In-vitro-Fertilisation und intrazytoplasmatische Spermieninjektion: Gibt es ein Gesundheitsrisiko für die geborenen Kinder? Schlusswort

Zu dem Beitrag von Dr. med. Michael Ludwig, Prof. Dr. med. Klaus Diedrich in Heft 45/1999

Herr Dr. Meiser geht in seinem Leserbrief auf die aktuelle Arbeit von Bergh et al. (1) ein, die an einem
relativ großen Kollektiv nochmals die Problematik der Mehrlingsschwangerschaften mit den entsprechenden
Folgen für die geborenen Kinder aufgreift. International ist diese Problematik ein Hauptschwerpunkt der
wissenschaftlichen Arbeit. Weltweit sind zahlreiche Zentren bemüht, durch den elektiven Transfer von zwei
guten Embryonen insbesondere die Rate höhergradiger Mehrlingsschwangerschaften deutlich zu senken. Initiiert
wurde diese Strategie bereits durch die Arbeiten von Staessen et al. (6). In Deutschland ist die Situation insofern
problematischer, als eine Selektion der morphologisch qualitativ besten Embryonen durch die Regulierungen des
Embryonenschutzgesetzes nicht gestattet ist. Vielmehr muss die Selektion bereits im Stadium der Vorkerne
erfolgen, die einer solchen Beurteilung weitaus schwieriger zugänglich sind. Dennoch hat die
Bundesärztekammer in den novellierten Richtlinien zur assistierten Reproduktion (2) empfohlen, bei
Patientinnen unterhalb des 35. Lebensjahres nur zwei Embryonen zu transferieren. Wir konnten - erstmalig für
die deutsche Situation - kürzlich zeigen, dass durch diese Strategie auch in Deutschland ohne Reduktion der
gesamten Schwangerschaftsrate tatsächlich die Mehrlingsrate deutlich reduziert werden kann (4, 5). Diese
Problematik ist uns somit durchaus nicht fremd. Die Aussage, dass "in Deutschland immer noch regelhaft drei
Embryonen" transferiert werden, ist damit also falsch. Ebenso ist es unrichtig, das Editorial aus dem Lancet (3)
zum Artikel von Bergh et al. (1) auf die deutsche Situation zu beziehen - da eben in Deutschland die
Embryonenselektion, die eine wesentliche Voraussetzung für die Auswahl qualitativ guter Embryonen darstellt,
verboten ist. Durch Ermöglichung der Embryonenselektion wäre bei kritischem Gebrauch - im Sinne der
ratsuchenden Paare - eine weitere Optimierung der Schwangerschafts- und Mehrlingsraten zu erwarten.
Vergleicht man die Entwicklung von Einlingen nach einer IVF- oder ICSI-Behandlung mit der Entwicklung von
Einlingen nach spontan eingetretenen Schwangerschaften, so ist - und das ist die Aussage unseres Artikels
gewesen - kein Unterschied vorhanden. Natürlich stellen aber - auch darauf wird in unserer Arbeit hingewiesen
- die aus Mehrlingsschwangerschaften hervorgegangenen Kinder ein wesentliches Problem dar.

Zur Aussage der Kollegin Frau Dr. Bauer und des Herrn Prof. Windeler möchten wir wie folgt Stellung nehmen:
Die genannte Studie wurde von den Autoren sowie Herrn Dr. Katalinic (Institut für Sozialmedizin und Institut
für Krebsepidemiologie der Medizinischen Universität Lübeck) und Frau Priv.-Doz. Dr. Queißer-Luft
(Kinderklinik, Universität Mainz) im Detail ausgearbeitet und wird so seit August 1998 erfolgreich durchgeführt.
Den Kollegen Frau Dr. Bauer und Herrn Prof. Windeler wurde als Vertretern des Medizinischen Dienstes der
Spitzenverbände (MDS) diese Studie vorgelegt mit der Frage, ob sie wohl den gestellten Anforderungen
genügen würde. Resultat dieser Nachfrage war, dass die Frage der statistischen Auswertung so geändert wurde,
dass die Zahl der ursprünglich geplanten über 3 000 einzuschließenden Kindern auf 2 800 gemindert wurde.
Weitere Änderungen resultierten nicht. Von einer "Mitarbeit" ist in diesem Sinne also nicht zu reden. Eine
zumindest teilweise Finanzierung dieser Studie, die im Endeffekt Kosten von 1,3 Millionen DM verursachen
wird, wurde vom MDS bis heute nicht in Aussicht gestellt. Es besteht somit die - unseres Wissens nach
einmalige - Situation, dass die teilnehmenden IVF-Zentren selbst für die endgültig ausstehende
Finanzierung geradestehen werden! Richtig ist, und das haben wir in unserer Arbeit wie wir denken ausführlich
zeigen können, dass in keiner Studie weltweit jemals eine erhöhte Fehlbildungsrate nach ICSI gezeigt werden
konnte. Die einzige sinnvolle zusammenfassende Aussage kann daher nur sein, dass momentan davon
ausgegangen werden muss, dass die Fehlbildungsrate nicht erhöht ist. Wir resümieren jedoch in unserer Arbeit
auch, dass wir die Notwendigkeit weiterer Studien einsehen, die den endgültigen Beweis erbringen sollen. Es sei
an dieser Stelle auch noch einmal die bereits vieldiskutierte Frage formuliert, warum denn wohl gerade die ICSI
vom MDS angegangen worden ist, die doch eindeutig und weltweit erfolgreich etabliert ist. Zahlreiche andere
Therapien, wo selbst der Erfolg fraglich ist, werden tagtäglich als Leistung der Krankenkasse bezahlt, ohne dass
nach der Notwendigkeit einer prospektiven, randomisierten Studie gefragt wird.



Literatur

1. Bergh T, Ericson A, Hillensjo T, Nygren KG, Wennerholm UB: Deliveries and children born after in
vitro fertilisation in Sweden 1982-1995: a retrospective cohort study. Lancet 1999; 354: 1579-1585.

2. Bundesärztekammer: Richtlinien zur Durchführung der assistierten Reproduktion. Dt Ärztebl 1998; 95:
A-3166-3177.

3. Fisk NM, Trew G: Two’s company, three’s a crowd for embryo transfer. Lancet 1999; 354: 1572-1573.

4. Ludwig M, Schöpper B, Al-Hasani S, Diedrich K: Clinical use of a pronuclear stage score following
intracytoplasmic sperm injection: impact on pregnancy rates under the conditions of the German embryo
protection law. Hum Reprod 2000: 15 (in press).

5. Ludwig M, Schöpper B, Katalinic A, Sturm R, Al-Hasani S, Diedrich K: Experience with the elective
transfer of two embryos under the conditions of the German embryo protection law: results of a retrospective
data analysis of 2 573 transfer cycles. Hum Reprod 2000; 15 (in press).

6. Staessen C, Janssenswillen C, van den Abbell E, Devroey P, Van Steirteghem A: Avoidance of triplet
pregnancies by elective transfer of two good quality embryos. Hum Reprod 1993; 8: 1650-1653.



Dr. med. Michael Ludwig

Prof. Dr. med. Klaus Diedrich

Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Medizinische Universität zu Lübeck

Ratzeburger Allee 160 · 23538 Lübeck