ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2000Klinische Ethik: Beratung bei Entscheidungsschwierigkeiten

THEMEN DER ZEIT: Aufsätze

Klinische Ethik: Beratung bei Entscheidungsschwierigkeiten

Dtsch Arztebl 2000; 97(14): A-901 / B-753 / C-703

Hiddemann, Wolfgang; Reiter-Theil, Stella

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LNSLNS Die Autoren berichten über eine Forschungsinitiative, die Rahmenbedingungen der passiven Sterbehilfe und Sterbebegleitung untersucht.*


Grundsätzlich stellt sich die Notwendigkeit der ethischen Reflexion in allen Bereichen der Medizin. Der praktisch tätige Arzt wird tagtäglich mit ethischen Fragen konfrontiert. Diese entstehen meist im Kontext schwieriger Therapieentscheidungen und beziehen neben dem Betroffenen selbst oft dessen Angehörige, aber auch Bezugspersonen aus dem weiteren Umfeld ein. Hinzu kommt die Schwierigkeit, angesichts des begrenzten Budgets mit einem wachsenden Bedarf an Leistungen umzugehen. Auf diese Diskussionen, in denen es häufig um andere als rein medizinische Argumente geht, ist der Arzt nicht selten unzureichend vorbereitet.
Eine gewisse Hilflosigkeit
So ist die Vermittlung ethischer Grundsätze bisher weder in der studentischen Lehre noch in der nach-folgenden Weiterbildung adäquat berücksichtigt. Aus dieser Tatsache ergibt sich insbesondere bei jüngeren Ärzten oft eine gewisse Hilflosigkeit und Unsicherheit, das Gefühl der Überforderung und persönlichen Versagens. Mit längerer Berufserfahrung entwickeln sich meist autodidaktisch oder von persönlichen Vorbildern abgeleitete Verhaltensmuster. Gerade vor dem Hintergrund einer zunehmenden Autonomie des Patienten und dessen Forderung nach freier Entscheidung für oder gegen medizinische Eingriffe und Maßnahmen entsteht ein zunehmender Bedarf an ethischer Beratung und der Entwicklung kooperativer Lösungswege. Diese dürfen die ärztliche Verantwortung und Fachkompetenz nicht relativieren. Sie sollen vielmehr die Entscheidungsfindung erleichtern und bei schwerwiegenden Entscheidungen eine Hilfestellung für Ärzte und Patienten geben.
Trotz des zunehmenden Interesses an Ethik in der Medizin steht die Förderung der praktischen ethischen Kompetenz des Behandelnden oder Betreuenden noch immer weitgehend im Schatten gegenüber den Theoriediskussionen, die historisch, philosophisch oder theologisch geprägt sein können. Erste Ergebnisse einer Befragung an Ärzten aus Baden-Württemberg und Niedersachsen lassen erkennen, dass Krankenhausärzte ebenso wie niedergelassene Ärztinnen und Ärzte Bedarf nach ethischer Hilfestellung in vielerlei Form äußern, ganz besonders dann, (1) wenn sie schwerstkranke und sterbende Patienten betreuen, (2) wenn Angehörige mitbetreut werden müssen und (3) wenn sie in ihren Therapieentscheidungen an die Grenzen ihres Budgets stoßen. Die Schwierigkeiten werden dadurch vergrößert, dass grundsätzliche Fragen einer Sterbekultur, die Ermittlung und Berücksichtigung des Patientenwillens sowie die Gesprächsführung angesichts existenzieller Grenzfragen wie beispielsweise Therapieverzicht nicht nur bei Patienten und Angehörigen, sondern auch bei Ärzten Unsicherheit hervorrufen.
Die aktuelle Situation der Ethik in der Medizin ist, zumindest im deutschsprachigen Raum, zwiespältig. Auf der einen Seite drängen ständig neue ethische Fragen und Probleme, die durch biomedizinische und medizintechnische Innovationen aufgeworfen werden, in das Bewusstsein der Öffentlichkeit. Auf der anderen Seite ist es bis heute trotz jahrelanger Bemühungen nicht gelungen, eine verbindliche Grundausbildung in Ethik für die Medizinstudenten in das Curriculum zu integrieren, geschweige denn Strukturen für systematische ethische Reflexionen in den verschiedenen medizinischen Versorgungsbereichen zu etablieren - von wenigen Ausnahmen abgesehen.
Wiederum zwiespältig ist die Situation insofern, als praktische Fragen der Ethik in der Medizin trotz ihrer unumstrittenen Bedeutung häufig hinter solchen Themen zurückstehen, die wegen ihres Sensationscharakters mehr Aufmerksamkeit auf sich lenken wie zum Beispiel die so genannte Hirnverpflanzung. Diese Spannung zwischen eher ausgefallenen Themen der "Bioethik" einerseits und einer "integrierten Alltagsethik in der Medizin" andererseits scheint derzeit noch zuungunsten der letzteren auszugehen.
Die Autoren haben eine Forschungskooperation zu einem der drängendsten Konfliktfelder gestartet: der Entscheidungsfindung zur Therapiebegrenzung und den Erfordernissen der Sterbebegleitung. Das Verbundprojekt untersucht die Rahmenbedingungen der passiven Sterbehilfe in der internistischen Onkologie (Universitätsklinikum München-Großhadern), in der Neonatologie und in der internistischen Intensivmedizin (Universitätsklinikum Freiburg), wie sie sich aus der klinisch-praktischen Sicht darstellen. Die Rahmenbedingungen der passiven Sterbehilfe werden anschließend aus der Perspektive einer interdisziplinären Medizinethik (Zentrum für Ethik und Recht in der Medizin, Universitätsklinikum Freiburg) eingehend analysiert. Welche Probleme haben praktisch Tätige, Patienten oder Angehörige im Prozess der Entscheidungsfindung um Therapiemaximierung oder -begrenzung? Im Rahmen des Projektes wird eine empirisch-analytische Grundlage für die Beantwortung der Frage erarbeitet. Eine wichtige Rolle spielt dabei die Dokumentation einer großen Zahl von Kasuistiken, die gezielt weiteren Auswertungsverfahren unterzogen und durch zusätzliche Interviewstudien ergänzt werden.
In einem weiteren Schritt geht es um die Fragen, welche "maßgeschneiderten" Angebote den Beteiligten und Betroffenen bei Bedarf helfen könnten, die Entscheidungen zu treffen und zu tragen. Auf dieser Ebene sollen Erfahrungen der Ethik-Konsultation (Ethik-Konsil, Ethik-Beratung) für das Projekt fruchtbar gemacht werden, die international und in der eigenen Arbeitsgruppe vorliegen.
Eine zusätzliche Ebene der interdisziplinären Forschung eröffnet sich aus einer Kooperationsstudie, die sich mit der Sicht der Pflegekräfte in der Betreuung schwerstkranker und sterbender Patienten befasst. Im Kontext der passiven Sterbehilfe werden alle Beteiligten und Betroffenen mit ihren Wertvorstellungen von einem guten Leben und einem erträglichen Sterben konfrontiert. Gerade die Verschiedenheit der Aufgaben und Erfahrungen bei Ärzten und Pflegenden und deren Auswirkungen auf die persönliche Haltung, aber auch mögliche Gemeinsamkeiten müssen ethisch reflektiert und thematisiert werden.
An dem Forschungsprogramm zur Klinischen Ethik - mit seinem Schwerpunkt auf der Patientenbetreuung am Lebensende - sind Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen aus der philosophischen und theologischen Ethik sowie der Medizinethik im engeren Sinne, aus der Psychologie mit speziellen forschungsmethodischen und praktischklinischen Fähigkeiten sowie aus der Medizin und der Krankenpflege beteiligt. Diese Mitarbeitergruppe wird ergänzt durch die ärztlichen Kooperationspartner in den klinischen Abteilungen unter Beteiligung der Pflegekräfte. Außerdem werden Doktoranden der beteiligten Disziplinen gefördert. Derzeit werden mehrere Doktorarbeiten und Diplomarbeiten zu einzelnen Fragestellungen der Sterbebegleitung, der Therapieentscheidung und der Selbstbestimmung des Patienten am Lebensende durchgeführt.
Entscheidungsfindung
In dem Verbundprojekt geht es zunächst um eine erste, in dieser praxisorientierten und systematischen Form bisher fehlende Beschreibung der klinischen Realität der passiven Sterbehilfe und der Sterbebegleitung. Dabei stehen die Prozesse der Entscheidungsfindung und die Begründungen im Vordergrund. Diese primäre klinischethische Dokumentation wird ausgehend vom Einzelfall vorgenommen, wobei das Eingangskriterium so definiert ist, dass alle Fälle, "in denen eine Entscheidung zur Therapiebegrenzung getroffen oder diskutiert wird", aufgenommen werden. In der internistischen Onkologie hat man es häufig mit Verläufen zu tun, in denen der betroffene Patient über seine Erkrankung Bescheid weiß und - zumindest grundsätzlich - die Chance hat, sich auf sein Schicksal einzustellen und an den Entscheidungen mitzuwirken.
In der Neonatologie haben immer die Eltern für die Rechte und das Wohl des kindlichen Patienten einzutreten, und zwar meist unter Bedingungen, die eine Vorbereitung auf die anstehenden Entscheidungen extrem erschweren. In der Intensivmedizin wiederum sind die "Fälle" dadurch gekennzeichnet, dass der Patient zustandsbedingt in der Regel nicht in die Entscheidungsfindung einbezogen werden kann und dass fast immer auch ein dokumentierter Patientenwille fehlt. Man ist somit auf die Ermittlung des so genannten mutmaßlichen Patientenwillens angewiesen - mit den bekannten Irrtumsanfälligkeiten.
Die bisherigen Erfahrungen mit den Arbeitsgruppen in Freiburg und München-Großhadern zeigen, dass die sorgfältige Vorbereitung auf inhaltlicher, methodischer und organisatorischer Ebene von ausschlaggebender Bedeutung für die Kooperation zwischen Ethik und Klinik ist. Entscheidend ist dabei der langfristige Aufbau von Vertrauen zwischen Vertretern der Ethik und der Klinik, um einen verlässlichen und aussagefähigen Forschungshintergrund zu schaffen. Und es lohnt sich: "Das sind wirklich unsere Probleme. Wir sind froh, dass sich endlich jemand systematisch um diese schwierigen Fragen kümmert, mit denen wir ringen und für die wir doch so wenig Zeit haben", sagte eine Oberärztin bei der Etablierung einer der Arbeitsgruppen.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-901-902
[Heft 14]


Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.


Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. Stella Reiter-Theil
Zentrum für Ethik
und Recht in der Medizin
Klinikum der
Albert-Ludwigs-Universität
Elsässer Straße 2m, 1a
79110 Freiburg


Ein Krankenpfleger mit einer Bewohnerin des Hospizes "Bethel" in Bielefeld Foto: epd


* mit Förderung der DFG und der Robert Bosch-Stiftung

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2.Fletcher JC, Quist N, Jonsens AR (eds): Ethics Consultation in Health Care. Health Administration Press, Ann Arbor: 1989.
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16.Zaner RM: Ethics and the Clinical Encounter. Prentice Hall, Englewood Cliffs, NJ: 1988.

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