ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2022Patientenführung im Praxisalltag: Besondere Situationen meistern

MEDIZINREPORT

Patientenführung im Praxisalltag: Besondere Situationen meistern

Willen, Christine

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Manche Patientinnen und Patienten gelten als „schwierig“. Dazu können auch – mit Fokus auf rheumatische Erkrankungen – junge Patienten zählen, die auf dem Weg in die Erwachsenenversorgung begleitet werden müssen oder Männer mit Kinderwunsch.

Foto: Alexander Raths/stock.adobe.com
Foto: Alexander Raths/stock.adobe.com

Anlässlich des Deutschen Rheumatologiekongresses 2021 gab Prof. Dr. med. Matthias Schneider, Direktor der Poliklinik und des Forschungszentrums für Rheumatologie am Universitätsklinikum Düsseldorf, Tipps zum Umgang mit „schwierigen Patienten“ zum Beispiel bei der gemeinsamen Entscheidung für eine geeignete Therapie. In der Sprechstunde können laut Schneider zwischen 15 und 60 % der Patienten als „schwierig“ bezeichnet werden. Wobei die Definition „schwieriger Patient“ sehr weit gefasst ist. Sie kann von Patienten mit ungünstiger Prognose, schlechter Lebensqualität und hohen Komplikationsraten bis hin zu Patienten, die aus Sicht der Mitarbeiter Schwierigkeiten im Umgang bereiten, reichen.

Zu Letzteren gehören diejenigen, die gewalttätig, aggressiv, beleidigend, niemals zufrieden, manipulativ, lügend, ängstlich, unkooperativ oder drogenabhängig sind. Solche Situationen wirken sich meistens auf die Therapie aus, etwa mit hohen Komplikationsraten, Non-Compliance oder notwendigen Maßnahmen zur Eskalation, so die Erfahrung von Schneider.

Im Gespräch bleiben

Im Umgang mit diesen schwierigen Patienten empfahl der Experte, in der Sprechstunde basale Eigenschaften wie Empathie, Geduld und Toleranz zu pflegen. Die Termine in der Sprechstunde sollten auch dazu genutzt werden, die jeweilige Problematik direkt anzusprechen und auch die Familie einzubeziehen. Diese Ansprache bietet die Möglichkeit herauszufinden, bei welchen Aspekten der Patient Probleme hat und was bestimmte Interaktionen schwierig macht. Gegebenenfalls benötigt der Patient zum Beispiel mehr Informationen oder mehr Mitsprache bei der Therapieentscheidung. Dabei kann es helfen, eigene Einstellungen wie das „Positioniert-Sein“ und das „Recht-haben-Wollen“ aufzugeben und durch Rücksichtnahme und Wertschätzung des Gegenübers zu ersetzen. Für Schneider gibt es eigentlich keine schwierigen Patienten, wenn man ihnen als Mensch auf Augenhöhe begegnet und sie als kompetente Partner betrachtet.

Weiterhin können jugendliche Patienten in der Sprechstunde mitunter „schwierig“ zu führen sein, schilderte Dr. med. Susanne Schalm, niedergelassene Fachärztin für Innere Medizin und Rheumatologie in München. So leidet etwa jeder 1 000. Jugendliche oder junge Erwachsene an einer rheumatischen Erkrankung wie der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA). Laut Daten des Deutschen Rheuma-Forschungszentrums aus dem Jahr 2019 stehen etwa 66 % der JIA-Patienten ≥ 16 Jahre bei Verlassen der pädiatrischen Versorgung unter Therapie mit krankheitsmodifizierenden antirheumatischen Medikamenten (disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs) und 39 % unter Biologika wie Etanercept, Adalimumab oder Golimumab.

In der Rheumatologie und in anderen Fachdisziplinen treten in dieser Altersklasse beim Übergang ins Erwachsenenalter relativ häufig Compliance- und Adhärenz-Probleme auf, so Schalm. Ursächlich dafür sind ein unzureichendes Krankheitsverständnis und -wissen sowie mangelndes Interesse für das Krankheitsmanagement. Eine fehlende Unterstützung vom Elternhaus oder sozialen Umfeld, depressive Episoden in der Adoleszenz sowie Spritzenangst können die Problematik verstärken.

Die Transition von der pädiatrischen Versorgung in die Erwachsenenmedizin ist nicht immer leicht. Damit dieser Übergang für chronisch kranke Jugendliche und junge Erwachsene oder solche in Nachsorge nach einer schwerwiegenden Erkrankung fachübergreifend strukturiert und standardisiert werden kann, wurde 2021 eine entsprechende Leitlinie veröffentlicht, so Schwalm (1). Eine Leitlinienempfehlung hob die Expertin hervor: Die grundsätzliche Transitionsbereitschaft und -befähigung des Patienten sollte zuvor in der Sprechstunde erfasst und beurteilt werden.

Relevante Themen ansprechen

Im Rahmen des Transitionsprozesses sollten auch jugendrelevante Themen wie Sexualität, Verhütung, Familienplanung, Schlaf-Wach-Rhythmus, Konsum von Alkohol, Nikotin und illegalen Substanzen sowie deren Wechselwirkung mit der Erkrankung und ihrer Therapie ebenfalls angesprochen werden, empfahl Schalm. Darüber hinaus sind psychosoziale Probleme wie Depressionen und Angstzustände wichtige Themen. Psychische Erkrankungen treten nach Schalm bei Kindern und Jugendlichen häufig auf. So wurden im Jahr 2017 laut Abrechnungsdaten von Jugendlichen mit Versicherung bei der Deutschen Angestellten-Krankenkasse etwa 26,7 % mit psychischen oder Verhaltensstörungen mindestens einmal ärztlich behandelt. Beim Übergang in die Versorgungseinrichtungen der Erwachsenenmedizin sollte dies strukturiert dokumentiert werden. Dies umfasst Informationen zum bisherigen Krankheitsverlauf mit medizinischen und psychosozialen Inhalten sowie zu behandlungsrelevanten Vorbefunden des jugendlichen Patienten. Transitionsprogramme können helfen, drohende Versorgungslücken zu schließen. Jedoch gibt es laut Schwalm Probleme wie lange Wartezeiten (> 6 Monate) sowie fehlende Überweisungen und Übergabeberichte.

Unterstützende Tools nutzen

Bei Überweisungen und Übergabeberichten riet die Expertin, Fragebögen, Checklisten oder Feedback-Bögen als unterstützende Tools zu nutzen. Die Deutsche Rheuma-Liga bietet beispielsweise seit 2016 eine Internetplattform unter „www.mein-rheuma-wird-erwachsen.de“ für Betroffene im Alter von 16 bis 20 Jahren an. Die interaktive Austausch- und Hilfeseite soll die jungen Rheumatiker vor dem und beim Wechsel von der Kinder- in die Erwachsenenrheumatologie unterstützen.

Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGAs) und die Nutzung von elektronischen Monitoringtechnologien, den Wearables, sowohl für das Krankheitsmonitoring als auch für die Therapie könnten in der Transitionsphase an Bedeutung gewinnen, überlegte Schwalm. Derzeit gibt es zwar noch keine erstattungsfähige rheumaspezifische App. Dennoch könnte das Interesse und die Akzeptanz solcher Lösungen und die Nutzungsbereitschaft von Gesundheits-Apps bei Kindern und Jugendlichen mit rheumatischen Krankheiten relativ hoch sein. Besonders auch weil Rheuma oft mit Begleiterkrankungen assoziiert ist, können die junge Patienten zukünftig womöglich großen Nutzen aus den Entwicklungen ziehen. „Digitale Anwendungen können und werden die Behandlung von Menschen mit Rheuma in Zukunft zunehmend sinnvoll ergänzen“, bestätigte der Präsident des Deutschen Rheumatologiekongresses 2021, Prof. Dr. med. Georg Schett, Direktor der Medizinischen Klinik 3 der Rheumatologie und Immunologie am Universitätsklinikum Erlangen.

In der rheumatologischen Sprechstunde sollte neben jeder Frau auch jeder Mann im zeugungsfähigen Alter schon vor Bestehen eines Kinderwunsches ausreichend beraten werden, empfahl Dr. med. Susanna Späthling-Mestekemper, niedergelassene Fachärztin für Innere Medizin in München. Rheumatologische Erkrankungen wie systemischer Lupus erythematodes (SLE), Rheumatoide Arthritis (RA) und Ankylosierende Spondylitis (AS) können mit Spermienabnormalitäten, erektiler Dysfunktion, reduzierter Libido und Testosteronmangel assoziiert sein, betonte die Expertin.

Männliche Fertilität und DMARDs

Bislang liegen zwar nur begrenzt Daten zu den Auswirkungen von DMARDs auf die Fertilität und zu der perikonzeptionellen Exposition gegenüber DMARDs bei Männern mit rheumatischen Erkrankungen vor. Ergebnisse eines Reviews zeigen jedoch, dass die Therapie mit vielen konventionellen synthetischen und biologischen DMARDs bei Zeugungswunsch fortgesetzt werden kann. Abgesehen von den bekannten nachteiligen Folgen von Cyclophosphamid und Sulfasalazin auf die Spermatogenese ergaben sich insgesamt keine Hinweise auf einen negativen Einfluss auf die Fruchtbarkeit oder auf die Schwangerschaftsergebnisse bei väterlicher Exposition gegenüber Tumornekrosefaktor-Inhibitoren, Abatacept, Rituximab, Azathioprin, Cyclosporin A, Hydroxychloroquin, Leflunomid, Methotrexat oder Mycophenolatmofetil (2).

Zusammenfassend sollten Therapieentscheidungen prinzipiell in einem gemeinsamen Prozess, der Patienten und Ärzte einschließt, erfolgen. Dabei werden individuelle Präferenzen und Komorbiditäten der Patienten berücksichtigt.

Dr. rer. nat. Christine Willen

1.
Gesellschaft für Transitionsmedizin: S3-Leitlinie: Transition von der Pädiatrie in die Erwachsenenmedizin. Version 1.1 vom 22. April 2021. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/186-001.html (last accessed on 21 February 2022).
2.
Mouyis M, Flint JD, Giles IP: Safety of anti-rheumatic drugs in men trying to conceive: A systematic review and analysis of published evidence. Semin Arthritis Rheum 2019; 48 (5): 911–20 CrossRef MEDLINE
1.Gesellschaft für Transitionsmedizin: S3-Leitlinie: Transition von der Pädiatrie in die Erwachsenenmedizin. Version 1.1 vom 22. April 2021. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/186-001.html (last accessed on 21 February 2022).
2.Mouyis M, Flint JD, Giles IP: Safety of anti-rheumatic drugs in men trying to conceive: A systematic review and analysis of published evidence. Semin Arthritis Rheum 2019; 48 (5): 911–20 CrossRef MEDLINE

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