MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Gastro-Highlights '99

Fried, Michael

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LNSLNS Auch im vergangenen Jahr fanden im Universitätsspital Zürich die vom Departement für Gastroenterologie veranstalteten "Gastro-Highlights" statt. Ziel der Organisatoren ist es, die wesentlichen Neuigkeiten der jeweils letzten zwölf Monate kritisch zu analysieren und praxisgerecht im Rahmen einer gastroenterologischen Fortbildung zu vermitteln. Hepatologie
Selbst wenn es zu keinen weiteren Neuinfektionen mit Hepatitis C kommen würde, wäre für die nächsten zehn Jahre eine bedeutende Zunahme an Komplikationen in Form von Dekompensationen und Zirrhose-Entstehung zu erwarten. Das hat zur Folge, dass der Bedarf an Organen für eine Lebertransplantation enorm zunehmen wird. Auch die Zahl der Todesfälle wird erheblich ansteigen.
Zum natürlichen Verlauf der chronischen Hepatitis C kristallisiert sich Folgendes heraus: Etwa 80 Prozent der Betroffenen entwickeln eine chronische Infektion und bleiben virämisch (anti-HCV+ und/oder HCV/PCR+); bei nur circa zehn Prozent der Infizierten ist nach 20 Jahren kein Virus mehr nachzuweisen (spontane Ausheilung). Bei nur 50 Prozent der chronisch Infizierten bleiben die Transaminasen langfristig erhöht, und etwa 15 Prozent entwickeln innerhalb von 20 Jahren eine Leberzirrhose. Verglichen mit der Normalbevölkerung ist die HepatitisC-bedingte Mortalität nach zehn Jahren dennoch signifikant erhöht. Dies ist ausschließlich bedingt durch die Mortalität der HCV-assoziierten Zirrhose.
In der Therapie der Hepatitis C ist es vor allem die Kombination von Interferon und Ribavirin, die ermutigende Ergebnisse gezeigt hat, und zwar sowohl bei bis dato unbehandelten ("naiven") Patienten als auch bei InterferonRelapsern. Verschiedene Faktoren begünstigen ein gutes Ansprechen dieser neuen Kombination: der Genotyp (2 und 3 = günstige Prognose; 1 = ungünstig), eine niedrigtitrige Virämie (< 2 Millionen Kopien pro Milliliter), ein jüngeres Patientenalter, fehlende oder geringe Fibrose in der Biopsie, das Geschlecht (Frauen sprechen besser an als Männer).
Trotz dieser Hoffnungszeichen muss betont werden, dass immer noch ein Großteil der Infizierten nicht auf die Kombinationstherapie anspricht, und eine solche Behandlung keinesfalls harmlos ist, sondern auch unerwünschte Wirkungen hat. Aus den aktuellen Erkenntnissen lässt sich folgendes Therapieschema ableiten:
Bisher nicht therapierte Patienten (Behandlungsnaive) mit HCV-Genotyp 1 sollten während zwölf Monaten mit Interferon (3 x 3 Millionen E s. c. pro Woche) plus Ribavirin (1 000 bis 1 200 mg p. o. täglich) behandelt werden, bei Genotyp 2 und 3 reichen sechs Monate Kombinationstherapie.
Relapser sollten sechs Monate lang die Kombination erhalten. Non-Responder sollten nicht außerhalb von kontrollierten klinischen Studien behandelt werden.
Bei einer Hepatitis-B-Infektion werden gute Ergebnisse mit dem aus der HIV-Therapie bekannten Nukleosidanalogon Lamivudin erzielt. Lamivudin hemmt die Replikation von HBV. Allerdings bietet sich diese neue Substanz nicht als First-Line-Therapie an, weil in der Regel eine Dauertherapie nötig ist und darunter innerhalb von einem Jahr bei einem relativ hohen Prozentsatz (15 bis 30 Prozent) der Behandelten resistente HBV-Stämme auftreten.
Was also kann heute bei Hepatitis B getan werden?
- Akute Hepatitis B: keine Therapie.
- Gesunder HBsAG-Träger mit normalen Transaminasen: keine Therapie.
- Chronische Hepatitis B: primär Interferon alpha;
- bei Versagen von Interferon: Lamivudin erwägen, jedoch Nutzen und Risiken (Resistenzentwicklung) im Einzelfall sorgfältig abwägen;
- bei Patienten mit dekompensierter Zirrhose: klare Indikation für Lamivudin mit und ohne Lebertransplantation;
- bei replizierendem HBV-Infekt, respektive Rezidiv nach Lebertransplantation und bei HBV-Patienten unter Immunsuppression/Chemotherapie: klare Indikation für Lamivudin.
Patienten mit Leberzellkarzinomen stellen ein großes therapeutisches Problem dar. Selbst wenn die Tumoren reseziert werden können, kommt es innerhalb von fünf Jahren in 80 Prozent der Fälle zum Rezidiv. Eine neue adjuvante Therapiemöglichkeit scheint die intraarterielle Injektion von radioaktiv markiertem Jod (131JLipiodol) nach R0-Resektion darzustellen. Mit dieser Maßnahme kann die Rezidivrate um rund die Hälfte reduziert und das rezidivfreie Überleben signifikant verlängert werden.
Nachdem sich die Sklerosierung in der Primärprophylaxe der portalen Hypertonie nicht durchsetzen konnte, scheint sich - als neue Methode - die Varizenligatur zu bewähren. Verglichen mit dem heutigen Standard (nicht selektiver Betablocker), schneidet die Ligatur in Bezug auf die Blutungsrate deutlich besser ab. Allerdings sollten diese Resultate nicht unkritisch übernommen werden (kleine Patientenzahl, in Indien durchgeführt mit jungen Patienten und praktisch ohne alkoholisch bedingte Zirrhose) und bedürfen vorerst einer unabhängigen Bestätigung.
Sehr interessant sind auch die Resultate zur Senkung des Portalvenendruckes mit Losartan. Der Angiotensin-IIAntagonist bewirkt eine Drucksenkung im Bereich der Portalvene um bis zu 50 Prozent. Ob sich dieser Effekt auch in einem klinischen Nutzen auswirkt, bleibt abzuwarten.
Die Überlebensraten nach Transplantation der Leber sind mittlerweile in der Schweiz und anderswo sehr gut (Einjahresüberleben um 90 Prozent, Zweijahresüberleben um 80 Prozent). Im Blickpunkt des Interesses steht heute folglich die Rezidivrate der Grundkrankheit nach einer Organtransplantation. Bei der Hepatitis C kommt es in fast allen Fällen zu einem Rezidiv, bei Hepatitis B trotz Immunprophylaxe in zehn bis 30 Prozent der Fälle. Wie man heute weiß, rezidiviert auch die primär sklerosierende Cholangitis, und zwar in etwa 18 Prozent der Fälle.
Chronisch entzündliche Darm­er­krank­ungen
Im Zentrum der Erforschung neuer Therapien gegen Morbus Crohn stehen Strategien gegen den Tumornekrosefaktor (TNF) alpha. Dieses Zytokin unterhält das Entzündungsgeschehen, und zwar durch seine multifaktoriellen Auswirkungen auf ganz verschiedene Systeme und Strukturen des Organismus, wie Makrophagen, Endothel, Fibroblasten, Epithel. Neuen Erkenntnissen zufolge weisen Patienten mit chronisch entzündlichen Darm­er­krank­ungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) eine erhöhte Permeabilität der Schleimhäute auf, das heißt, ihr Darm ist durchlässiger für Toxine und andere Substanzen, die an der Unterhaltung der Entzündung beteiligt sind.
Mithilfe eines neu entwickelten monoklonalen Antikörpers gegen TNF alpha, Infliximab, ist es durch einmalige Infusion erstmals möglich, in Einzelfällen eine Normalisierung der Darmschleimhaut zu erreichen. Diese Therapie bewirkt bei Morbus-Crohn-Patienten neben der klinischen Besserung sowohl eine Verbesserung des histologischen Scores als auch eine markante Abheilung der endoskopisch detektierten Läsionen. Das war mit den bisherigen Therapieformen nicht möglich. Auch die Rezidivrate lässt sich mit Infliximab deutlich senken. Die mehrfach behandelten Patienten verbleiben zu einem Drittel länger in Remission als die mit Placebo behandelte Kontrollgruppe. Parallel zur klinischen Besserung gehen auch die Entzündungsparameter zurück.
Die Wirkung des neuen Antikörpers scheint nach 36 Wochen tendenziell nachzulassen; es ist also noch nicht ganz sicher, was damit klinisch tatsächlich zu gewinnen ist. Allerdings zeigt sich der günstige Effekt konsistent in allen Patienten-Subgruppen; weder Körpergewicht, noch Geschlecht, noch Patientenalter, noch Befallsmuster oder Krankheitsdauer haben Einfluss auf das Therapieresultat.
Kann die Bestimmung von TNF alpha zur Vorhersage eines Rezidivs genutzt werden? Offenbar ja; die TNFalpha-Sekretion erweist sich als zuverlässiger Prädiktor. Je geringer die Sekretion (Quantifizierung in Kulturen von mononukleären Zellen aus Biopsien der Lamina propria des Kolons), desto geringer die Rezidivgefahr während der nächsten zwölf Monate. Das gleiche gilt für Interleukin 1; es besteht eine enge Korrelation zwischen der Konzentration von IL-1 beta und der Sekretion von TNF alpha.
Mit diesen neuen Erkenntnissen lässt sich die Bedeutung von TNF alpha als wichtigem Zielmolekül für immunmodulatorische Interventionen bei Crohn-Patienten untermauern. Die Bestimmung von TNF alpha kann also dazu beitragen, Patienten zu identifizieren, die von einer antiinflammatorischen Remissionstherapie profitieren können.
Auch Patienten mit Fisteln sprechen gut auf (in diesem Fall dreimalige) Infusion von Infliximab an. Dosisabhängigkeit wird in keiner der bisherigen Studien mit diesem Antikörper beobachtet.
Wie sicher ist das neue Medikament, das von der amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) bereits für die Therapie bei therapieresistentem Morbus Crohn freigegeben ist? Bisher wurden insgesamt mehr als 1 200 Patienten damit behandelt (darunter 600 mit rheumatoider Arthritis, 300 mit Morbus Crohn). Es kommt, verglichen mit einem Placebo, tendenziell (jedoch nicht signifikant) zu vermehrter Infektneigung und Müdigkeit, in neun Prozent der Fälle zur Ausbildung von Anti-DNS-Autoantikörpern (in der Regel niedrig-titrig und transient). Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis ist allerdings Vorsicht geboten, da es hier zur Ausbildung von Lymphomen gekommen ist. Das heißt, diese neue Therapie sollte nicht bei jedermann eingesetzt werden, sondern gezielt (vorläufig) bei ansonsten therapieresistenten Patienten.
Kolontumoren und Funktionsstörungen
Im Bereich der Kolonpathologien ist die Prävention des Kolonkarzinoms von wesentlicher Bedeutung. In Zürich wurde in den letzten Jahren als neue Screeningmethode die virtuelle Koloskopie mittels Magnetresonanz (MR) entwickelt. In anderen großen Zentren wird die CT-basierte Variante eingesetzt. Die damit erzielte Sensitivität ist, wie die gepoolten Daten zeigen, gut. Sie erreicht rund 80 Prozent bei Polypen über 5 mm respektive 90 Prozent bei solchen über 10 mm. Auch die Spezifität der virtuellen Koloskopie, im Mittel 65 Prozent, ist relativ gut, vor allem, wenn man andere Methoden, wie den Haemoccult-Test, dagegen hält. Nicht erfasst werden nach den bisherigen Erfahrungen fünf bis zehn Prozent der großen (> 10 mm) respektive zehn bis 30 Prozent der kleinen (> 5 mm) Polypen. Die Methode dürfte also durchaus Zukunft haben, nicht zuletzt auch deshalb, weil sie zumindest von einem Teil der Patienten bevorzugt wird.
Als weitere zukünftige Screeningmethode scheint sich der Nachweis von Tumorgenen im Stuhl als Hinweis auf ein kolorektales Karzinom zu eignen. In einer kleinen Serie wird eine Sensitivität von 80 Prozent und eine Spezifität von 100 Prozent erreicht. Allerdings müsste das Verfahren noch erheblich vereinfacht werden, um routinemäßig eingesetzt werden zu können.
Ein altes, bisher von Seiten der Gastroenterologie weitgehend vernachlässigtes Thema ist die Ernährung. Die Studie von Giovannucci et al. (Annals of Internal Medicine 1998; 129: 517-524) mit rund 90 000 Frauen hat den Beleg dafür erbracht, dass langjährige Einnahme von Multivitaminen das relative Risiko für ein Kolonkarzinom senkt. Als entscheidender Faktor wurde die Folsäure identifiziert; mit einer Einnahme von über 400 Mikrogramm pro Tag wird der ausschlaggebende Effekt erreicht.


Nicht nur für das Kolonkarzinom spielt die Ernährung eine gewisse Rolle. Dem Reizdarmsyndrom (Colon irritabile) liegt, entsprechend einer Metaanalyse, in 15 bis 75 Prozent der Fälle eine Nahrungsmittelunverträglichkeit zugrunde. Daran ist besonders zu denken, wenn sich die Patienten mit Diarrhöe präsentieren. Auch in der Schweiz von nicht zu unterschätzender Bedeutung ist die Unverträglichkeit von Milch, die bei bis zu 25 Prozent der erwachsenen Bevölkerung zu finden ist. Weitere Nahrungsmittel beziehungsweise Substanzen, die häufig nicht vertragen werden, sind Weizen, Eier und Salizylate. Eine Eliminationsdiät bringt in gewissen Fällen den gewünschten Erfolg.
Generell lässt sich sagen: Colon irritabile ist nicht gleich Colon irritabile. Je nach dem im Vordergrund stehenden Symptom - Diarrhöe oder Obstipation - liegen möglicherweise sogar zwei unterschiedliche Krankheitsbilder vor. Dies ist vor allem vor dem Hintergrund neuer medikamentöser Therapien von Bedeutung. Neu am Horizont, jedoch noch nicht erhältlich, stehen Alosetron (5HT3-Antagonist) mit Wirkung bei Colon irritabile mit Diarrhöe, sowie ein Cholecystokinin-Antagonist (Dexloxiglumid) und ein 5HT4-Antagonist (Prucalopride), beide mit Wirkung auf die Obstipation.
Interessante Ansätze sind auf dem Sektor Phytotherapeutika zu verzeichnen. Sowohl chinesische und tibetische Kräuter als auch Pfefferminzöl haben in placebokontrollierten Studien Wirkung gezeigt. Damit liegen jetzt erstmals Daten vor, die die Aussage von Patienten bestätigen, wenn diese sagen, gewisse Kräuter seien bei ihnen wirksam. Keine klinische Wirksamkeit zeigte sich erneut mit Cisaprid.
Für die Behandlung der chronischen Obstipation gewinnt Polyäthylenglykol (PEG) an Bedeutung, nachdem gezeigt werden konnte, dass die Rate an abdominalen Nebenwirkungen damit niedriger ist als unter Laktulose, wo vor allem die Gasentwicklung als unangenehm empfunden wird.
Hinsichtlich der Therapie von Analfissuren unterstützt eine kleinere Studie (n = 26) die kombinierte Anwendung von Botulinum-Toxin und Nitroglyzerin. Sie ist vor allem dort signifikant wirksam, wo sich Nitroglyzerin allein als nicht effektiv erweist.
Reflux
Die Inzidenz des Adenokarzinoms des Ösophagus hat in den letzten Jahren massiv zugenommen. Epidemiologische Arbeiten zeigen einen engen Zusammenhang mit dem Alkoholkonsum auf, wobei die Art des Getränks offenbar eine wichtige Rolle zu spielen scheint. Ein erhöhtes Karzinomrisiko zeigt sich bei Bier- und Spirituosenkonsum. Das Risiko ist deutlich geringer bei Weinkonsum. Vermutlich entfaltet das in den Trauben enthaltene Resveratol Schutzwirkung als Antikanzerogen.
Karzinomgefährdung geht auch vom Barrett-Ösophagus aus. Er gilt mittlerweile unbestritten als Präkanzerose, sodass sich die Notwendigkeit von Kontrollendoskopien bestätigt und Nachkontrollen, auch unter Berücksichtigung der Kostenwirksamkeit, Berechtigung finden. Bei Low-grade-Dysplasie (flache Schleimhaut) sollte alle zwei bis drei Jahre endoskopisch nachkontrolliert werden, bei High-grade-Dysplasie zunächst alle drei Monate (Stabilität überprüfen nach Resektion), später dann im jährlichen Intervall.
Ein weiteres, relativ neues Thema ist die Entzündung der Kardia (synonym: Karditis). Das Problem ist im Zusammenhang mit der Diskussion um den "Short Barrett" aufgekommen, und es wird kontrovers beurteilt, ob die Karditis eine Refluxfolge darstellt oder ein Problem der Helicobacter-Infektion. Eine Klärung brachten nun neuere Arbeiten, die belegen, dass die intestinale Metaplasie der Kardia kein Reflux-Problem, sondern vielmehr Folge einer Helicobacter-pylori-induzierten multifokalen atrophen Gastritis ist. Die intestinale Metaplasie der Kardia darf nicht mit dem Short-Barrett verwechselt werden. Ist die Refluxkrankheit ein Risikofaktor für das Adenokarzinom? Hierzu ist eine skandinavische bevölkerungsbasierte Arbeit aufschlussreich. Darin zeigt sich die durch Reflux massiv (um das acht- bis zehnfache) erhöhte Karzinomgefährdung. Ebenfalls deutlich wird in dieser Fall-Kontroll-Studie, dass Personen mit nächtlicher Refluxproblematik einem höheren Risiko ausgesetzt sind als solche mit Tagessymptomatik. Das heißt, die Schwere der Symptomatik nimmt Einfluss auf das Risiko für ein Adenokarzinom des Ösophagus. Hingegen scheint Reflux kein Risikofaktor für ein Plattenepithel- oder ein Adenokarzinom der Kardia zu sein. Magenbrennen kann folglich nicht leichtfertig als harmloses Symptom abgetan werden. Patienten mit ausgeprägter Symptomatik sollten zur Baseline-Bestimmung wenigstens einmal endoskopiert werden. Da Reflux in der Regel chronisch ist, ergibt sich die Notwendigkeit einer Dauertherapie der Erkrankung.
Zunehmende Bedeutung erlangt die Frage des nächtlichen Durchbrechens der Säuresekretion ("acid breakthrough") unter Therapie mit Protonenpumpenhemmer (PPI). Es wurde gezeigt, dass es bei rund drei Viertel der Patienten etwa 7,5 Stunden nach Einnahme der Abenddosis zur erneuten Säuresekretion kommt , sowohl unter Omeprazol (2 x 20 mg), als auch unter Lansoprazol (2 x 30 mg). Angesichts dieser Gegebenheit erweist es sich bei ungenügendem Therapieansprechen auf PPI als sinnvoll, den Patienten während der Nacht zusätzlich mit Ranitidin (300 mg) vor basaler Säuresekretion zu schützen. Ein wichtiges Praxisproblem ist die Abklärung von nicht kardialen Brustschmerzen - in bis zu 60 Prozent aller Fälle refluxbedingt. Als gute und kosteneffiziente Methode zur Differenzierung erweist sich der Säuresuppressionstest mit Omeprazol. Ein leidiges Problem bei Achalasie sind die retrosternalen Schmerzen. Trotz an sich erfolgreicher Therapie werden nur etwa 30 Prozent aller Betroffenen im Verlauf der Erkrankung völlig schmerzfrei. Das bedeutet, die Schmerzsymptomatik ist kein zuverlässiger Erfolgsparameter. Nachkontrollen sollten folglich nicht allein aufgrund der Schmerzsymptome erfolgen.
Dyspepsie und Ulkuserkrankungen
Refluxpatienten sind tendenziell seltener mit Helicobacter pylori (H. p.) infiziert als Kontrollpatienten. H.-p.Infizierte mit Refluxösophagitis weisen gegenüber Nichtinfizierten einen tieferen Reflux-Score und signifikant seltener einen Barrett-Ösophagus auf als Gesunde. Eine Beobachtung, die sich therapeutisch allerdings nicht auswirkt; die für eine klinische Beschwerdefreiheit notwendige Erhaltungstherapie, geprüft mit Omeprazol, unterscheidet sich nicht.
Soll bei Patienten mit nicht ulzeröser Dyspepsie (NUD) H. p. eradiziert werden? Die Frage wird kontrovers diskutiert. Während die Resultate einer Studie in Bezug auf die Beschwerdefreiheit einen Vorteil für die Eradikation mit Omeprazol plus Antibiotikum belegen, erbrachte eine andere Arbeit nach einem Jahr keinen signifikanten Unterschied zur alleinigen Omeprazol-Therapie.
Zur Frage des Magenkarzinom-Risikos durch H.-p.-Infektion sind kürzlich wichtige Arbeiten publiziert worden. Darin wird bestätigt, dass das Risiko bei Infizierten zweifach erhöht ist, und dass es entscheidend ist, in welchem Alter die Infektion erworben wird (je jünger der Patient bei der Infektion, desto größer das Karzinomrisiko). Ebenfalls relevant ist die Dauer der H. p.-Infektion.
Eine Eradikation könnte sich also nicht nur günstig auf die Karzinominzidenz auswirken, sondern spart auch Kosten, wie am Beispiel von Duodenalulzera gezeigt werden konnte. Nichts Neues gibt es auf dem Feld der Resistenzentwicklung zu vermelden. Gegen Metronidazol ist H. p. zu 30 bis 50 Prozent resistent, gegen Clarithromycin zu acht bis 15 Prozent. Selten, aber vorhanden sind Resistenzen von H. p. gegen Amoxicillin und Tetracyclin.
Seit 1994 definiert die Welt­gesund­heits­organi­sation H. p. als definitives Karzinogen. Dementsprechend sehen die Therapierichtlinien eine Eradikation auf relativ breiter Ebene vor. Nach aktueller Kenntnislage sollten alle Ulkuspatienten und Patienten mit MALT-Lymphom (MALT, mucosa associated lymphoid tissue) des Magens auf H. p. getestet und während 14 Tagen behandelt werden. Die Position der American Gastroenterological Association (AGA) empfiehlt bei Dyspepsie folgendes Vorgehen: Patienten unter 45 Jahre ohne Alarmsymptome werden auf H. p. getestet (Serologie oder Atemtest); solche über 45 Jahre oder mit Alarmsymptomen werden endoskopiert; beide Gruppen werden bei H.-p.-positivem Befund antibiotisch behandelt. Als Alarmsymptome werden Gewichtsverlust, Erbrechen, Dysphagie, Blutung und Anämie aufgeführt.
Bisher weitgehend unklar ist die Frage, welcher Patient unter welchen Bedingungen eine H.-p.-assoziierte Komplikation entwickelt oder wann und warum es zu Spontanremissionen kommt. Von fundamentaler Bedeutung ist auch die Beantwortung der Frage, ob H. p. Bestandteil der physiologischen Mikroflora ist oder ausschließlich Pathogen. Hier findet die Grundlagenforschung noch ein weites offenes Arbeitsfeld.
Gastrointestinale Tumoren und Endoskopie
Wie lassen sich Frühkarzinome von Ösophagus und Magen besser erfassen als bisher? Eine Möglichkeit bildet das Anfärben, zum Beispiel von Plattenepithel mit Lugolscher Lösung (was abnorm ist, bleibt farbfrei), von intestinalem Epithel mit Methylenblau, Kernanfärbung mit Toluidinblau oder Kontrastanhebung mit Indigokarmin. Wahrscheinlich lässt sich die Sensitivität der Frühkarzinom- und Lymphknotenerfassung steigern, wenn gezielt biopsiert und angefärbt wird.
Welche Bedeutung hat die endoskopische Therapie von Frühkarzinomen erlangt? Auch hier sind die Methoden noch nicht vollständig ausgereift, auch wenn aus Japan gute Resultate berichtet werden. Eine zunehmend therapeutische Maßnahme wird die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP), sodass in der Zukunft die Kontraindikationen vielleicht nicht mehr ganz so kritisch oder streng zu berücksichtigen sein werden, wie unter rein diagnostischen Gesichtspunkten. Ein wichtiger Risikofaktor generell ist der Endoskopiker, denn gerade bei dieser Methode zählt die Erfahrung. Die Perforations- respektive Blutungsrate hält sich mit bis etwa zehn Prozent in Grenzen; die Komplikationen sind beherrschbar. Die Langzeitresultate der ERCP sind mit denen der Chirurgie bereits vergleichbar.
Eine wesentliche Komplikation der Maßnahme ist die Post-ERCP-Pankreatitis, über deren Prävention noch diskutiert wird. Somatostatin, so viel scheint klar, ist nach der Studienlage generell nicht zu empfehlen. Von einer Stenteinlage in den Pankreasgang (auch nur für einige Tage) scheint immerhin der Risikopatient zu profitieren. Ein für den Patienten wichtiger Aspekt der ERCP ist die Sedierung, die bei therapeutischem Einsatz offenbar zu schwach ausfällt. In etwas breiterer Anwendung wird nun Propofol erprobt, in der Schweiz bisher in fünf bis zehn Prozent der Fälle eingesetzt. Auch hier gilt es noch Erfahrungen zu sammeln
Dass eine therapeutische ERCP durchaus auch ambulant möglich und aus Kostengründen (bei guter Nachsorge) zu empfehlen ist, zeigen verschiedene neuere Studien. Die Kom-plikationsrate liegt hier zwischen fünf und zehn Prozent. Mit der endoskopischen Therapie der chronischen Pankreatitis konnten in Einzelzenterstudien gute Resultate erzielt werden, wobei der positive Aspekt getrübt wird durch die Tatsache, dass die Diabetesrate nach dieser Maßnahme ansteigt. Es sei angemerkt, dass die Therapie palliativen Charakter hat, nicht eine Funktionsverbesserung das Ziel ist. Am natürlichen Verlauf der Erkrankung ändert der therapeutischendoskopische Eingriff nichts.
Als Drainageverfahren noch nicht evaluiert, bietet sich die Endosonographie jedoch auch zur gezielten Punktion von Pankreaszysten an. Wobei die Indikationsstellung den schwierigsten Faktor darstellt - wann soll eine Zyste abgeleitet werden? Diese Frage muss in kontrollierten Studien erst noch untersucht werden.


Prof. Dr. med. Michael Fried
Abteilung für Gastroenterologie
Departement Innere Medizin
Universitätsspital
Rämistraße 100
8091 Zürich · Schweiz


An der Erstellung des Manuskripts waren weiterhin beteiligt:
Priv.-Doz. Dr. Peter Bauerfeind,
Prof. Dr. Christoph Beglinger,
Priv.-Doz. Dr. Eberhard Renner,
Priv.-Doz. Dr. Thomas Rösch,
Priv.-Doz. Dr. Werner Schwizer,
Priv.-Doz. Dr. Hans-Peter Wirth

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