ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2022Diagnostik und Therapie der rheumatoiden und juvenilen idiopathischen Arthritis des Kiefergelenks
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Hintergrund: Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis und juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) kann in etwa 40–90 % der Fälle eine Kiefergelenkbeteiligung nachgewiesen werden, die häufig allerdings asymptomatisch abläuft. So ist beispielsweise bei 20 % der JIA-Patienten (Prävalenz: 70/100 000) die Kieferbeweglichkeit eingeschränkt, und es bestehen Kieferschmerzen. Eine frühe Diagnose und Therapie der Grunderkrankung sind prognostisch essenziell, allerdings mangelt es nach wie vor an einheitlichen, konsensbasierten Vorgehensweisen.

Methode: Systematische Literaturrecherche in mehreren Datenbanken und Konsentierung der Empfehlungen mittels Delphi-Verfahren

Ergebnisse: Es wurden überwiegend retrospektive Studien identifiziert. Ein klinisches Screening soll bei JIA-Patienten im Kindes-/Jugendlichenalter und bei Kiefergelenkbeteiligung auch darüber hinaus jährlich mit einem strukturierten Untersuchungsprotokoll stattfinden. Die Diagnose einer chronisch-rheumatischen Kiefergelenkarthritis erfolgt mittels kontrastmittelverstärkter Magnetresonanztomografie. Bei unter 10 % der Patienten versagt das konservative Vorgehen (antirheumatische Basistherapie, lokale Maßnahmen). Hier stellen Arthroskopie und Arthrozentese Optionen zur temporären Symptomlinderung und Funktionsverbesserung dar. Intraartikuläre Kortikosteroidinjektionen sollten nur einmalig bei therapierefraktären Fällen angewendet werden. Bei schwerwiegenden, sonst austherapierten Fällen (< 1 %) können offene operative Verfahren einschließlich alloplastischem Gelenkersatz erwogen werden.

Schlussfolgerung: Trotz radiologischer Hinweise auf eine substanzielle Gelenkschädigung sind wenig oder gar asymptomatische Verläufe keine Seltenheit. Um schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden, gilt es, ein Bewusstsein für die rheumatische Kiefergelenkbeteiligung zu schaffen. Eine regelmäßige klinische Kiefergelenkbeurteilung ist insbesondere bei JIA-Patienten anzuraten.

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Das Kiefergelenk ist bei diversen, chronisch verlaufenden Autoimmunerkrankungen relativ häufig mitbetroffen. Bei der chronisch-rheumatischen Kiefergelenkarthritis reichen die Ausprägungsformen von einer Synovitis über deformierende Knochenveränderungen und Wachstumsstörungen im Kindesalter bis hin zur vollständigen Resorption der Kondylen und Ankylose des Kiefergelenks (Tabelle 1) (1).

Prävalenzen von Symptomen, klinischen Zeichen und Langzeitfolgen bei JIA mit Kiefergelenkbeteiligung
Tabelle 1
Prävalenzen von Symptomen, klinischen Zeichen und Langzeitfolgen bei JIA mit Kiefergelenkbeteiligung

Zu den häufigsten Vertretern rheumatischer Grunderkrankungen gehören die juvenile idiopathische Arthritis (JIA) mit einer Prävalenz von 70/100 000 im Kindes- und Jugendalter (2) und die rheumatoide Arthritis (RA) mit einer Prävalenz von 1 % bei erwachsenen Patienten (3). Mit Angaben zwischen 40 und 93 % für die JIA und 45 und 92 % für die RA (4) wurde die Häufigkeit einer Kiefergelenkbeteiligung im Rahmen der genannten Krankheitsbilder lange Zeit unterschätzt (5). Dies ist unter anderem darauf zurückzuführen, dass das Kiefergelenk im Vergleich zu anderen synovialen Gelenken selten klassische Entzündungszeichen aufweist (6) und so die subjektive Symptomatik häufig nicht mit den Befunden aus der Bildgebung korreliert (7). Trotz radiologischer Hinweise auf eine substanzielle Gelenkschädigung sind symptomarme oder gar asymptomatische Verläufe keine Seltenheit (8). Dies erschwert entscheidend eine frühzeitige Diagnose, die wiederum für die Vorbeugung der genannten schwerwiegenden Komplikationen und Folgeschäden von zentraler Bedeutung ist.

Die Basis der Patientenversorgung bildet die Anbindung an rheumatologische Zentren und die Weitervermittlung in interdisziplinäre Kiefergelenkambulanzen unter Miteinbeziehung von Kieferorthopädie/Zahnmedizin, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, Radiologie und Physiotherapie. Die Kompetenzniveaus schwanken hier allerdings mitunter deutlich.

Die besondere Relevanz der Thematik stellt sich nicht zuletzt in einer Häufung von Konsensuspapieren internationaler multidisziplinärer Arbeitsgruppen (Temporomandibular Joint Juvenile Arthritis Working Group [TMJaw], Outcome Measures in Rheumatology [OMERACT]) dar, die innerhalb der letzten Jahre versucht haben, die Diagnostik und Therapie der chronisch-rheumatischen Kiefergelenkarthritis zu vereinheitlichen (9, 10, 11, e1, e2, e3). Ein grundlegendes Problem ist hier jedoch die eingeschränkte Studienlage mit Publikationen auf niedrigem Evidenzniveau (vor allem nichtkontrollierte, retrospektive Studiendesigns mit inhomogener Methodik und kleinen Patientenkollektiven) und einem hohen Risiko für systematische Verzerrung. Diese Situation begründet die Notwendigkeit für eine evidenz- und konsensbasierte Leitlinie auf S3-Niveau.

Methode

Recherche, Selektion und Evidenzbewertung der Literatur

Die Literaturrecherche in den Datenbanken PubMed, Embase und Cochrane Library sowie Mithilfe des Suchportals Livivo erfolgte im Februar 2018 und erbrachte insgesamt 3 771 Treffer. Nach Selektion der Quellen durch zwei unabhängige Gutachter (AN, CS) und einer Literaturaktualisierung (April 2021) gingen 394 Publikationen in den Leitlinienentwurf ein (eGrafik 1).

Klinisches Management bei symptomatischen Patienten mit anamnestischer RA/JIA in Anlehnung an Stoll et al. (<a class=e15) und Alstergren et al. (6)" width="250" src="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/138415-250-0" data-bigsrc="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/138415-1400-0" data-fullurl="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/2022/01/img263567121.gif" />
Grafik
Klinisches Management bei symptomatischen Patienten mit anamnestischer RA/JIA in Anlehnung an Stoll et al. (e15) und Alstergren et al. (6)
Identifikation von Studien in Datenbanken
eGrafik 1
Identifikation von Studien in Datenbanken

Bei der Generierung der Suchbegriffe wurde der Terminus „temporomandibular joint“ jeweils mit den Begriffen „rheumatoid arthritis“, „psoriatic arthritis“, „ankylosing spondylitis“ und „juvenile idiopathic arthritis“ kombiniert. Als Einschlusskriterium wurde die Verwendung der deutschen und englischen Sprache definiert. Eine Einschränkung auf einen bestimmten Publikationszeitraum oder spezifische Studientypen fand aufgrund der eingeschränkten Studienlage nicht statt.

Die Evidenzbewertung der Literatur orientierte sich an den Oxfordkriterien (e4) und wurde durch eine Risikobewertung für Bias anhand der SIGN-Checklisten (SIGN, Scottish Intercollegiate Guidelines Network) (e5) ergänzt. Beide zuvor genannten Maßnahmen erfolgten durch zwei unabhängige Gutachter (TE, CS).

Strukturierte Konsensfindung, externe Begutachtung und Verabschiedung

Die methodische Grundlage für die Konsensfindung bildete das Delphi-Verfahren (e6). Auf dieser Basis wurden zunächst in drei internen Abstimmungsrunden durch die Leitliniengruppe Kiefergelenkchirurgie der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Empfehlungen/Statements konsentiert und so ein erster Leitlinienentwurf entwickelt. In drei interdisziplinären Konsensrunden wurde der Entwurf unter Mitwirkung von acht Fachgesellschaften (einschließlich fünf Subgruppierungen) sowie einem Patientenverband (eTabelle 1) weiterentwickelt und konsentiert.

Beteiligung von Fachgesellschaften und Patientenorganisationen (alphabetisch) (*Collaborators
eTabelle 1
Beteiligung von Fachgesellschaften und Patientenorganisationen (alphabetisch) (*Collaborators

Im Anschluss an die einstimmige Approbation des Leitlinienentwurfs durch die Vorstände der beteiligten Gruppierungen, wurde die S3-Leitlinie mit 32 Empfehlungen und 45 Statements am 28. 07. 2021 durch die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) online publiziert.

Im vorliegenden Beitrag werden die wichtigsten Ergebnisse der Leitlinienentwicklung vorgestellt. Empfehlungen sind im Text durch folgende Angaben gekennzeichnet:

  • Empfehlungsgrad (A: starke Empfehlung, B: Empfehlung, 0: offene Empfehlung)
  • Konsensstärke (↑↑: starker Konsens, ↑: Konsens)
  • Evidenzniveaus (I–V, eTabelle 2).

Statements sind durch Angabe von Konsensstärke und Evidenzniveau ausgewiesen.

Definition und klinische Aspekte

Nach internationalem Expertenkonsensus (TMJaw-Arbeitsgruppe) ist eine chronisch-rheumatische Kiefergelenkarthritis als „aktive (erregerunabhängige) Entzündung im Kiefergelenk“ definiert. Ihre Diagnose erfolgt unabhängig von subjektiven Symptomen sowie klinischen Zeichen und beruht einzig auf dem Nachweis von entzündlichen Veränderungen im Weichteilgewebe mittels kontrastmittelverstärkter Magentresonanztomografie (MRT). Eine Kiefergelenkbeteiligung im rheumatischen Kontext hingegen umfasst jedwede Anomalie, die mutmaßlich auf eine Kiefergelenkarthritis zurückgeführt werden kann (zum Beispiel knöcherne Erosionen) (9).

Häufige Symptome der chronisch-rheumatischen Kiefergelenkarthritis sind zunächst Schmerzen und Geräusche im Bereich des Kiefergelenks sowie eine eingeschränkte Kieferbeweglichkeit (12). Im weiteren Verlauf können die Resorption des Kiefergelenkköpfchens inklusive Processus (kondyläre Resorption) und ein eingeschränktes Unterkieferwachstum schwerwiegende Gesichtsdeformitäten zur Folge haben (zum Beispiel Asymmetrien der unteren Gesichtshälfte, Mikrognathie und Retrognathie) und zu einer beeinträchtigten Okklusion führen (zum Beispiel frontoffener Biss) (13).

Bei einer eingeschränkten Mundöffnung und deren maximaler Ausprägung – der Kiefergelenkankylose – muss mit Beeinträchtigungen im Alltag unter anderem beim Sprechen, bei der Nahrungsaufnahme, der Mundhygiene sowie der medizinischen Versorgung (zahnärztliche Behandlung, endoskopische Eingriffe, Intubationsmöglichkeit) gerechnet werden (14, 15). Grundsätzlich gestalten sich die Verläufe interindividuell sehr variabel und zeichnen sich durch einen Wechsel zwischen akuter Phase und Remission aus. Bei 60 % der betroffenen JIA-Patienten erweist sich die Kiefergelenkarthritis im Erwachsenenalter als inaktiv (davon 60 % in Spontanremission) (16).

Im Hinblick auf die rheumatischen Grunderkrankungen unterscheidet man in Abhängigkeit von dem Erkrankungsalter zwischen der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) und chronisch-rheumatischen Arthritiden im Erwachsenenalter. Bei der JIA handelt es sich um eine Ausschlussdiagnose, die durch eine Erstmanifestation vor dem 16. Lebensjahr und einer Dauer von mindestens sechs Wochen definiert ist (17). Zu den klassischen Vertretern chronisch-rheumatischer Arthritiden im Erwachsenenalter zählen aufgrund der Häufigkeit eines Kiefergelenkbefalls vor allem die rheumatoide Arthritis (45–92 %), die Psoriasis-Arthritis (29–62 %) und die Spondylitis ankylosans (10–32 %).

Risikofaktoren für eine Kiefergelenkbeteiligung sind dabei eine lange Dauer (zum Beispiel RA > 5 Jahre), ein schwerwiegender Verlauf sowie eine hohe Aktivität der Grunderkrankung. Für die JIA werden außerdem ein früher Krankheitsbeginn (< 4 Jahre) sowie der polyartikulare und systemische Subtyp aufgeführt. Das weibliche Geschlecht ist dreimal häufiger betroffen als das männliche (14).

Diagnostik

Klinische Untersuchung

In Anbetracht der inkonsistenten Korrelation zwischen Klinik und Bildgebung (7) reicht die klinische Untersuchung allein zur Diagnosestellung einer Kiefergelenkarthritis nicht aus (18) und soll durch bildgebende Verfahren ergänzt werden [A, ↑↑, IIb].

Nichtsdestotrotz wird der klinischen Untersuchung für ein initiales Screening, bei der Verlaufsbeurteilung oder bei der Evaluation von Interventionen eine herausragende Rolle beigemessen (10) [↑↑, IIIb]. Deshalb soll insbesondere im Kindes- und Jugendalter [A, ↑↑, IV], aber auch darüber hinaus [A, ↑↑, IIb] jährlich eine klinische Kontrolle des Kiefergelenks erfolgen. Eine verhältnismäßig schnelle und einfach ausführbare Option bietet hier das Untersuchungsprotokoll der TMJaw-Arbeitsgruppe (11) [↑↑, IIIb] (Tabelle 2).

Untersuchungsprotokoll nach Stoustroup et al.
Tabelle 2
Untersuchungsprotokoll nach Stoustroup et al.

Bildgebende Verfahren

Aufgrund der Möglichkeit, akute entzündliche Prozesse im Weichteilgewebe abzubilden, gilt die MRT mit Kontrastmittel als das bestverfügbare Verfahren, um eine aktive Arthritis im Kiefergelenk darzustellen (7, 19) [↑↑, IIb] (eTabelle 2). Somit ist sie die erste Wahl zur frühzeitigen Diagnose und Verlaufskontrolle einer Kiefergelenkarthritis bei JIA [↑↑, IIb] (klinischer Algorithmus siehe Grafik). Gibt die kontrastmittelverstärkte MRT bei rheumatischer Kiefergelenkarthritis nicht ausreichend Aufschluss über eine Beteiligung von knöchernen Strukturen, stellt in einzelnen Fällen eine Computertomografie (CT) oder digitale Volumentomografie (DVT) eine mögliche Alternative dar (20) [↑↑, IIb]. Beide Verfahren gelten allerdings als ungeeignet, um eine Kiefergelenkarthritis in einem frühen Stadium zu beurteilen, da diese sich vor allem durch entzündliche Veränderungen im Weichteilgewebe auszeichnet [↑↑, IIb]. DVT, CT und künftig gegebenenfalls auch MRT bieten die Option, knöcherne Schädelstrukturen (3-D-Kephalometrie) maßstabsgetreu zu vermessen und damit die Schädelmorphologie sowie Wachstumsstörungen detailliert zu beurteilen (21) [↑↑, IIIb].

Evidenztabelle Diagnostik
eTabelle 2
Evidenztabelle Diagnostik

Als kostengünstiges und gut verfügbares Verfahren stellt die Panoramaschichtröntgenaufnahme eine Möglichkeit einer initialen Bildgebung dar, allerdings ist sie aufgrund methodischer Einschränkungen (beispielsweise Verzerrung) vor allem erst bei fortgeschrittener knöcherner Beteiligung aussagekräftig (7) [↑↑, IIb] (eTabelle 2).

Die Sonografie als Mittel zur Diagnostik und Verlaufskontrolle einer Kiefergelenkarthritis wird aufgrund fehlender Standardisierung und eingeschränkter Studienlage derzeit als nicht geeignet eingestuft (22) [↑↑, IIIb].

Therapie

Das grundlegende Behandlungskonzept bildet eine Pharmakotherapie der Grunderkrankung vor allem mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) und „disease-modifying antirheumatic drugs“ (DMARDs). Bei unzureichender Symptomkontrolle und Funktionsverbesserung kommen adjuvante, auf das Kiefergelenk fokussierte Maßnahmen zum Tragen [↑↑, V]. Das Evidenzniveau der Therapiestudien ist eingeschränkt mit einzelnen randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) und wenigen kontrollierten prospektiven Studien. Die Mehrzahl der Publikationen zeichnet sich durch nichtkontrollierte, retrospektive Studiendesigns und kleine Patientenkollektive aus.

Konservative Therapie

Es gibt Hinweise darauf, dass das Kiefergelenk im Vergleich zu anderen Gelenken schlechter auf die Basistherapie mittels DMARDs anzusprechen scheint (5, 23). Allerdings ist dazu aufgrund der eingeschränkten Studienlage eine abschließende Einschätzung nicht möglich.

Insbesondere postoperativ und bei eingeschränkter Kieferbeweglichkeit stellt die Physiotherapie eine ergänzende Therapieoption dar [↑↑, IV]. Kurzfristig zeigt sich hier eine Symptomreduktion und verbesserte Kiefergelenkfunktionalität (24), allerdings liegen bis dato keine Daten für einen Langzeitnutzen vor. Zusätzlich empfiehlt sich weiche Kost zur Kiefergelenkschonung in akuten Phasen [↑↑, IV].

Okklusionsschienen dienen der neuromuskulären Entspannung der Kieferregion und sollten eingesetzt werden, um arthritisbedingte Symptome zu verringern (25) [B, ↑↑, IIb] (Tabelle 3). Zu beachten ist jedoch, dass langfristige Tragezeiten das dentoalveoläre Wachstum beeinträchtigen können. Distraktionsschienen ermöglichen es, durch ventrokaudale Verlagerung des Unterkiefers das Kiefergelenk zu entlasten. Sie können angewendet werden, um eine Asymmetrie zu reduzieren und das mandibuläre Wachstum zu normalisieren (26) [0, ↑↑, IIIb].

Evidenz konservativer, minimalinvasiver und offen operativer Therapien
Tabelle 3
Evidenz konservativer, minimalinvasiver und offen operativer Therapien

Von kieferorthopädischer Seite können funktionskieferorthopädische Apparaturen (beispielsweise Aktivatoren) eingesetzt werden, um typische dentofaziale Deformitäten zu korrigieren (27) [0, ↑↑, IIb] (Tabelle 3).

Infiltrative Therapie

Für intraartikuläre Kortikosteroidinjektionen (IACI) konnte bei chronisch-rheumatischer Kiefergelenkarthritis sowohl im Kindes- und Jugend- als auch im Erwachsenenalter kurz- bis mittelfristig eine Verbesserung der subjektiven Symptomatik und der Kiefergelenkfunktion bei niedriger Komplikationsrate aufgezeigt werden (28). Eine Indikation für den Einsatz der Injektionen besteht jedoch einzig bei Versagen der medikamentösen Therapie [↑↑, V]. Begründet ist dies durch vermehrte Berichte zu gravierenden Langzeitkomplikationen insbesondere bei wiederholter Anwendung. Hierzu zählen:

  • eine chondrotoxische Wirkung (29) bis hin zur vollständigen Zerstörung des Kiefergelenks
  • eine heterotope Ossifikation des Kiefergelenks (30)
  • ein eingeschränktes Unterkieferwachstum (31) bei heranwachsenden Patienten mit JIA.

Vor diesem Hintergrund ist die IACI bei einer Kiefergelenkarthritis – wenn überhaupt – dann als Einzelinjektion anzuwenden [↑↑, IIIb]. Eine kontinuierlich wiederholte beziehungsweise fortlaufende Therapie gilt es in jedem Fall zu vermeiden [↑↑, IIIb] (Tabelle 3). Insbesondere bei JIA sollte die IACI therapierefraktären Fällen vorbehalten bleiben [B, ↑↑, V].

Operative Therapie

Minimalinvasive Verfahren

Wenn konservative Therapie versagen oder ausgereizt sind (< 10 % der Patienten mit chronisch rheumatischer Kiefergelenkarthritits, die sich in einer Kiefergelenksprechstunde vorstellen [32]), sollten zunächst minimalinvasive Verfahren angewendet werden [B, ↑↑, IIb] (Tabelle 3). Eine Option stellt hier die Arthrozentese mit Gelenklavage dar, die als Alternative zur minimalinvasiven Arthroskopie erfolgen kann (33) [0, ↑↑, Ib] (Tabelle 3). Die Arthroskopie erlaubt in Kombination mit Lysis und Gelenklavage, Adhäsionen, Debris sowie inflammatorischen Mediatoren aus dem Gelenkspalt zu entfernen. Sie sollte zur temporären Reduktion von Schmerzen, zur Verbesserung der Kiefergelenkfunktion sowie gegebenenfalls zur weiterführenden Diagnostik angewendet werden (34) [B, ↑↑, IIb] (Tabelle 3).

Offene operative Verfahren im Erwachsenenalter

Wenn alle zuvor aufgeführten Therapieoptionen ausgeschöpft sind (circa 1 % der Patienten mit chronisch rheumatischer Kiefergelenkarthritis, die sich in einer Kiefergelenksprechstunde vorstellen [32]) und die Aussicht besteht, dass die Patientin/der Patient hinsichtlich der Symptomatik, Gelenkfunktion oder Ästhetik von einem Eingriff profitiert, soll eine offene operative Intervention erwogen werden [A, ↑↑, IV].

Bei schwersten, lang anhaltenden Schmerzen, einschließlich hochgradiger Funktionseinschränkungen, mit Hinweisen auf eine ursächliche aktive Synovitis sollte eine Synovektomie erfolgen (35) [B, ↑↑, IIb] (Tabelle 3). Hier gilt es allerdings, ein Risiko für eine Re-Synovitis (10 %) und die räumliche Nähe der medialen Gelenkkapsel zu Ästen des Nervus trigeminus, der Arteria carotis und der Vena jugularis interna miteinzukalkulieren (36). Im seltenen Fall eines irreparabel geschädigten, kollabierten/destruierten oder ankylosierten Kiefergelenks ist der totale alloplastische Gelenkersatz der Goldstandard und kann so bei chronisch-rheumatischer Kiefergelenkarthritis primär indiziert sein (circa < 15 Eingriffe/Jahr bei JIA/RA in Deutschland) (37).

Im Gegensatz zum alloplastischen Ersatz können autologe Transplantate als körpereigenes Material im inflammatorischen Milieu degenerativen Veränderungen sowie einer Fibrose, heterotopen Ossifikation und Ankylose unterliegen. In Anbetracht niedrigerer Erfolgsraten sollte bei chronisch-rheumatischer Kiefergelenkarthritis im Erwachsenenalter somit der totale alloplastische Gelenkersatz dem autologen vorgezogen werden (38) [B, ↑↑, IIIb].

Offene Verfahren bei juveniler idiopathischer Arthritis

Bei JIA mit Kiefergelenkbeteiligung können im Groben zwei Zielgruppen unterschieden werden:

  • Zielgruppe 1: Patienten, die trotz Ausreizung konservativer und minimalinvasiver Verfahren an einer persistierenden aktiven Synovitis und der daraus resultierenden Gelenkschädigung leiden. Die Entfernung des entzündlich veränderten Gewebes und destruierter artikularer Strukturen bilden hier einen Therapieansatz und das klinische Management ähnelt in Grundzügen dem von adulten Patienten
  • Zielgruppe 2: Patienten, die in Folge der Grunderkrankung von skelettalen Deformitäten (zum Beispiel Retrognathie, Mikrognathie und Asymmetrien) betroffen sind. Hier stellt die chirurgische Korrektur von Kieferfehlstellungen eine korrektive Therapieoption dar.

Für die Zielgruppe 1 gelten folgende Empfehlungen: Im Gegensatz zu den erwachsenen Patienten konnten für die JIA keine aussagekräftigen Studien zur Synovektomie identifiziert werden.

Ausgehend von dem Wachstumspotenzial favorisieren diverse Autoren das kostochondrale Transplantat (CCG) als Gelenkersatz bei Heranwachsenden (39). Allerdings ist dieses innerhalb der letzten Jahre aufgrund von unkalkulierbarem Wachstum (Über-/Minderwuchs, ausbleibendes Wachstum) und den daraus resultierenden schwerwiegenden Folgen vermehrt in die Kritik geraten (39, e7). In Ermangelung aktuell besserer Alternativen kann die Kiefergelenkrekonstruktion bei JIA trotz zum Teil gravierender Nebenwirkungen mittels CCG erfolgen [0, ↑↑, IV]. Allerdings sollen bis zum Abschluss des Kieferwachstums jährlich Nachuntersuchungen erfolgen, um Komplikationen frühzeitigen zu erkennen (39) [A, ↑↑, IV].

In Anbetracht weniger, bis dato publizierter Einzelfallberichte (e8, e9) könnte der alloplastische Kiefergelenkersatz künftig in ausgewählten Fällen eine erfolgversprechende Alternative zum CCG darstellen (37).

Für die Zielgruppe 2 wurden folgende Empfehlungen ausgesprochen: Bei schwerwiegender Deformität sollte unter der Voraussetzung, dass eine inaktive/gut kontrollierte Grunderkrankung sowie ausreichend verbliebene Kondylusmasse vorliegt, ein orthognath-chirurgischer Eingriff erwogen werden [B, ↑↑, IV]. Typischerweise wird die orthognathe Chirurgie nach Abschluss des Knochenwachstums eingesetzt, allerdings besteht in Ausnahmefällen (zum Beispiel bei starker psychischer Beeinträchtigung) die Option für einen Eingriff auch innerhalb der Wachstumsphase [↑↑, IV]. Die gängigsten Therapieoptionen sind die bilaterale sagittale Spaltungsosteotomie, die mandibuläre Distraktionsosteogenese zur Vorverlagerung des Unterkiefers, die Le Fort I Osteotomie zur Korrektur der Okklusion und zur Behebung eines frontoffenen Bisses und die Genioplastik zur Optimierung der fazialen Ästhetik (40) (klinischer Algorithmus in eGrafik 2).

Klinischer Algorithmus zur Korrektur von skelettalen Deformitäten bei juveniler idiopathischer Arthritis (JIA)
eGrafik 2
Klinischer Algorithmus zur Korrektur von skelettalen Deformitäten bei juveniler idiopathischer Arthritis (JIA)

Resümee

Mit der Veröffentlichung dieser Leitlinie wurde ein entscheidender Beitrag dazu geleistet, die Diagnostik und Therapie der chronisch-rheumatischen Kiefergelenkarthritis zu vereinheitlichen. Neben einer Verbesserung der Patientenversorgung soll diese Leitlinie außerdem den Blick auf ein Krankheitsbild richten, dem lange Zeit wenig Aufmerksamkeit geschenkt wurde.

Trotz vermehrter Bemühungen besteht nach wie vor ein deutlicher Bedarf an Publikationen höheren Evidenzniveaus – dies gilt insbesondere für die IACI und operative Verfahren bei JIA.

Interessenkonflikt

Prof. Neff wurde für Vorträge honoriert und erhielt Studienunterstützung (Drittmittel) von der Firma Karl Storz. Er ist Mitglied der European Society of Temporomandibular Joint Surgeons und der Strasbourg Osteosynthesis Research Group.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 26. 10. 2021, revidierte Fassung angenommen: 16. 11. 2021

Klinische Leitlinien unterliegen im Deutschen Ärzteblatt, wie auch in vielen anderen Fachzeitschriften, nicht dem Peer-Review-Verfahren, weil es sich bei S3-Leitlinien bereits um vielfach durch Experten (Peers) bewertete, diskutierte und auf breiter Basis konsentierte Texte handelt.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. Dr. med. Andreas Neff
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
UKGM GmbH, Universitätsklinikum Marburg
Baldingerstraße, 35043 Marburg
neffa@med.uni-marburg.de

Zitierweise
Schmidt C, Ertel T, Arbogast M, Hügle B, von Kalle T, Neff A: Clinical practice guideline: The diagnosis and treatment of rheumatoid and juvenile idiopathic arthritis of the temporomandibular joint. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 47–54. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0388

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter: www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eLiteratur, eTabellen, eGrafiken:
www.aerzteblatt.de/m2021.0388 oder über QR-Code

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Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie UKGM GmbH, Universitätsklinikum Marburg: Christopher Schmidt, Taila Ertel, Prof. Dr. Dr. med. Andreas Neff
Medizinische Klinik II – Nephrologie, Agaplesion Markus Krankenhaus Frankfurt: Christopher Schmidt
Medizinische Klinik, Krankenhaus Winsen: Taila Ertel
Rheumaorthopädie und Handchirurgie, Waldburg-Zeil Kliniken, Klinik Oberammergau: Dr. med. Martin Arbogast
Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie, Kinderklinik Garmisch-Partenkirchen: Dr. med. Boris Hügle
Radiologisches Institut (Kinderradiologie), Klinikum Stuttgart – Olgahospital/Frauenklinik: PD Dr. med. Thekla von Kalle
Klinisches Management bei symptomatischen Patienten mit anamnestischer RA/JIA in Anlehnung an Stoll et al. (e15) und Alstergren et al. (6)
Grafik
Klinisches Management bei symptomatischen Patienten mit anamnestischer RA/JIA in Anlehnung an Stoll et al. (e15) und Alstergren et al. (6)
Prävalenzen von Symptomen, klinischen Zeichen und Langzeitfolgen bei JIA mit Kiefergelenkbeteiligung
Tabelle 1
Prävalenzen von Symptomen, klinischen Zeichen und Langzeitfolgen bei JIA mit Kiefergelenkbeteiligung
Untersuchungsprotokoll nach Stoustroup et al.
Tabelle 2
Untersuchungsprotokoll nach Stoustroup et al.
Evidenz konservativer, minimalinvasiver und offen operativer Therapien
Tabelle 3
Evidenz konservativer, minimalinvasiver und offen operativer Therapien
Identifikation von Studien in Datenbanken
eGrafik 1
Identifikation von Studien in Datenbanken
Klinischer Algorithmus zur Korrektur von skelettalen Deformitäten bei juveniler idiopathischer Arthritis (JIA)
eGrafik 2
Klinischer Algorithmus zur Korrektur von skelettalen Deformitäten bei juveniler idiopathischer Arthritis (JIA)
Beteiligung von Fachgesellschaften und Patientenorganisationen (alphabetisch) (*Collaborators
eTabelle 1
Beteiligung von Fachgesellschaften und Patientenorganisationen (alphabetisch) (*Collaborators
Evidenztabelle Diagnostik
eTabelle 2
Evidenztabelle Diagnostik
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