ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2022Stationäre Versorgung: Große Reform am Horizont

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Stationäre Versorgung: Große Reform am Horizont

Haserück, André; Hillienhof, Arne; Osterloh, Falk

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Noch im ersten Halbjahr dieses Jahres soll eine Regierungskommission ins Leben gerufen werden, welche Empfehlungen für eine Krankenhausreform erarbeitet. Dabei dürften neben der Weiterentwicklung der Krankenhausfinanzierung auch Struktur- und Personalfragen eine Rolle spielen.

Foto: keatikun/stock.adobe.com
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Bis Ende des Jahres will das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) eine ganze Reihe von gesundheitspolitischen Vorhaben angehen. Das geht aus einer Ministeriumsvorlage hervor, die dem Deutschen Ärzteblatt vorliegt. Geplant ist laut der BMG-Vorlage unter anderem, dass noch im ersten Halbjahr eine „Regierungskommission Krankenhaus“ ins Leben gerufen wird, die Empfehlungen und Leitplanken für eine Krankenhausreform erarbeiten soll. Die Kommission werde sich laut Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) nicht aus den üblichen Vertretern – etwa der Verbände – zusammensetzen, sondern im Wesentlichen durch Wissenschaftler und Fachleute besetzt werden.

Lauterbach verwies darauf, dass mit der Ausgliederung der Pflege aus dem DRG-System bereits erste Schritte in Richtung eines neuen Systems der Krankenhausfinanzierung eingeleitet worden seien. Schwerpunkte werde man gemeinsam mit der noch einzusetzenden Kommission, insbesondere auf die Bereiche Pädiatrie und Geburtshilfe, legen. Laut Vorhabenplanung soll zudem eine Rechtsgrundlage für ein „adäquates Personalbemessungsinstrument“ geschaffen werden. Gerald Gaß, Vorstandsvorsitzender der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), warnte davor, bei kommenden Reformen im Krankenhausbereich nur Einzelmaßnahmen anzugehen. Er habe „große Sorgen“, dass auch in dieser Legislatur nur am System „herumgedoktert“ werde.

Perspektiven schaffen

Grundsätzlich erwarte man von der Bund-Länder-Ebene eine „verlässliche Zielperspektive“ für die Krankenhäuser – unter dieser Bedingung sei man durchaus für Strukturanpassungen bereit, betonte Gaß. Gewisse Parallel- und Doppelstrukturen könne man angehen – die resultierenden Veränderungen müssten aber auch der Bevölkerung vor Ort gut vermittelt werden. Zwingend verbessern müsse man die Arbeitsbedingungen, andernfalls drohten noch massivere Personalprobleme als bereits derzeit vorhanden, so Gaß. Intensiver als bislang sollte zudem die Zusammenarbeit von ambulanten und stationären Strukturen ausgebaut werden. Auch die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) hat eine stärkere Verbindung der beiden Sektoren des deutschen Gesundheitswesens angeregt.

„Das deutsche Gesundheitssystem ist in Europa relativ einmalig in Bezug auf seine komplette Trennung zwischen der ambulanten Versorgung und der stationären Versorgung in Krankenhäusern“, erklärte der Vorsitzende der DGIM, Prof. Dr. med. Markus M. Lerch. „Die Vermutung, dass dies erhebliche Effizienzeinbußen im deutschen Gesundheitssystem nach sich zieht, wird durch die Tatsache gestützt, dass pro Kopf der Bevölkerung in Deutschland zwei- bis dreimal so viele Ärzte tätig sind wie in vergleichbaren Ländern.“

Zudem bestehe der Anspruch, eine flächendeckende Versorgung sowohl mit niedergelassenen Praxen als auch mit Krankenhäusern sicherzustellen, was die Gesundheitspolitik trotz der hohen Zahl von 1 900 Krankenhäusern in Deutschland nicht mehr gewährleisten könne. Alternative Lösungen, welche unter Namen wie ambulante integrierte Gesundheitszentren oder intersektorale Gesundheitszentren diskutiert werden, könnten ambulante Leistungen und gleichzeitig Pflegeleistungen erbringen – auch ohne permanente Arztanwesenheit. In anderen Ländern sei dies längst Standard, scheitere in Deutschland aber regelmäßig daran, dass sich die Interessenvertreter des ambulanten und stationären Sektors nie auf eine entsprechende Beteiligung aus den jeweiligen Budgets einigen könnten.

Die konsequente Ambulantisierung erfordere zwei Änderungen: Erstens die Zulassung von Krankenhäusern für ambulante Eingriffe mit höheren Erstattungsbeträgen für diese Eingriffe, um die Vorhaltung für höhere Risiken, höhere Komplexität und erforderliche Nachüberwachung sicherzustellen. Zweitens sollte die Umwandlung nicht wirtschaftlicher Krankenhäuser in intersektorale Versorgungszentren erfolgen, die diese Leistungen erbringen können, die Versorgung in der Fläche sicherstellen und für ambulant tätige Ärzte attraktive Arbeitsbedingungen schaffen.

Eine Alternative zum aktuellen Vergütungssystem könnten laut DGIM Regionalbudgets sein, aus denen die Leistungen sowohl der Niedergelassenen als auch der Krankenhäuser einer Region finanziert werden. Man brauche dringend Finanzierungsmodelle, die eine Integration ambulanter und stationärer Versorgung ohne ökonomische Grenzen erlauben.

Kassen erwarten Reformpaket

Von einem im Koalitionsvertrag angelegten „durchaus großen Reformpaket“ der Ampelregierung sprach Stefanie Stoff-Ahnis, Vorstandsmitglied im GKV-Spitzenverband. Die gezielte und bedarfsgerechte Ambulantisierung stelle dabei einen wichtigen Baustein dar. Die geplante Weiterentwicklung der Krankenhausfinanzierung griff sie mit dem Stichwort Vorhaltekosten auf. Denkbar sei aus Sicht der Krankenkassen, die Finanzierung solcher Kosten mit „qualitativen Strukturbeschreibungen“ zu verknüpfen und so den Wandel der Krankenhauslandschaft zu unterstützen. Bezüglich kommender Reformansätze verwies Stoff-Ahnis einschränkend auf die schwierige Finanzlage der gesetzlichen Krankenkassen.

Dr. med. Andreas Gassen, Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), warnte in diesem Zusammenhang davor – trotz „berechtigter Interessen“ der Kassen – das Thema Einsparungen in den Fokus möglicher Reformen zu stellen. Die Chance für eine umfassende Krankenhausreform sei derzeit da, die Akteure seien sich weitgehend einig – der Zeitpunkt müsse politisch genutzt werden, so Gassen.

Diese Meinung teilt Ursula Nonnemacher (Grüne), Ministerin für Soziales, Gesundheit, Integration und Verbraucherschutz des Landes Brandenburg. Leider sei angesichts der Coronapandemie in diesem Bereich „einiges auf der Strecke geblieben“. Dabei bestünden, trotz erster initiierter Ansätze, nach wie vor große Strukturprobleme. Dringend notwendig sei beispielsweise eine Ausfinanzierung der ambulant-stationären Versorgung. Sie sei deshalb gespannt auf die Umsetzung der im Koalitionsvertrag angekündigten Hybrid-DRG. Dringend nötig sei zudem eine grundsätzliche Reform des DRG-Systems, so Nonnemacher.

„Das derzeitige System macht zum Teil falsche Anreize, Rosinenpickerei lohnt sich, eine solide Grundversorgung nicht immer“, sagte in diesem Zusammenhang Edgar Franke, parlamentarischer Staatssekretär im Bundesministerium für Gesundheit (BMG). Klar sei aber auch, dass die DRG – und damit ökonomische Anreize – nicht vollständig abgeschafft werden sollten. Es gehe vielmehr darum, Fehlanreizen und -entwicklungen zu begegnen. Franke wies darauf hin, dass viele Finanzprobleme der Krankenhäuser nicht wegen eines schlechten Fallpauschalensystems entstünden, sondern weil die Länder ihrer Verpflichtung zur Investitionskostenfinanzierung nicht angemessen nachkämen.

Im Rahmen der gesundheitspolitischen Diskussionen um eine kommende Krankenhausreform äußerte Dr. med. Susanne Johna, erste Vorsitzende des Marburger Bundes (MB), grundsätzliche Kritik am bestehenden DRG-System. „Im DRG-System steht nicht der kranke Mensch im Mittelpunkt, sondern die Summe seiner Fallwerte.“ Zudem beobachte man derzeit den Effekt, dass durch die Herausnahme der Pflegepersonalkosten aus den DRG der Druck auf den ärztlichen Bereich steigt“, sagte Johna.

Finanzierung mit Bundesmitteln

Die MB-Vorsitzende fordert, dass den Krankenhäusern künftig ihre Vorhaltekosten finanziert werden. Zudem rief sie den Bund auf, sich dauerhaft an der Finanzierung der Krankenhäuser zu beteiligen. Gleichzeitig müsse aber auch die Krankenhausplanung aktiver werden. „Finanzierung und Planung müssen künftig zusammengedacht werden.“

Eine klare Erwartungshaltung dazu hat auch Christoph Straub, Vorstandsvorsitzender der Barmer: Der Bund müsse bei der Investitionskostenfinanzierung einsteigen. Grundsätzlich spreche viel dafür, dass Bewegung in den stationären Bereich komme. Den Krankenhäusern drohe aus verschiedenen Gründen eine „kalte Marktbereinigung“. Insbesondere Einrichtungen mit unter 200 Betten seien „weder medizinisch noch betriebswirtschaftlich sinnvoll“ zu führen. Deshalb werde die Politik handeln müssen. Nötig sei, „möglichst bald“ die Krankenhausplanung anzugehen – und zwar sektorübergreifend und mit bundeseinheitlichen, verbindlichen Vorgaben. Der „Knackpunkt“ sei, wie es gelinge, die Bundesländer bei diesem Prozess mitzunehmen, so Straub.

Statt einem kalten Strukturwandel brauche man einen klug geplanten und gesteuerten Umbau der Versorgungsstrukturen, so der DKG-Vorsitzende Gaß. Dieser Strukturwandel solle nicht das primäre Ziel haben, Krankenhausstandorte ersatzlos aufzugeben, sondern das Leistungsgeschehen orientiert am Versorgungsbedarf der Menschen in den Regionen neu zu ordnen.

André Haserück,

Dr. med. Arne Hillienhof, Falk Osterloh

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