ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2022Risikoadjustierte Krankenhaussterblichkeit: Menge und Mortalität als Maßstab für chirurgische Qualität

MEDIZINREPORT

Risikoadjustierte Krankenhaussterblichkeit: Menge und Mortalität als Maßstab für chirurgische Qualität

Eckert, Nadine

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Ein Chirurg beherrscht eine Operation umso sicherer, je öfter er sie durchführt. Das ist das wesentliche Argument für Mindestmengen. Aber nicht immer ist dies ein stimmiges Surrogat für die Ergebnisqualität. Die Frage ist, ob noch weitere Outcome-Parameter Berücksichtigung finden sollten.

Foto: sudok1/stock.adobe.com
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Bei chirurgischen Eingriffen ist das Operationsvolumen mit den Operationsergebnissen assoziiert: Je höher die Fallzahlen, desto besser die Qualität. Dennoch verläuft die Einführung von Mindestmengen aus unterschiedlichen Gründen recht schleppend. Forschende aus Deutschland, Österreich und Italien untersuchten, ob es vielleicht ein anderes, besseres Maß zur Beurteilung der operativen Behandlungsqualität gibt.

„Traditionell wird in der Forschung zur Krankenhauszentralisierung der Parameter Fallzahlvolumen zur Messung von Qualität verwendet. Wir haben aber einen Parameter untersucht, der nicht die Struktur, sondern das Outcome beschreibt – die risikoadjustierte Krankenhaussterblichkeit“, berichtet Dr. med. Philip Baum, Assistenzarzt der Thoraxchirurgie am Universitätsklinikum in Heidelberg und Erstautor der im Journal of Clinical Oncology veröffentlichten Studie (1).

Zur Modellierung dieser Risk Standardized Mortality Rate (RSMR) nutzten die Autoren Krankenhausabrechnungsdaten von 487 911 Patienten, die sich von 2010–2018 in Deutschland wegen eines Ösophagus-, Lungen-, Magen-, Pankreas- oder kolorektalen Karzinoms hatten operieren lassen. Danach lag die kumulierte Krankenhausmortalität bei 3,8 % – am niedrigsten beim Lungenkrebs (2,9 %), am höchsten beim Pankreaskarzinom (7,6 %).

Die Krankenhäuser mit den geringsten Fallzahlen führten je nach Erkrankung 2–13,7 Resektionen im Jahr durch. Mit steigenden Zahlen sank die Mortalität: Während die Sterberaten in Krankenhäusern mit niedrigen Fallzahlen von 4 % (Lunge) über 8,9 % (Ösophagus) bis 9,9 % (Pankreas) reichten, lagen sie in Krankenhäusern mit hohen Fallzahlen bei 1,9 % (Lunge), 4,7 % (Pankreas) und 5,2 % (Ösophagus).

Fallzahl optimiert nicht immer

Bei der Einteilung der Krankenhäuser nach der Performance machte es einen beträchtlichen Unterschied, ob zur Klassifizierung das Fallzahlvolumen oder die RSMR verwendet wurde. Und ein Blick auf die Schnittmengen der beiden Parameter ergab, dass mindestens die Hälfte der Krankenhäuser mit den höchsten Fallzahlen nicht zur Gruppe der Besten zählte, berücksichtigte man nur die RSMR-Klassifizierung. Gleichzeitig konnten einige Krankenhäuser mit mittleren Fallzahlvolumina sehr gute RSMR-Werte erzielen. Allerdings erreichte keines der Krankenhäuser mit sehr niedrigem Fallzahlvolumen sehr gute RSMR-Ergebnisse.

„In der Klasse mit niedriger Mortalität finden sich nur sehr wenige Krankenhäuser mit geringen Fallzahlen“, kommentiert Seniorautor Prof. Dr. med. Armin Wiegering. „Allerdings“, so der stellvertretende Direktor der Klinik für Chirurgie I am Universitätsklinikum Würzburg, „befinden sich Krankenhäuser mit hohen Fallzahlen bei onkologischen Hochrisiko-Resektionen nicht per se in der Gruppe der besten zu erreichenden Mortalitätsraten“.

Risikoadjustierung rettet Leben

Die Analyse lässt außerdem darauf schließen, dass sich Leben retten lassen, wenn die Behandlung in Häusern mit schlechterer Operationsqualität vermieden wird. Laut Rechenmodell dieser Studie hätten insgesamt 955 Leben gerettet werden können, wäre anhand der RSMR eine Regionalisierung vorgenommen und hätte man Patienten von Abteilungen mit schlechter Performance ausgeschlossen. Bei Anwendung eines Fallzahl-basierten Ansatzes wären es 663 Leben gewesen. Der Modellrechnung zufolge müssten im Schnitt 32 Patienten, die eine komplexe onkologische Operation benötigen, in ein Krankenhaus mit niedriger risikoadjustierter Mortalitätsrate verlegt werden, um ein Leben zu retten. Bei einer Klassifizierung nach Fallzahlvolumen müssten dagegen 47 Patienten in ein Krankenhaus mit hohem Volumen verlegt werden, um ein Leben zu retten.

Für Prof. Dr. med. Claus-Dieter Heidecke, Leiter des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG), ist die Einführung der RSMR als Parameter für die Qualitätsbeurteilung „eine Maßnahme, die man machen kann und durchaus machen sollte“ – nicht als Ersatz für Mindestmengen, aber als sinnvolle Ergänzung. „Ich halte es im Bereich der Qualitätssicherung für essenziell, die Patientendaten so zu adjustieren, dass man am Ende faire Vergleiche vornehmen kann. Es gibt Krankenhäuser, die deutlich kränkere Patienten versorgen, zum Beispiel, weil sie in der Nähe von Pflegeheimen liegen. Dadurch darf diesen Krankenhäusern aber kein Nachteil entstehen. Eine Risikoadjustierung würde in einem solchen Fall dazu führen, dass die Sollvorgabe abgesenkt werden könnte“, erklärt er im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt.

Ösophagusoperationen 2016–2018: Korrelation Fallzahlvolumen und RSMR-basierte Mortalität
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Ösophagusoperationen 2016–2018: Korrelation Fallzahlvolumen und RSMR-basierte Mortalität

Keine längeren Anfahrtszeiten

Eines der häufigsten Argumente gegen eine Zentralisierung ist, dass dies längere Anfahrtszeiten bedeuten und soziale Ungleichheit schaffen könnte. Die aktuelle Studie kommt aber zu einem ganz anderen Ergebnis: „Unser Modell zeigt, dass eine deutschlandweite Krankenhauszentralisierung nicht automatisch die durchschnittliche Anfahrtszeit für Patienten verlängert – weder bei Anwendung eines RSMR- noch eines Fallzahl-basierten Ansatzes“, erläutert Baum. Im Gegenteil: „In unserem gewählten Modell würde die strikte Anwendung der RSMR-Regionalisierung die tatsächliche Anfahrtszeit sogar verkürzen. Ein Modell bildet jedoch nie die Realität ab. Wichtig ist, dass man durch eine Fallzahl-basierte Regionalisierung der onkologischen Chirurgie deutlich mehr Abteilungen mit schlechter Performance vom Markt nehmen müsste als mit dem RSMR-Modell.“

Eine wichtige Nebenerkenntnis der Studie ist, dass „Patienten schon jetzt nicht automatisch zum nächstgelegenen Krankenhaus fahren und auch längere Fahrzeiten in Kauf nehmen“, erklärt Wiegering. Laut Studie fahren Patienten bereits heute zwischen 10 und 24 Minuten länger ins Krankenhaus als theoretisch nötig wäre, da sie sich nicht für das nächstgelegene entscheiden.

Im Vergleich beider Qualitätsparameter würde die Fahrzeit kürzer, wenn man einen RSMR-basierten im Vergleich zu einem in fallzahlbasierten Zentralisierungsansatz zugrunde legt. Für eine onkologische Ösophagusresektion müssten Patienten beispielsweise im Median nur 17 Minuten fahren, verglichen mit sonst 23 Minuten. Überraschenderweise würde eine konsequentes Umsetzen des RSMR-basierten Ansatzes die mediane Fahrzeit sogar unter die tatsächlich gemessenen Fahrzeiten drücken, beim Ösophaguskarzinom etwa 17 versus 27 Minuten, wie die Studie aufzeigt.

„Die Gründe dafür, weshalb viele Patienten in der heutigen Versorgungslandschaft nicht das nächstgelegene Krankenhaus auswählen, sind unklar“, betont Wiegering. Theoretisch würde eine RSMR-basierte Zentralisierung Patienten erlauben, sich innerhalb eines bestimmten Radius ein Krankenhaus mit geringerer Mortalität auszusuchen, zu dem sie nicht zu weit fahren müssten. „In der Realität ist die Wahl der Behandlung auch abhängig vom Ruf einer Einrichtung oder der Verfügbarkeit einer bestimmten Operationstechnik und nicht nur von der Mortalitätsrate des Krankenhauses“, schreiben die Forschenden.

Dies bestätigt auch ein Beispiel aus einer anderen Studie: Prostatakrebspatienten suchen demnach lieber ein Krankenhaus auf, das robotergestützte Operationen anbietet und hoch angesehene Chirurgen beschäftigt – ganz unabhängig davon, wie die Abteilung bei objektiven Qualitätsparametern abschneidet.

„Patienten haben nicht immer die gleiche Sichtweise wie wir Ärzte“, sagt Heidecke. „Als ich vor 2 Jahren noch selbst Chirurg war, hätte ich gesagt, dass die Sterblichkeit natürlich der entscheidende Parameter ist.“ Mittlerweile habe sich seine Perspektive etwas erweitert. Es werde immer Patienten geben, die ganz andere Prioritäten in der Abwägung hätten als das, was Ärzte gemeinhin als wichtigsten Parameter für die Ergebnisqualität darstellen.

Die Analyse zeige aber auch, dass die Unterschiede bei den Anfahrtszeiten generell minimal seien, betont Prof. Dr. med. Dr. h. c. Tobias Keck, Direktor der Klinik für Chirurgie am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein in Lübeck, auf Nachfrage des Deutschen Ärzteblattes. „Sowohl beim RSMR als auch beim Fallzahlvolumen ist der Unterschied der Fahrzeiten bei den hier untersuchten Krankheitsbildern vernachlässigbar. Ich denke das Argument der Fahrzeiten, das in Deutschland oft verwendet ist, ist in den meisten Fällen nicht relevant.“

Effizientere Methode

In den Augen der Autoren bietet die Studie eine neue und differenzierte Perspektive zur Krankenhauszentralisierung aufgrund von Fallzahlen: „Sie zeigt, dass eine Klassifizierung basierend auf der RSMR dort erfolgreich sein könnte, wo Fallzahl-basierte Klassifizierungen bisher versagt haben.“ Ein RSMR-basierter Zugang könnte effizient Qualität messen, den Volumenansatz ergänzen und Patienten vor unsicheren Therapien schützen, so ihr Fazit.

Denn tatsächlich zeigt die Arbeit, dass Abteilungen mit mittleren Fallzahlvolumina durchaus qualitativ hochwertige Versorgung anbieten. Chirurgische Qualität ist ein Parameter, für den es wahrscheinlich nicht ein einziges bestes Maß gibt. Allerdings: „In der Untersuchung wird ausschließlich die direkte perioperative Qualität untersucht, die Frage, ob ein Patient bei der Operation stirbt oder nicht“, so Keck: „Das ist eine sehr limitierte Aussage, denn der Krebspatient will nicht nur wissen, ob er ein akutes Risiko hat, bei der Operation zu sterben, er will auch wissen, ob er langfristig eine Chance auf Heilung hat, wenn er sich in diesem Krankenhaus operieren lässt.“ Die langfristige onkologische Behandlungsqualität sei hier nicht berücksichtigt, was aber künftig sicher möglich sein werde, wenn über die Krebsregister auch Daten zur langfristigen Behandlungsqualität erhältlich würden.

Auch Heidecke zweifelt daran, dass mit dem ausschließlichen Fokus auf die Sterberate tatsächlich alle Qualitätsdimensionen adressiert werden: „Wenn die Letalität gesenkt wird, ist die Wirksamkeit der Maßnahme sicherlich hoch, aber es fehlen noch weitere Informationen zu anderen Komplikationen.“

Sekundärer Infrastruktureffekt

Keck erinnert außerdem daran, dass es sich bei dem Fallzahleffekt auch um einen sekundären Infrastruktureffekt handelt: „Wenn ein Krankenhaus hohe Fallzahlen hat, dann hat es in der Regel auch eine 24-Stunden-Endoskopie, eine dauerhaft geöffnete Intensivstation und eine interventionelle Radiologie.“ Diese Strukturqualität bestimmt, ob die Ärzte im Falle von Komplikationen in der Lage sind, diese zu beherrschen und den Patienten zu retten. „In kleineren Häusern ist das häufiger nicht der Fall“, so Keck.

„Ich stimme den Autoren zu, dass die RSMR geeignet ist, um die Krankenhaus- und Behandlungsqualität darzustellen“, räumt der Lübecker Chirurg ein. Aber es stelle sich die Frage, wie man die Krankenhauszentralisierung vorantreiben wolle. „Bei der RSMR handelt es sich üblicherweise um eine Ex-Post-Betrachtung, man schaut damit relativ weit in die Vergangenheit. Zum Zeitpunkt der Publikation der Daten können sich die Voraussetzungen in dem Krankenhaus schon wieder geändert haben.“

So verfügt ein Krankenhaus mit vielen komplexen Operationen üblicherweise auch über eine gute Infrastruktur für Komplikationen. Fällt hier einmal ein Mitarbeiter aus, kann er schnell ersetzt werden. „Auch in einem kleinen Krankenhaus kann die Qualität gut sein, wird dort aber die Komplikationsbehandlung durch eine einzelne Person mit hoher Expertise abgedeckt und fällt diese Person weg, sinkt die Qualität – und die RSMR-Daten spiegeln das erst 2 Jahre später wider“, so Keck.

Baum sieht ebenfalls noch Nachbesserungsbedarf: „Wir würden uns für weitere Untersuchungen bessere Daten, zum Beispiel zum Langzeitüberleben, zur Durchführung multimodaler Therapien im Rahmen der Operation und zu Tumorstadien wünschen. In valider Form gibt es diese leider aktuell und auch in naher Zukunft nicht.“ Für die wissenschaftliche Arbeit seien die strengen Datenschutzbestimmungen in Deutschland oft ein Problem.

Die hier untersuchte Kohorte von komplexen onkologischen Eingriffen macht zudem nur ungefähr 5 % aller Eingriffe der chirurgischen Abteilungen aus. Somit lässt die Diskussion darüber die Mehrheit der (Niedrigrisiko-)Operationen außen vor. „Dabei wäre im umgekehrten Maße auch bei ganz kleinen Eingriffen die Risikoadjustierung wichtig, weil man auch da Äpfel mit Birnen vergleicht, wenn man nur auf Fallzahlen schaut“, betont Keck.

Ein gutes Beispiel sei die Cholezystektomie, die an großen Häusern oft im Rahmen anderer komplexer Operationen durchgeführt wird, also bei viel kränkeren Patienten. „Deshalb wird an Maximalversorgern mit hohem Volumen aber ohne Risikoadjustierung die Gallenblase vermeintlich mit schlechterer Qualität operiert als in kleinen Häusern mit fast ausschließlich elektiven Eingriffen.“ Eine Kombination von RSMR und Fallzahlvolumen wäre daher auch für den Lübecker Chirurgen die sinnvollste Lösung. Nadine Eckert

1.
Baum P, Lenzi J, Diers J, et al.: Risk-Adjusted Mortality Rates as a Quality Proxy Outperform Volume in Surgical Oncology-A New Perspective on Hospital Centralization Using National Population-Based Data. J Clin Oncol 11. Januar 2022: JCO2101488. DOI: 10.1200/JCO.21.01488 CrossRef MEDLINE
Ösophagusoperationen 2016–2018: Korrelation Fallzahlvolumen und RSMR-basierte Mortalität
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Ösophagusoperationen 2016–2018: Korrelation Fallzahlvolumen und RSMR-basierte Mortalität
1.Baum P, Lenzi J, Diers J, et al.: Risk-Adjusted Mortality Rates as a Quality Proxy Outperform Volume in Surgical Oncology-A New Perspective on Hospital Centralization Using National Population-Based Data. J Clin Oncol 11. Januar 2022: JCO2101488. DOI: 10.1200/JCO.21.01488 CrossRef MEDLINE

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