ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2000Interstitielle Strahlentherapie des Prostatakarzinoms mit permanenter 125I- oder 103Pd-Seed-Implantation - zurück in die Zukunft?

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Interstitielle Strahlentherapie des Prostatakarzinoms mit permanenter 125I- oder 103Pd-Seed-Implantation - zurück in die Zukunft?

Dtsch Arztebl 2000; 97(14): A-920 / B-773 / C-721

Hinkelbein, Wolfgang; Wannenmacher, Michael; Müller, Rolf-Peter; Weißbach, Lothar; Wirth, Manfred; Kneschaurek, Peter; Kovacs, Gyala; Miller, Kurt; Molls, Michael; Wiegel, Thomas

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LNSLNS Die perkutane, dreidimensional geplante Strahlentherapie und die radikale Prostatektomie sind hochwirksame Therapien des lokoregionär begrenzten Prostatakarzinoms mit unterschiedlichem Nebenwirkungsspektrum. Die permanente Seed-Implantation mit Jod oder Palladium ist eine grundsätzlich alte Methode, die in den 70er- und 80er-Jahren entwickelt wurde, sich jedoch nicht durchsetzen konnte. Neue technische Entwicklungen haben diese Therapie wieder interessant werden lassen. Erste Langzeitdaten kleiner Kollektive wurden in jüngster Zeit publiziert. Das grundsätzliche Problem der geringen Strahlerreichweite und damit der potenziellen Unterdosierung extraprostatisch gelegener Tumoranteile sowie der Dosisinhomogenität im Zielvolumen ist jedoch auch heute nicht gelöst. Gute, aber nicht bessere Ergebnisse als mit perkutaner Strahlentherapie oder radikaler Prostatektomie an kleinen Patientenkollektiven mit günstigen Prognosekriterien rechtfertigen nicht den unkritischen Einsatz dieser Therapieform.
Schlüsselwörter: Prostatakarzinom, interstitielle Strahlentherapie, Seed-Implantat, Strahlentherapie

Interstitial Radiotherapy of Prostatic Carcinoma
3-D-planned radiotherapy and radical prostatectomy are highly effective in the treatment of localized prostatic carcinoma but differ in side effects. The permanent seed implantation with Iodine and Palladium was developed in the late seventies but was left for different reasons. Modern techniques lead to an increased interest in permanent seed implantation. Recently, first long term results about small patient series have been published. However, problems like the small range of 125I or 103Pd and therefore possible undertreatment of extraprostatic tumor extension as well as dose inhomogeneity in the target volume remain unsolved. Similar, but not better results compared with percutaneous irradiation and radical prostatectomy achieved with small patient series with good prognostic factors do not justify the uncritical use of permanent seed implantation.
Key words: Prostatic carcinoma, radiotherapy, seed implantation, interstitial radiotherapy

Das Prostatakarzinom (PCA) zeigt im höheren Alter als eine der häufigsten Tumorerkrankungen des Mannes eine steigende Inzidenz. Die Einführung des Prostata-spezifischen Antigens (PSA) in die klinische Diagnostik hat in Deutschland, ähnlich wie in den Vereinigten Staaten, eine zunehmende Früherkennung von Patienten mit lokaler Tumorbegrenzung ohne Lymphknotenbefall bewirkt. Während noch Mitte der 80er-Jahre circa 20 Prozent der neu diagnostizierten Patienten Lymphknotenmetastasen und damit eine letztendlich inkurable Erkrankung hatten, haben nach größeren operativen Serien der 90er-Jahre nur noch etwa fünf bis zehn Prozent der Patienten einen Lymphknotenbefall (7).
Die optimale Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms wird kontrovers diskutiert. Während in Deutschland die Mehrheit dieser Männer radikal prostatektomiert wird, gewinnen therapeutische Alternativen wie die alleinige, mit moderner Technik geplante Konformationsbestrahlung der Prostata mit vergleichbaren Ergebnissen zunehmend an Bedeutung (5, 17). Beide Verfahren haben ein unterschiedliches Nebenwirkungsspektrum. Während nach der radikalen Prostatektomie die Impotenz und Inkontinenz sowie die operative Morbidität dominieren, stehen bei der Strahlentherapie mögliche Nebenwirkungen wie Proktitis, Zystitis und seltener die Impotenz im Vordergrund. Beide Verfahren zeigen in der Hand des Erfahrenen eine sehr niedrige Rate schwerer Spätfolgen, die heutzutage unter drei Prozent liegt (5, 18).
In den 70er-Jahren wurde die Brachytherapie mit permanenter 125I -Seed-Implantation in die Therapie des Prostatakarzinoms eingeführt (11, 13). Hierbei wurden circa 4 mm lange "Seeds" in die Prostata eingebracht. Der mögliche Vorteil dieser Therapieform wurde in der Applikation höherer Strahlendosen bei niedriger Nebenwirkungsrate gesehen. Wegen der niedrigen Energie der Strahlung ist deren Reichweite im Gewebe nur gering. Deshalb kann es neben der Inhomogenität der Dosisverteilung im Tumor beziehungsweise im Zielvolumen auch zu einer Unterdosierung in extraprostatischen Tumoranteilen kommen.
Die T-Kategorie des PCA wird in mehr als der Hälfte der Fälle auch unter Einsatz moderner Techniken in ihrer Ausdehnung nicht korrekt klassifiziert. 50 Prozent der Patienten mit klinisch organbegrenztem Tumor (T2) zeigen nach dem Ergebnis der pathohistologischen Untersuchung ein organüberschreitendes Tumorwachstum. In diesen Fällen weist die radikale Operation deutlich schlechtere Ergebnisse als bei pathologisch organbegrenzten Karzinomen auf (2, 7). Bei der Seed-Implantation ergaben sich Probleme wegen der unterschiedlichen Dosishomogenität, je nach Plazierung der Seeds innerhalb der Prostata. Zusätzlich erschwerend kam hinzu, dass die implantierten Seeds, auch noch nach Jahren ihre Position verlassen konnten und, wenn auch selten, in anderen Organen wie der Lunge zu finden waren. Sie können mit dem Urin abgehen, dadurch kann die Inhomogenität der Dosisverteilung im Zielvolumen vergrößert werden (11). Ein unter Umständen erhebliches Ödem nach der Implantation vergrößert das Prostatavolumen im Mittel um den Faktor 1,5 und kann zu Fehlern bei der Dosisberechnung führen (15). Diese Probleme erklären die schlechteren Ergebnisse im Vergleich zur perkutanen Strahlentherapie und der radikalen Prostatektomie. Deshalb wurde diese Therapieform gegen Mitte bis Ende der 80er-Jahre von den meisten Zentren wieder verlassen.
Mit der Einführung computergestützter Bestrahlungsplanungstechniken, verbesserter Applikationstechniken ("strings") und einer verbesserten Leistungsfähigkeit des transrektalen Ultraschalls wurden in einzelnen Zentren wie in Seattle und New York die Seed-Implantationen jedoch weiter entwickelt (6, 10). Die Indikation wurde zunächst für Patienten mit günstigen Prognosekriterien wie einem niedrigen Tumorstadium (T1/T2), einem niedrigen Malignitätsgrad und/oder einem niedrigen PSA-Wert (< 10 ng/ml) gestellt und dann auf Patienten mit ungünstigeren Prognosekriterien erweitert (hoher Malignitätsgrad, PSA > 10 ng/ml) (3, 10). In der letzten Zeit wurden Ergebnisse publiziert, die zu einem geradezu euphorischen Wiederaufgreifen der permanenten Seed-Implantation in der Bundesrepublik Deutschland zu führen scheinen. In diesen Publikationen wurde dieses Verfahren als zumindest gleichwertig, wenn nicht besser als die perkutane Strahlentherapie oder die radikale Prostatektomie beschrieben (10). Ziel der vorliegenden Arbeit ist ein kritischer Vergleich der zur Zeit als Standardtherapie geltenden strahlentherapeutischen und operativen Optionen mit den Ergebnissen der permanenten Seed-Implantation mit Jod und Palladium. Interstitielle Therapie mit Dauerimplantaten
Die technologische Weiterentwicklung hat in den letzten Jahren zu neuartigen Möglichkeiten in der Brachytherapie geführt, die nach und nach auch in die klinische Praxis eingeführt wurden. Die Innovationen betreffen zum einen die radioaktiven Strahler (neue Isotope und Quellenbauformen) und zum anderen die Planungsmöglichkeiten und damit zusammenhängend die Dosierungssysteme. Bei der konventionellen Spickung der Prostata wurde im Allgemeinen die Dosierungsmethode von Anderson angewandt. Diese gibt an, welche Aktivität in Abhängigkeit von der Größe der Prostata zu implantieren ist. Darüber hinaus geben die AndersonNomogramme für die jeweilige Seed-Zahl Lage und Abstand der Seeds vor. Als Dosisangabe wurde die Matched Peripheral Dose (MPD) angewandt. Diese wurde postoperativ aus der tatsächlichen Lage der Seeds ermittelt. Sie wird so bestimmt, dass das Volumen, das eine Dosis größer oder gleich der MPD erhält, dem Volumen der Prostata entspricht. Da dieses Dosierungskonzept nicht zielvolumenbasiert ist, gibt die MPD die minimale Zielvolumendosis nur dann korrekt an, wenn die MPD-Isodosenfläche die Prostata einschließt. Das ist praktisch nie der Fall. Insbesondere kann bei einer "schlechten" Spickung die minimale Prostatadosis wesentlich geringer sein, als die MPD angibt. In der modernen Brachytherapie werden Dosierungsangaben auf das Zielgebiet bezogen. Dazu wird mithilfe bildgebender Verfahren die Lage der Strahler festgestellt und das Zielvolumen definiert. Aus der Strahlerposition kann dann die individuelle Dosisverteilung berechnet beziehungsweise optimiert werden.
Beim Prostatakarzinom hat sich als bildgebende Methode der transrektale Ultraschall bewährt. Mit dieser Methode kann sowohl die dreidimensionale Struktur der Prostata ermittelt werden als auch die Lage der Spicknadeln, die transperineal (das heißt in Steinschnittlage durch das Perineum) in die Prostata eingebracht werden. Aus der Lage der Spicknadeln lässt sich computergestützt die Dosisverteilung berechnen. Dieses Verfahren kommt sowohl bei der HDR-Brachytherapie (High Dose Rate Afterloading) als auch bei Spickungen mit Permanentimplantaten zur Anwendung. Die transperineale Applikation auch von Permanentimplantaten hat zu einer Renaissance der Brachytherapie beim Prostatakarzinom geführt. Während bei der konventionellen intraoperativen Applikation der Strahler eine gleichmäßige Verteilung der Seeds nicht garantiert werden konnte und häufig Seeds in Blase oder Bauchraum zu finden waren, ist das bei der transperinealen Implantation in geringerem Maße der Fall, da die Seeds ultraschallgezielt eingebracht werden und bereits bei der Applikation eine günstigere Verteilung erzielt wird. Bei der intraoperativen Applikation konnte die Dosisverteilung erst nach dem Eingriff ermittelt und dann auch nicht mehr korrigiert werden.
Für Permanentimplantationen kommen wegen der spezifischen Anforderungen nur wenige Isotope infrage. Zum einen sollten die Isotope keine zu kurzen Halbwertszeiten haben und zum anderen eine möglichst niedrige Photonenenergie. Zu kurze Halbwertszeiten führen zu logistischen Problemen, da für eine Applikation beim jeweiligen Patienten eine gewisse Aktivitätsmenge zur Verfügung stehen muss. Die Klinik muss diese Aktivität entweder vorhalten (die Aktivität der Strahler nimmt ständig ab, sodass hohe Lagerkosten entstehen), oder die Strahler müssen vom Lieferanten zum Applikationstermin mit der benötigten Aktivität geliefert werden. Kurze Halbwertszeiten führen in Verbindung mit hohen Strahlungsenergien zu Strahlenschutzproblemen für das Personal, wie aus der Anwendung von Gold-198-Seeds bekannt ist. Der Grund liegt darin, dass bei vorgegebener Gesamtdosis die benötigte Dosisleistung um so höher ist, je geringer die Halbwertszeit ist. Das Personal ist also bei der Applikation recht hohen Dosisleistungen ausgesetzt. Allerdings kann bei zu kleinen initialen Dosisleistungen das Zellwachstum bei rasch proliferierenden Tumoren, wie zum Beispiel niedrig differenzierten Prostatakarzinomen, so schnell sein, dass die zellabtötende Wirkung der Strahlung zum Teil kompensiert wird. Die Forderung nach niedriger Photonenenergie liegt in Strahlenschutzanforderungen begründet. Bei sehr niedriger Photonenenergie (< 30 keV) kann die Strahlung bereits mit dünnen Bleifolien abgeschirmt werden beziehungsweise ist die Eigenabsorption des Patienten bei Tumoren im Inneren des Körpers bereits so groß, dass keine weiteren Strahlenschutzmaßnahmen getroffen werden müssen. Bei der Spickung von Prostatakarzinomen sind im Hinblick auf die Halbwertszeit, die Photonenenergie und leichte Abschirmbarkeit der Strahlung die Isotope Jod-125 und Palladium-103 vergleichsweise am besten geeignet. Beide Isotope werden in Kernreaktoren erzeugt und zerfallen durch Elektroneneinfang. Tabelle 2 zeigt die physikalischen Eigenschaften beider Isotope. Die Jod- und Palladium-Seeds haben die gleichen geometrischen Abmessungen (Länge: 4,5 mm, Durchmesser: 0,8 mm) und werden in identischer Technik appliziert. In den Seeds, die eine nichtaktive dichte Hülle besitzen, sind neben den Trägern der radioaktiven Substanz noch Schwermetallstifte eingebaut, um die Position der Seeds radiologisch ermitteln zu können. Die Grafik zeigt den Vergleich der Dosisverteilung um einen Jod- und Palladium-Seed. Die Dosiswerte sind so normiert, dass in 1 cm Abstand senkrecht zur Seed-Längsachse 100 Prozent vorliegen. Die Dosisverteilung der Palladium-Seeds fällt nach außen wegen der geringeren Photonenenergie schneller ab als die der Jod-Seeds. Allerdings konnte gezeigt werden, dass Volumenimplantate mit Palladium-Seeds eine geringfügig größere Inhomogenität als Jod-Seeds aufweisen. Das liegt daran, dass die Dosisverteilung in der Nähe der Strahler im Wesentlichen vom Abstandsquadratgesetzt dominiert wird. Durch diese Inhomogenität kann es zu lokalen Unterdosierungen der Strahlentherapie kommen; damit verbunden ist ein erhöhtes Rezidivrisiko. Der wesentliche Unterschied von Palladium- und Jod-Seeds liegt in ihrer Halbwertszeit von 17 beziehungsweise 59 Tagen. Bei den bereits seit längerem eingesetzten Jod-Seeds beträgt die initiale Dosisleistung am Tumorrand bei einer zu applizierenden Dosis von 100 Gy etwa 5 cGy/h, während sie beim Palladium-Seed und gleicher Gesamtdosis etwa 17 cGy/h beträgt. Die initiale Dosisleistung ist also beim Palladium um etwa den Faktor 3,5 größer. Dies kann bei schnell wachsenden Tumoren ein Vorteil sein. Ob das allerdings beim Prostatakarzinom eine Rolle spielt, ist derzeit völlig ungeklärt. Ergebnisse permanenter Seed-Implantation
In einer kürzlich publizierten Arbeit berichten Urologen aus Seattle über die Ergebnisse von 152 Patienten mit Prostatakarzinom, die mit permanent implantierten J-125-Seeds mit oder ohne ergänzende perkutane Strahlentherapie behandelt wurden (10). 98 Patienten wurden nur mit einer Seed-Implantation bis 160 Gy behandelt (Gruppe 1), 54 Patienten erhielten zu einer Implantationsdosis von 120 Gy zusätzlich 45 Gy perkutan (Gruppe 2). Die Mehrzahl dieser Patienten hatte sehr günstige Prognosekriterien entsprechend einer Tumorkategorie T1/2 (100 Prozent Gruppe 1, 94 Prozent Gruppe 2), Gleason-Grad < 7 (100 Prozent Gruppe 1, 80 Prozent Gruppe 2) und/oder PSA < 10 ng/ml (76 Prozent Gruppe 1, 60 Prozent Gruppe 2). Die Ergebnisse waren auf den ersten Blick überzeugend gut. Als Progression wurde ein PSA > 0,5 ng/ml angesehen. Bei einer medianen Nachbeobachtung von 112 Monaten betrug die gesamte Zehn-Jahres-Überlebensrate 65 Prozent sowie das progressionsfreie Überleben unter Einschluss des PSA 64 Prozent (Tabelle 1).
Grundsätzlich hiermit vergleichbar, wenn auch etwas ungünstiger sind die Ergebnisse von 92 Patienten einer Arbeitsgruppe des Memorial Sloan Kettering Cancer Institute (MSKCC) in New York (Tabelle 1) (14). Hier betrug die Rate progressionsfreier Patienten (PSA < 1,0 ng/ml) nach vier Jahren 63 Prozent.
Ähnliche Ergebnisse werden mit dem Einsatz von Palladium-Seeds (Median: 87 Gy) in Verbindung mit einer perkutanen Strahlentherapie von 41 Gy bei Patienten mit etwas ungünstigeren Prognosekriterien aus Tampa, Florida, berichtet (3). 73 Patienten wurden zwischen 1991 und 1994 behandelt (Tumorkategorie T2: 51 Prozent, T3 49 Prozent, Gleason Grad < 7: 43 Prozent, PSA < 15: 56 Prozent). Zehn Patienten (15 Prozent, mit höherem Tumorstadium) erhielten eine zweimonatige neoadjuvante Hormontherapie. Als Progression wurde ein PSA >1 ng/ml angesehen, die mediane Nachbeobachtung betrug 24 Monate. Die aktuarische Progressionsfreiheit nach drei Jahren lag bei 79 Prozent (Tabelle 1).
Dreidimensional geplante, perkutane Strahlentherapie
Seit der Einführung der dreidimensionalen Bestrahlungsplanung in die klinische Routine ist die sichere Applikation von Dosen auch oberhalb 70 Gy in der Bestrahlung des Prostatakarzinoms erheblich erleichtert worden (5, 17, 18). Da diese Neuerung in den Jahren 1989 bis 1994 erfolgte, liegen naturgemäß noch keine Langzeitdaten über die Ergebnisse und Nebenwirkungen vor. In letzter Zeit wurden jedoch Fünf-Jahres-Daten größerer Kollektive publiziert, die in ihrer Grundtendenz übereinstimmen. Dabei hat sich eine eindeutige DosisWirkungs-Beziehung gezeigt: Werden Dosen über 70 Gy appliziert, steigt die progressionsfreie Zeit unter Einschluss des PSA signifikant an (5). Die Bewertung unterschiedlicher Kollektive ist jedoch schwierig. Versucht man, vergleichbare Kollektive zur Seed-Implantation zu finden (Tabelle 1), so zeigen sich, im Gegensatz zu den Angaben in den Publikationen mit Seed-Implantation, zumindest gleichwertige, möglicherweise bessere Ergebnisse mit der hochdosierten, 3-D-geplanten perkutanen Strahlentherapie (5, 18). Die Progressionsfreiheit nach fünf Jahren lag über 80 Prozent, während bei der Seed-Implantation Werte von 74 Prozent berichtet wurden (10). Interstitielle Therapie mit HDR-Afterloading
Bei fortgeschritteneren Tumoren kann eine lokale Dosiseskalation auch durch eine interstitielle High-Dose-Rate(HDR-)Afterloading-Therapie in Verbindung mit einer dreidimensional geplanten perkutanen Strahlentherapie erreicht werden. Hierbei kann durch die HDR-Brachytherapie mit Iridium-192 eine individuelle Dosisverteilung erzielt werden. Die typische perineale Applikation für das Afterloading zeigt die Abbildung. Während sich beim Afterloading-Verfahren die Haltepunktzeiten optimieren lassen, werden bei den Permanentimplantaten die Anzahl und Position der Strahler optimiert (1, 9, 10). Besonders bei T3-Karzinomen ist eine hohe lokale Kontrollrate und Progressionsfreiheit zu erreichen, die möglicherweise noch höher als mit der perkutanen Strahlentherapie sein könnte (4). Langzeitergebnisse liegen jedoch noch nicht vor. Die Kombination einer fünfwöchigen perkutanen Strahlentherapie mit der Seed-Implantation zeigt in diesem Zusammenhang signifikante Nachteile. Der Vorteil einer kurzen Therapiezeit geht verloren, das Risiko an Nebenwirkungen sowie die Kosten steigen. Die perkutane Strahlentherapie soll den Tumor außerhalb der Prostata vernichten, denn dort ist bedingt durch die geringe Reichweite der Seeds, nur ein sehr geringer Dosisbeitrag durch die Implantation zu erwarten (3, 10). 40 bis 45 Gy sind jedoch für die Tumorvernichtung wahrscheinlich nicht ausreichend, denn für die Sterilisation mikroskopischer Anteile des Adenokarzinoms der Prostata sind etwa 60 Gy notwendig. Die Daten aus den zitierten Publikationen stützen deshalb den Einsatz der permanenten Seed-Implantation bei fortgeschrittenen Prostatakarzinomen nicht und sollten mit erheblicher Zurückhaltung gesehen werden.
Radikale Prostatektomie
Der Vergleich der Daten zur Seed-Implantation aus Seattle, New York und Tampa mit großen Serien der radikalen Prostatektomie (7, 8) ist äußerst problematisch. So werden von diesen Autoren gleiche oder gar bessere Ergebnisse für die permanente Seed-Implantation berichtet (9, 10). Hierbei ist zu berücksichtigen, dass diese Kollektive sehr klein sind gegenüber den großen urologischen Serien (7, 8, 12). Aufgrund der Ergebnisse von 150 Patienten mit einer medianen Nachbeobachtung von zehn Jahren diese Folgerungen zu ziehen, erscheint vermessen. Die Gefahr, dass bei der geringen Patientenzahl ein günstigeres Patientenkollektiv vorliegt, das auch bei der radikalen Prostatektomie besser abgeschnitten hätte, ist sehr hoch. Die statistische Signifikanz, das heißt, die Sicherheit der korrekten Aussage ist bei dieser kleinen Patientenzahl gegenüber vielen publizierten urologischen Kollektiven mit 700 bis 2 000 Patienten inakzeptabel. So berichtet Partin aus der Johns Hopkins Universität in Baltimore bei 955 Patienten mit einer medianen Nachbeobachtung von 50 Monaten und vergleichbar günstigem Kollektiv über 83 Prozent Progressionsfreiheit nach fünf Jahren gegenüber 74 Prozent der Patienten aus Seattle. Der PSA-Nadir war bei Partin mit 0,2 ng/ml noch deutlich niedriger als bei den Patienten mit permanenten Seed-Implantaten mit 0,5 ng/ml (7). Polascik et al. erstellten eine "matched pair"Analyse ihrer Patienten nach radikaler Prostatektomie mit den Daten aus Seattle nach Seed-Implantation (8, 9). Bei dieser Auswertung wurden Patientengruppen mit vergleichbarem Progressionsrisiko gebildet, die entweder radikal prostatektomiert worden waren oder permanente Implantate erhalten hatten. Es ergab sich ein eindeutiger, signifikanter Vorteil für die Patienten mit radikaler Prostatektomie (8). Auch in anderen Studien wurde das relative Risiko einer PSA-Progression nach Seed-Implantation im Vergleich zur radikalen Prostatektomie oder der perkutanen Strahlentherapie besonders bei Tumoren mit ungünstigen Prognosekriterien höher eingeschätzt (2, 12). Nebenwirkungen und Komplikationen
Die Rate der akuten und späten Nebenwirkungen der Seed-Implantation nimmt mit zunehmender Erfahrung signifikant ab. In der Einführungsphase einer solchen Therapie werden jedoch auch an großen Zentren erhöhte Raten an Nebenwirkungen berichtet. Von besonderer Bedeutung ist hierbei die rektale Blutung. Hu und Mitarbeiter des MSKCC berichten über eine Rate von 19 von 109 Patienten (18 Prozent), die im Median acht Monate nach Therapie (Spannbreite: 1 bis 28 Monate) eine rektale Blutung nach der Seed-Implantation entwickelten (6). Die Arbeitsgruppe aus Seattle berichtet bei 118 Patienten besonders dann über eine hohe Inkontinenzrate (6 von 48: 12,5 Prozent), wenn in der Anamnese oder nach der Seed-Implantation eine transurethrale Prostataresektion durchgeführt wurde (9). Bei 14 der 118 Patienten (zwölf Prozent) trat im Verlauf eine Urethrastriktur auf. Auch diese Nebenwirkungen traten gehäuft in den ersten drei Jahren der Einführung der Methode auf.
Dem gegenüber stehen die typischen Nebenwirkungen der perkutanen dreidimensional geplanten Strahlentherapie, die Proktitis und die Zystitis. Durch die bessere Organschonung der modernen Planungstechniken ist die Rate schwerer Nebenwirkungen Grad III oder IV mit einer signifikanten Beeinträchtigung der Lebensqualität auf etwa ein bis zwei Prozent auch bei der hochdosierten Therapie gesunken (5, 17, 18). Auch bei der Strahlentherapie kann bei einem Teil der Patienten eine Schädigung der erektilen Funktion auftreten, ihr Anteil lässt sich derzeit jedoch nicht genau quantifizieren. Gerade in dieser Altersgruppe von Patienten bestehen oft Prädispositionsfaktoren für eine erektile Dysfunktion wie Diabetes mellitus und Gefäßschäden.
Bei der radikalen Prostatektomie ist die Rate der Nebenwirkungen gegenüber früher deutlich gesunken. Die Inkontinenz tritt heute nur noch bei zwei bis fünf Prozent der Patienten klinisch ausgeprägt auf. Je nach Operationsverfahren und Tumorlokalisation ist eine Erhaltung der Potenz in der Mehrzahl der Fälle nicht möglich (7).
Indikation zur Seed-Implantation
Indikationen zur Seed-Implantation bestehen bei kurzer Therapiezeit, möglicherweise bei sehr alten Patienten mit kleinen Karzinomen. Darüber hinaus, wenn eine niedrige Wahrscheinlichkeit des organüberschreitenden Karzinoms besteht, also bei sehr frühen Tumorstadien: T1-T2a sowie guter Tumordifferenzierung (GleasonScore < 7 und niedriger PSA: < 10 ng/ml). Das Prostatavolumen sollte 40 ml nicht überschreiten.
Der Anteil der Patienten mit diesen Tumormerkmalen beträgt unter zehn Prozent aller Patienten mit Prostatakarzinom. Dementsprechend selten sollte derzeit diese Indikation gestellt werden. Wenn sie gestellt wird, sollte die Durchführung in der Hand des Erfahrenen liegen, denn die Nebenwirkungsrate ist bei der Einführung der Therapie erheblich (6). Für weitere Indikationen sollte zunächst der Wert dieser Therapie in prospektiv randomisierten Phase-III-Studien evaluiert werden. Resümee
Mit der hochdosierten perkutanen, dreidimensional geplanten Strahlentherapie und der radikalen Prostatektomie stehen hochwirksame Therapieformen in der Therapie des lokoregionär begrenzten Prostatakarzinoms mit unterschiedlichen Nebenwirkungsspektren zur Verfügung. Darüber hinaus können möglicherweise durch die Kombination einer perkutanen Strahlentherapie mit der interstitiellen HDR-Afterloading-Therapie mit Iridium192 die Ergebnisse der alleinigen perkutanen Strahlentherapie im Stadium T3 noch verbessert werden. Langzeitergebnisse stehen jedoch derzeit aus. Dem gegenüber steht eine grundsätzlich alte Therapieform mit permanenter Seed-Implantation, die sich in den 80er-Jahren zunächst nicht durchsetzen konnte. Auch die neuesten technischen Entwicklungen in der Applikation von Jod- oder Palladium-Seeds lösen nicht das grundsätzliche Problem der geringen Strahlerreichweite und damit der möglichen Unterdosierung extraprostatisch gelegener Tumoranteile, der potenziellen Dosisinhomogenität im Zielvolumen oder bei älterer Technik des potenziellen Verlustes der Seeds. Die Fehleinschätzung im Rahmen des Tumorstagings vor der Therapie lässt sich auch heute bei etwa 50 Prozent der Patienten nicht vermeiden. Die guten Therapieergebnisse für ein hoch selektioniertes Patientenkollektiv mit kleinen Tumoren und anderen günstigen Prognosekriterien, wie sie an einzelnen Zentren der Vereinigten Staaten durch die Jod- oder Palladium-Implantation erreicht werden, sollten keinesfalls ungeprüft einem unkritischen Einsatz dieser Therapieform Vorschub leisten. Sie gehört in die Hand erfahrener Strahlentherapeuten und Urologen. Die Seed-Implantation sollte zunächst in prospektiv randomisierten (Phase-III-) Studien im Vergleich mit der radikalen Prostatektomie und der perkutanen Strahlentherapie geprüft werden, ehe sie im größeren Rahmen eingesetzt wird. Sie kann heute eine therapeutische Alternative bei einem kleinen Kollektiv selektionierter Patienten mit guten Prognosekriterien sein, zudem auch bei sehr alten Patienten oder bei Patienten mit hoher Komorbidität. Ihr unkontrollierter Einsatz sollte jedoch vermieden werden.


Zitierweise dieses Beitrags:Dt Ärztebl 2000; 97: A-920-926 [Heft 14]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Wolfgang Hinkelbein
Klinik für Strahlentherapie Universitätsklinikum Benjamin Franklin
Hindenburgdamm 30 · 12200 Berlin


1 Abteilung Strahlentherapie (Direktor: Prof. Dr. med. Wolfgang Hinkelbein) des Universitätsklinikums Benjamin Franklin, Berlin
2 Klinik für Strahlentherapie und Radiologische Onkologie (Direktor: Prof. Dr. med. Michael Molls) der Technischen Universität, München
3 Klinik für Strahlentherapie (Direktor: Prof. Dr. rer. nat. Dr. med. Bernhard Kimmig) der Christian-AlbrechtsUniversität, Kiel
4 Klinik für Urologie (Direktor: Prof. Dr. med. Kurt Miller) des Universitätsklinikums Benjamin Franklin, Berlin
5 Klinik für Strahlentherapie (Direktor: Prof. Dr. med. Rolf-Peter Müller) der Universität zu Köln
6 Klinik für Strahlentherapie (Direktor: Prof. Dr. med. Michael Wannenmacher) der Ruprecht-Karls-Universität, Heidelberg
7 Abteilung für Urologie (Chefarzt: Prof. Dr. med. Lothar Weißbach) des Krankenhauses Am Urban, Berlin
8 Klinik für Urologie (Direktor: Prof. Dr. med. Manfred Wirth) der Technischen Universität, Dresden

Tabelle 1
Vergleich der Ergebnisse von Patientenkollektiven mit günstigen Prognosekriterien bei radikaler Prostatektomie, perkutaner Strahlentherapie und permanenter Seed-Implantation.
Patientenzahl Kriterien Mediane PSA- Tumorfrei
Nachbeobachtung Progress 5 Jahre (2)
Perkutane
Strahlentherapie
MSKCC (18) 133 T1/2, Gleason < 7, 36 Monate > 1,0 85
PSA < 10
Fox-Chase- 85 Gleason < 7 60 Monate > 1,5 86
Cancer-Center (5) PSA < 10
Radikale
Prostatektomie
Johns Hopkins (7) 955 T1/2 50 Monate > 0,2 83
PSA < 10 (78%)
Seed-Implantation
MSKCC (14) 92 T1/2 (100%) 36 Monate > 1,0 4 Jahre:
(125I) Gleason < 7 (100%) 63
PSA < 10 (55%)
Seattle (10) 152 T1/2 (97%) 118 Monate > 0,5 74
(125I) Gleason < 7 (91%)
PSA < 10 (71%)
Tampa (3) 73 T2: 51% 24 Monate > 1,0 3 Jahre:
(103Pd) Gleason < 7: 43% 79
PSA > 15: 56%
10 Pat. neoadj.
Hormontherapie

Tabelle 2
Physikalische Eigenschaften unterschiedlicher Seeds
Isotop Mittlere Energie Halbwertszeit Zehntelwertsdicke Pb
125I 28 keV 59,0 Tage 0,025 mm
103Pd 22 keV 17,0 Tage 0,013 mm
Es ist die mittlere Photonenenergie, die Halbwertszeit und die Bleidicke angegeben, bei der die Dosis um den Faktor 10 abgeschwächt wird.

Dosisverteilung in der Seed-Ebene für J-125- und Pd-109-Seeds. Die Dosis wird in Prozent des Wertes in 1 cm Abstand von der Achse angegeben. Die Dosis des Pd-Seeds fällt nach außen deutlich steiler ab als die der JSeeds.

Abbildung: Typische transperineale Applikation der Afterloadingnadeln unter transrektaler Ultraschallkontrolle

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