MEDIZIN: Die Übersicht

Psychisch Kranke in der Umweltmedizin

Dtsch Arztebl 2000; 97(13): A-835 / B-716 / C-652

Röttgers, Hanns Rüdiger

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Viele Patienten klagen über Störungen, die sie schädlichen Umwelteinflüssen zuschreiben, ohne dass auch bei sorgfältiger Untersuchung eine Belastung durch Noxen oder Allergene nachweisbar wäre. Die Beschwerden und psychischen Befunde dieser Patienten entsprechen häufig denen hypochondrischer und konversionsneurotischer Erkrankungen; zuweilen handelt es sich um Psychosen. Diese Patienten mangels objektivierbarer Befunde zurückzuweisen, liefert sie paramedizinischen Hilfsangeboten aus oder führt zu einem Rückzug in Betroffenensubkulturen. Ebenso wenig wird eine unkritische Übernahme der subjektiven Überzeugungen durch den behandelnden Arzt der psychischen Erkrankung gerecht, denn sie verhindert eine angemessene psychiatrische Behandlung der unter oftmals hohem Leidensdruck stehenden Patienten.
Schlüsselwörter: Umweltassoziierte Störung, Multiple Chemical Sensitivity, psychiatrische Differenzialdiagnose, angemessene psychiatrische Behandlung


Psychiatric Disorders in Environmental Medicine
The majority of patients with symptoms attributed to environmental effects do not show signs of intoxication or allergic reactions. Clinical findings as well as psychopathology resemble hypochondria or conversion disorders, but in some cases may also be caused by psychotic disorders. If these patients are blatantly rejected they tend to retreat in so-called patient support and advocacy networks and seek unsubstantiated treatment practices. If, on the other hand, the physician uncritically accepts the patient’s underlying belief systems, the necessary psychiatric treatment cannot be initiated either.
Key words: Environmental illness, multiple chemical sensitivity, psychiatric differential diagnosis, adequate psychiatric treatment


Die Umweltmedizin befasst sich mit denjenigen Erkrankungen, die auf Umwelteinwirkungen zurückzuführen sind oder von den Betroffenen auf Umwelteinwirkungen zurückgeführt werden.
In den letzten Jahren hat die Inanspruchnahme von Umweltambulanzen und Beratungsstellen wegen umweltbedingter oder Umwelteinflüssen zugeschriebener Beschwerden deutlich zugenommen.
Die Bundes­ärzte­kammer hat im "Kursbuch Umweltmedizin" Inhalte der theoretischen Weiterbildungsgänge der Lan­des­ärz­te­kam­mern für die mittlerweile bundesweit zu erwerbende Zusatzbezeichnung "Umweltmedizin" festgeschrieben. Das Kursbuch und ebenso die verstärkte Thematisierung in der ärztlichen Öffentlichkeit sind auch als ärztliche Antwort auf die Diskussion um mögliche gesundheitliche Auswirkungen von Umweltschadstoffen zu sehen, nachdem paramedizinische Kreise zunehmende Aktivitäten entfaltet hatten. Fachliche Gründe spielen hier ebenso eine Rolle wie standespolitische Erwägungen. Das Kursbuch behandelt klassische toxikologische, arbeitsmedizinische und allergologische Inhalte und dabei hauptsächlich die nachweisbaren Belastungen durch definierte Toxine oder Allergene. Die Hauptklientel der umweltmedizinischen Beratungsstellen sowie der stationären Behandlungseinrichtungen (zum Beispiel internistische Rehabilitationskliniken mit "Entgiftungsangeboten") besteht jedoch aus Patienten ohne toxikologisch fassbare Einflüsse (4, 7).
Patienten in Umweltambulanzen
Erfahrungen der interdisziplinären Umweltambulanzen an einzelnen Universitätskliniken haben gezeigt, dass nur ein kleinerer Teil der Patienten Beschwerden hat, die nach differenzierter Labordiagnostik und den stets hinzuzuziehenden Untersuchungen am Expositionsort einer bestimmten Noxe zugeordnet werden können. Die Mehrheit der dort Hilfe suchenden ist nicht aufgrund einer fassbaren toxischen oder physikalischen Belastung erkrankt. Die meisten Patienten klagen über Beschwerden wie Müdigkeit, Verstimmungszustände, Reizbarkeit, Konzentrationsstörungen, Leistungsknick, Parästhesien oder subjektiv verstärkten Haarausfall. Diese Beschwerden sind uncharakteristisch und erlauben keine spezifische Zuordnung zu umschriebenen Belastungen. Liegt also bei dieser Patientengruppe ein psychoreaktiver Entstehungsmechanismus vor? Wenn ja: Wie ist dieser zu verstehen?
Belastete Umwelt als Projektionsfläche
Nicht zuletzt aufgrund der intensiven Mediendiskussion hat die zivilisatorisch belastete und bedrohte Umwelt einen großen Stellenwert im Erleben psychisch gesunder wie kranker Menschen. Tatsächliche Ereignisse wie die Reaktorkatastrophe in Tschernobyl, Ölverschmutzungen nach Tankerhavarien, Flussverseuchungen durch Chemieunfälle, Halogenkohlenwasserstoff-Einträge in das Grundwasser, aber auch vermeintliche Faktoren wie Elektrosmog, Wasseradern, Erdstrahlen greifen als unbeeinflussbare Größen in das Leben ein und und gewinnen als Gegenstand von realen wie irrealen Ängsten eine große subjektive Bedeutung für viele Menschen. Da das Individuum mit seinen Sinnen das "heimtückische" Element der Belastungen nicht erfassen kann, handele es sich um Radioaktivität, chemische Niedrigdosisbelastungen oder die vermeintliche chronische Amalgamvergiftung durch Zahnfüllungen, wird die erlebte Bedrohung um so größer. Diese beiden Faktoren, die Unbeeinflussbarkeit und die Nichterfahrbarkeit, stellen die zivilisatorischen Umweltbedrohungen im subjektiven Erleben an die Seite solcher Bedrohungen, wie sie für den vormodernen Menschen unerklärliche Phänomene, Geister und Naturgewalten waren. Damit bilden sie eine ideale Projektionsfläche für Ohnmacht und Ängste bestimmter, nämlich phobischer Menschen und das Kausalitätsbedürfnis des funktionell Gestörten oder die Befürchtungen des hypochondrisch Kranken. Zudem können sie Thema des Beeinträchtigungserlebens von Wahnkranken werden.
Eine Phobie ist dann anzunehmen, wenn anhaltende Ängste und ein deutliches Vermeidungsverhalten vor einer umschriebenen Noxe bestehen: Dabei kann es sich zum Beispiel um erhöhte Ozonwerte bei Sommersmog handeln, wenn dem nicht ein hyperreagibles Bronchialsystem zugrunde liegt. Ein hypochondrisch Kranker beschäftigt sich übermäßig und dauerhaft mit körperlichen Zeichen oder Empfindungen, die seines Erachtens Beweis für eine schwere Erkrankung sind. Hierher gehört aus dem umweltmedizinischen Themenkreis etwa eine Krebsphobie nach einer geringgradigen Formaldehyd-Exposition. Bekannter Anknüpfungspunkt waren in den 80er-Jahren die Holzregale eines schwedischen Selbstbaumöbelhauses. Funktionelle Störungen treten vor allem im gastrointestinalen Bereich, als Herzbeschwerden und pseudoneurologische Symptome auf und führen bei Kranken auch dann zu der Überzeugung, körperlich krank zu sein, wenn keine organischen Erkrankungen oder pathophysiologischen Mechanismen vorliegen. Wenn diese Patienten umweltmedizinische Stellen aufsuchen, beschuldigen sie häufig einen bestimmten Schadstoff und haben bereits in populärwissenschaftlichen Veröffentlichungen oder Betroffenenliteratur dazu "Beweise" gesammelt.
Eine Wahnentwicklung im Sinne einer Paranoia kann dann vorliegen, wenn eine für die Umgebung nicht nachvollziehbare Überzeugung unbeirrbar aufrechterhalten wird. Dabei ist das Denken, anders als zum Beispiel bei schizophrenen Menschen, jenseits des häufig sehr eingegrenzten Gegenstands des Wahns nicht erkennbar gestört. Die Wahnentwicklung kann bei eingehender Untersuchung psychodynamisch ableitbar sein. Wenn Ehepartner oder andere enge Bezugspersonen den Wahn eines Ersterkrankten übernehmen, spricht man wie in der folgenden Kasuistik von induziertem oder symbiontischem Wahn ("folie à deux"). Hierzu ein Beispiel: Ein 60-jähriger Pensionär begibt sich auf Drängen seiner Hausärzte in die Psychiatrische Klinik, nachdem mehrere umweltmedizinische Behandlungen in internistischen und psychosomatischen Abteilungen erfolglos blieben. In der Untersuchung wird ein ausgeprägter symbiontischer Wahn sichtbar: Die Ehefrau ist davon überzeugt, aufgrund eines vor Jahren mehrmals angewandten Flohschutzmittels für die Hauskatze vermehrt an Haarausfall zu leiden und bringt diesen Vorgang mit großer Resonanz in die regionalen und überregionalen Medien. Die Bemühungen, untermauert durch verschiedene Grenzwertbefunde von "Umweltlabors", führen bis zu einer Anfrage im Europäischen Parlament. Bemerkenswert ist, dass in der Korrespondenz ganz unterschiedliche Substanzen beschuldigt werden, die mit der fraglichen Chemikalie nicht einmal verwandt sind. Der Ehemann sekundiert seiner Ehefrau, unterstützt sie ausdrücklich, organisiert die Korrespondenz mit anderen "Betroffenen" und leidet nunmehr ebenfalls an den dem Flohgift zugeschriebenen Symptomen. In der Klinik gelingt mit einer behutsamen Psychotherapie und einer niedrigdosierten neuroleptischen Behandlung mit 2 mg Haloperidol/die eine schrittweise Distanzierung. Zu einer psychodynamischen Hypothese zur Krankheitsentstehung trägt der Patient in dieser Behandlungsphase selbst entscheidend bei, indem er von früheren "ehelichen Verfehlungen" berichtet, für die er jetzt mit seiner "absoluten Loyalität" gegenüber der Ehefrau einzustehen habe, auch wenn er nicht jede Überzeugung teile. Die Ehefrau selbst akzeptiert die angebotene Mitbehandlung nur zögernd und bricht sie rasch wieder ab; in der Nachuntersuchung nach der Entlassung ist der Ehemann wieder vollständig in das Wahnsystem eingebunden und zu keinerlei Distanzierung mehr in der Lage.
Das Nozebo-Konzept
Hypochondrische und angstneurotische Entwicklungen sind also häufig der Hintergrund von der Umwelt zugeschriebenen Beschwerden, aber auch paranoide und querulatorische Menschen knüpfen an vermeintliche oder tatsächliche Umweltbelastungen an. Aufgrund dieser Differenzierung muss die postulierte Krankheit der MCS (Multiple Chemical Sensitivity) begründet infrage gestellt werden. "We conclude that patients receiving this diagnosis may have one or more commonly recognized psychiatric disorders that could explain some or all of their symptoms" (1). "MCS can be mostly defined in terms of beliefs and behaviours" (5).
In diesem Zusammenhang ist auch der Begriff des "Nozebo-Effektes" zu sehen: In Analogie zu dem bekannten Plazebo-Effekt ist gemeint, dass Verhaltens- und Empfindungsveränderungen und wahrscheinlich auch autonom-vegetative Veränderungen zeitlich nach Umwelteinflüssen auftreten, aber eben ohne einen toxikologisch oder allergologisch fassbaren Kausalzusammenhang. Birbaumer und Bock (2) fassen zusammen, dass "starke Erwartungshaltungen, die mit Beeinflussbarkeit und Angst gekoppelt sind, die Basis des NozeboEffektes darstellen". Wahrscheinlich gilt Entsprechendes für das Chronic Fatigue Syndrome (CFS).
Anders ist dagegen das Sick Building Syndrome zu bewerten, das nach dem heutigen Wissensstand die Folge ungünstiger Verhältnisse klimatisierter Großbauten darstellt und auf entsprechende Abhilfe meist remittiert (3).
Umgang mit psychisch kranken "Umweltpatienten"
Bei der Frage, ob diese psychischen Reaktionen seitens der Ärzteschaft angemessen beantwortet werden, sind vor allem zwei Tendenzen problematisch: Die übliche toxikologische Herangehensweise sucht nach verifizierbaren Schadstoffexpositionen und noxenspezifischer Organpathologie und bietet Patienten ohne positiven Nachweis kein angemessenes Hilfsangebot (8). Diese Patienten kehren desillusioniert der Medizin den Rücken und konsultieren selbst ernannte paramedizinische Experten oder verstricken sich in langwierige juristische Auseinandersetzungen mit den vermeintlichen Schädigern; andere wiederum ziehen sich resigniert zurück.
Der entgegengesetzte Fehler im Umgang mit diesen Patienten ist die Übernahme des laienhaften Krankheitsmodells durch den behandelnden Arzt, sei es aus Unwissen oder aus unreflektierter Zuwendungsbereitschaft. Wenn Ärzte sich unzutreffende Krankheitsmodelle wider besseres Wissen zu Eigen machen, handeln sie nicht im Interesse des Patienten, sondern fördern seine Fehlhaltung und verstärken die Chronifizierungstendenz. Sie werden dem Patienten, dessen Beschwerden ja bleiben oder allenfalls einem Symptomwechsel unterliegen, nicht gerecht (6). Diese unkritisch akzeptierende und verführerisch bequeme Sichtweise, die ohne Rücksicht auf naturwissenschaftliche Überlegungen die Kausalitätszuschreibungen der Patienten übernimmt, führt zu unüberlegten Krankheitsbegriffen wie der oben bereits erwähnten Multiple Chemical Sensitivity.
Die Prägung solcher Krankheitsentitäten, die lediglich durch eine Anzahl funktioneller Symptome definiert werden, fördert zudem nicht substanziierte Behandlungsverfahren. Eine unbekannte, aber ohne Zweifel erhebliche Zahl von Personen unterzieht sich zum Beispiel aufgrund der Fehldiagnose einer Quecksilbervergiftung der so genannten Amalgamausleitung mit ihrerseits tatsächlich toxischen Komplexbildnern. Die unglückliche Rolle mancher Ärzte und Zahnärzte hierbei ist nicht zu unterschätzen. Ein besonders drastisches Beispiel hierfür illustriert die folgende Kasuistik:
Ein etwa 55-jähriger, zuvor wegen eines Lendenwirbelsäulen-Syndroms und zunehmender Konflikte im Kollegium zunächst auf Zeit pensionierter Gymnasiallehrer kehrt mit Konzentrations- und Schlafstörungen von einer Urlaubsflugreise zurück und verlangt von seinem Hausarzt die Einleitung einer "Entgiftung": Er sei von den Rückständen des zur Polsterreinigung im Flugzeug benutzten Sprays vergiftet worden. Damit sei er nun endgültig dienstunfähig.
In der Vergangenheit wurden bei dem Patienten bereits sämtliche Amalgamfüllungen entfernt und eine Behandlung mit Komplexbildnern durchgeführt, da ein Zahnarzt und ein Heilpraktiker eine chronische Quecksilbervergiftung als Ursache von Reizbarkeit und Kopfschmerzen vom Spannungstyp "identifiziert" hatten.
Der Hausarzt überweist den Patienten an einen HNO-Arzt mit der Zusatzbezeichnung "Umweltmedizin". Dieser rät, ohne weiter untersucht zu haben, unter explizitem Hinweis auf das Polsterreinigungsmittel zu einer "stationären Entgiftungskur" in einer internistischen Privatklinik.
Die zur Kostenübernahme notwendige amtsärztliche Stellungnahme wartet der Patient nicht ab - "es war ein Notfall, sonst hätte mir der Arzt keine Entgiftung verschrieben" -, die internistische Klinik behandelt den Patienten seinen Vorstellungen gemäß mit "entschlackend-ausschwemmender Entgiftungskost" und "Detoxikation" mit Koloneinläufen. Im Entlassungsbrief übernimmt die Klinik das Krankheitskonzept des Patienten, äußert angesichts der "abgelaufenen Zeit seien toxikologische Laborbestimmungen nicht mehr sinnvoll gewesen" und distanziert sich lediglich implizit, indem der Begriff Entgiftung einige Male in Anführungszeichen gesetzt wird.
Als die Kostenübernahme für die Behandlung, verbunden mit der äußerst behutsamen persönlichen Empfehlung einer psychiatrischen Behandlung, abgelehnt wird, antwortet der Patient mit beleidigenden Schreiben an den Gutachter, Widerspruch und letztlich Klage.


Aus psychiatrischer Sicht liegen bei dem Patienten eine Somatisierungsstörung und eine querulatorische Entwicklung vor. Zudem könnte der Patient unter einer beginnenden hirnorganischen Leistungsminderung leiden, wofür Reizbarkeit und Konzentrationsstörungen sprechen.
Zum psychodynamischen Hintergrund ist eine lange latent schwelende Auseinandersetzung mit der ebenfalls als Lehrerin tätigen, wesentlich jüngeren Ehefrau zu erwähnen; die Flucht in Symptome und fortwährende Auseinandersetzung erspart dem Patienten die Konfrontation mit dem vor allem im Vergleich zur Ehefrau zunehmend eingeschränkten kognitiven und körperlichen Vermögen, vermeidet aber auch Anstrengung und Konflikte am Arbeitsplatz.
Die Ehefrau wiederum stützt das Krankheitskonzept des Ehemannes und seine Forderung nach immer neuen stationären "Entgiftungen" vehement und entlastet sich so zumindest zeitweise von dem zunehmend im Umgang reizbareren und mürrischeren Ehemann.
So haben die Patienten häufig nicht nur eine Odyssee durch verschiedene Krankenhausabteilungen hinter sich, sondern sind auch mit den oben erwähnten pseudomedizinischen Heilverfahren in Kontakt gekommen. Deren Vertreter versuchen - teils aus eigener Überzeugung, teils aus wirtschaftlichem Interesse - Angst vor der Schulmedizin im Allgemeinen und der Psychiatrie im Besonderen zu schüren und spinnen die Erkrankten in Betroffenen-Subkulturen ein.
Psychiatrisch-psychotherapeutisches Vorgehen
Diese Patienten müssen angesichts der hohen subjektiven Evidenz ihrer Überzeugungen sehr behutsam und ohne reduktionistische naturwissenschaftliche Konfrontation angesprochen werden. Denn die simple Mitteilung eines "normalen" Schadstoffwertes im Serum stellt weder die Beschwerden ab, noch wird sie dem Leiden des Kranken gerecht. Auf dieser Ebene angegangen, würde der Patient eher nach dem nächsten und wieder nächsten Parameter suchen, um sich letztlich dann doch durch irgendeine bedeutungslose Laborabweichung bestätigt zu sehen.
Erst wenn die Bedingungen der Erkrankung, ihre Psychodynamik und die aufrechterhaltenden Faktoren und ihre Zusammenhänge mit einer vorbestehenden psychischen Störung klar geworden sind, wird es möglich, dem Patienten einen "geordneten Rückzug" vom Symptom ohne Gesichtsverlust zu bahnen und eine angemessene psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung zu beginnen.
Wenn die als umweltassoziiert erlebte Störung das Symptom einer tiefergehenden psychischen Krankheit, zum Beispiel einer Psychose ist, muss natürlich die Grunderkrankung behandelt werden. Oft aber handelt es sich nicht um eine Psychose, sondern um neurotische Erkrankungen. Dann ist - je nach der individuellen Situation - entweder eine kognitiv-verhaltenstherapeutische oder eine psychodynamische Behandlung indiziert. Es gelten mutatis mutandis dieselben Behandlungsprinzipien wie bei anderen hypochondrischen oder Somatisierungsstörungen.
Besonders wichtig ist es, auf die die Krankheit aufrechterhaltenden Faktoren gezielt einzugehen. Denn oft liegen nach einer langen Odyssee bereits eine so tiefe Fixierung auf die Thematik und eine Fehlausrichtung der gesamten Lebensgestaltung vor (bis hin zum Einzug in angeblich expositionsgeschützte Häuser, die Isolation von der Umgebung und die Berentung), dass auch intensive therapeutische Bemühungen kaum erfolgreich sein können.
Um so dringender sollte für die beschriebene Patientengruppe möglichst frühzeitig der Psychiater in die Diagnostik und Behandlung einbezogen werden. Um die Mitarbeiter umweltmedizinischer Ambulanzen und Beratungsstellen für den Umgang mit diesen Patienten vorzubereiten und ihnen die richtigen Weichenstellungen zu ermöglichen, ist zudem eine angemessene Berücksichtigung psychiatrischer Probleme in den umweltmedizinischen Curricula zu fordern.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-835-840
[Heft 13]


Literatur
1. Blank DW, Rathe A, Goldstein RB: A controlled study of 26 subjects with "20th century disease". J Am Med Assoc 1990; 264 (24): 3166-3170.
2. Bock KW, Birbaumer N: Multiple Chemical Sensitivity. Schädigung durch Chemikalien oder NozoboEffekt? Dt Ärztebl 1998; 95: A91-94 [Heft 3].
3. Bullinger M: Befindlichkeitsstörungen. In: Wichmann HE, Schlipköter HW, Fülgraff G (Hrsg.): Handbuch Umweltmedizin. Landsberg: ecomed Verlag 1992; V 13, 1-11.
4. Kraus T, Anders M, Weber A, Hermer P, Zschiesche W: Zur Häufigkeit umweltbezogener Somatisierungsstörungen. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 1995; 30: 147-152.
5. Simon GE: Psychiatric treatments in multiple chemical sensitivity. In: Toxicol Ind Health 1992; 8 (4): 67-72.
6. Staudenmayer H: Clinical consequences of the EI/MCS "diagnosis": Two paths. Regul Toxicol Pharmacol 1996; 24: 96-110.
7. Tretter F: Umweltbezogene funktionelle Syndrome. Int Praxis 1996; 37: 669-686.
8. Weinert FE: Kommunikationsprobleme zwischen Wissenschaft und Öffentlichkeit. Phys Bl 1993; 49 (4): 277-282.


Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Hanns Rüdiger Röttgers,
M. A.
Amt für Gesundheit und Umweltmedizin
Lindhooper Straße 67
27283 Verden/Aller


Amt für Gesundheit und Umweltmedizin (Leiter: Dr. med. Bernhard Krüger), Verden/Aller

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