Rückblick aus aktuellem Anlass - Vertragsärzte: Abschied vom Streikrecht

Mit dem Angebot integrierter Versorgungsformen ohne Beteiligung der KVen rührt das Gesundheitsreformgesetz 2000 an die Fundamente der seit langem geltenden Rechtsbeziehungen zwischen Ärzten und Krankenkassen. Monopol bei der ambulanten ärztlichen Versorgung gegen Verzicht auf das Streikrecht - dieses Koppelgeschäft war eine der Grundvoraussetzungen für die 1931/1955 erzielte Verständigung der Vertragspartner.

Heute werde ich beantragen, dass in der Krankenversicherung das System der fest an-gestellten Ärzte eingeführt wird." Reichsarbeitsminister Adam Stegerwald (Zentrum) befand sich im Frühjahr 1931 auf dem Weg ins Kabinett, als er dies Maximilian Sauerborn, Ministerialrat in seinem Ministerium, mitteilte. Sauerborn konnte ihn - so erinnerte er sich 22 Jahre später - von diesem Antrag nur mit dem Versprechen abbringen, dass er binnen eines halben Jahres für eine Einigung zwischen Ärzten und Krankenkassen sorgen werde. "Wenn Sie es bis dahin nicht geschafft haben, die beiden Parteien zusammenzukriegen, dann wird das gemacht", soll Stegerwald ihm darauf mit auf den Weg gegeben haben. Die "Sozialisierung des Heilwesens" bedeutete in der Zeit der Weimarer Republik für die ärzt-liche Berufspolitik eine immer wieder ins Gespräch gebrachte mögliche Variante staatlicher Gesundheitspolitik. Die Folgen der Weltwirtschaftskrise hatten in Deutschland die Hemmschwelle für Eingriffe des Staates in das Verhältnis von Ärzten und Krankenkassen noch merklich herabgesetzt. Stegerwalds Vorstellungen gingen dahin, den Krankenkassen die feste Anstellung von etwa 20 000 Ärzten mit einem Jahresgehalt von 15 000 Reichsmark vorzuschreiben. Die ärztlichen Standesvertreter waren wegen dieser Drohung unter Zugzwang gesetzt und zu Kompromissen geneigt. Lange Jahre hatte sich der Staat aus dem Verhältnis zwischen Ärzten und Krankenkassen herausgehalten. Der seit der Einführung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Jahr 1883 stetig zunehmenden Nachfragemacht der Krankenkassen für ärztliche Leistungen hatte der Hartmannbund seit seiner Gründung (1900) mit gewerkschaftlichen Kampfmethoden - das heißt vor allem mit Streik - entgegenzuwirken versucht. Das nach zahllosen Streikaktionen im Dezember 1913 zwischen den Krankenkassenverbänden und den Ärzten vereinbarte Berliner Abkommen bedeutete einen wichtigen Schritt für die ärztliche Interessenvertretung, da es der Ärzteschaft ein Mitspracherecht bei der Zulassung zur kassenärztlichen Tätigkeit zubilligte. Das Berliner Abkommen kam nicht zuletzt auf Drängen der Reichsregierung zustande; eine direkte staatliche Beteiligung an dem Vertrag gab es nicht. Auch die Jahre nach dem Ersten Weltkrieg waren zunächst durch heftige Auseinandersetzungen zwischen Ärzten und Krankenkassen geprägt. Die Kassenärzte erwarteten einen regelmäßigen Inflationsausgleich für ihre Leistungen, die Krankenkassen litten - bedingt durch die katastrophale Wirtschaftslage - an einem chronischen Defizit. Die Neuverhandlung über eine Verlängerung des Ende 1923 auslaufenden Berliner Abkommens führte zu keinem Ergebnis, sodass sich nunmehr das Kabinett Stresemann genötigt sah, auf dem Wege der Notverordnung dem Berliner Abkommen einen gesetzlichen Charakter zu verleihen. Ein gegenüber 1913 neu eingerichteter Reichsausschuss für Ärzte und Krankenkassen sollte als zentrale Instanz mit verbind-licher Wirkung Richtlinien für das Kassenarztrecht erlassen. Ein staatliches Eingriffsrecht für den Fall der Nichteinigung im Reichsausschuss war allerdings noch nicht vorgesehen. Im Dezember 1923 begannen die Ärzte aus Protest gegen die Notverordnungen Stresemanns, die eine einseitige Beschneidung der kassenärztlichen Rechte darstellten, einen landesweiten Generalstreik, der bis Ende Januar 1924 andauerte. Maximilian Sauerborn erinnert sich: "Ich habe damals den Ärztestreik, der ungefähr vier Wochen - über Weihnachten - dauerte, im Referat Krankenversicherung des Reichsarbeitsministeriums miterlebt. Ich habe damals täglich Stöße von Telegrammen bekommen, aus denen ich in einer Klarheit sondergleichen die Auswirkung dieses Streiks gesehen habe. . . . Damals . . . ist in mir der feste Entschluss entstanden, niemals wieder, soweit ich es beeinflussen und verhindern kann, einen Streik zwischen Ärzten und Krankenkassen aufkommen zu lassen, weil ich damals kennen gelernt habe, wie die Versicherten darunter leiden." Als sich die Auseinandersetzungen zwischen Ärzten und Krankenkassen unter den Auswirkungen der Weltwirtschaftskrise einige Jahre später zuspitzten und im Kabinett Brüning die Verstaatlichung der Kassenärzte zur Debatte stand, versuchte Sauerborn, zu einer dauerhaften, allen Seiten gerecht werdenden Lösung beizutragen. Im Laufe des Jahres 1931 gab es eine Reihe von Verhandlungen mit allen Beteiligten, die das Verhältnis zwischen Ärzten und Krankenkassen auf eine völlig neue Basis stellten; diese hat sich in ihren Grundzügen bis heute erhalten. Die Krankenkassen zahlten nunmehr je Versicherten eine Kopfpauschale, die sich nach den vorliegenden Zahlen für 1930 berechnete, abzüglich eines vom Hartmannbund zugestandenen Abschlages. In das immer noch zwischen Kassenarzt und Krankenkasse bestehende Vertragsverhältnis wurden nun als ärztliche Selbstverwaltungsorgane die Kassenärztlichen Vereinigungen geschaltet, denen die Verteilung des kassenärztlichen Honorars, aber auch die Überprüfung der Nützlichkeit und Notwendigkeit ärztlicher Leistungen oblag. Bereits durch die Ortskrankenkassen errichtete Ambulatorien erhielten Bestandsschutz, doch sollte künftig die ambulante Versorgung den freiberuflichen Ärzten vorbehalten bleiben. Bedingung dafür war, dass damit das Eintreten eines vertragslosen Zustands, das heißt Streik, ausgeschlossen wurde - ein sicherlich schwieriges Zugeständnis für den Hartmannbund, der insbesondere in seiner frühen Phase wesentliche Forderungen mit Kampfmaßnahmen durchgesetzt hatte. In Honorarfragen sollten die Vertragspartner ein gesetzlich geregeltes Schiedsverfahren befolgen. Bei Nichteinigung im Reichsausschuss für Ärzte und Krankenkassen, der die einzelnen Bestimmungen zur Regelung der kassenärztlichen Tätigkeit zu treffen hatte, sollte der Reichsarbeitsminister die Vollmacht zur Zwangsschlichtung erhalten.
Nachdem die ärztlichen Organisationen und die Verbände der Ortskrankenkassen nach langen Diskussionen 1931 der Neuregelung der Vertragsbeziehungen zugestimmt hatten, wurden sie durch Notverordnung des Reichspräsidenten vom 8. Dezember 1931 ohne wesentliche Änderungen in Kraft gesetzt. Den Ärzten war es gelungen, die von vielen befürchtete Verstaatlichung des ärztlichen Standes zu verhindern - allerdings um den Preis der Einbindung des einzelnen Arztes in eine neue gesetzlich legitimierte körperschaftliche Struktur unter Verzicht auf den vertragslosen Zustand. Die Grundzüge dieses Systems blieben auch über die Zeit des Nationalsozialismus erhalten. Nach 1945 wurde eine gesetzliche Neuregelung der Beziehungen zwischen Ärzten und Krankenkassen notwendig, da die durch die Verordnung von 1931 geschaffenen zentra-len Gemeinschaftseinrichtungen, der Reichsausschuss für Ärzte und Krankenkassen und das Reichsschiedsamt, nicht mehr existierten. Als sich 1949 die wieder errichteten ärztlichen Standesorganisationen im Westen Deutschlands für eine dem Vorbild von 1931 entsprechende Lösung einsetzten, glaubten die Beteiligten zunächst an eine rasche Lösung. Dass sich die Verabschiedung des Kassenarztrechts bis ins Jahr 1955 verzögern würde, sah zunächst niemand voraus. Zu der Verzögerung trug nicht zuletzt ein heftiger Streit bei, der unter den ärztlichen Berufsorganisationen gerade über die Frage des Streikrechts für Ärzte entbrannte. Hauptkontrahenten waren dabei die 1948 errichtete Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der 1949 neu gegründete Hartmannbund, der an die Tradition der ehemals freien ärztlichen Berufsorganisation anknüpfen wollte. Die ausschließliche Einbindung ärztlicher Interessen in ein öffentlich-rechtliches Vertragssystem wurde vom neuen Hartmannbund als eine Beschränkung empfunden, von der es sich zu lösen galt. Vergeblich versuchte die Füh-rungsriege des Hartmannbundes Anfang der 50er-Jahre, an KBV und Bundesärztekammer vorbei einen berufspolitischen Führungsanspruch durchzusetzen. Gleichwohl gelang es ihr, den Hartmannbund gerade bei der gesetzlichen Regelung der Beziehungen zwischen Ärzten und Krankenkassen als Widerpart zu den quasi öffentlich-rechtlichen Berufsorganisationen zu etablieren und das von deren Spitzen verfolgte Konzept an den Rand des Scheiterns zu bringen. Zentraler Streitpunkt war dabei das im Gesetzentwurf vorgesehene Zugeständnis der Ärzte, sich im Falle einer Nichteinigung mit den Krankenkassen einem gesetzlich geregelten Schiedsverfahren zu unterwerfen und somit - wie schon in der 1931 erzielten Vereinbarung - einen vertragslosen Zustand künftig auszuschließen. Im Gegenzug sollte den Vertragsärzten das Monopol bei der ambulanten Versorgung zugestanden werden. Als zu Beginn des Jahres 1951 erste Details des Gesetzentwurfs bekannt wurden, reagierte der
Hartmannbund-Vorsitzende Friedrich Thieding empört: "Wie ich vertraulich erfuhr, soll im Referentenentwurf verankert sein, dass bei Nichteinhaltung der Entscheidung der Schiedsinstanzen der betreffende Vertragspartner regresspflichtig gemacht werden kann. Wenn dieses der Fall ist, so würde die KV immer gebunden sein und damit auch jeder einzelne Kassenarzt. Es bestände dann niemals die Möglichkeit, einen vertragslosen Zustand durchzuführen. Wie eine solche Knebelung mit dem Grundgesetz vereinbar sein soll, ist mir bisher noch unklar." Ein offener Streit unter den ärztlichen Standesvertretern in dieser Angelegenheit brach Ende des Jahres 1951 aus. Aus der Führung des Hartmannbundes kam der Ruf nach Ablösung der KBV-Spitze, da diese die Interessen der Ärzte verraten habe; ein Vertreter des gegnerischen Lagers zog das Resümee, "dass jeder Versuch, den Hartmannbund zur Vernunft zu bringen, verfehlt ist und die Interessen unseres Berufes schädigt. Nur noch die rücksichtslose Bekämpfung des Hartmannbundes kann eine katastrophale Entwicklung unserer Berufspolitik verhindern." Unter diesen Vorzeichen war die Verhandlungsposition der Ärzte im Gesetzgebungsverfahren erheblich geschwächt. Gespräche der ärztlichen Verbände brachten zwar in der Folge eine Annäherung in vielen Fragen; doch war in der Frage Streikrecht oder gesetzlich geregelte Schlichtung keine gemeinsame Linie möglich. Auch bei den 1953 beginnenden
Anhörungen in den Bundestagsaus-schüssen blieb der Hartmannbund bei der kategorischen Ablehnung der "Zwangsschlichtung". Die damals noch schlechte wirtschaftliche Lage vieler niedergelassener Ärzte verschaffte dem Hartmannbund auch an der Basis einen Rückhalt. Als am 29./30. November 1952 ein außerordentlicher Deutscher Ärztetag in Bonn zusammentrat, stand die gesamte gesetzliche Neuregelung der Beziehungen zwischen Ärzten und Krankenkassen auf der Kippe. Der Ärztetag befasste sich ausschließlich mit dem Gesetzentwurf zum Kassenarztrecht.
Knappe Abstimmung
Für Zündstoff sorgte der vom Hartmannbund eingebrachte Beschlussantrag, der sich gegen die verbindliche Schlichtung bei Nichteinigung zwischen Ärzten und Krankenkassen wandte und ein auf Freiwilligkeit beruhendes Schiedswesen forderte. Der Vorsitzende des Marburger Bundes, Herbert Britz, entgegnete darauf: "Meine Herren, die Frage der Schlichtung und der Schiedsinstanzen wird von einigen Leuten zu einer Frage der Weltanschauung gemacht. . . . Es wird nämlich folgendermaßen argumentiert: Ihr, die Ihr für die Zwangsschlichtung seid, Ihr seid die Feinde der Freiheit, aber wir, die dagegen sind, wir haben die Freiheit gepachtet." Nach langer Diskussion lehnten die Ärztetags-Delegierten mit 79 gegen 62 Stimmen den Antrag des Hartmannbundes ab. Ein anders lautendes Votum des Ärztetages hätte Konsequenzen für die weitere Entwicklung des Kassenarztrechts gehabt, war doch der Verzicht der Ärzte auf die Möglichkeit eines vertragslosen Zustands die unabdingbare Voraussetzung dafür, dass den Kassenärztlichen Vereinigungen vom Gesetzgeber das Monopol der ambulanten ärztlichenVersorgung zugestanden wurde. Bundesarbeitsminister Anton Storch (CDU) erklärte dem KBV-Vorsitzenden Ludwig Sievers nach dem Ärztetag, dass er bei einem anderen Abstimmungsergebnis den Bundeskanzler gebeten hätte, den Gesetzentwurf zurückzuziehen, sodass Ärzte und Krankenkassen ihre Beziehungen auf dem Wege völliger Vertragsfreiheit hätten regeln müssen.
Die Abstimmungsniederlage beim Ärztetag hielt den Hartmannbund bis zur Verabschiedung des Gesetzes über das Kassenarztrecht 1955 nicht davon ab, weiter gegen die "Zwangsschlichtung" zu streiten. Bei sich verändernden Mehrheitsverhältnissen fürchtete man politische Einflussnahme auf die Besetzung der Schiedsinstanzen. Dem Hartmannbund galt als sicher, "dass dieser Unparteiische in einem linksregierten Staate ohne weiteres aus der Reihe derer genommen wird, die auf der Seite der Krankenkasse stehen". Noch unmittelbar vor der Abstimmung im Bundestag versuchte der Hartmannbund mit einer Telegrammaktion seinem Anliegen bei den Abgeordneten Gehör zu verschaffen, was aber den gegenteiligen Effekt hatte. Mit Zustimmung von Abgeordneten aller Parteien passierte das Gesetz den Bundestag. Trotz der Befürchtungen des Hartmannbundes trug das Kassenarztrecht in den folgenden Jahrzehnten entscheidend zum friedlichen Miteinander der Vertragspartner in der Gesetzlichen Krankenversicherung bei. Wesentlichen Anteil am Zustandekommen des Gesetzes über das Kassenarztrecht hatte erneut Maximilian Sauerborn, der seit 1949 Staatssekretär im Bundesarbeitsministerium war.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-826-828
[Heft 13]

Anschrift des Verfassers
Dr. phil. Thomas Gerst
Ottostraße 12, 50859 Köln

Maximilian Sauerborn (1889-1963): lange Jahre Mitgestalter der kassenärztlichen Rechtsbeziehungen

Noch unmittelbar vor der Abstimmung über das Kassenarztrecht im Deutschen Bundestag 1955 versuchte der Hartmannbund mit einer Telegrammaktion die befürchtete "Zwangsschlichtung" zu verhindern.