ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2022Neue Mindestmengen: Weitreichende Auswirkungen

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Neue Mindestmengen: Weitreichende Auswirkungen

Osterloh, Falk

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Für die chirurgische Behandlung des Brust- und des Lungenkrebses sind zum Jahresbeginn neue Mindestmengen in Kraft getreten, die die Kliniken spätestens 2025 erfüllen müssen. Sie werden die Qualität der Behandlung verändern – und die Versorgungsstrukturen in Deutschland.

Für chirurgische Behandlungen des Brustkrebses gelten spätestens ab 2025 Mindestmengenvorgaben. Foto: Science Photo Library/PHANIE P. STRAUSS-GARO
Für chirurgische Behandlungen des Brustkrebses gelten spätestens ab 2025 Mindestmengenvorgaben. Foto: Science Photo Library/PHANIE P. STRAUSS-GARO

Die Implementierung von Mindestmengen als Instrument zur Qualitätssicherung nimmt weiter an Fahrt auf. Im Dezember des vergangenen Jahres hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) für Brustkrebsoperationen eine Mindestmenge von 100 Eingriffen pro Standort und Jahr festgelegt sowie eine Mindestmenge von 75 für Operationen des Lungenkrebses. Zudem hat er die Mindestmenge für komplexe Operationen an der Bauchspeicheldrüse von zehn auf 20 heraufgesetzt. Spätestens 2025 müssen die Krankenhäuser diese Mindestmengen einhalten, um die entsprechenden Leistungen mit den Krankenkassen noch abrechnen zu können.

Die neuen Vorgaben werden weitreichende Auswirkungen auf die Versorgungsstrukturen haben. „Im Jahr 2019 wurden in 732 der insgesamt 1 914 Krankenhausstandorte in Deutschland chirurgische Behandlungen des Brustkrebses durchgeführt“, erklärt der G-BA. „Bei der beschlossenen Mindestmenge von 100 Leistungen pro Jahr konzentriert sich das Angebot voraussichtlich auf circa 355 Standorte.“ Die durchschnittliche Fahrtzeit zur nächstgelegenen Klinik werde sich dabei allerdings nur von 15 auf 18 Minuten erhöhen. Eine chirurgische Behandlung des Lungenkrebses wurde 2019 in 328 Standorten vorgenommen. Wenn die Mindestmenge von 75 Leistungen greift, wird sich diese Zahl voraussichtlich auf 90 reduzieren. Die Fahrtzeit zur nächstgelegenen Klinik erhöht sich dadurch von 20 auf 31 Minuten.

Klar formuliert

Insgesamt hat der Gemeinsame Bundesausschuss bis heute Mindestmengen für neun Leistungen vorgesehen (Kasten). Beim G-BA ist Karin Maag als Vorsitzende des Unterausschusses Qualitätssicherung für das Thema zuständig. „Die Mindestmengen gehören für mich zu den wichtigsten Instrumenten der Qualitätssicherung im Krankenhaus“, sagt sie dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ). „Sie sichern die Patientenversorgung wirkungsvoll ab, sind klar formuliert und damit gut nachvollziehbar.“ Durch sie könne bei aufwendigen und komplikationsträchtigen Operationen eine sogenannte Gelegenheitsversorgung ausgeschlossen werden. Zugleich gelinge es mit ihrer Hilfe, die Beitragsmittel nicht für suboptimale Leistungen auszugeben.

Auch der AOK-Bundesverband, der sich schon lange für eine Ausweitung von Mindestmengen einsetzt, befürwortet die Beschlüsse. „Die Entscheidungen sind gut und gehen in die richtige Richtung“, sagt die neue Vorstandsvorsitzende des Verbandes, Dr. rer. nat. Carola Reimann, dem . „Zahlreiche wissenschaftliche Studien belegen für verschiedene Indikationen die Wirksamkeit dieses Instruments. Sie zeigen, dass in Kliniken, die die vorgegebenen Mindestmengen einhalten, das Komplikationsrisiko und die Sterblichkeit der Patientinnen und Patienten geringer sind als in Krankenhäusern mit Fallzahlen unterhalb der Mindestmenge.“

Stärkere Spezialisierung

Auf seiner Mindestmengen-Transparenzkarte veröffentlicht der Verband die Fallzahlen aller Kliniken in Deutschland, die Behandlungen durchführen, für die Mindestmengen gelten. „Das Beispiel Brustkrebs zeigt, wie wichtig die Einführung der neuen Mindestmengen ist“, sagt Reimann. „28 Prozent der Kliniken, die im Jahr 2019 an der Versorgung der Patientinnen und der wenigen männlichen Patienten beteiligt waren, haben weniger als 20 Brustkrebs-OPs durchgeführt.“ Das seien 192 deutsche Kliniken, in denen im Durchschnitt nicht einmal alle zwei Wochen eine Operation vorgenommen worden sei. „Bei so wenigen Fällen pro Jahr ist es schlicht unmöglich, dass ein interdisziplinäres Fachteam zur Verfügung steht, das zur optimalen Behandlung nötig ist“, so Reimann. Die neuen Mindestmengen würden zu einer stärken Spezialisierung der Kliniken und zu einer notwendigen Konzentration von besonders komplexen Leistungen beitragen.

Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) zeigen die Beschlüsse des G-BA sowohl die Chancen als auch die Grenzen der Mindestmengenregelungen. „Während Mindestmengen im niedrigeren Bereich durch Ausschluss von Gelegenheitsversorgung die Qualität ohne wesentliche Nachteile steigern können, führen hohe Mindestmengen bei nur geringfügig weiter steigender Qualität zu einer deutlichen Zunahme der Nebenwirkungen beziehungsweise negativen Auswirkungen“, erklärt die DKG gegenüber dem . So habe der G-BA mit seinem Beschluss zu Mindestmengen für komplexe Eingriffe an der Bauchspeicheldrüse, den die Krankenhäuser mitgetragen haben, einen wichtigen Schritt unternommen, um Gelegenheitsversorgung auszuschließen und die Qualität zu steigern. Mit den beschlossenen Mindestmengen für Brust- und Lungenkarzinome werde möglicherweise jedoch gerade das Gegenteil erreicht. „Die strittig und gegen die Stimmen der Kliniken beschlossenen Regelungen sind ein klassisches Beispiel dafür, wie die Kostenträger die Mindestmengenregelungen noch immer für Strukturpolitik zweckentfremden“, kritisiert die Deutsche Krankenhausgesellschaft. Die DKG habe eine Mindestmenge von 30 für die chirurgische Behandlung des Brustkrebses sowie eine Mindestmenge von 20 für die Operation eines Lungenkarzinoms vorgeschlagen. Allein bei letztgenannter Leistung würden voraussichtlich 237 Krankenhausstandorte von der chirurgischen Versorgung des Lungenkarzinoms ausgeschlossen. „Wir werden ab 2024 in vielen Regionen Probleme haben, den Patientinnen und Patienten eine noch halbwegs wohnort- und familiennahe Betreuung anbieten zu können“, meint die DKG. „Dies konterkariert unsere Bemühungen um eine Verbesserung der Versorgungsqualität.“

Einheitliche Vorgaben

Bei der Festlegung der Mindestmengen hat sich der G-BA an den Vorgaben der Deutschen Krebsgesellschaft orientiert, die für zertifizierte Brustkrebszentren unter anderem eine Mindestmenge von 100 Eingriffen pro Standort und Jahr vorsehen und für zertifizierte Lungenkrebszentren unter anderem eine Mindestmenge von 75. „Wir unterstützen die Einführung von Mindestmengen für die chirurgische Behandlung von Brust- und Lungenkrebs“, sagt PD Dr. med. Simone Wesselmann, Bereichsleiterin Zertifizierung in der Deutschen Krebsgesellschaft, dem . Erfreulicherweise seien dabei einheitliche Vorgaben durch Selbstverwaltung und wissenschaftliche Fachgesellschaften definiert worden.

„Durch die Entscheidung des G-BA wird sich das Outcome für die Patientinnen verbessern.“ Sara Yvonne Brucker, Deutsche Gesellschaft für Senologie. Foto: Britt Moulien/Universitätsklinikum Tübingen
„Durch die Entscheidung des G-BA wird sich das Outcome für die Patientinnen verbessern.“ Sara Yvonne Brucker, Deutsche Gesellschaft für Senologie. Foto: Britt Moulien/Universitätsklinikum Tübingen

Auch die Deutsche Gesellschaft für Senologie (DGS) befürwortet die neuen Mindestmengen. „Es ist enorm wichtig, dass der G-BA diese Entscheidung getroffen hat“, sagt die Präsidentin der DGS, Prof. Dr. med. Sara Yvonne Brucker, dem . „Dadurch wird sich die Qualität der Brustkrebsbehandlung verbessern. Und dadurch wird sich auch das Outcome für die Patientinnen verbessern.“ Bei der Behandlung des Brustkrebses gehe es nicht nur darum, einen Tumor herauszuschneiden. „Brustkrebs ist eine sehr differenzierte Erkrankung und die Behandlung ist sehr komplex“, betont Brucker. „Eine gute Behandlungsqualität ist nur möglich, wenn alle beteiligten Gesundheitsberufe in einem interdisziplinären Ansatz zusammenkommen und die Patientinnen von der Diagnose bis zur Nachsorge begleiten – und wenn alle Beteiligten Erfahrung haben.“ Nur wenn man einen gewissen Case-Load habe, könne man alle Spezialisten vorhalten und dadurch der Individualität jedes Tumors gerecht werden. Für die Patienten werde es dabei einfacher, ein gutes Krankenhaus zu finden – da es bald keine mehr geben werde, die die Mindestmenge nicht einhalten.

Neben der Qualitätssicherung werden die neuen Mindestmengen jedoch auch die strukturelle Versorgung in Deutschland berühren, wie der Ärztliche Direktor der Lungenklinik Lostau, PD Dr. med. Steffen Frese, gegenüber dem betont. „Die Definition einer derart hohen Mindestmenge wird weitreichende Auswirkungen auf das Fach Thoraxchirurgie in Deutschland haben“, meint Frese, der zugleich Leiter des Lungenkrebszentrums und Chefarzt der Thoraxchirurgie in der Lungenklinik Lostau ist. Die Klinik liegt im sachsen-anhaltinischen Landkreis Jerichower Land und sie ist von der Deutschen Krebsgesellschaft als Lungenkrebszentrum zertifiziert. Hier werden mehr als 100 anatomische Lungenresektionen pro Jahr durchgeführt.

„Die neue Mindestmenge wird weitreichende Auswirkungen auf das Fach Thoraxchirurgie haben.“ Steffen Frese, Lungenklinik Lostau. Foto: Pfeiffersche Stiftungen/Andreas Lander
„Die neue Mindestmenge wird weitreichende Auswirkungen auf das Fach Thoraxchirurgie haben.“ Steffen Frese, Lungenklinik Lostau. Foto: Pfeiffersche Stiftungen/Andreas Lander

Noch bedeutender als die bloße Reduzierung der Anzahl der Einrichtungen von 328 auf voraussichtlich 90 sei der zu erwartende Rückzug des Faches Thoraxchirurgie aus der universitären Medizin, meint Frese. Dies lasse sich an der Situation in den ostdeutschen Bundesländern veranschaulichen. „Aktuell werden anatomische Resektionen zur Behandlung des Lungenkarzinoms an allen der insgesamt neun universitären Einrichtungen in Ostdeutschland durchgeführt“, so Frese. „Von diesen neun Einrichtungen ist nur die Charité in Berlin als Lungenkrebszentrum zertifiziert und erfüllt damit sehr wahrscheinlich als einziges universitäres Krankenhaus in Ostdeutschland die geforderte Mindestmenge von 75 anatomischen Resektionen.“ Im Gegensatz zu den Universitäten wiesen zum jetzigen Zeitpunkt in den ostdeutschen Bundesländern 13 nicht universitäre Krankenhäuser ein Lungenkrebszentrum auf. „Nach Einführung der Mindestmengen müssten dann sehr wahrscheinlich acht von neun universitären Einrichtungen diese Art von Eingriffen an die nicht universitären Lungenkrebszentren abgeben“, sagt Frese. Von besonderer Bedeutung sei, dass in ganz Mecklenburg-Vorpommern dann entsprechende Operationen nicht mehr durchgeführt werden könnten, da das Bundesland bis jetzt kein einziges Lungenkrebszentrum aufweise.

„Eine Verlagerung der anatomischen Resektionen in nicht universitäre Einrichtungen hätte sicher zur Folge, dass thoraxchirurgische Kapazitäten an den Universitäten abgebaut werden, da auch Universitäten den Gesetzen des Marktes folgen müssen“, so Frese. „Eine derartige Entwicklung stellt ein Fachgebiet, das bereits vor Einführung der Mindestmengen häufig kein universitäres Alleinstellungsmerkmal besitzt, da es oft im Verbund mit Allgemein-, Viszeral- Gefäß- oder Herzchirurgie steht, vor große Herausforderungen im Hinblick auf Lehre und Forschung.“

Der Gesetzgeber hat den Gemeinsame Bundesausschuss beauftragt, kontinuierlich Mindestmengen für planbare stationäre Leistungen zu benennen, bei denen ein Zusammenhang zwischen der Häufigkeit von Behandlungen und der Qualität der Versorgung besteht. „Wir werden hier keineswegs nachlassen und regelmäßig Beschlüsse fassen“, betont Maag vom G-BA. „In diesem Jahr wird der G-BA voraussichtlich die Beratungen zu den Mindestmengen bei Stammzellentransplantation sowie bei kathetergestützten Aortenklappenimplantationen, den TAVI, abschließend beraten.“ Bislang hat der G-BA die Mindestmengen immer pro Standort festgelegt. Der Gesetzgeber hat ihm aber auch die Möglichkeit gegeben, Mindestmengen pro Arzt zu definieren. „Bisher haben wir aus fachlichen Gründen immer den Standortbezug verwendet“, sagt Maag. „Das heißt aber nicht, dass es in Zukunft nicht andere Fallgestaltungen geben kann, die die Festlegung eines anderen Bezugspunktes erfordern.“

Im Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG) hat die letzte Bundesregierung zudem bestimmt, dass der G-BA – unter Einbeziehung von Fachexperten und Fachgesellschaften – gleichzeitig mit der Mindestmenge auch Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität festlegen kann. „Diese Weiterentwicklung ist ein wichtiger und notwendiger Schritt, der die Besonderheiten onkologischer Versorgung erfasst“, sagt Wesselmann von der Deutschen Krebsgesellschaft. Denn eine ausschließliche Fokussierung auf die Zahl chirurgischer Eingriffe greife zu kurz. Die Anforderungen an die zertifizierten Zentren der Krebsgesellschaft umfassten bereits entsprechende Vorgaben. „In mehreren Publikationen konnte gezeigt werden, dass die Erfüllung dieser Vorgaben mit einer Verbesserung des Gesamtüberlebens der Patienten, des krankheitsspezifischen Überlebens, der postoperativen Funktionalität sowie einer Abnahme der Morbidität verbunden ist“, so Wesselmann. „Die flächendeckend implementierten und nachhaltig erprobten Zertifikate der Deutschen Krebsgesellschaft eignen sich damit als Grundlage für die perspektivisch zu erweiternden Kriterien der Mindestmengenregelungen.“ Falk Osterloh

Bisherige Mindestmengen

Seit 2004 legt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) Mindestmengen für planbare stationäre Leistungen fest, bei denen es einen Zusammenhang zwischen der Häufigkeit der Eingriffe und der Behandlungsqualität gibt. Vor der Festlegung der neuen Mindestmengen im vergangenen Dezember durch den G-BA gab es Mindestmengen für sieben Leistungen: Lebertransplantation (die Mindestmenge liegt bei 20 Eingriffen pro Jahr und Standort), Nierentransplantation (25 Eingriffe), komplexe Eingriffe an der Speiseröhre (zehn Eingriffe), komplexe Eingriffe an der Bauchspeicheldrüse (zehn Eingriffe – die Zahl wurde nun auf 20 Eingriffe erhöht), Stammzelltransplantation (25 Eingriffe), Kniegelenk-Totalendoprothese (50 Eingriffe) und die Versorgung von Früh- und Reifgeborenen mit einem Geburtsgewicht von unter 1 250 Gramm (14 Eingriffe). Auch koronarchirurgische Eingriffe sind in den Katalog aufgenommen, allerdings ohne Festlegung einer Mindestmenge.

Die Regelung steht schon lange in der Kritik, weil diverse Krankenhäuser die Leistungen erbringen, ohne die vorgeschriebenen Mindestmengen zu erreichen. Eine in G+G veröffentlichte Auswertung der German Inpatient Quality Indicators (G-IQI) durch Prof. Dr. med. Reinhard Busse und Dr. Ulrike Nimptsch von der Technischen Universität Berlin zeigt, dass acht von 39 Krankenhäusern, die 2019 eine Nierentransplantation durchgeführt haben, die Mindestmenge von 25 nicht erreicht haben. Von 92 Krankenhäusern, die 2019 eine Stammzelltransplantation vorgenommen haben, haben 20 die Mindestmenge von 25 nicht eingehalten. Und von 340 Kliniken, die 2019 einen komplexen Eingriff an der Speiseröhre vorgenommen haben, haben 170 die Mindestmenge von zehn nicht erreicht.

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