgreich und kostengünstig sein kann

POLITIK: Medizinreport

Hautkrebs-Früherkennung: Wie das Screening erfolgreich und kostengünstig sein kann

Dtsch Arztebl 2000; 97(13): A-823 / B-706 / C-645

Gebhardt, Klaus; Steinert, Markus

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LNSLNS Die Autoren zeigen anhand von Modellen auf, dass die Präventionsuntersuchung in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung aufgenommen werden sollte.


Zahlreiche Studien belegen, dass Screeningaktionen sowohl zur Früherkennung als auch zu verbesserten Heilungsraten bei Hautkrebs-Erkrankungen führen. In europäischen und außereuropäischen Ländern sind entsprechende Programme durchgeführt worden. Hinsichtlich der Zahl der untersuchten Patienten und/oder der hohen Qualität der Durchführung sind in Deutschland vor allem vier Studien führend:
1. Die BKK-Aktion "Lassen Sie dem Hautkrebs keine Chance" in Nordrhein-Westfalen, deren Design die Hautklinik der Ruhr Universität Bochum erstellte; sie lief von 1992 bis 1995 mit 30 119 Personen.
2. Die Untersuchungskampagne "Rette Deine Haut" des Landes Nordrhein-Westfalen von 1995 bis 1997 mit 33 738 Teilnehmern, Organisation und Design: Hautklinik der Ruhr Universität Bochum .
3. Die Screeningaktion "Haut OK" des Landesverbandes der Betriebskrankenkassen Baden-Württemberg in den Jahren 1995 bis 1998 mit 61 581 Personen. Sie wurde in der vertragsärztlichen Versorgung von Hautärzten durchgeführt und wissenschaftlich vom Institut für Gesundheitsforschung in Köln begleitet.
4. Das Screening der AOK-Sachsen 1996 mit mehr als 84 000 von Hautärzten untersuchten Personen unter wissenschaftlicher Begleitung durch die Hautklinik Dresden.
Als Folge dieser Maßnahmen der Primär- und Sekundärprävention, in die neben Dermatologen auch Allgemeinärzte, Kinderärzte und Gynäkologen einbezogen wurden, hat sich der Umgang der Bevölkerung mit der Sonne wesentlich geändert. Auch ist der in Deutschland beobachtete Rückgang an neu erkannten Melanomen mit großer Tumordicke hierdurch wahrscheinlich: So sank der Mittelwert der Tumor-Dicke von 1,3 mm (1983) auf unter 0,8 mm (1995). Dennoch versterben am Melanom in Deutschland mehr als 2 000 Menschen im Jahr. Die Zunahme von Melanomtodesfällen trotz verbesserter Früherkennung ist jedoch dadurch zu erklären, dass gleichzeitig die Inzidenz dieser Hautkrebs-Erkrankung von vier Fällen pro 100 000 Einwohner und Jahr auf neun bis zehn und heute bis 15 Fälle angestiegen ist. Eine weitere Zunahme melanombedingter Todesfälle ist daher zu befürchten.
Eingang in die gesetzliche Krebsvorsorgeuntersuchung hat das Hautkrebs-Screening bisher nicht gefunden. Zwar ist Sensitivität und prädikativer Wert des Screenings bei Hautkrebserkrankungen günstiger als bei anderen "gesetzlichen" Vorsorgeuntersuchungen (Zervixkarzinom, Darmkrebs, Brustkrebs), doch gelang es in den vergangenen Jahren nicht, die Aufnahme der Hautkrebs-Früherkennungsuntersuchung in den Leistungskatalog zu erreichen. Studie unter Praxisbedingungen
Umso anerkennenswerter ist es, dass einige Krankenkassen - hier ist erstrangig die BKK Baden-Württemberg zu nennen - ihren Versicherten dennoch die Leistung einer Hautkrebs-Früherkennungsuntersuchung im Rahmen der Kran­ken­ver­siche­rung anbieten. Die Studie "Haut OK" hat der Landesverband der Betriebskrankenkassen Baden-Württemberg mit den niedergelassenen Hautärzten des Landes in den Jahren 1995/96/97 und 98 durchgeführt. Aufregend an dieser Studie ist die Tatsache, dass sie unter Praxisbedingungen im Alltag niedergelassener Ärzte und ohne wesentliche Werbung stattgefunden hat. Demnach kommt sie dem Ideal von Screening unter Alltagsbedingungen im Rahmen der deutschen vertragsärztlichen Versorgung näher als alle anderen bislang vorgestellten Projekte.
Inzwischen sind die Ergebnisse dieser Untersuchungen dargestellt worden. Auffällige Schwankungen bestimmter Ergebnisse in den einzelnen Jahren der Studie erklären sich dadurch, dass am Anfang eine gezielte Werbung für die Aktion durch persönliches Anschreiben seitens der BKK lief, verbunden mit Aufklärungen über Sonne und Hautpflege sowie Hautschutz. Dies hat die Zusammensetzung der Teilnehmer in den einzelnen Jahren beeinflusst. Wichtig war, weil epidemiologisch wünschenswert, dass das Durchschnittsalter der untersuchten Personen während der Kampagne von 48,6 (1995) über 43,6 (1996) auf 40,9 Jahre gesunken ist. Dies bedeutet, dass die Chance, Frühstadien von Melanomen (< 0,75 mm TU-Dicke) zu finden, steigt. Die Heilungschancen könnten dadurch erheblich verbessert werden, denn der Altersmedian der Melanom-Erkrankung liegt heute bei 54 Jahren - das heißt: 50 Prozent aller Erkrankungen werden (erst) zu diesem Zeitpunkt diagnostiziert.
Die während der untersuchten Zeiträume steigenden Anteile weiblicher Teilnehmer (von 43,4 auf 53,1 Prozent) korrelieren gut zu dem beobachteten Trend, dass Frauen gesundheitsbewusster sind und Verhaltensweisen eher ändern. Positiv ist auch zu interpretieren, dass die Zahl der Untersuchten unter 35 Jahren während der Aktion deutlich angestiegen ist; bei den unter 20-Jährigen sogar von unter zwei Prozent auf 18 Prozent. Auffällig ist der hohe Anteil der Patienten, bei denen - obwohl sie sich subjektiv für gesund hielten - ein Hautkrebs oder eine Präkanzerose aufgedeckt wurde. So hielten sich 60 Prozent der Melanompatienten für hautgesund.
Bei 10 186 Teilnehmern (16,5 Prozent) wurde eine notwendige Behandlung durch die Ärzte eingeleitet. Bei den meisten Untersuchten konnte dies ambulant und somit extrem kostengünstig in der Praxis erfolgen. Nur bei 2,4 Prozent der Untersuchten war eine ambulante oder stationäre Behandlung im Krankenhaus erforderlich: Es fand sich bei den 61 581 Untersuchten 151-mal der dringende Verdacht auf ein Melanom! In 30 Fällen war die Verdachtsdiagnose bis zum Studienende histologisch belegt. Wegen der langen Laufzeit der Abrechnungen wurde auf ein endgültiges Vorliegen aller Histologien verzichtet, zumal die Sicherheit der Melanomerkennung von Dermatologen bei über 90 Prozent liegt. Die Zahl der entdeckten Melanome liegt weit (circa 16fach) über der "offiziellen" Inzidenz von mindesten zehn bis 15/100 000 EW, was wiederum die Selbstselektion der Risikopatienten belegt und möglicherweise auch Zweifel an den Inzidenzzahlen nährt. Vergleichbares gilt übrigens auch für die oben erwähnten anderen großen Studien.
Man hat sich in den verschiedensten Ländern mit der Kosten-Nutzen-Relation bei Screeninguntersuchungen befasst. Wichtig ist vor allem die Erkenntnis, dass bei Screeningaktionen bis zu 70 Prozent der Melanome Lowrisk-Melanome sind, die eine besonders kostengünstige Therapie ermöglichen. Die "Haut OK"-Aktion, mit der Entdeckung von 151 Melanomen, kostete nach der teuren Anfangsphase von 131 DM pro untersuchter Person später etwa 52 DM pro Teilnehmer.
Daraus lässt sich abschätzen, dass die Entdeckung eines Melanoms circa 28 000 DM erfordert (bei 4 229 212 DM Gesamtkosten der Aktion). Wenn man nur die Kosten für eine Melanomtherapie in Spätstadien mit chirurgischer Intervention und adjuvanter Therapie mit 150 000 bis 200 000 DM rechnet, war auch unter Kostengesichtspunkten eine hohe Effizienz gegeben. Ein längeres Zögern, die Hautkrebs-Vorsorge in die Versicherungsleistungen zu implementieren, scheint somit - finanziell und ethisch - kaum länger vertretbar.
Dr. med. Klaus Gebhardt
Dr. med. Markus Steinert

Risikogruppen beim Melanom
- Personen mit hohen Zahlen an melanozytären Nävi (> 50)
- der Nachweis atypischer melanozytärer Nävi (ABCD-Regel)
- Menschen mit Hauttyp I (immer Sonnenbrand, nie Bräunung)
- Melanome in der Eigen- oder Familienvorgeschichte
- Vorhandensein von Lentigines
Risikofaktoren für Basalzell- und Spinalzellkarzinome
- Starke Sonnenexposition und lichtgeschädigte Haut
- Hauttyp I oder II (immer Sonnenbrand, keine oder manchmal Pigmentierung)
- Aktinische Präkanzerosen (entarten in zehn Prozent)

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2.Australian Cancer Network: Guidelines for the Management of Cutaneous Melanoma 1997; 13.
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