ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2022Routinemäßige Röntgenaufnahmen nach Osteosynthese distaler Radius- und Sprunggelenksfrakturen
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Hintergrund: Der Nutzen routinemäßiger Röntgenaufnahmen nach Osteosynthese von Frakturen des distalen Radius und des oberen Sprunggelenks ist fraglich. In dieser Studie sollte deshalb untersucht werden, ob die Anfertigung von postoperativen Röntgenaufnahmen nach Osteosynthese von distalen Radius- oder oberen Sprunggelenksfrakturen gerechtfertigt ist, wenn eine standardisierte intraoperative Bildgebung mittels C-Bogen durchgeführt wurde.

Methode: Patienten, die aufgrund einer distalen Radius- oder oberen Sprunggelenksfraktur operiert wurden, kamen für die Teilnahme an dieser prospektiven, randomisiert-kontrollierten und unverblindeten Studie in Frage. Intraoperativ wurden Standardröntgenbilder angefertigt, die am Ende der Operation gespeichert wurden. Am folgenden Tag wurde in der Kontrollgruppe ein postoperatives Standardröntgenbild angefertigt, während die Interventionsgruppe kein postoperatives Röntgenbild erhielt. Das primäre Ergebnis war eine Änderung des Behandlungsplans, definiert als zusätzliche Bildgebung oder erneute Operation. Zu den sekundären Endpunkten gehörten der Bewegungsumfang, eine visuelle Analogskala für Schmerzen und eine funktionelle Ergebnisanalyse (PRWE/FAOS).

Ergebnisse: Insgesamt wurden 316 Patientinnen und Patienten (163 in der Kontrollgruppe, 153 in der Interventionsgruppe) in diese Studie eingeschlossen, 202 (64 %) Patienten mit Radius- und 114 (36 %) Patienten mit oberer Sprunggelenksfraktur. Eine Änderung des Behandlungsplans wurde bei zwölf Patienten (3,8 %; vier Patienten in der Kontroll- und acht in der Interventionsgruppe) festgestellt, von denen sieben (2,2 %; drei Patienten in der Kontroll- und vier in der Interventionsgruppe) eine Reoperation benötigten. Die Häufigkeit von Behandlungsplanänderungen und Reoperationen war in beiden Gruppen vergleichbar (p-Wert: 0,36). Bei der Nachuntersuchung nach sechs Wochen und einem Jahr zeigten sich vergleichbare Ergebnisse in Bezug auf das funktionelle Ergebnis und die Schmerzanalyse.

Schlussfolgerung: In dieser Studie haben routinemäßige postoperative Röntgenaufnahmen nach Osteosynthese von distalen Radius- und Sprunggelenksfrakturen nicht zu einer Verbesserung der Patientenversorgung geführt, wenn standardisierte intraoperative Röntgenaufnahmen angefertigt wurden.

LNSLNS

Steigende Gesundheitsausgaben der letzten Jahre veranlassen auch Chirurginnen und Chirurgen, als klinische Entscheidungsträger festgelegte Standards zu hinterfragen. Medizinische Eingriffe werden heute sowohl auf ihre medizinische als auch auf ihre ökonomische Nachhaltigkeit in der täglichen Routineversorgung bewertet. Ein weithin anerkannter Standard, der aufgrund der Ergebnisse hochwertiger Studien (1, 2, 3) zu Recht in Frage gestellt wird, ist die Notwendigkeit routinemäßiger postoperativer Röntgenaufnahmen nach Osteosynthese des distalen Radius (1, 3) oder nach Verletzungen der unteren Extremitäten (4), wie zum Beispiel bei Sprunggelenksfrakturen (5, 6). Frakturen des distalen Radius waren in der Schweiz mit 127–171 Fällen pro 100 000 Patientinnen und Patienten im Jahr 2015 die häufigste Fraktur (7). Diese Zahlen stehen im Einklang mit Ergebnissen aus Großbritannien (8), den USA (9) und den Niederlanden (1). Darüber hinaus wurden in einer zunehmend anspruchsvollen und alternden Bevölkerung die Indikationen für eine operative Behandlung in den letzten Jahren deutlich erweitert (9, 10, 11, 12).

Das primäre Ziel dieser prospektiven unverblindeten, randomisierten kontrollierten Studie war es, den klinischen Nutzen postoperativer Routineröntgenaufnahmen („standard of care“) zu untersuchen, indem die Anzahl der Änderungen des Behandlungsplans aufgrund des Röntgenbildes nach der operativen Versorgung von Frakturen des distalen Radius und des Sprunggelenks ermittelt wurde. Die Hypothese lautete, dass eine postoperative Routineröntgenaufnahme nicht notwendig ist, wenn eine standardisierte intraoperative Bildgebung durchgeführt wurde.

Methoden

Diese monozentrische, prospektive, randomisierte kontrollierte, unverblindete Studie wurde gemäß der Deklaration von Helsinki durchgeführt und von der Schweizerischen Ethikkommission Nordwest- und Zentralschweiz genehmigt, Genehmigungsnummer 2016–00114. Die Studie wurde anschließend beim Deutschen Register für Klinische Studien registriert (DRKS 00011796). Der Beitrag wurde in Übereinstimmung mit den CONSORT-Richtlinien (CONSORT, „Consolidated Statement of Reporting Trials“) (13) verfasst.

Studienpopulation

Von August 2016 bis Dezember 2018 wurden alle Patienten (> 18 Jahre), die am zertifizierten Level-1-Traumazentrum des Luzerner Kantonsspitals wegen einer distalen Radius- oder oberen Sprunggelenksfraktur operativ behandelt wurden, für die Studie gescreent. Das Studienprotokoll wurde vor dem Einschluss des ersten Patienten genehmigt und separat veröffentlicht (14, 15).

Ausschlusskriterien waren: keine Bereitschaft/Unfähigkeit zur Unterzeichnung der Einwilligungserklärung, Indikation zur postoperativen Computertomografie (CT) am Ende der Indexoperation, pathologische Frakturen, offene Frakturen (> Grad I nach Anderson und Gustilo [16]), ipsilaterales Kompartmentsyndrom, primäre Arthrodese oder Fixateur externe als definitive Behandlung, Hemiplegie, fehlende intraoperative standardisierte Röntgenbilder, Schwangerschaft oder Patienten, die nicht in der Lage waren, an der ambulanten Nachuntersuchung nach sechs Wochen oder einem Jahr teilzunehmen.

Bei intraartikulären Radiusfrakturen wurde eine präoperative CT-Aufnahme angefertigt, um das Frakturmuster nach dem Vier-Ecken-Konzept (17) weiter zu analysieren.

Alle Patienten erhielten vor dem Hautschnitt 2 g Cefazolin intravenös als Antibiotikumprophylaxe. Die Eingriffe wurden in Vollnarkose oder Regionalanästhesie durchgeführt – alle unter fluoroskopischer Kontrolle mit einem medizinischen C-Bogen (Ziehm Imaging, Nürnberg).

Randomisierung

Vor der Operation wurden die Patienten nach dem Zufallsprinzip der Kontroll- oder der Interventionsgruppe zugewiesen. Die Randomisierung erfolgte als einfache Randomisierung mithilfe von versiegelten Umschlägen. Die Zuteilung zur Kontroll- oder Interventionsgruppe wurde vom Studienleiter als Piktogramm auf Erfrischungsgetränke geklebt, wobei die Zuteilung nicht an die Art des gewählten Erfrischungsgetränks gebunden war (18).

Die Randomisierung musste nach Studienbeginn angepasst werden, da bei einem beträchtlichen Anteil der Patienten in der Interventionsgruppe (n = 30) in der frühen Studienphase fälschlicherweise postoperative Routineröntgenaufnahmen gemacht wurden. Diese Patienten wurden ausgeschlossen. Infolgedessen wurde die Randomisierung auf eine adaptive Basisrandomisierung umgestellt, um vergleichbar große Gruppen zu erhalten. Dies zeigt auch das Flussdiagramm (Grafik).

Flussdiagramm zur randomisierten kontrollierten Studie
Grafik
Flussdiagramm zur randomisierten kontrollierten Studie

Kontrollgruppe

Die Patienten der Kontrollgruppe wurden intraoperativ standardmäßig geröntgt. Am ersten Tag nach der Osteosynthese wurden durch die Mitarbeiter der radiologischen Abteilung standardisierte postoperative Röntgenbilder angefertigt. Die Standardaufnahme des Handgelenks bestand aus einer anterior-posterioren und einer lateralen Aufnahme (eAbbildung 1). Bei Patienten mit einer oberen Sprunggelenksfraktur wurde eine laterale Aufnahme und ein „mortise view“ angefertigt (eAbbildung 2). Bei allen Patienten erfolgten klinische und radiologische Nachuntersuchungen nach sechs Wochen und zwölf Monaten.

a, b) Anterior-posteriores und posterior-anteriores Röntgenbild des Handgelenks mit freiem Blick in das Radioulnargelenk; c) Lateraler Strahlengang mit 20 ° gekippter Hand zur freien Projektion des radiokarpalen Gelenks, mit Überlappung von Os pisiforme, Os scaphoideum und Os capitatum; d) „dorsal tangential view“ (DTV) – der proximale Unterarm wird mit einer Neigung von 75 ° zum Armtisch gehalten. Das Handgelenk wird in maximaler Beugung gehalten. Die dorsale Kortikalis des distalen Radius wird mit einer Neigung von 15 ° zum vertikal verlaufenden Strahlengang gehalten.
eAbbildung 1
a, b) Anterior-posteriores und posterior-anteriores Röntgenbild des Handgelenks mit freiem Blick in das Radioulnargelenk; c) Lateraler Strahlengang mit 20 ° gekippter Hand zur freien Projektion des radiokarpalen Gelenks, mit Überlappung von Os pisiforme, Os scaphoideum und Os capitatum; d) „dorsal tangential view“ (DTV) – der proximale Unterarm wird mit einer Neigung von 75 ° zum Armtisch gehalten. Das Handgelenk wird in maximaler Beugung gehalten. Die dorsale Kortikalis des distalen Radius wird mit einer Neigung von 15 ° zum vertikal verlaufenden Strahlengang gehalten.
a) Anterior-posteriorer Strahlengang am Sprunggelenk; b) „mortise view“ mit freiem Raum zwischen Trochlea tali und Tibia/Fibula (erreicht durch Einwärtsdrehung des Fußes von etwa 20 °); c) Lateraler Strahlengang mit einer Überlappung der medialen und lateralen Kante des Talus und der Fibula im hinteren Drittel des Schienbeins
eAbbildung 2
a) Anterior-posteriorer Strahlengang am Sprunggelenk; b) „mortise view“ mit freiem Raum zwischen Trochlea tali und Tibia/Fibula (erreicht durch Einwärtsdrehung des Fußes von etwa 20 °); c) Lateraler Strahlengang mit einer Überlappung der medialen und lateralen Kante des Talus und der Fibula im hinteren Drittel des Schienbeins

Interventionsgruppe

Das postoperative Standardprotokoll wurde für die Patienten der Interventionsgruppe geändert. Am Tag nach der Operation wurden die intraoperativen Röntgenbilder von einem der leitenden Chirurgen der Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie und von einem leitenden Radiologen beurteilt. Wurde die Qualität der intraoperativen Röntgenbilder, die Implantatposition oder die Reposition als unzureichend beurteilt, wurde eine zusätzliche Bildgebung (Röntgenbilder oder CT) veranlasst und/oder eine Revisionsoperation durchgeführt. Wenn die Qualität der Bildgebung und die Osteosynthese angemessen waren, wurden die Patienten gemäß dem postoperativen Routineprotokoll weiterbehandelt.

Primäres Studienergebnis

Das primäre Ergebnis war die Anzahl der Änderungen des Behandlungsplans, definiert als erneute Intervention oder Notwendigkeit einer zusätzlichen Bildgebung innerhalb von sechs Wochen nach der ersten Operation aufgrund unzureichender Frakturversorgung. Als Änderung des Behandlungsplans wurde auch gewertet, wenn die intraoperativen Röntgenbilder in der Interventionsgruppe nicht den vorgegebenen Qualitätskriterien entsprachen und daher ein postoperatives Röntgenbild erforderlich war.

Sekundäres Studienergebnis

Sekundäre Ergebnisse waren der Bewegungsumfang (ROM, „range of motion“) und die visuelle Analogskala (VAS) für Schmerzen bei allen Patienten nach sechs Wochen. Funktionelle Ergebniswerte wurden sechs Wochen und ein Jahr nach der Operation ermittelt. Bei distalen Radiusfrakturen füllten die Patienten die „Patient-Rated Wrist Evaluation“ (PRWE) aus, einen 15-teiligen Fragebogen zum funktionellen Ergebnis und zu den damit verbundenen Schmerzen (19). Bei Patienten mit Knöchelfrakturen wurde der „Foot and Ankle Outcome Score“ (FAOS) ausgewertet (20).

Zusätzlich wurden folgende Daten analysiert: Geschlecht, Alter, American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System (ASA-Score) (21), Frakturlokalisation, Frakturseite, Frakturtyp (gemäß AO/OTA-Klassifikation), Art des Traumas (Hochrasanz-Trauma versus Niedrigenergie-Trauma), Dienstalter des/der primären Chirurgen/Chirurgin (Abteilungsleitung, Ober- und Assistenzarzt/-ärztin), Anzahl der während der intraoperativen Bildgebung angefertigten Bilder, Dauer des Krankenhausaufenthalts (Tage), Operationsdauer (Minuten) und Anzahl der (ungeplanten) ambulanten Besuche.

Fallzahlberechnung

Die Stichprobengröße, sowohl für die Radius- als auch für die Sprunggelenksfrakturen, wurde auf Grundlage einer retrospektiven Auswertung (15) der Rate an postoperativen Behandlungsplanänderungen aufgrund von Befunden in den postoperativen Standardröntgenaufnahmen im Jahr 2014 festgelegt. Diese Auswertung ergab, dass in etwa 7,6 % der untersuchten Fälle eine Planänderung vorgenommen wurde. Basierend auf diesen Ergebnissen wurde mit einer Power von 0,80 und inem Alpha-Fehler von 0,05 ein Test nach Fisher („two tails“) durchgeführt. Die Berechnung des Stichprobenumfangs erfolgte mit dem Softwarepaket G*Power 3.1. Für diese Studie betrug die erforderliche Anzahl von Patienten für jeden Behandlungsarm daher 158.

Statistische Analyse

Die statistische Analyse wurde mit SPSS Version 24 (IBM Corp, Armonk NY, USA) durchgeführt. Die grundlegenden deskriptiven Daten wurden als Median und Interquartilsbereich (IQR) dargestellt. Die Signifikanztests wurden in Abhängigkeit von den Datenmerkmalen ausgewählt (Mann-Whitney-U-Test, t-Test, Chi-Quadrat-Test oder exakter Test nach Fisher). Der Schwellenwert für das Signifikanzniveau wurde als p ≤ 0,05 definiert.

Ergebnisse

Studienpopulation

Von August 2016 bis Dezember 2018 wurden 449 Patienten mit distalen Radius- oder Knöchelfrakturen in der Notaufnahme des Level-1-Traumazentrums operativ versorgt. Nach Anwendung der Ausschlusskriterien wurden 361 Patienten in die Kontroll- oder Interventionsgruppe randomisiert. Die klinische Nachbeobachtungszeit dauerte bis Januar 2020. Aufgrund von Verstößen gegen das Protokoll wurden 39 Patienten später noch ausgeschlossen (30 in der Interventionsgruppe und neun in der Kontrollgruppe). Sechs weitere Patienten gingen für die Nachbeobachtung verloren (zwei in der Interventions- und vier in der Kontrollgruppe). Somit standen für die endgültige Analyse die Daten von 316 Patienten zur Verfügung (163 in der Interventionsgruppe, 153 in der Kontrollgruppe). Die Grafik zeigt das CONSORT-Flussdiagramm. Grundlegende Patientenmerkmale für die gesamte Kohorte sowie für jede Gruppe sind in Tabelle 1 dargestellt.

Grundlegende Patientenmerkmale
Tabelle 1
Grundlegende Patientenmerkmale

Frakturverteilung

Von den 316 eingeschlossenen Patienten wurden 211 (66,8 %) mit einer Radiusfraktur und 113 (33,2 %) mit einer oberen Sprunggelenksfraktur behandelt. Die Klassifizierung dieser Frakturen war in beiden randomisierten Gruppen vergleichbar und ist in Tabelle 2 dargestellt.

Frakturverteilungsmuster
Tabelle 2
Frakturverteilungsmuster

Primäres Studienergebnis

Eine Änderung des Behandlungsplans wurde bei zwölf Patienten (3,8 %) festgestellt. Eine zusätzliche postoperative Bildgebung wurde bei elf Patienten (3,5 %) durchgeführt, von denen sechs (1,9 %) reoperiert wurden. Bei einem Patienten in der Interventionsgruppe wurde eine Revisionsoperation ohne zusätzliche postoperative Bildgebung durchgeführt, was zu einer Reoperationsrate von 2,2 % (sieben Patienten) führte.

Von den zwölf Patienten mit einer Änderung des Behandlungsplans befanden sich vier Patienten (2,6 %) in der Kontroll- und acht (4,9 %) in der Interventionsgruppe, was keinen statistisch signifikanten Unterschied (p = 0,38) für diesen Endpunkt ergab. Außerdem gab es keinen Unterschied zwischen den Frakturlokalisationen dieser zwölf Patienten – sechs hatten eine Radiusfraktur (3 %) und sechs eine obere Sprunggelenksfraktur (5,3 %) (p = 0,36).

Eine vollständige Übersicht findet sich in Tabelle 3 und eine fallweise Analyse in eTabelle 1.

Endpunktübersicht
Tabelle 3
Endpunktübersicht
Endpunktanalyse – Fallweise
eTabelle 1
Endpunktanalyse – Fallweise

Sekundäres Studienergebnis

Die Operationszeit, die Zahl der intraoperativen Röntgenaufnahmen, die Zahl der (außerplanmäßigen) ambulanten Besuche, die Erfahrung des Chirurgen und die Dauer des Krankenhausaufenthalts waren in beiden Gruppen vergleichbar (eTabelle 2).

Sekundäre Endpunktanalyse
eTabelle 2
Sekundäre Endpunktanalyse

Der mediane VAS-Score für Schmerzen lag in beiden Gruppen bei 1 und zeigte keinen relevanten Unterschied. Der Bewegungsumfang und die funktionellen Ergebniswerte (PRWE, FAOS) waren sowohl bei oberen Sprunggelenks- als auch bei Radiusfrakturen in beiden Gruppen vergleichbar. Die Analysen der sekundären Ergebnisse nach sechs Wochen und einem Jahr waren vergleichbar. Alle sekundären Endpunkte sind in eTabelle 3 aufgeführt.

Funktionelle Ergebnisse, Bewegungsumfang und Schmerzwerte nach sechs Wochen und einem Jahr Nachuntersuchung
eTabelle 3
Funktionelle Ergebnisse, Bewegungsumfang und Schmerzwerte nach sechs Wochen und einem Jahr Nachuntersuchung

Diskussion

Diese monozentrische, prospektive, randomisierte kontrollierte Studie zeigt, dass auf postoperative Routine-Röntgenaufnahmen nach einer Osteosynthese von distalen Radius- und oberen Sprunggelenksfrakturen verzichtet werden kann, wenn standardisierte intraoperative Aufnahmen angefertigt werden. Postoperative Routineröntgenaufnahmen führen weder zu einer Änderung des Behandlungsplans noch beeinflussen sie das klinische Ergebnis.

Postoperative Röntgenaufnahmen werden in der Regel im Rahmen der postoperativen Standarduntersuchung nach einer Osteosynthese angefertigt. Von der postoperativen „Kontroll“-Röntgenaufnahme wird erwartet, dass sie zusätzliche Informationen über die Reposition und Fixierung einer Fraktur durch standardisierte Bilder liefert. Durch das Festlegen von Kriterien für gute intraoperative Bilder und die Ausbildung der behandelnden Chirurgen kann das potenzielle Risiko einer Verzerrung durch suboptimale Bilder verringert werden. Dies ist eine Voraussetzung für den sicheren Verzicht auf postoperative Routineröntgenaufnahmen. Einige Unfallchirurgen argumentieren, dass diese Röntgenbilder notwendig sind, um einen ausreichenden Vergleich während der Nachbeobachtungszeit zu gewährleisten, und verweisen auch auf den Aspekt des Rechtsschutzes (22). Es zeigt sich, dass 90 % der Chirurgen die postoperativen Röntgenkontrollen nicht allein aus wirtschaftlichen Gründen reduzieren würden (23). Tatsächlich zeigten aber auch frühere Studien, dass postoperative Röntgenaufnahmen, die unmittelbar nach der operativen Reposition und Fixation durchgeführt werden, keine zusätzlichen Informationen liefern (24, 25). Ebenso zeigen unsere Ergebnisse, dass bei standardisierten intraoperativen Röntgenbildern das postoperative Routineröntgenbild weggelassen werden kann, ohne dass sich die Qualität der medizinischen Versorgung verschlechtert.

Interessanterweise haben van Gerven et al. herausgefunden, dass bis zu drei von vier Unfallchirurgen die Anzahl der „Kontroll“-Röntgenaufnahmen während der Nachsorge von operativ versorgten Radius- und oberen Sprunggelenksfrakturen reduzieren würden, wenn qualitativ hochwertige Daten solche Nachsorgeprotokolle unterstützen (26).

In der Warrior-Studie wurde versucht, ein Standardprotokoll für die ambulante Nachsorge von Traumapatienten mit distalen Radiusfrakturen zu entwickeln. Obwohl operativ versorgte Radiusfrakturen in dieser multizentrischen, prospektiven, randomisiert kontrollierten Studie unterrepräsentiert waren, kamen die Autoren zu dem Schluss, dass, sofern im Rahmen der zweiwöchigen Nachuntersuchung nach offener Reposition und interner Fixierung adäquate Röntgenbilder angefertigt worden waren, keine zusätzliche Bildgebung während der weiteren Nachuntersuchung erforderlich ist (3). Dies deckt sich mit den Ergebnissen dieser Studie, wobei der einzige Unterschied im Zeitpunkt der Nachuntersuchung besteht. Auf der Grundlage dieser beiden Studien gehen wir davon aus, dass ein kostenbewussteres Nachsorgeprotokoll mit einer geringeren Strahlenbelastung notwendig und machbar ist. Wenn intraoperative Standardröntgenbilder angefertigt werden und der Patient einen unauffälligen klinischen Verlauf aufweist, sind bis zu sechs Wochen postoperativ keine weiteren Röntgenbilder erforderlich.

Außerdem trägt ein postoperatives Standardröntgenbild nicht zur Beruhigung des Patienten bei. Bei einer vergleichbaren Anzahl ungeplanter oder notfallmäßiger ambulanter Termine in beiden Gruppen schienen sich die Patienten mit oder ohne postoperatives Standardröntgenbild gleichermaßen sicher zu fühlen. Daraus schließen wir, dass eine postoperative Standardröntgenaufnahme nicht zur subjektiv empfundenen Qualität der medizinischen Versorgung beiträgt.

Bei dieser Studie sind jedoch einige Einschränkungen zu beachten. Erstens basierte die ursprünglich berechnete Zahl der benötigten Patienten auf der Annahme, dass der Behandlungsplan aufgrund des postoperativen Standardröntgenbildes in 7,2 % der Fälle geändert wird (15). In dieser prospektiven Studie wurde der Behandlungsplan nur in 3,8 % geändert. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass die für diese Studie erforderlichen intraoperativen Aufnahmen standardisiert waren und nach den Schulungen im Rahmen der oben erwähnten Studie sorgfältig durchgeführt wurden. Dies hat möglicherweise dazu geführt, dass Probleme wie eine falsche Schraubenlänge oder eine unzureichende Frakturreposition bereits während der Indexoperation erkannt und korrigiert wurden und nicht erst nach der postoperativen Bildgebung, wodurch die Zahl der Behandlungsplanänderungen zurückging. Dies war ein positiver Qualitätsverbesserungseffekt der früheren prospektiven Pilotstudie, um die Notwendigkeit einer standardisierten intraoperativen Bildgebungstechnik zu verbessern und aufzuzeigen. Die wesentlich geringere Anzahl von Behandlungsplanänderungen in dieser Studie schwächt jedoch auch die Aussagekraft dieser Studie.

Zweitens führte die Implementierung eines neuen Nachsorgeprotokolls in den klinischen Alltag zu einer Schwächung der Einhaltung des Studienprotokolls. Das zeigte sich an der Zahl der Patienten in der Interventionsgruppe, die fälschlicherweise eine postoperative Röntgenaufnahme erhielten (30 Patienten, 8,4 %). Dies führte initial zu einem Ungleichgewicht in Bezug auf die Anzahl der Teilnehmer in jeder Gruppe, was durch den Wechsel zu einer kovariatenadaptiven Randomisierung korrigiert wurde.

Drittens führte der Ausschluss von Patienten mit einer offenen Fraktur, einem ipsilateralen Kompartmentsyndrom oder einer definitiven Versorgung mittels externem Fixateur zu einer sehr homogenen Patientenkohorte in dieser Studie. Im klinischen Alltag treten jedoch auch Patienten mit den oben genannten Erkrankungen auf, sodass die Übertragbarkeit unserer Daten auf eine ausgewählte Patientengruppe eingeschränkt sein könnte.

Da ein beträchtlicher Anteil der Patienten in der Interventionsgruppe vom Abteilungsleiter oder Oberarzt operiert wurde, sind wir uns bewusst, dass diese Daten möglicherweise verzerrt sind. Der Abteilungsleiter oder der Oberarzt waren auch die Personen, die entschieden, ob die Qualität der Bildgebung und die Osteosynthese angemessen waren. Das könnte zu einer etwas geringeren Häufigkeit von Änderungen des Behandlungsplans in der Interventionsgruppe geführt haben.

Schlussfolgerung

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die postoperativen Röntgenbilder in der vorgestellten Studie nicht zur Patientenversorgung beitragen, wenn intraoperative Standardröntgenbilder angefertigt wurden. Wir plädieren für die Einführung von Standards für intraoperative Bilder und für die Speicherung dieser Röntgenbilder am Ende der Operation, um eine kritische, unabhängige Beurteilung zu ermöglichen.

Interessenkonflikt
Die Autorinnen und Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 17. 1. 2021, revidierte Fassung angenommen: 3. 1. 2022

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Frank J. P. Beeres
Department of Orthopaedic and Trauma Surgery
Cantonal Hospital Lucerne
P. O. Box 6000, Spitalstrasse 16, CH-6000 Luzern
frank.beeres@luks.ch

Zitierweise
Oehme F, Kremo V, van Veelen N, Mühlhäusser J, Brunner J, Peek J,
van de Wall BJM, Link BC, Knobe M, Babst R, Beeres FJP: Routine x-rays after the osteosynthesis of distal radius and ankle fractures—a prospective randomized controlled trial on the necessity of routine imaging.
Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 279–84. DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0099

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eTabellen, eAbbildungen:
www.aerzteblatt.de/m2022.0099 oder über QR-Code

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* Der Autor und die Autorin teilen sich die Erstautorenschaft.
Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie, Luzerner Kantonsspital, Luzern, Schweiz: Dr. med. Florian Oehme, Dr. med. Valerie Kremo, Nicole van Veelen, Dr. med. Julia Mühlhäusser, Dr. med. Jonas Brunner, Dr. med. Jesse Peek, Dr. med. Bryan J. M. van de Wall, PD Dr. med. Björn-Christian Link, Prof. Dr. med. Matthias Knobe, Prof. Dr. med. Reto Babst, PD Dr. med. Frank J. P. Beeres, Abteilung für Viszeral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie, Universitätsklinik Carl Gustav Carus Dresden University, Technische Universität, Dresden: Dr. med. Florian Oehme
Flussdiagramm zur randomisierten kontrollierten Studie
Grafik
Flussdiagramm zur randomisierten kontrollierten Studie
Grundlegende Patientenmerkmale
Tabelle 1
Grundlegende Patientenmerkmale
Frakturverteilungsmuster
Tabelle 2
Frakturverteilungsmuster
Endpunktübersicht
Tabelle 3
Endpunktübersicht
a, b) Anterior-posteriores und posterior-anteriores Röntgenbild des Handgelenks mit freiem Blick in das Radioulnargelenk; c) Lateraler Strahlengang mit 20 ° gekippter Hand zur freien Projektion des radiokarpalen Gelenks, mit Überlappung von Os pisiforme, Os scaphoideum und Os capitatum; d) „dorsal tangential view“ (DTV) – der proximale Unterarm wird mit einer Neigung von 75 ° zum Armtisch gehalten. Das Handgelenk wird in maximaler Beugung gehalten. Die dorsale Kortikalis des distalen Radius wird mit einer Neigung von 15 ° zum vertikal verlaufenden Strahlengang gehalten.
eAbbildung 1
a, b) Anterior-posteriores und posterior-anteriores Röntgenbild des Handgelenks mit freiem Blick in das Radioulnargelenk; c) Lateraler Strahlengang mit 20 ° gekippter Hand zur freien Projektion des radiokarpalen Gelenks, mit Überlappung von Os pisiforme, Os scaphoideum und Os capitatum; d) „dorsal tangential view“ (DTV) – der proximale Unterarm wird mit einer Neigung von 75 ° zum Armtisch gehalten. Das Handgelenk wird in maximaler Beugung gehalten. Die dorsale Kortikalis des distalen Radius wird mit einer Neigung von 15 ° zum vertikal verlaufenden Strahlengang gehalten.
a) Anterior-posteriorer Strahlengang am Sprunggelenk; b) „mortise view“ mit freiem Raum zwischen Trochlea tali und Tibia/Fibula (erreicht durch Einwärtsdrehung des Fußes von etwa 20 °); c) Lateraler Strahlengang mit einer Überlappung der medialen und lateralen Kante des Talus und der Fibula im hinteren Drittel des Schienbeins
eAbbildung 2
a) Anterior-posteriorer Strahlengang am Sprunggelenk; b) „mortise view“ mit freiem Raum zwischen Trochlea tali und Tibia/Fibula (erreicht durch Einwärtsdrehung des Fußes von etwa 20 °); c) Lateraler Strahlengang mit einer Überlappung der medialen und lateralen Kante des Talus und der Fibula im hinteren Drittel des Schienbeins
Endpunktanalyse – Fallweise
eTabelle 1
Endpunktanalyse – Fallweise
Sekundäre Endpunktanalyse
eTabelle 2
Sekundäre Endpunktanalyse
Funktionelle Ergebnisse, Bewegungsumfang und Schmerzwerte nach sechs Wochen und einem Jahr Nachuntersuchung
eTabelle 3
Funktionelle Ergebnisse, Bewegungsumfang und Schmerzwerte nach sechs Wochen und einem Jahr Nachuntersuchung
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