Ureterorenoskopie

Die Endoskopie des oberen Harntrakts wird über die physiologischen Körperöffnungen des unteren Harntrakts (Harnröhrenöffnung, Harnleiterostien) vorgenommen und stellt damit ein wenig invasives, elegantes und komplikationsarmes Verfahren zur Behandlung pathologischer Veränderungen dar. Indikationen sind die Diagnostik unklarer Hämaturien sowie die Therapie von Harnleitersteinen und -strikturen. Im Einzelfall können auch Tumoren multimorbider Patienten mit eingeschränkter Operationsfähigkeit endoskopisch behandelt werden.
Schlüsselwörter: Ureterorenoskopie, Harnleiterstein, Harnleitertumor, Harnleiterstriktur, oberer Harntrakt

Ureteroscopy
Endoscopy of the upper urinary tracts is performed through physiological openings of the lower urinary tract (urethral orifice, ureteral orifices) and represents a minimal invasive, elegant procedure with few complications for treatment of pathological disorders. Indications are diagnosis of unclear hematuria and treatment of ureteral stones and strictures. In patients with multimorbidity and reduced operability an endoscopic therapy of urothelial tumors is also possible.
Key words: Ureteroscopy, ureter calculi, endoureterotomy, ureteral neoplasm, upper urinary tract

Die endoskopische Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Ureters und Nierenbeckens stellt ein komplikationsarmes, schonendes und kostengünstiges Verfahren mit niedriger Morbidität dar (4). Die ureteroskopische Steinentfernung hat die Schlingenbehandlung distaler Ureterkonkremente abgelöst.
Instrumentarium
Das Instrumentarium ist abhängig von der Indikation des Eingriffs. Neben starren, semiflexiblen Ureterendoskopen unterschiedlicher Größe (Abbildung 1), stehen auch flexible Endoskope zur Verfügung. Hilfsinstrumente sind Steinfass- und Biopsiezangen (Abbildung 2), Resektionsschlingen sowie Dormiakörbchen (Abbildung 3). Elektrohydraulische, pneumatische und Laserlithotripsiesysteme ermöglichen die Fragmentierung großer, nicht primär extrahierbarer Konkremente. Pneumatisch-ballistische Systeme stehen dabei im Vordergrund, da ihre Anschaffungskosten niedrig und der Lithotripsieerfolg im Vergleich zu Lasersystemen nicht abhängig von der Steinzusammensetzung ist (4, 8, 10).
Diagnostische Abklärung
Die endoskopische Abklärung unklarer Hämaturien, suspekter Zytologien und röntgenologisch zweifelhafter Befunde stellt für den Patienten eine zusätzliche Sicherheit dar. Vor allem Tumoren können früher erkannt und therapiert werden. Die Endoskopietechnik unterscheidet sich nur durch den Einsatz schmalkalibriger und flexibler Instrumente von der Technik der Steinbehandlung.
Ureterorenoskopische Steinbehandlung
Die konservative Therapie führt bei circa 80 Prozent der Harnleitersteine zu einem Spontanabgang. Für nicht spontan abgehende Konkremente im mittleren und oberen Ureter stellt die extrakorporale Stoßwellentherapie die primäre Therapieoption dar. Im distalen Ureter zeigen die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) und die Ureterorenoskopie unterschiedliche Vor- und Nachteile. Während die Erfolgsquote der Ureterorenoskopie mit über 95 Prozent derjenigen der ESWL (zirka 50 bis 80 Prozent) überlegen ist, stellt sie andererseits das invasivere Verfahren dar (1-4, 6, 8, 9). Die früher gelegentlich beobachteten postoperativen Harnleiterstrikturen sind durch Verbesserungen der Endoskopietechnik und des Instrumentariums zur Rarität geworden. Steinstraßen nach ESWL und persistierende Steine unter Stoßwellentherapie stellen eine weitere Indikation zur Harnleiterspiegelung auch höher gelegener Konkremente dar (Abbildungen 4a, b). Der Eingriff wird meist in Allgemeinanästhesie, in Ausnahmefällen in Analgosedierung durchgeführt.
Technik
Nach der Entrierung des Ureterostiums wird das Instrument unter Sicht bis zum Konkrement geführt (Abbildung 5). Kleine Steine können mittels Hilfsinstrumenten (Fasszange, Dormiakorb) in toto extrahiert werden (Abbildungen 2, 3). Größere Konkremente werden mittels pneumatischer, elektromechanischer oder Laserenergie lithotripsiert und die Fragmente geborgen. Alternativ kann nach erfolgreicher Lithotripsie auch auf den Spontanabgang der Lithotripsiefragmente gewartet werden ("smash and go"-Technik). Nach dem Eingriff erfolgt in der Regel die Einlage einer selbsthaltenden inneren Harnleiterschiene (Doppel-J-Sonde), die den Urinabfluss während postoperativer Schwellung der Harnleiterschleimhaut gewährleistet (Abbildung 6). !
Indikationen
Im Folgenden sind die Indikationen für eine Ureterorenoskopie aufgelistet:
- distale und mittlere Harnleitersteine, in Ausnahmefällen auch hohe Harnleiter- und Kelchsteine,
- Harnleitersteine nach erfolgloser extrakorporaler Stoßwellentherapie (ESWL),
- Steinstraße nach ESWL,
- Abklärung unklarer Hämaturien und anderer röntgenologisch und sonographisch nicht abklärbarer Erkrankungen des oberen Harntrakts,
- Behandlung von Harnleiterstrikturen oder subpelvinen Stenoserezidiven,
- Kontrolle nach endoureteraler Therapie,
- Entfernung dislozierter Ureterkatheter und dislozierter Schlingen,
- Einlage von Doppel-J-Sonden bei anatomisch schwierigen Situationen,
- Therapie oberflächlicher Harnleitertumoren.
Kontraindikationen
Gerinnungsstörungen und Harnwegsinfekte stellen eine absolute Kontraindikation dar. Harnröhrenstrikturen, große Prostata-Adenome, Zustand nach Harnleiterimplantationen und Harnleiterstrikturen können die Ureteroskopie sehr erschweren (4).
Ergebnisse
Die ureteroskopische Steinextraktion ist ein sicheres und komplikationsarmes Verfahren zur Behandlung des distalen und impaktierten mittleren Harnleitersteines. Nach erfolgloser extrakorporaler Stoßwellentherapie kann sie auch zur Sekundärbehandlung des nicht desintegrierten hohen Uretersteins eingesetzt werden. Die Entwicklung schmalkalibriger Instrumente und neuer Energiequellen für die Lithotripsie hat zu einer deutlichen Reduzierung der Komplikationsraten geführt (10). Die Steinfreiheitsraten liegen bei über 90 Prozent, intraoperative Komplikationen wie Schleimhautblutungen und Harnleiterperforationen können meist problemlos durch Einlage einer inneren Harnleiterschiene (Doppel-J-Sonde) beherrscht werden (Abbildung 6). Die Harnleiterstriktur als häufigste Spätkomplikation hat eine Inzidenz von unter ein Prozent (3, 7). Das vorgestellte Verfahren führt vor allem wegen des hohen Prozentsatzes der vollständigen Steinfreiheit nach einmaliger Therapie zu einer hohen Patientenakzeptanz (8).
Therapie von Harnleitertumoren
Etablierte Therapie des Harnleitertumors ist die Nephroureterektomie unter Mitnahme einer Blasenmanschette. Die endoskopische Therapie von Harnleitertumoren hat ihre Indikation bei multimorbiden Patienten mit blutenden Tumoren, denen ein radikaler tumorchirurgischer Eingriff nicht mehr zugemutet werden kann (Abbildung 7). Neben Resektoskopen für die minimal invasive Therapie im Harnleiter können auch Lasersysteme eingesetzt werden. Zur Diagnosesicherung werden vor der Laserbehandlung Proben aus dem Tumor entnommen. Kombinationen beider Therapieverfahren sind mitunter sinnvoll (11). Postoperativ kann bei oberflächlichen Urothelkarzinomen eine topische adjuvante Chemotherapie durchgeführt werden (5). In der Nachsorge sind Kontrollureteroskopien zur Überprüfung des Krankheitsverlaufs möglich.
Therapie von Harnleiterstrikturen
Harnleiterstenosen können nach entzündlichen Prozessen, nach offen-chirurgischen Eingriffen, nach spontanen Steinabgängen sowie nach instrumentellen Behandlungen auftreten. Mithilfe eines speziellen Instrumentariums wird der Harnleiter im Bereich der Stenose unter Beachtung der topographischen Anatomie (Gefäße, Darm) längs geschlitzt (4, 12). Es resultiert eine gezielte gedeckte Perforation. Der Harnleiter wird dann mit einer Doppel-J-Sonde für einige Wochen geschient. Die Therapie des Stenoserezidivs nach Operation einer subpelvinen Stenose erfolgt analog zur Harnleiterstriktur, jedoch ist ein perkutaner Zugang in der Regel sinnvoller.
Bergung von Instrumenten
Ureteroskopische Bergungen dislozierter Doppel-J-Sonden (Abbildung 6) oder abgerissener Steinschlingen sind mithilfe einer Fasszange in der Regel problemlos möglich (3).

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-841-843
[Heft 13]

Literatur
1. Erhard M, Salwen J, Bagley DH: Ureteroscopic removal of mid and proximal ureteral calculi. J Urol 1996; 155: 38-42.
2. Gould DL: Holium: Yag laser and its use in the treatment of urolithiasis. J Endourol 1998; 12: 6-23.
3. Harmon WJ, Sershorn PD, Blute ML, Patterson DE, Segura JW: Ureteroscopy: current practice and long-term complications. J Urol 1997; 157: 28-32.
4. Hiebl R, Langen PH, Haben B, Steffens J: Ureterorenoskopie Standardvorgehen und trouble-shooting. Akt Urol Operative Techniken 1999; 30: 433-440.
5. Patel A, Fuchs GJ: New techniques for the administration of topical adjuvant therapy after endoscopic ablation of upper urinary tract transitional cell carcinoma. J Urol 1998; 159: 5-71.
6. Razvi HA, Deustedt JD, Chun SS, Sales JL: Intracorporeal lithotripsy with the holmium: YAG laser. J Urol 1996; 156: 912-914.
7. Segura JW: Editorial. J Urol 1999; 161:51.
8. Steffens J, Hallmann RC, Hiebl R, Sprenk P: Ergebnisse der ureterorenoskopischen Steinbehandlung. Urologe B 1996; 36: 363-365.
9. Turk TM, Jenkins AD: A comparison of ureteroscopy to in situ extracorporal shock wave lithotripsy for the treatment of distal ureteral calculi. J Urol 1999; 161: 45-47.
10. Krautschick A, Weber A, Michel MS, Hoang-Böhm J, Alken P: Determinierende Eigenschaften ballistischer Lithotripsiesysteme. Akt Urol 1998; 29: 349-353.
11. Keeley FX Jr, Bibbo M, Bagley DH: Ureteroscopic treatment and surveillance of upper urinary tract transitional cell carcinoma. J Urol 1997; 157: 1560-1565.
12. Wolf JS Jr, Elashry OM, Clayman RV: Long-term results of endoureterotomy for benign ureteral and ureteroenteric strictures. J Urol 1997; 158: 759-764.

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Roman Hiebl
Klinik für Urologie und Kinderurologie
St.-Antonius-Hospital
Dechant-Deckers-Straße 8
52249 Eschweiler

Klinik für Urologie und Kinderurologie (Chefarzt: Prof. Dr. med. Joachim Steffens), St.-Antonius-Hospital, Eschweiler

Abbildung 1: Starres Ureterorenoskop

Abbildung 2: Ureteroskopisch mittels Fasszange extrahierter Harnleiterstein

Abbildung 3: Ureteroskopisch mittels Dormiakorb entfernter Harnleiterstein

Abbildung 4a: Abdomen - Übersichtsaufnahme links: Zustand nach ESWL eines großen Nierenbeckensteins links, perkutane Nephrostomie, liegende innere Harnleiterschiene: untere Nierenkelchsteine, Steinstraße im Verlauf des Harnleiters.

Abbildung 4b: Abdomen - Übersichtsaufnahme links: Ureteroskop in situ, Steinfreiheit des Harnleiters nach ureteroskopischer Ausräumung der Steinstraße

Abbildung 5: Ureteroskopische Steindarstellung

Abbildung 6: Innere Harnleiterschiene (Doppel-J-Sonde) zur postinstrumentellen Harnableitung

Abbildung 7: Ureteroskopische Darstellung eines papillären Harnleitertumors