MEDIZINREPORT
Grauer Star: Gute Ergebnisse für die Kataraktchirurgie bei älteren Betroffenen
Der operative Austausch der eingetrübten Augenlinse gegen eine Intraokularlinse verläuft in der Regel zufriedenstellend für die älteren Betroffenen. Nicht selten berichten sie von einer Visusverbesserung. Bei angeborener Katarakt oder Katarakt im frühen Kindesalter sind die Ergebnisse dagegen oft unzureichend.
Die Kataraktoperation, die Entfernung der meist altersbedingt getrübten Linse des Auges und ihr Ersatz durch eine Intraokularlinse (IOL), gilt als er häufigste chirurgische Eingriff in der Medizin der Gegenwart und wird in Deutschland rund 900 000-mal im Jahr durchgeführt. Auf dem Kongress der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation, interventionelle und refraktive Chirurgie (DGII) ging es daher auch darum, wie der extrem hohe Standard der Kataraktchirurgie angesichts eines auch und gerade aus ophthalmologischer Sicht stattfindenden demografischen Wandels aufrechterhalten oder gar noch verbessert werden kann. Die DGII traf sich zu ihrem 36. und in diesem Jahr in hybrider Form abgehaltenen Kongress in Dortmund.
Ein besonderer Eingriff
Die Operation des „Grauen Stars“ ist ein Unikum in der Medizin: Sie bedeutet bei zahlreichen Patientinnen und Patienten im Erfolgsfall nicht einfach eine Restitution des Status quo ante – der Situation vor Manifestation einer Krankheit, wie sie für die meisten chirurgischen Interventionen das Maximalziel ist. Sie lässt eine Organfunktion erreichbar werden, die möglicherweise alles übertrifft, was der Patient je erlebt hat. Wenn nämlich zum Beispiel eine seit der Kindheit bestehende Kurzsichtigkeit durch Implantation einer IOL mit entsprechender Brechkraft quasi zusammen mit der Linsentrübung „wegoperiert“ wird und der Patient sich erstmals seit vielen Jahrzehnten ohne Brille oder Kontaktlinsen einer optimalen Sehschärfe erfreuen kann.
Typischerweise nehmen die Patienten die fast dramatische Visusverbesserung noch am Operationstag, meist schon im Ruheraum wahr. Neben diesen für die Betroffenen erfreulichen direkten Operationsergebnissen steht die Kataraktchirurgie aber auch vor der Herausforderung, diese funktionellen Erfolge über viele Jahre sicherzustellen – wenn zum Beispiel ein 60-jähriger Patient operiert wird, der gute Aussichten hat, seinen 90. Geburtstag zu erleben. „Wenn die Kunstlinse aus einem guten und stabilen Material besteht“, erklärt der DGII-Tagungspräsident Dr. Peter Hoffmann, Chefarzt der Augen- & Laserklinik Castrop-Rauxel. „In der Tat sehen wir solche Patienten häufig. Vor allem die Patienten, die noch in den 1990er-Jahren PMMA-(Polymethylmethacrylat-)Linsen implantiert bekamen, haben eigentlich überhaupt keine Probleme.“ Manchmal verlören die faltbaren Akrylate ein wenig an Transparenz, aber meist ohne den Patienten visuell zu beeinträchtigen. Einige wenige Linsentypen habe es nach 2000 gegeben, bei denen Kalzifizierungen auftraten, die dann zu einer Explantation und dem Einsetzen einer neuen IOL führten. Doch dies sei zum Glück sehr selten und Patienten, die heute eine moderne Intraokularlinse bekommen – ob eine Monofokal-IOL oder eine Kunstlinse mit elongiertem Brennpunkt, die gutes Sehen ohne Brille auch auf die PC- und Tabletentfernung möglich machen soll –, hätten exzellente Aussichten, dass der Visusgewinn von Dauer ist.
Inzwischen kommen immer mehr Menschen in das „Kataraktalter“, die bereits einen Eingriff zur Verbesserung ihrer Sehschärfe hinter sich haben: Patienten, die sich vor 20 oder 30 Jahren einer refraktiven Operation an der Hornhaut wie der Photorefraktiven Keratektomie (PRK) oder einer Lasik unterzogen haben. Vor 10 Jahren habe er in seinem Zentrum solche Patienten mit voroperierter Hornhaut 2–3-mal im Jahr gesehen, berichtet Hoffmann. Inzwischen geschehe das 2–3-mal im Monat. Die Kataraktoperation an sich sei dadurch nicht erschwert, die Berechnung der Stärke der einzusetzenden IOL kann sich indes schwieriger gestalten. Meist gelingt dies mit einer Anpassung der verfügbaren Berechnungsformeln. Höchst unsicher wird eine solche Brechkraftbestimmung indes bei komplizierten Befunden wie einer dezentrierten Lasik oder einem Zustand nach einem alten Verfahren, der radiären Keratotomie. Diese wurde in den 1980er-Jahren vor allem von dem russischen Ophthalmochirurgen Swjatoslaw Nikolajewitsch Fjodorow propagiert. Sie hinterlässt an der Hornhaut tiefe, die refraktive Ausmessung des Auges verfälschende Narben.
Risiko zystoides Makulaödem
Ein weiterer Wandel bei den zur Kataraktoperation anstehenden Patientengruppen ist die Zunahme der Diabetiker, vor allem jener mit Diabetes mellitus Typ 2. Wesentlich häufiger als früher werden diabetische Makulopathien, also Veränderungen an der Stelle des schärfsten Sehens in der Netzhautmitte, beobachtet. Die Kataraktoperation wird wie bei Nichtdiabetikern durchgeführt, doch empfiehlt Hoffmann während des Eingriffs das prophylaktische Einbringen eines Steroiddepots subkonjunktival, zum Beispiel Triamcinolon.
Dieser präventive Schritt soll eine der insgesamt zwar nicht häufigen, aber potenziell visusrelevanten Komplikationen nach Kataraktchirurgie verhindern helfen, das zystoide Makulaödem (ZMÖ). Diabetiker sind die wahrscheinlich am meisten gefährdete Risikogruppe, was für Patienten mit einer bereits vorgeschädigten Makula in ganz besonderem Maße gilt. Bei jedem 4. Diabetiker, so berichtete Dr. Hakan Kaymak von der Breyer, Kaymak und Klabe Augenchirurgie in Düsseldorf, entwickelt sich ein chronisches ZMÖ, das auch nach einem Jahr noch persistiert. Bei Nichtdiabetikern tritt diese Komplikation wesentlich seltener ein: in 0,1–2,3 % der Fälle nach Phakoemulsifikation, der Standard-Kataraktoperation mit Fragmentierung der getrübten Linse durch Ultraschall, und in 1,1 % der Fälle nach Operation mit dem Femtosekundenlaser.
Als Auslöser des ZMÖ gelten:
- Ausschüttung von Entzündungsparametern
- Blut-Kammerwasser-Schrankenstörung als Folgen des chirurgischen Traumas mit nachfolgender Diffusion der Entzündungsparameter von anterior nach posterior
- anteriore Bewegung des gesamten Glaskörpers
Warum dies allerdings erst in aller Regel 4–12 Wochen nach der Operation eintritt, ist nicht bekannt. Die von Hoffmann beschriebene prophylaktische Gabe des Dexamethason-Depots Triamcinolon hat in einem Vergleich das Auftreten eines Makulödems, das sich in der Optischen Kohärenztomografie (OCT) der Netzhaut durch intraretinale Zysten manifestiert, deutlich reduziert. Von 483 Augen unter Triamcinolongabe entwickelten 0,8 % ein ZMÖ, in 286 Augen ohne diese Medikation trat es dagegen in 1,7 % auf.
Oft monofokale IOL eingesetzt
Für die überwiegende Mehrzahl der Kataraktpatienten in Deutschland ist die monofokale IOL das Mittel der Wahl für die bestmögliche postoperative Sehfunktion. Mit dieser wird ein etwaiges vorbestehendes Refraktionsdefizit so ausgeglichen, dass für die Ferne ein bestmöglicher Visus vorliegt.
Menschen ohne Kurz- oder Weitsichtigkeit, also mit Emmetropie, bekommen übrigens eine IOL der Stärke von rund +13 Dioptrien, denn so weitsichtig ist theoretisch ein Auge ohne Kunstlinse. In der Ära vor Einführung von IOLs wurde dies mit einer Kontaktlinse oder mit sehr dicken Brillengläsern ausgeglichen. Zahlreich sind die Ansätze, den Patienten auch für kurze (Lesen) und intermediäre (Computer, Küche, Hobby) Distanzen optimale Sehschärfe zu verschaffen, sodass sie keine Brille tragen müssen. Ein Ansatz ist die Monovision, das heißt die Implantation einer für die Ferne „scharf stellenden“ IOL in das dominante und einer auf die Nähe fokussierenden, das Auge 1,5 oder 2 Dioptrien kurzsichtig machender IOL in das nicht-dominante Partnerauge. Obwohl es in der Theorie einleuchtend klingt, kommen nicht alle Patienten mit der zentralen Verarbeitung zweier unterschiedlicher Seheindrücke zurecht. Multifokale IOL haben mehrere optische Zonen und sollen gutes, wenn auch nicht perfektes Sehen auf die 3 wesentlichen Entfernungen liefern.
Gleichwohl sind nach der wie in jedem Jahr von Prof. Dr. Martin Wenzel, Chefarzt der Augenklinik Petrisberg in Trier, vorgestellten DGII-Operationsstatistik nur 2,6 % der in Deutschland implantierten Kunstlinsen solche multifokalen IOLs. Ein Grund sind die möglichen optischen Nebeneffekte wie Halos (Ringe um Lichtquellen) und Glare (erhöhte Blendempfindlichkeit). Ein anderer ist der Umstand, dass die Kosten für diese Linsen nicht von den Krankenkassen übernommen werden.
Fehlsichtigkeit korrigieren
Die Erwartungshaltung vieler Patienten an eine möglichst „brillenfreie“ postoperative Sehschärfe ist hoch, gerade bei jenen, die früher bereits für dieses Ziel einen refraktivchirurgischen Eingriff haben vornehmen lassen. Die angezielte Emmetropie wird oft, aber nicht immer erreicht: Nach einer großen schwedischen Auswertung von mehr als 280 000 Kataraktoperationen lagen postoperativ 72,7 % innerhalb einer halben Dioptrie um die angestrebte Zielrefraktion (typischerweise „Null Dioptrien“) und 93,0 % binnen einer Dioptrie. Mit einer relativ neuen Linsentechnologie wäre bei jenen Patienten, denen das Resultat nicht gut genug ist, ein Nachbessern möglich. Das gilt vor allem für die eingangs erwähnten früher an der Hornhaut operierten Patienten, deren alterierte Kornea die exakte biometrische Ausmessung und damit die Wahl der adäquaten IOL-Stärke schwierig macht.
Dr. Matthias Elling, leitender Oberarzt an der Universitätsaugenklinik Bochum, stellte die lichtadjustierbare Linse, LAL 3.0, vor. Bei diesem Linsentyp liegt eine photosensitive Silikon-Makromer-Matrix vor, die postoperativ gezielt mit UV-Beleuchtungsmustern bestrahlt werden kann, sodass sich die Form der Linse in gewünschtem Ausmaß ändert und mit ihr die Brechkraft dieser IOL. Auf diese Weise kann nach einer Kataraktoperation eine noch bestehende Kurz- oder Weitsichtigkeit in der Größenordnung bis zu 2 Dioptrien und ein Astigmatismus (Hornhautverkrümmung) von bis zu 3 Dioptrien behandelt werden. Mit der neuen Generation der LAL, die Vorläufer werden in Bochum seit 2008 implantiert, ist das Tragen einer UV-Schutzbrille über Wochen nicht mehr obligat. Die Adjustierung erfolgt in weniger Beleuchtungssitzungen als bei früheren Modellen. Damit ist nach Ellings Einschätzung eine individualisierte Patientenversorgung in der Kataraktchirurgie gerade bei schwierigen Ausgangssituationen Realität geworden.
So beeindruckend und präzise die Operationsergebnisse bei der großen Mehrzahl der Kataraktpatienten – also bei älteren Menschen ist – so bescheiden sind die funktionellen Resultate oft bei einem kleinen Patientenkollektiv am anderen Ende des Lebensspektrums: bei angeborener oder im Kleinkindalter erworbener Katarakt. Sie tritt etwa bei 3 von 10 000 Lebendgeborene auf und ist für rund 10 % aller Erblindungen bei Kindern weltweit ursächlich.
Mäßige Erfolgsaussichten
Auslöser der kongenitalen Katarakt können unter anderem Infektionskrankheiten der Mutter wie Röteln, Toxoplasmose, Zytomegalie sein. Seit Langem wird diskutiert, ob die Kinder nach Entfernung der getrübten Linse mit einer Kontaktlinse versorgt oder direkt eine IOL implantiert bekommen sollten. Nach Einschätzung von Prof. Dr. Anja Liekfeld, Chefärztin der Klinik für Augenheilkunde am Ernst von Bergmann-Klinikum Potsdam, sind die Langzeitergebnisse funktionell gleichwertig – nämlich gleichwertig schlecht. In einer über 10 Jahre sich erstreckenden Nachbeobachtung hatten je 45 % der Kinder einen Visus von 0,1 oder schlechter.
Unabhängig von der Art der optischen Versorgung scheint auch das Risiko des Aphakieglaukoms zu sein. Je jünger die Kinder bei der Operation sind, desto häufiger tritt es auf. Insgesamt wird etwa jedes 5. kataraktoperierte Kind von dieser fulminanten, schwer zu behandelnden Glaukomform betroffen sein. Liekfeld wandte sich gegen eine IOL-Implantation bei Kindern, die jünger als 7 Monate sind. Sie befürwortete diese Art der optischen Versorgung eher ab dem 2. Lebensjahr – nicht zuletzt, weil die Zahl von weiteren Eingriffen und damit Narkosen mit IOL höher ist als mit Kontaktlinsen.
Erhöhtes Risiko für Nachstar
Eine andere Komplikation, die nach pädiatrischer Kataraktchirurgie häufig ist, hofft man mit einer neuen Operationstechnik beherrschen zu können. Es handelt sich um den Nachstar, eine von migrierenden Linsenepithelien verursachte Eintrübung der im Auge verbleibenden Linsenkapsel. Bei erwachsenen Patienten kommen behandlungswürdige Formen in Größenordnungen um 30 % vor. Sie können mit YAG-Laser-Bestrahlung behandelt werden. Bei Kindern ist der Nachstar dagegen fast garantiert.
Einen Ausweg bietet nach den Erfahrungen von Prof. Dr. Burkhard Dick, Direktor der Universitätsaugenklinik Bochum, die Eröffnung der vorderen wie der hinteren Linsenkapsel mit dem Femtosekundenlaser. Diese Methode wird bei angeborener Katarakt in Bochum seit 2011 angewendet. Die beiden eröffneten Kapselblätter werden in eine Speziallinse eingelegt, die als Bag-in-the-lens (BIL) bezeichnet wird. In der BIL ist die IOL also nicht im Kapselsack verankert, sondern die Ränder der eröffneten Kapsel werden in Vertiefungen (grooves) dieser von der belgischen Ophthalmologin Marie-Jose Tassignon entwickelten Linse befestigt. Damit kann die Nachstarbildung weitgehend gehemmt werden – ein erster und wichtiger Schritt auf einem langen Weg zur visuellen Rehabilitation. Dr. med. Ronald D. Gerste
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