ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2022Häufige Dermatosen: Besonderheiten bei dunkler Haut

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Häufige Dermatosen: Besonderheiten bei dunkler Haut

Willen, Christine

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Häufig bestehen Unsicherheiten bei der Diagnose von Dermatosen auf dunkel pigmentierter Haut. Anlässlich der Derma-Update-Tagung 2021 in Berlin ging ein Experte daher auf die spezifischen Besonderheiten bei dunklen Hauttypen ein, um Fehldiagnosen zu vermeiden.

Psoriasis auf dunkler Haut: Schuppige Veränderungen und verdickte Plaques auf dem Arm eines Mannes. Foto: Science Photo Library/Visual Unlimited- Nucleus Medical Art
Psoriasis auf dunkler Haut: Schuppige Veränderungen und verdickte Plaques auf dem Arm eines Mannes. Foto: Science Photo Library/Visual Unlimited- Nucleus Medical Art

Ein Grund, warum Dermatosen auf dunkler Haut mitunter falsch eingeschätzt werden, ist nicht selten die fehlende Erfahrung, sagte Prof. Dr. med. Peter Schmid-Grendelmeier, Facharzt für Dermatologie und Venerologie sowie für Allergologie und klinische Immunologie in Zürich. Erschwerend kommt hinzu, dass medizinische und dermatologische Fachbücher sowie Standardnachschlagewerke überwiegend Fallbeispiele anhand von hellen Hauttypen (90 % Fitzpatricks Hauttypen I–III) verdeutlichen. Somit sind dunkle Hauttypen (Fitzpatricks Hauttypen IV–VI) deutlich unterrepräsentiert. Außerdem gibt es laut Schmid-Grendelmeier noch zu wenige spezielle Fortbildungsmöglichkeiten zu Dermatosen bei dunklen Hauttypen. Sie sollten aufgrund der steigenden ethnischen Vielfalt dementsprechend häufiger angeboten werden (1).

Menschen afrikanischer, lateinamerikanischer, asiatischer, indischer, hawaiianischer, pazifischer Herkunft haben typischerweise dunklere Hauttöne im Vergleich zur weißen Bevölkerung. Störungen auf dunkleren Hauttypen sehen oft sehr spezifisch aus, sodass akute Dermatosen mitunter falsch eingeschätzt oder fehldiagnostiziert werden.

Wesentliche Unterschiede

Dunklere Hauttypen weisen verglichen mit helleren Hauttypen funktionelle und strukturelle Unterschiede im Stratum corneum, in der Epidermis, in der Dermis sowie bei der Hautpigmentierung auf. Die Hautpigmentierung variiert zum Beispiel in der Menge und Art des dominanten Melanins sowie in der Zahl und Größe von Melanozyten und Melanosomen, berichtete Schmid-Grendelmeier. So hat der Hauttyp V im Vergleich zum Hauttyp II beispielsweise wesentlich mehr spezialisierte Organellen, zum Beispiel Melanosomen, in den Pigmentzellen (2).

Diese Differenzen sind wesentliche Faktoren für unterschiedliche Phänotypen bei Hyperpigmentierung, Hypopigmentierung, trockener Haut, Schuppigkeit und Keloiden (Tabellen 1 und 2). So neigt der Hauttyp VI weniger zu hautalterungsbedingten Falten und Hautkrebs. Jedoch kommt beim Hauttyp VI eine trockene Haut häufiger vor und es besteht eine erhöhte Keloidneigung. Die Tendenz zur Keloidbildung ist bei Hauttyp VI bis zu 10-fach erhöht, berichtete Schmid-Grendelmeier. Zur Entstehung von Keloiden reichen oft schon Mikrotraumata. Keloide sind jedoch vergleichsweise einfach per Blickdiagnose zu erkennen. Außerdem erwähnte Schmid-Grendelmeier, dass sogar der Hauttyp VI unter intensiver Sonneneinstrahlung noch bräunen oder Sonnenbrand entstehen kann.

Dermatosen mit deutlich höherer Prävalenz auf dunkler als auf heller Haut
Tabelle 1
Dermatosen mit deutlich höherer Prävalenz auf dunkler als auf heller Haut
Besondere Manifestationen bei dunklen Hauttypen
Tabelle 2
Besondere Manifestationen bei dunklen Hauttypen

Hilfestellung bei der Diagnose

Zum Erkennen beziehungsweise zur Diagnose von Erythemen empfahl der Experte das betroffene Hautareal gut zu beleuchten, das heißt nicht zu gleißendes, seitlich einfallendes Licht zu verwenden, und auf diskrete violett-livide Verfärbungen zu achten. Statt eines „klassischen“ Erythems zeigen sich stattdessen meistens leichte Hyper- oder Hypopigmentierungen, hob Schmid-Grendelmeier hervor. Bei Verdacht auf ein Erythem kann außerdem ein Erythema nodosum in Betracht gezogen werden. Das Erythema nodosum ist eine häufige Begleiterscheinung bei Sarkoidose oder bakteriellen Infektionen wie Tuberkulose und Lepra.

Zur Schulung des Erkennens von Erythemen auf dunklen Hauttypen schlug Schmid-Grendelmeier vor, Farbfotos von entsprechenden Hautbefunden bei hellen Hauttönen mithilfe der Bildbearbeitung in Grautöne umzuwandeln. Die Fotos können dann beurteilt oder Muster erkannt werden.

Juckende Quaddeln beziehungsweise Urtikaria sind bei dunkleren Hauttypen oft besser tastbar als sichtbar. Exantheme und diskrete Effloreszenzen lassen sich auf den Handinnenflächen und den Fußsohlen häufig leichter erkennen und beurteilen, so die Einschätzung des Experten.

Die Melanonychia striata ist gekennzeichnet durch bräunlich, braune oder braun-schwarze Längsstreifen, die von proximal zu distal innerhalb der Nagelplatte verlaufen. Die Veränderungen sind auf eine erhöhte Aktivität von Melanozyten oder eine melanozytäre Hyperplasie in der Nagelmatrix mit vermehrter Melaninablagerung in der Nagelplatte zurückzuführen. Die häufigste Ursache für Melanonychia striata im Zusammenhang mit der melanozytären Aktivierung sind ethnische Besonderheiten. Nach den Erfahrungen von Schmid-Grendelmeier weisen etwa 40 % der Personen mit Hauttyp VI harmlose Melanonychia striata auf.

Als wichtigste Differenzialdiagnosen bei Verdacht auf Melanonychia striata nannte der Experte Hämatome, subunguale Nävi und ein malignes Melanom. Ein subunguales Melanom sollte in Betracht gezogen werden, wenn die Veränderungen zum Beispiel plötzlich im mittleren Alter auftreten, schnell fortschreiten, eine Breite von 3 mm überschreiten oder Hutchinson-Zeichen erkennbar sind. Ein regelmäßiges Monitoring ist für die Früherkennung möglicher maligner Veränderungen vorteilhaft, empfahl Schmid-Grendelmeier (3).

Hilfsmittel nutzen

Der Einsatz von Hilfsmitteln wie eine Wood-Lampe (Schwarzlichtlampe) und ein Dermatoskop sind auch bei dunkleren Hauttypen sinnvoll. Die Wood-Lampe hat sich zum Beispiel bei Verdacht auf Mykosen, wie Tinea capitis oder Tinea versicolor, und anderen Infektionen, zum Beispiel bakterielle Dermatosen, mit Eigenfluoreszenz als nützlich erwiesen. Die Wood-Lampe ist allerdings wenig ergiebig bei Melasmen und anderen Hyper- oder Hypopigmentierungen, weil der Kontrast zu gering ist, gab der Experte zu bedenken.

Das Dermatoskop erleichtert die Diagnose von melanozytären Läsionen und entzündlichen Läsionen wie Lichen planus, Melasma, exogener Ochronose und Skabies bei dunkleren Hauttypen. Bei Verdacht auf Skabies sind die Gänge auf dunklerer Haut allerdings oft schwieriger zu erkennen, daher sollte der Fokus auf Papeln/Pusteln an Prädilektionsstellen wie der Palmo-Plantar- oder Genitalregion gerichtet sein, so Schmid-Grendelmeier.

Hyperpigmentierungen: Gründe

Bis zu 40 % der Frauen mit Hauttyp VI haben Melasmen, die auf dunkler Haut als sehr störend empfunden werden können. Die Betroffenen sollten Sonnenschutz verwenden. Zur Behandlung kann zum Beispiel Tramexansäure (topisch oder systemisch), Hydrochinon oder Hydrochinon (4 %) in Kombination mit Tretinoin (0,05 %) und Hydrocortison (1 %) auf hydrophiler Grundlage zum Einsatz kommen. Allerdings sollte Hydrochinon weder zu hoch dosiert noch zu lange angewendet werden, da sonst das Risiko für exogne Ochronosen steigt, warnte Schmid-Grendelmeier. Die Verwendung von Hautaufhellern über rezeptfreie Optionen und Konzentrationen, die ohne die Anleitung eines Dermatologen angewendet werden, können ebenfalls Nebenwirkungen wie exogene Ochronosen verursachen, mahnte der Experte weiter an. Zur Therapie von Melasmen sollten zu stark irritative Verfahren wie Microneedling vermieden werden oder allenfalls Nadellängen von maximal 0,3–0,5 mm zum Einsatz kommen, betonte der Experte.

Exogene Ochronosen gehen auf dunkler Haut mit Hyperpigmentierung an exponierten Stellen sowie Vergröberung der Hauttextur und Atrophie einher. Da die Therapie von exogenen Ochronosen sehr schwierig ist, liegt der Fokus auf Prävention und Früherkennung. Als Behandlungsoptionen stehen laut Schmid-Grendelmeier topische Steroide und Retinoide, Dermabrasio oder der Einsatz verschiedener Lasertechnologien zur Verfügung.

Periorbitale Hyperpigmentierungen sind ebenfalls häufig. Sie kommen bei bis zu 30 % der Menschen mit den Hauttypen V und VI vor. Dabei sind Frauen häufiger als Männer betroffen. Periorbitale Hyperpigmentierungen nehmen mit dem Alter zu und sind meist familiär bedingt oder treten postinflammatorisch auf. Die Therapie erfolgt ähnlich wie beim Melasma inklusive Sonnenschutz. Dabei sind Erbium-YAG-Laser zur Reduktion von periorbitalen Hyperpigmentierungen sehr geeignet, so die Erfahrung von Schmid-Grendelmeier.

Zur topischen Therapie von post-inflammatorischen Hyperpigmentierungen schlug der Experte ein Stufenschema, jeweils für etwa 8 Wochen, vor: Das beinhaltet zunächst Sonnenschutz und topische Retinoide oder Alpha-Hydroxisäuren, gefolgt von einer Behandlungsphase mit niedrig bis mittelpotenten topischen Steroiden, danach gegebenenfalls Hydrochinone sowie abschließend eventuell eine Kombinationstherapie aus chemischen Peelings und Laser.

Acne vulgaris bei einem jungen Mann: Sie zählt zu den besonderen Manifestationen bei dunklen Hauttypen. Foto: Science Photo Library/MEDICIMAGE
Acne vulgaris bei einem jungen Mann: Sie zählt zu den besonderen Manifestationen bei dunklen Hauttypen. Foto: Science Photo Library/MEDICIMAGE

Die Dermatosis papulosa nigra ist nach Auffassung von Schmid-Grendelmeier vergleichsweise einfach zu erkennen und zu therapieren. Es handelt sich vor allem um meist hyperpigmentierte Papeln in Gesicht und Hals (nicht nur bei den Hauttypen V und VI), die mit dem Alter zunehmen können. Etwa 25 % der Patientinnen und Patienten weisen diese Läsionen auch an anderen Körperstellen beziehungsweise am Stamm auf. Dermatoskopisch sind komedoartige Öffnungen und zerebriforme Muster erkennbar. Als kosmetisch indizierte Therapieoptionen nannte Schmid-Grendelmeier Kürettage, Elektrodesikkation, ablative Laser sowie diverse andere Laser (KTP, Nd-YAG, PDL), jedoch keine Kryotherapie (cave: Hypopigmentierung).

Acne keloidalis nuchae wird als eine persistierenden Follikulitis mit Keloidbildung und vernarbender Alopezie beschrieben. Acne keloidalis nuchae tritt gehäuft bei Männern mit Hauttyp V und VI zum Beispiel in Folge von Rasuren, Reibungen, lokalen Traumata oder Infektionen auf. Die Therapie ist oft eine Herausforderung und Rezidive sind leider häufig, berichtete Schmid-Grendelmeier. Als Therapieoptionen nannte er initial Doxy-cyclin (100 mg/Tag), Lymecyclin (300 mg/Tag) oder Isotretinoin (20 mg/Tag), gefolgt von intraläsionalen Steroiden. Zudem kommen gegebenenfalls eine operative Entfernung (plus Kryotherapie) oder Laserbehandlungen (zum Beispiel Nd-YAG) in Kombination mit topischer Therapie infrage.

Studien: Mehr ethnische Vielfalt

Die Atopische Dermatitis ist eine der häufigsten chronisch entzündlichen Hauterkrankungen in Afrika südlich der Sahara. Bei dunkleren Hauttypen zeigt die Atopische Dermatitis oft andere Sensibilisierungsmuster und immunologische Signaturen als bei helleren Hauttypen. So dominieren bei Betroffenen zum Beispiel aus Tansania proinflammatorische, Th17-verwandte Mediatoren stärker im Serum als bei Patienten mit Atopischer Dermatitis aus der Schweiz. Darüber hinaus treten häufig Sensibilisierungen auf Hausstaubmilben und Tropomyosin auf.

Die Therapie einer Atopischen Dermatitis mit zum Beispiel Rückfettung der Haut erfolgt wie bei heller Haut. Behandlungen mit Biologika oder Small Molecules scheinen ähnlich effektiv zu sein. Jedoch liegt der Anteil von Personen mit dem Hauttyp VI in großen randomisierten, kontrollierten Studien nur zwischen 10 und 18 %. Spezifische Studien zu den Hauttypen V und VI oder speziell in afroamerikanischen Populationen wurden noch gar nicht umgesetzt, bemängelte Schmid-Grendelmeier.

Psoriasis kommt seltener vor

Auch bei der Psoriasis gibt es zwischen den ethnischen Gruppen bemerkenswerte Unterschiede hinsichtlich der klinischen Manifestationen. Die Psoriasis tritt jedoch bei dunkleren Hauttypen seltener auf. Die Erytheme sind eher schwierig zu erkennen. Daher sollte vornehmlich auf Hypo- oder Hyperpigmentierungen sowie Veränderungen an Nägeln (Tüpfelnägel) und Haaransatz geachtet werden. Läsionen im Gesicht treten bei dunkleren Hauttypen häufiger auf, ansonsten gelten ähnliche Prädilektionsstellen (zum Beispiel an den Streckseiten). Bei dunkler Haut sind postläsionäre Dyspigmentierungen ebenfalls häufig, berichtete Schmid-Grendelmeier (4).

Die seborrhoische Dermatitis ist eine häufige, rezidivierende, entzündliche Hauterkrankung unklarer Ätiologie. Sie betrifft häufig Bereiche der Haut mit hoher Talgproduktion einschließlich der Kopfhaut, der Nasolabialfalten, der Glabella, der Augenbrauen, der Bartregion, der Ohren, der retroaurikulären Haut, des Brustbeins und anderer Hautfalten. Läsionen, die bei seborrhoischer Dermatitis bestehen können, sind bei dunkelhäutigen Personen schuppig und oft stark hypopigmentiert (5). Dr. rer. nat. Christine Willen

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1722
oder über QR-Code.

1.
Gregersen DM, Elsner P: Ethnic diversity in German dermatology textbooks: Does it exist and is it important? A mini review. J Dtsch Dermatol Ges 2021; 19 (11): 1582–9 CrossRef MEDLINE
2.
Iwuala C, Taylor SC: Structural and functional differences in skin of colour. Clin Exp Dermatol 2022; 47 (2): 247–50 CrossRef MEDLINE
3.
Leung AKC, Lam JM, Leong KF, et al.: Melanonychia striata: clarifying behind the Black Curtain. A review on clinical evaluation and management of the 21st century. Int J Dermatol 2019; 58 (11): 1239–45 CrossRef MEDLINE
4.
Kaufman BP, Alexis AF: Psoriasis in Skin of Color: Insights into the Epidemiology, Clinical Presentation, Genetics, Quality-of-Life Impact, and Treatment of Psoriasis in Non-White Racial/Ethnic Groups. Am J Clin Dermatol 2018; 19 (3): 405–23 CrossRef MEDLINE
5.
Elgash M, Dlova N, Ogunleye T, et al.: Seborrheic Dermatitis in Skin of Color: Clinical Considerations. J Drugs Dermatol 2019; 18 (1): 24–7.
Dermatosen mit deutlich höherer Prävalenz auf dunkler als auf heller Haut
Tabelle 1
Dermatosen mit deutlich höherer Prävalenz auf dunkler als auf heller Haut
Besondere Manifestationen bei dunklen Hauttypen
Tabelle 2
Besondere Manifestationen bei dunklen Hauttypen
1.Gregersen DM, Elsner P: Ethnic diversity in German dermatology textbooks: Does it exist and is it important? A mini review. J Dtsch Dermatol Ges 2021; 19 (11): 1582–9 CrossRef MEDLINE
2.Iwuala C, Taylor SC: Structural and functional differences in skin of colour. Clin Exp Dermatol 2022; 47 (2): 247–50 CrossRef MEDLINE
3.Leung AKC, Lam JM, Leong KF, et al.: Melanonychia striata: clarifying behind the Black Curtain. A review on clinical evaluation and management of the 21st century. Int J Dermatol 2019; 58 (11): 1239–45 CrossRef MEDLINE
4.Kaufman BP, Alexis AF: Psoriasis in Skin of Color: Insights into the Epidemiology, Clinical Presentation, Genetics, Quality-of-Life Impact, and Treatment of Psoriasis in Non-White Racial/Ethnic Groups. Am J Clin Dermatol 2018; 19 (3): 405–23 CrossRef MEDLINE
5.Elgash M, Dlova N, Ogunleye T, et al.: Seborrheic Dermatitis in Skin of Color: Clinical Considerations. J Drugs Dermatol 2019; 18 (1): 24–7.

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