Post-COVID-Syndrom: Anhaltend krank nach SARS-CoV-2

Post-COVID-Syndrom: Die Erkrankung macht sich wie ein Chamäleon mit vielfältigen und unspezifischen Symptomen bemerkbar. Foto: nadia snopek/stock.adobe.com

Fatigue, Atemnot, Vergesslichkeit – ein Teil der COVID-19-Patienten leidet unter anhaltenden Beschwerden auch nach einem milden Verlauf. Die Angaben zur Prävalenz des Post-COVID-Syndroms schwanken beträchtlich, die Symptome sind vielfältig und wenig spezifisch, die Therapie ist an den Beschwerden orientiert.

Anhaltende Beschwerden nach einer SARS-CoV-2-Infektion werden in der Literatur mit verschiedenen Begrifflichkeiten beschrieben, darunter „Long COVID“ und „postakute Folgezustände“. Die Abgrenzung zwischen verzögerter Rekonvaleszenz und eigenständiger Pathologie im Sinne eines Post-COVID-Syndroms ist schwierig. Eine Definition unterliegt dabei den fortlaufenden Erkenntnissen.

Zuletzt wurde eine Konsensus-Definition der WHO vorgelegt (1). Danach ist von einem Post-COVID-Syndrom auszugehen, wenn in den ersten 3 Monaten nach bestätigter oder wahrscheinlicher SARS-CoV-2-Infektion Beschwerden auftreten und über mindestens 2 Monate andauern. Die Beschwerden können fluktuieren und sind nicht durch andere Diagnosen zu erklären.

Die Prävalenz schwankt enorm

Die wissenschaftliche Datenlage zur Prävalenz ist sehr heterogen. Dies erklärt sich über Unterschiede bei den untersuchten Populationen, der verwendeten Methodik und den Nachbeobachtungszeiträumen. Das Follow-up war insbesondere in den ersten Publikationen oft sehr kurz (etwa 4 Wochen bis 3 Monate nach Akutinfektion). Außerdem wurden schwerkranke Patientinnen und Patienten mit Rekonvaleszenz-Beschwerden nach Aufenthalt auf Intensivstationen eingeschlossen (2).

Erschwerend für die Interpretation werden Pandemie-assoziierte Beschwerden und Einschränkungen oft miterfasst und sind bei Fehlen einer nicht-infizierten Kontrollgruppe schlecht abschätzbar. In einer britischen Studie wurde mittels Online-Erfassung beispielsweise eine Häufigkeit von lediglich 2,3 % ermittelt (3). In einer Erhebung aus Deutschland betrug die Häufigkeit persistierender Beschwerden nach mindestens 3 Monaten hingegen 62 % (4). Eine weitere britische Studie elektronischer Gesundheitsakten ergab eine Beschwerdehäufigkeit von 37 % zwischen 3 bis 6 Monaten nach Akutinfektion (5).

Die Bewertung der geäußerten Beschwerdekomplexe hinsichtlich Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit bleibt bei vielen Studien unklar. Auch die Prognose der jeweiligen Beschwerdekomplexe ist noch unzureichend beschrieben, Längsschnittuntersuchungen sind selten. Es gibt inzwischen einige Nachuntersuchungen, die die Prävalenz oder den Verlauf von Post-COVID-Beschwerden länger als 6-8 Monate nach Akutinfektion beschreiben und auch nicht nur Patienten mit initial schwerer Erkrankung und Hospitalisierung einschließen – aber auch hier sind die Schwankungen der Prävalenz beträchtlich und meist fehlt eine adäquate Kontrollgruppe (Tabelle 1). Noch unveröffentlichte Beobachtungen aus der baden-württembergischen EPILOC-Studie deuten auf eine Prävalenz – 6-12 Monate nach Akutinfektion – in der Größenordnung von 20 bis 30 % hin. Dies betrifft auch Patienten, die initial nicht schwer erkrankt waren und keine sonstigen Grunderkrankungen angegeben haben. Bei einem kleineren Teil der Patienten dürfte es sich auch hier um nicht-direkte Folgen der Infektion handeln – bei fehlender Kontrollgruppe nicht-Infizierter ist dies jedoch nur eingeschränkt abschätzbar.

Tabelle 1

Ausgewählte Prävalenzstudien, die nicht nur hospitalisierte Patienten eingeschlossen haben, mit einer Nachbeobachtung von mindestens 6 Monaten

Vielfältig und unspezifisch

Die Symptomatik des Post-COVID-Syndroms ist vielfältig und wenig spezifisch. In der frühen Phase nach Akutinfektion wurden mehr als 50 Symptome beschrieben (6). Die Erhebungen im späteren Verlauf zeigen, dass die Symptome oft in bestimmten Beschwerdekomplexen/Clustern auftreten, die sich teilweise überlappen.

In der Zusammenschau der aktuellen Studienlage und aus eigener Erfahrung scheint eine Einteilung in sechs Symptom-Cluster hilfreich: An erster Stelle steht dabei die rasche Erschöpfbarkeit mit teilweise chronifizierter Müdigkeit (Fatigue), zudem kardiopulmonale Beschwerden (vor allem Dyspnoe, aber auch Brustschmerzen, Palpitationen), neurokognitive Einschränkungen (Konzentrations- und Gedächtnisstörungen), Schmerzsyndrome (Gliederschmerzen, Par-/Dysästhesien, Myalgien, Arthralgien), sensorische Störungen (vorwiegend Geruchs- und Geschmacksstörungen teilweise auch Seh- und Hörstörungen) sowie psychische Einschränkungen (bis zu psychiatrischen Erkrankungen, aber auch Schlafstörungen) (Grafik) (7, 8). Als Risikofaktoren für persistierende Beschwerden wurden unter anderem das weibliche Geschlecht, die Schwere der Akutinfektion (häufiger nach initialer Hospitalisierung und bei initial hoher Viruslast) und Begleitkrankheiten identifiziert (9) (s. Folgeartikel).

Grafik

Beschwerden aus verschiedenen Bereichen können zusammen auftreten

Im zeitlichen Verlauf können Symptome fluktuieren, wiederkehren oder sich verändern, was die zuverlässige Erfassung in Querschnittsuntersuchungen erschwert. Das Ausmaß neurokognitiver Einschränkungen scheint erheblich zu sein: in einer Längsschnittuntersuchung zeigte 6 Monate nach milder COVID-19-Erkrankung ein Fünftel (21 %) der seropositiven Personen deutliche Verschlechterungen kognitiver Testwerte – im Vergleich zu 2 % der Kontrollpersonen. Alle hatten zuvor Normalwerte (10). Solche Einschränkungen wurden sogar teilweise in der Postakutphase bei ehemals Infizierten nachgewiesen, die subjektiv gar keine Beschwerden mehr berichteten (11).

Die Beschwerden können in ähnliche Weise ebenso bei Personen auftreten, die nicht mit SARS-CoV-2 infiziert waren (12). Es gibt Überschneidungen mit anderen Krankheitsentitäten wie dem Post intensive care syndrome (PISC), der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) und dem chronischen Fatigue-Syndrom (ME/CFS). Zu berücksichtigen ist, dass postinfektiöse Beschwerden, vor allem Fatigue, auch bei anderen Infektionen vorkommen. Ein fast klassisches Beispiel ist das Epstein-Barr-Virus, aber auch nicht-persistierende RNA-Viren wie Influenza, Dengue oder SARS-CoV-1 werden mit postinfektiöser Fatigue in Verbindung gebracht (13, 14, 15). Für SARS-CoV-1 wurden in einer Studie noch 4 Jahre nach schwerer Akuterkrankung bei etwa 40% der beobachteten Patientinnen und Patienten psychiatrische Auffälligkeiten festgestellt (16).

Beim Post-COVID-Syndrom kann der Krankheitsverlauf interindividuell sehr unterschiedlich sein, mit teilweise die Lebensqualität erheblich einschränkenden, anhaltenden Beschwerden. Symptome können weiter persistieren, obwohl objektive Befunde zum Beispiel seitens erweiterter kardiopulmonaler Diagnostik schon wieder gebessert sind (17). Verlässliche Aussagen zum langfristigen Verlauf sind aufgrund der noch unzureichenden Evidenzlage aktuell nicht möglich.

Ursachen und Diagnostik

Das pathophysiologische Korrelat des Post-COVID-Syndroms ist bisher unklar. Diskutiert werden unter anderem (i) eine mögliche Viruspersistenz (ii), ein autoimmunes oder autoinflammatorisches Geschehen und (iii) ein Zusammenhang mit Endotheldysfunktion und Hyperkoagulabilität bei COVID-19 (18-23). Denkbar sind bei allen Hypothesen entsprechende genetische Prädispositionen sowie ein Zusammenspiel dieser Faktoren. Auch psychologische Belastungen in der Folge der Erkrankung und/oder der pandemiebedingten Veränderungen sind mögliche Faktoren, die den Verlauf beeinflussen könnten.

Definitionsgemäß handelt es sich beim Post-COVID-Syndrom um eine Ausschlussdiagnose. Aufgrund der vielfältigen Symptomatik sind allgemeine Empfehlungen zur Diagnostik schwierig. Bei Patienten nach Intensivtherapie finden sich häufiger pathologische Befunde, wie Auffälligkeiten in der Thoraxbildgebung oder in der Lungenfunktion (24). Allerdings scheinen die pathologischen Befunde in den ersten 6 Monaten nach Akuterkrankung meist rückläufig zu sein (17, 25).

Im Gegensatz dazu lässt sich nach milderem Akutverlauf häufig kein klares organpathologisches Korrelat für die Beschwerden feststellen (26). Die Tabelle 2 gibt einen Überblick über Vorschläge zur Abklärung verschiedener Symptomkomplexe. Diese basieren weitestgehend auf Expertenmeinungen. Da es auch eine spontane Besserungstendenz gibt, ist eine gestufte Diagnostik sinnvoll, über die individuell in Abstimmung mit den Betroffenen entschieden werden sollte.

Tabelle 2

Vorschläge zur Diagnostik bei Post-COVID-Syndrom

Um auch die Wahrnehmung der Patientinnen und Patienten zu dokumentieren und psychosomatische Aspekte zu berücksichtigen, können neben der Anamnese Beschwerdefragebögen eingesetzt werden. Symptomtagebücher und die selbstständige Kontrolle von Vitalparametern (Blutdruck, Puls, Sauerstoffsättigung) können helfen, die Beschwerden und mögliche Einflussfaktoren besser zu erfassen. Bei Warnhinweisen (etwa Gewichtsabnahme) oder klinischer Verschlechterung sollte eine Überweisung zum Spezialisten oder in eine Schwerpunktambulanz angeboten werden.

Eine Kodierung der Diagnose Post-COVID-19-Zustand nach ICD-10 ist mit dem Schlüssel U09.9! – gemeinsam mit einem weiteren Diagnoseschlüssel – möglich. Aufgrund der aktuell hohen Inzidenz an Neuinfektionen mit SARS-CoV-2 ist ein zunehmender Versorgungsbedarf von Menschen mit Post-COVID-Syndrom anzunehmen. Die überwältigende Mehrzahl der Patientenkontakte sind im niedergelassenen Bereich zu erwarten.

Ein regelmäßiger Austausch von Expertise und Erfahrungen in den Schnittstellen zwischen hausärztlicher Primärversorgung, niedergelassenen Spezialisten und Schwerpunktambulanzen an den Kliniken sowie berufsübergreifend mit Psychotherapeuten/Psychologen und Physio- und Ergotherapeuten ist anzustreben (27).

Symptomatische Therapie

Die Behandlung ist – nach differenzialdiagnostischer Abklärung – in erster Linie symptomgerichtet. Eine allgemeingültige kausale Behandlung ist bisher nicht bekannt. Patientinnen und Patienten sollten über das Krankheitsbild gut informiert werden und in die Therapieentscheidungen einbezogen werden. Von praktischer Relevanz ist eine umfassend bebilderte Broschüre der WHO, die Übungs- und Verhaltensvorschläge zu den häufigsten Beschwerden bietet (28).

Selbsthilfegruppen können Betroffenen im Umgang mit der Erkrankung helfen. Die Nationale Kontakt- und Informationsstelle zur Anregung und Unterstützung von Selbsthilfegruppen (NAKOS) bietet eine gute Übersicht über zahlreiche regionale Angebote (29). Aufgrund der oft zugleich in verschiedenen Organsystemen vorliegenden Beschwerden ist ein interdisziplinäres und interprofessionelles Vorgehen unter Einbeziehung verschiedener Fachärzte und Physiotherapie (zum Beispiel Atemtherapie), Ergotherapie und Neuropsychologie sinnvoll (30, 31, 32).

Besonderer Verordnungsbedarf

Für die Erkrankung ist ein “besonderer Verordnungsbedarf“ für Physio- (WS/AT) und Ergotherapie (SB1/ PS2/PS3) anerkannt, so dass Kosten für entsprechende Heilmittelverordnungen bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aus dem Verordnungsvolumen der Vertragsärztinnen und Vertragsärzte nicht berücksichtig werden. Auch von der Höchstmenge je Verordnung kann abgewichen werden (33).

(Teil)stationäre Rehabilitationsmaßnahmen sollten in Erwägung gezogen werden, falls ambulante Maßnahmen zur Therapie einer alltags- oder berufseinschränkenden Beeinträchtigung nicht ausreichen. Dies gilt auch für Patientinnen und Patienten nach leichter COVID-19 Erkrankung. Mittlerweile gibt es Rehabilitationseinrichtungen, die sich auf die Behandlung des Post-COVID-Syndroms spezialisiert haben. Die Erfahrungen sind gut, die Evidenz zur Effektivität von Trainings- und Rehabilitationsprogrammen, insbesondere nach leichter Akuterkrankung, bleibt jedoch beschränkt; insbesondere prospektive aussagefähige Studien mit Kontrollgruppen fehlen (34, 35).

Es gibt verschiedene experimentelle Therapie-Ansätze, die in einzelnen Fallberichten eine klinische Besserung der Beschwerden bewirken. Dazu zählen extrakorporale immunadsorptive Verfahren (Apherese), welche die Anzahl von zirkulierenden Autoantikörpern reduzieren sollen oder eine hyperbare Sauerstofftherapie (36, 37). Ein Einsatz dieser experimentellen Verfahren und sonstiger neuartiger Therapien außerhalb von klinischen Studien sollte aufgrund der aktuell fehlenden Evidenzgrundlage nicht erfolgen.

Es ist unklar, inwiefern SARS-CoV-2-Impfungen Einfluss auf den Symptomverlauf haben. Eine SARS-CoV-2-Impfung sollte – bis weitere Evidenz vorliegt – weniger unter dem therapeutischen Gesichtspunkt, sondern zur Prävention von Neuinfektionen gemäß den nationalen Empfehlungen erfolgen (siehe nachfolgenden Artikel).

Post-COVID bei Kindern

Als häufigste persistierende Symptome nach COVID-19 bei Kindern werden Kopfschmerzen, Fatigue, Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, Bauchschmerzen sowie Myalgien berichtet (38). Solche Beschwerden scheinen deutlich seltener im Kindesalter als im Erwachsenenalter zu sein und ältere Kinder und Jugendliche sind stärker betroffen als jüngere (39). Die Abgrenzung zu anderen Pandemie-bedingten Ursachen der Beschwerden, wie Schulschließungen und deren Folgen, Isolation von Freunden oder Traumata durch schwere COVID-19-Erkrankungen in der Familie ist aber insgesamt schwierig. Bisher gibt es keine einheitliche Definition des Post-COVID-Syndroms bei Kindern, was eine systematische Erfassung erschwert. Die Datenlage ist limitiert und Erkenntnisse von Erwachsenen sind nur begrenzt auf Kinder übertragbar.

Dr. med. Dietrich August, Dr. med. Roland Giesen, Dr. rer. nat. Veronika Götz, Dr. med. Stefanie Pfau, Dr. med. Katarina Stete,

Prof. Dr. med. Winfried V. Kern

Abteilung Infektiologie, Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Freiburg

Professor Kern gibt an, Drittmittel vom Baden-Württembergischen Ministerium für Wissenschaft und Kunst erhalten zu haben. Die übrigen Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

Der Artikel unterliegt keinem Peer-Review.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1022
oder über QR-Code.

Fatigue, Atemnot, Vergesslichkeit – ein Teil der COVID-19-Patienten leidet unter anhaltenden Beschwerden auch nach einem milden Verlauf. Die Angaben zur Prävalenz des Post-COVID-Syndroms schwanken beträchtlich, die Symptome sind vielfältig und wenig spezifisch, die Therapie ist an den Beschwerden orientiert.

Literatur

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