ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2022Vergiftungen durch Pflanzen
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Hintergrund: Anfragen zu Pflanzenvergiftungen sind ein häufiger Konsultationsgrund von Giftinformationszentren (GIZ). Im Zeitraum 2011–2020 bezogen sich am Gemeinsamen Giftinformationszentrum Erfurt (GGIZ) 15 % aller Anfragen bei Kindern auf Pflanzen (Erwachsene: 2,3 %). Pflanzenvergiftungen rangieren bei diesem Kollektiv nach Arzneimitteln (32 %) und Chemikalien (24 %) an dritter Stelle und übertreffen auch Anfragen zu Pilzen (1,5 %).

Methode: Selektive Literaturrecherche in PubMed/TOXLINE zu Pflanzenvergiftungen sowie zu 12 epidemiologisch und toxikologisch relevanten heimischen Giftpflanzenarten der Risikokategorie 2 beziehungsweise 3 (bis 2021).

Ergebnisse: Medizinisches Personal sollte grundlegendes toxikologisches Wissen zu den stark giftigen Pflanzen Eisenhut, Tollkirsche, Engelstrompete, Wasserschierling, Herbstzeitlose, Gefleckter Schierling, Stechapfel, Schwarzes Bilsenkraut, Wunderbaum, Germer, Fingerhut und Europäische Eibe besitzen. Die Vergiftungssituation wird anhand von strukturierter Anamnese (W-Fragen) und klinischem Bild (zum Beispiel Toxidrome) bewertet. Eine Spezialanalytik ist in der Regel nicht sofort verfügbar, kostenintensiv und zeitaufwendig. Im Vergiftungsfall sollte zur Pflanzenidentifikation, Risikobewertung und Therapieempfehlung ein Giftinformationszentrum kontaktiert werden. Pflanzenbestandteile und Erbrochenes sollten für weiterführende Untersuchungen asserviert werden. Nach Nutzen-Risiko-Abwägung können Maßnahmen der Giftelimination indiziert sein. Spezielle Antidote sind nur für wenige Pflanzenvergiftungen verfügbar, zum Beispiel Physostigmin für Tropanalkaloid-Intoxikationen oder Digitalisantikörper bei Vergiftungen durch Fingerhut. Die Therapie erfolgt meist symptomatisch und ist wenig evidenzbasiert. Eine individualisierte ärztliche Überwachung wird nach Ingestion relevanter oder unbekannter Mengen von Giftpflanzenbestandteilen empfohlen.

Schlussfolgerung: Wichtig für die Praxis ist vor allem, gefährliche heimische Giftpflanzenarten zu erkennen, adäquate Erstmaßnahmen einzuleiten sowie Überdiagnostik und Übertherapien zu vermeiden. Zur Verbesserung der Patientenversorgung sind systematische epidemiologische und klinische Studien erforderlich.

LNSLNS

Ein nationales Monitoringsystem für Vergiftungen ist in Deutschland bisher nicht implementiert, deshalb sind epidemiologische Daten häufig unvollständig. Dennoch ist die Analyse von Einzeldatensätzen aufschlussreich, denn Anfragen zu Pflanzenvergiftungen sind ein häufiger Konsultationsgrund von Giftinformationszentren (GIZ) (1). Im Zeitraum 2011–2020 bezogen sich beispielsweise am Gemeinsamen Giftinformationszentrum Erfurt (GGIZ) 15 % aller Anfragen zu Kindern auf Pflanzen (Erwachsene: 2,3 %). Pflanzenvergiftungen rangieren bei diesem Kollektiv nach Arzneimitteln (32 %) und Chemikalien (24 %) an dritter Stelle und übertreffen auch Anfragen zu Pilzen (1,5 %) (1). Ähnliche Daten liegen für andere europäische Länder wie die Schweiz vor (2020: Medikamente 34,8 %, Haushaltsprodukte/Chemikalien 26,3 %, Pflanzen 10 %, Pilze 1,7 % – für alle Altersgruppen) (2).

In einer rezenten Studie am GGIZ zeigte sich für den Zeitraum 2010–2019, dass insbesondere Kinder von 1–6 Jahren gegenüber Pflanzen mit fruchtartigen Strukturen (zum Beispiel Beeren, Kapseln, Schoten, Steinfrüchte) exponiert waren (von 7 607 relevanten Gesamtfruchtpflanzenanfragen betrafen 5 284 [69,5 %] Kleinkinder) (3). Laut Statistischem Bundesamt wurden im Jahr 2019 insgesamt 263 vollstationär behandelte Patientinnen und Patienten nach einer toxischen Wirkung von Pflanzen (ICD-10: T62.2) beziehungsweise Beeren (T62.1) aus dem Krankenhaus entlassen, darunter 95 Kinder im Alter von 1–4 Jahren (4).

Auch wenn lebensbedrohliche Pflanzenvergiftungen in Deutschland relativ selten sind (zum Beispiel 39 Fälle 2010–19 im GGIZ-Einzugsgebiet, unveröffentlichte Daten), besteht auf breiter Bevölkerungsebene ein hoher Informations- und Aufklärungsbedarf.

In dieser Übersichtsarbeit wird eine Auswahl heimischer Giftpflanzenarten vorgestellt (3, 5, 6, 7). Zudem werden Hinweise zu Diagnostik und Therapie bei Pflanzenvergiftungen gegeben.

Methodik und Datengrundlage

Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed/TOXLINE mit den Suchbegriffen (plants) AND (poisoning OR intoxication), (fruits OR beeries OR seeds OR leaves OR roots) AND (poisoning OR intoxication) sowie zu 12 Giftpflanzenarten (Abbildung, Tabelle 1, eTabelle 1) mit englischsprachiger und botanischer Bezeichnung bis zum Veröffentlichungsjahr 2021. Auswahlkriterien waren epidemiologische Relevanz (GGIZ-Anfragehäufigkeiten, schwere Vergiftungen, Todesfälle) und hohe Risikobewertung durch das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) (5, 6, 7). Zwölf Giftpflanzen der Risikokategorien (RK) 2 beziehungsweise 3 wurden identifiziert (Abbildung, Tabelle 1, eTabelle 1).

Zwölf ausgewählte heimische Giftpflanzen mit Blüten beziehungsweise Früchten/Samen der Risikokategorie 2 und 3, zu denen es in den Jahren 2010–2019 beim Gemeinsamen Giftinformationszentrum Erfurt (GGIZ) häufige Anfragen gab beziehungsweise schwere Vergiftungsfälle gemeldet wurden
Abbildung
Zwölf ausgewählte heimische Giftpflanzen mit Blüten beziehungsweise Früchten/Samen der Risikokategorie 2 und 3, zu denen es in den Jahren 2010–2019 beim Gemeinsamen Giftinformationszentrum Erfurt (GGIZ) häufige Anfragen gab beziehungsweise schwere Vergiftungsfälle gemeldet wurden
Synoptische Darstellung der Toxikologie heimischer Giftpflanzen der Risikokategorie 2 bzw. 3 mit großen Anfragehäufigkeiten bzw. schweren Vergiftungsfällen in den Jahren 2010–19 am Gemeinsamen Giftinformationszentrum Erfurt (GGIZ)
Tabelle 1
Synoptische Darstellung der Toxikologie heimischer Giftpflanzen der Risikokategorie 2 bzw. 3 mit großen Anfragehäufigkeiten bzw. schweren Vergiftungsfällen in den Jahren 2010–19 am Gemeinsamen Giftinformationszentrum Erfurt (GGIZ)
Ausführliche Darstellung der Toxikologie heimischer Giftpflanzen der Risikokategorie 2 bzw. 3 mit großen Anfragehäufigkeiten bzw. schweren Vergiftungsfällen in den Jahren 2010–19 am GGIZ Erfurt
eTabelle 1
Ausführliche Darstellung der Toxikologie heimischer Giftpflanzen der Risikokategorie 2 bzw. 3 mit großen Anfragehäufigkeiten bzw. schweren Vergiftungsfällen in den Jahren 2010–19 am GGIZ Erfurt

Außerdem wurde selektiv in PubMed recherchiert nach Publikationen zu spezifischen Toxidromen und Therapiemaßnahmen sowie in TOXLINE zu Pflanzeninhaltsstoffen bis zum Veröffentlichungsjahr 2021. Die Selektion der Literatur fokussierte auf orale Vergiftungsarten. Im Fall fehlender Evidenzen beziehungsweise fehlender Literaturgrundlagen beruhen die angegebenen Handlungsempfehlungen im Sinne einer Expertenmeinung auf den Erfahrungen der Autorinnen und Autoren beziehungsweise etablierten Praktiken in den Kliniken.

Erstmaßnahmen und Feststellung der Vergiftungsschwere

Erfahrungsgemäß ist die Gefährdungslage meist unklar (zum Beispiel fraglich symptomatisches Kind mit Ingestion einer unbekannten Anzahl unbekannter Beeren). Daher sollte die Situation durch (Fremd-)Anamnese strukturiert bewertet werden („W-Fragen“):

  • Was (welche Pflanzenteile von welchen Pflanzenarten) und wie viel wurde wann, wie und warum eingenommen?
  • Welche weiteren Personen sind wie betroffen?
  • Welche Leitsymptome (Tabelle 2), Syndrome (Toxidrome), Vorerkrankungen und Medikationen liegen vor?

Bei bewusstlosen Patienten oder Kindern können gegebenenfalls Pflanzenreste im Mundraum oder im Erbrochenen auf eine stattgefundene Giftpflanzenexposition hinweisen.

Auch bei symptomlosen Personen und Ingestion geringer Pflanzenmengen ist zuvor eine Nachfrage der Leitstelle bei den jeweiligen GIZ zur Gefährdungsbeurteilung wünschenswert. Ebenso erhalten Patientinnen und Patienten sowie Laien durch die GIZ im Vergiftungsfall entsprechenden Rat, zum Beispiel bezüglich Erstmaßnahmen oder zur Klärung notwendiger Arztkonsultationen.

Zur Gefährdungsbeurteilung muss das Risiko anhand aller vorliegenden Informationen eingeschätzt werden („estimated risk“). Die Vorhersage des Vergiftungsrisikos beziehungsweise -verlaufs hängt von vielen Faktoren ab. Je nach Pflanzenteil kann die Menge der Inhaltsstoffe stark schwanken. Bei einigen Pflanzen enthalten die Früchte (zum Beispiel Tollkirsche) oder die Samen (zum Beispiel Rizinus, Herbstzeitlose) beziehungsweise Blätter oder Nadeln (zum Beispiel Eibe) oder sogar die Wurzel (zum Beispiel Germer) die höchsten Giftkonzentrationen. Die Vergiftungsschwere hängt auch von der Ingestionsmenge sowie dem Zerkleinerungs- beziehungsweise Kaugrad ab. Zerkleinerte Pflanzenteile setzen aufgrund der vergrößerten Oberfläche mehr Giftstoffe frei beziehungsweise von ihnen werden Inhaltsstoffe besser resorbiert. Die Noxenwirkung hängt unter Umständen auch ab von folgenden Faktoren (8, 9, 10, 11, 12, 13, 14)

  • Alter (Kinder und Senioren sind oft besonders vulnerabel)
  • Komorbiditäten (zum Beispiel Nieren- oder Leberinsuffizienz)
  • Enzymausstattung (Toxikogenetik, zum Beispiel Cytochromstatus der Leber)
  • Aufnahmewege (zum Beispiel oral, inhalativ, dermal, okulär)
  • Expositionsdauer (chronisch versus akut).

Insgesamt besteht bei Humanintoxikationen aufgrund vielfältiger Einflussvariablen eine recht hohe Unsicherheit bei prognostischen Aussagen.

Wurden ungiftige oder wenig giftige Pflanzen/Pflanzenteile (Risikokategorien [RK] 0, 1) oder sicher nichtrelevante Mengen aufgenommen, sind weitere Maßnahmen in der Regel überflüssig (15). Bei der potenziell relevanten Pflanzenvergiftung (hohe Risikobewertung) stehen die Überwachung und Sicherstellung der Vitalfunktionen an erster Stelle (ABCDE-Schema) (15, 16, 17). Medizinische Laien sollten vor Ort Erstmaßnahmen nach Anleitung durch die Rettungsleitstelle oder in Rücksprache mit dem GIZ ergreifen (Kasten). Dazu gehören, die Giftexposition zu unterbinden (zum Beispiel manuelle Entfernung von Pflanzenresten aus dem Mundraum) sowie wachen Personen Flüssigkeit in Form von Wasser, Tee oder Säften zu verabreichen.

Erstmaßnahmen bei oralen Pflanzenvergiftungen. Maßnahmen modifiziert nach (<a class=e26)" width="250" src="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/141683-250-0" data-bigsrc="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/141683-1400-0" data-fullurl="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/2022/04/img266639042.gif" />
Kasten
Erstmaßnahmen bei oralen Pflanzenvergiftungen. Maßnahmen modifiziert nach (e26)

Zur Abschätzung der initialen Vergiftungsschwere und des klinischen Verlaufs ist es hilfreich, zum Beispiel den modifizierten Poisoning Severity Score (PSS) (eTabelle 2) zu erheben (16, 18).

Klinisch-toxikologisch relevante Organbefunde und Leitsymptome bei Pflanzenvergiftungen nach (<a class=18)" width="250" src="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/141685-250-0" data-bigsrc="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/141685-1400-0" data-fullurl="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/2022/04/img266639046.gif" />
Tabelle 2
Klinisch-toxikologisch relevante Organbefunde und Leitsymptome bei Pflanzenvergiftungen nach (18)
Modifizierter Poisoning Severity Score (PSS) nach PERSSON et al. zur Beurteilung der Vergiftungsschwere (modifiziert nach [18])
eTabelle 2
Modifizierter Poisoning Severity Score (PSS) nach PERSSON et al. zur Beurteilung der Vergiftungsschwere (modifiziert nach [18])

Pflanzenidentifikation

Bei Pflanzenvergiftungen ist eine Bestimmung der Pflanze auf Speziesebene zur verlässlichen Risikobewertung wichtig. Speziesidentifikation und toxikologische Bewertung bereiten allerdings oft Schwierigkeiten. Es sollte daher – auch bei vermeintlich sicherer Identifikation und Risikobewertung – zusätzlicher Expertenrat eingeholt werden. Bei der Speziesidentifikation können lokale Fachleute wie Gärtner, Botaniker, Toxikologen, Apotheker oder Mitarbeiter der GIZ mitwirken. Informationen zu Pflanzenvergiftungen samt Bestimmungsfotos bietet zum Beispiel die App des Bundesinstituts für Risikobewertung (BfR) „Vergiftungsunfälle bei Kindern“ (19). Auch kommerzielle Apps können die Speziesidentifikation unterstützen. Die Identifikationsergebnisse – oft dargestellt als Wahrscheinlichkeitsangaben mit Ranking – sollten dabei stets kritisch hinterfragt und mit weiteren Informationsquellen abgeglichen werden.

Es ist in jedem Fall ratsam, Früchte und weitere Pflanzenteile (Stängel, Blätter; am besten die ganze Pflanze) sowie Erbrochenes zwecks nachträglicher Artbestimmung zu asservieren. Wenn das nicht möglich ist (zum Beispiel bei Bäumen), sollten die Pflanze und die konsumierten Pflanzenteile fotografiert werden.

Die Noxengruppe kann gegebenenfalls auch durch das klinische Bild eingegrenzt werden, wenn eine syndromatische Vergiftung (Toxidrom) vorliegt (20, 21). Bei den Pflanzenvergiftungen ist insbesondere das anticholinerge Syndrom, das im Rahmen einer Tropanalkaloid-Intoxikation (zum Beispiel Atropin, Scopolamin) auftritt, relevant. Typische Symptome sind (22, 23): Tachykardie, Hyperthermie, Tachypnoe, Mydriasis, warme/trockene Haut, trockene Schleimhäute, Harnverhalt, Tremor, Darmatonie sowie Agitation und Halluzinationen. Meist kommt es nur zur Ausprägung von Teilsymptomen (22, 23).

Primäre Giftelimination

Die primäre Giftelimination beinhaltet Verfahren, die eine Giftresorption vermindern (16, 24, 25). In der klinisch-toxikologischen Praxis sollen dabei nach kritischer Indikationsstellung vorzugsweise folgende Maßnahmen angewendet werden (16, 25, 26):

  • Applikation von Aktivkohle
  • gegebenenfalls Magenspülung oder endoskopische Bergung.

Die Evidenz ist insgesamt jedoch schwach. Die Empfehlungen basieren vorwiegend auf Einzelfallberichten, Expertenmeinungen beziehungsweise Positionspapieren und klinisch-experimentellen Studien mit wenigen freiwilligen Probanden in kleiner Fallzahl. Randomisierte kontrollierte Studien zur Therapie von einzelnen Pflanzenvergiftungen sind bis heute nicht verfügbar.

Applikation von Aktivkohle

Aktivkohle kann durch die große Oberfläche und hohe Adsorptionsfähigkeit Pflanzeninhaltsstoffe binden und die Giftresorption vermindern. Die Gabe wird bereits bei mittelschweren Vergiftungen (PSS > 1) oder bei unbekannten Pflanzenvergiftungen, bei denen die Möglichkeit einer schweren Vergiftung ohne erhöhtes Aspirationsrisiko besteht, großzügig empfohlen (25). Notärztliche Rettungsdienste führen das von der WHO als „unentbehrlich“ deklarierte Arzneimittel in der Regel mit (vergleiche „Bremer Liste“). Die Applikation sollte frühestmöglich, bestenfalls innerhalb von 30–60 Minuten nach Ingestion, zusammen mit reichlich Flüssigkeit (Wasser, Tee, Fruchtsaft) erfolgen (25, 27). Als Dosierung sollte ein 10- bis 40-facher Überschuss zur Noxe oder 0,5–1 g/kg Körpergewicht bei Kindern beziehungsweise 50 g bei Erwachsenen oral (gegebenenfalls via Magensonde) gewählt werden (25). Genauere Empfehlungen zur Indikation sowie evidenzbasierte Dosierungen für Pflanzenvergiftungen und auch Daten zum klinischen Outcome existieren nicht. Die experimentelle Resorptionshemmung durch 50 g Aktivkohle beträgt bei Erwachsenen 40–47 % nach 30–60 Minuten beziehungsweise 17–21 % nach 120–180 Minuten (27).

Protrahierte, repetitive oder verspätete Aktivkohlegaben können bei Vergiftungen durch Pflanzen, deren Inhaltsstoffe einem ausgeprägten entero-hepatischen und/oder entero-enterischen Kreislauf unterliegen (zum Beispiel Colchicin, Digitalis-Glykoside), gegebenenfalls noch wirksam sein. Die Mechanismen, die hier greifen, sind zum einen die primäre Entfernung von Wirkstoffen auch in distalen Abschnitten des Gastrointestinaltrakts und zum anderen die sekundäre Eliminierung von Gift durch die so genannte gastrointestinale Dialyse. Unter Letzterer versteht man einen Effekt im entero-enterischen Kreislauf, bei dem die Darmwand als semipermeable Membran dient und Wirkstoffe aus dem Blut in die Aktivkohle im Darm diffundieren (25, 28). Die Indikation zur Aktivkohleapplikation sollte ebenso bei Vergiftungen durch hochtoxische (zum Beispiel Wunderbaum, Eisenhut), schwer verdauliche (zum Beispiel Eibennadeln) oder anticholinerg-wirkende Giftpflanzen (zum Beispiel Tollkirsche, Engelstrompete) großzügig gestellt werden (25, 28). Aussagekräftige klinische Studien fehlen. Die kumulative Dosis sollte 300 g bei Erwachsenen nicht überschreiten (25).

Bei leichten Intoxikationen (PSS 0–1) wird Aktivkohle nur im Ausnahmefall gegeben: Wenn sie unmittelbar verfügbar ist und das Auftreten von Vergiftungssymptomen dadurch verhindert werden kann (25).

Zu den Kontraindikationen gehören Bewusstseinstrübung (bei ungesicherten Atemwegen), rezidivierendes Erbrechen, Noncompliance, Blutungen (zum Beispiel bei Rizin-Intoxikation) und Verletzungen des Gastrointestinaltrakts. Pflanzliche Alkohole, Glykole und Oxalsäure werden aufgrund physikalischer Eigenschaften nicht adsorbiert (25). Eine Laxanzien-Kombination wird nicht empfohlen (25, 27, 28, 29). Generell kann Aktivkohle (zum Beispiel aus Apotheken) auch durch Laien nach ärztlicher Rücksprache verabreicht werden (25).

Das Polystyrol-Derivat Colestyramin kann älteren Berichten zufolge durch Beeinflussung des entero-hepatischen Kreislaufs bei lipophilen Noxen (zum Beispiel Digitalis-Glykoside) ebenfalls die Resorption hemmen (30, 31, 32, 33). In der Frühphase der Vergiftung sollte aber Aktivkohle aufgrund ihrer hohen unmittelbaren Adsorptionsfähigkeit bevorzugt werden (25).

Magenspülung und endoskopische Bergung

Nach einem klinisch-toxikologischen Positionspapier gibt es bisher keine ausreichenden Belege, die einen routinemäßigen Einsatz der Magenspülung rechtfertigen (34). In ausgewählten Einzelfällen (zum Beispiel vitale Bedrohung) kann diese Maßnahme aber durchaus effektiv sein (34).

Bevorzugt kommt die endoskopische Bergung von Pflanzenresten in Betracht, bei der die Effektivität der Elimination aufgrund der direkten Visualisierung besser abgeschätzt und gesteuert werden kann. Vergleichsstudien zur Magenspülung bei Pflanzenvergiftungen fehlen.

Beide Maßnahmen können noch längere Zeit nach Ingestion (> 60 Minuten) empfohlen werden, zum Beispiel nach Aufnahme schwer verdaulicher Pflanzenteile wie Eibennadeln – analog zur Pharmakobezoarbildung bei der Tablettenintoxikation. Beide Eliminationsverfahren sind auch bei bewusstlosen Patienten unter Aspirationsschutz durchführbar.

Obsolete Maßnahmen

Aufgrund beachtlicher Nebenwirkungen von Ipecacuanha-Sirup (zum Beispiel Kardiotoxizität), geringer Evidenz und Praktikabilität sollten eine Magenspülung beziehungsweise eine endoskopische Bergung unbedingt bevorzugt eingesetzt werden. Dies gilt, auch wenn einer älteren experimentellen Studie aus dem Jahr 1993 mit 19 Teilnehmern zufolge die iatrogene Emesis mittels Ipecacuanha-Sirup bezüglich der Wiederfindungsrate von 30 Technetium-Kapseln der Magenspülung signifikant überlegen war (54,1 ± 21,3 % Standardabweichung [SD] erbrochene Kapseln versus 30,3 ± 17,4 % SD durch Magenspülung geborgene Kapseln, p = 0,0021) (35). Auch induziertes Erbrechen mittels Apomorphin oder mechanische Reizung ist aufgrund geringer Praktikabilität (Verfügbarkeit, Steuerbarkeit), lückenhafter Evidenz sowie potenzieller Nebenwirkungen (zum Beispiel Atemdepression bei Apomorphin) obsolet (36, 37, 38, 39).

Die Clearance-Rate des Magens ist bei entsprechenden Maßnahmen unvollständig (59 % nach 30 Minuten, 44 % nach 60 Minuten; Studie mit 20 freiwilligen Probanden) (40). Kontraindiziert ist auch die Gabe von Salzwasser, zum Beispiel durch Laien im Rahmen der Ersten Hilfe, da Patienten dann gegebenenfalls wegen einer Hypernatriämie behandelt werden müssen (e1, e2).

Weitere Maßnahmen

Diagnostik

Die Labordiagnostik erfolgt problemorientiert und umfasst mindestens die Erstellung eines Blutbilds sowie die Erfassung von Blutzucker, Serumelektrolyten, Blutgasen, Retentionswerten (Kreatinin, Harnstoff), Muskelparametern (Kreatinkinase, Myoglobin), Leberwerten (Aspartat-Aminotransferase [ASAT], Alanin-Aminotransferase [ALAT], Gamma-Glutamyltransferase [GGT]), Blutgerinnung und gegebenenfalls einen Schwangerschaftstest.

Obwohl die Diagnose einer Pflanzenvergiftung meist wegen der nur schwer verfügbaren Analytik anhand von Anamnese, Symptomen/Toxidromen und der Vergiftungssituation (zum Beispiel Pflanzenart/-teil, Ingestionsmenge) gestellt werden muss, sollten aus prinzipiellen und forensischen Gründen frühzeitig Blut- und Urinproben sowie Erbrochenes asserviert werden. Die molekularbiologische Analytik zur Identifikation der Giftpflanze gewinnt zunehmend an Bedeutung (e3). Spezialuntersuchungen sind meist zeit- und kostenintensiv und dürfen Therapiemaßnahmen nicht verzögern.

Kommerzielle diagnostische Digoxin-Immunassays sind bei Vergiftungen mit pflanzlichen Herzglykosiden oft kreuzreaktiv. Wegen fehlender Validierung sind sie nicht zum Therapiemonitoring nach Digitalis-Antidotgabe geeignet, aber sie können gegebenenfalls qualitative Hinweise liefern (e4, e5, e6).

Sekundäre Giftelimination

In Einzelfällen kann mittels sekundärer Gifteliminationsverfahren versucht werden, bereits resorbierte Noxen zu entfernen (24, e7). Dazu gehört neben der bereits erwähnten Aktivkohleapplikation (gastrointestinale Dialyse) unter anderem die Hämodialyse, wenn die Noxen dialysabel sind und eine lebensbedrohliche Vergiftungssituation vorliegt (Tabelle 1, eTabelle 1) (e8). Diese Verfahren dienen auch der Elimination von Myoglobin im Rahmen einer toxischen Rhabdomyolyse (zum Beispiel beim Gefleckten Schierling) oder der Elimination von Laktat bei konsekutiver Laktatazidose bei Intensivpatienten (e9, e10, e11).

Aufgrund deutlicher Fortschritte in der Dialysetechnik mit Einsatz biokompatibler Highflux-Membranen wird die Hämoperfusion mit Aktivkohle beziehungsweise Austauschharzen in den letzten Jahren immer seltener eingesetzt und ist spezialisierten Zentren vorbehalten.

Zum Nutzen der forcierten Diurese (zum Beispiel mit Schleifendiuretika) oder zur Harnalkalisierung (zum Beispiel mit Natriumbikarbonat) liegen nur für wenige Pflanzengifte Einzelfallberichte vor (e12, e13). Diese Verfahren sollten nicht routinemäßig angewendet werden (e12).

Bei lipophilen kardiotoxischen Wirkstoffen (zum Beispiel Taxin B) mit hohem Verteilungsvolumen kann bei lebensbedrohlichen Vergiftungen eine hoch-dosierte intravenöse Lipidemulsion („lipid resuscitation“) als individueller Therapieversuch erwogen werden (e13, e14, e15, e16, e17). Vermutlich kann die Toxizität einiger Noxen unter anderem durch Redistribution in die Lipidphase verringert werden, wodurch eine Anflutung am Wirkort vermindert wird (e7, e18). Gleichzeitig kommt es zu einer Noxen-Umverteilung in lipidhaltige Gewebe mit metabolischem Abbau (Inaktivierung), prolongierter Ausscheidung oder Speicherung. Auch werden unspezifische organprotektive Wirkungen der Lipide, zum Beispiel am Myokard, diskutiert (e18).

Im (kontinuierlich) abgeleiteten 12-Kanal-EKG lassen sich bei Vergiftungen durch kardiotoxische Pflanzen (zum Beispiel Eisenhut, Fingerhut, Europäische Eibe, Herbstzeitlose) vor Ort Rhythmusstörungen, Blockbilder, verbreiterte QRS-Komplexe und eine verlängerte QT-Zeit erkennen. Ein mindestens 24-stündiges EKG-Monitoring ist bei Ingestion kardiotoxischer Giftpflanzen indiziert (e13, e19).

Antidote

Nur für wenige Pflanzenvergiftungen sind Antidote verfügbar: Physostigminsalicylat (Physostigmin) kann die anticholinerge Wirkung von Tropanalkaloiden (zum Beispiel in Engelstrompete, Stechapfel, Tollkirsche) antagonisieren und ist insbesondere bei zentraler Symptomatik wie Delir indiziert (e20, e21). Fallberichten zufolge können Digitalis-Antikörper (Anti-Digoxin-Fab-Fragmente) bei Vergiftungen durch pflanzliche Herzglykoside (Cardenolide/Cardenolidglykoside) aus dem Fingerhut (Digoxin, Digitoxin, Digitoxigenin) und aus dem Oleander (Oleandrin) wirksam sein (e5, e6). Im Gegensatz zur Digitalis-Tablettenintoxikation besteht für die klinische Wirksamkeit bei pflanzlichen Cardenolidvergiftungen allerdings eine geringere Evidenz (e5). Für das ebenfalls zu den Herzglykosiden gehörende Convallatoxin (aus Maiglöckchen) konnte im Labor keine antagonistische Wirkung von Digitalis-Antikörpern festgestellt werden – obwohl Digoxin-spezifische Immunassays bei der Diagnostik kreuzreagieren (e4). Die postulierte Wirkung von Digitalis-Antidot bei Vergiftungen durch die Europäische Eibe (aufgrund einer immunologischen Kreuzreaktivität mit Taxin B) ist derzeit noch unklar (e13, e22, e23). Gegebenenfalls kann die Gabe dieses Antidots bei lebensbedrohlichen Eibenvergiftungen individuell erwogen werden.

Überwachung und weitere Therapie

Aufgrund verzögerter Giftresorption beziehungsweise möglicher Symptomlatenzen sollten Patienten nach Ingestion relevanter oder unbekannter Mengen von Giftpflanzenbestandteilen ärztlich (möglichst [prä-]stationär) überwacht werden. Zeitraum und (apparativer) Umfang der Überwachungspflichtigkeit hängen unter anderem von Pflanzenart, Ingestionsmenge, Vorerkrankungen und Alter ab und sollten individuell festgelegt werden. Bei Patienten, die ungiftige oder wenig giftige Pflanzen (zum Beispiel RK 0, RK 1) beziehungsweise sicher unbedenkliche Mengen aufgenommen haben, ist die alleinige Gabe von Flüssigkeit in Form von Wasser, Tee oder Säften adäquat.

Ansonsten ist die Therapie bei Pflanzenvergiftungen vorwiegend symptomatisch: Flüssigkeits- und Elektrolytbilanzierung, Schmerzmitteltherapie, Spasmolyse sowie in schweren Fällen auch intensivmedizinische Maßnahmen wie kontrollierte Beatmung bei Atemdepression (zum Beispiel bei Eiben- oder Schierlingsvergiftung) bis hin zur extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) (e24).

Bei unklaren Bewusstseinsstörungen sollte prinzipiell an weitere Ursachen wie (pflanzliche) Drogen-, Arzneimittel- und Alkoholintoxikation sowie Hypoglykämie gedacht werden. Suizidale Pflanzenvergiftungen (zum Beispiel mittels Europäischer Eibe) waren in den Jahren 2016–20 am GGIZ zu 10–55 % Mischintoxikationen, bei denen neben dem Pflanzengift weitere Noxen eingenommen wurden (unveröffentlichte Daten). Suizidale Patienten müssen entsprechend überwacht und frühzeitig psychiatrisch vorgestellt werden.

Resümee

Um die Patientenversorgung zu verbessern, sind systematische epidemiologische Studien, zum Beispiel durch ein nationales Monitoring-System mit regelmäßiger Berichterstattung, sowie klinische Studien zur Therapie von Pflanzenvergiftungen erforderlich.

Interessenkonflikt
Die Autorinnen und Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 7. 10. 2021, revidierte Fassung angenommen: 26. 1. 2022

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Sebastian Wendt, DTM, B.A.
Medizinische Klinik II
Bereich Infektiologie und Tropenmedizin
Universitätsklinikum Leipzig
Liebigstraße 20, 04103 Leipzig
Sebastian.Wendt@medizin.uni-leipzig.de

Zitierweise
Wendt S, Lübbert C, Begemann K, Prasa D, Franke H: Poisoning by plants. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 317–24. DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0124

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eLiteratur, eTabellen:
www.aerzteblatt.de/m2022.0124 oder über QR-Code

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*Die Autorinnen teilen sich die Letztautorenschaft.
Bereich Infektiologie und Tropenmedizin, Klinik und Poliklinik für Onkologie, Gastroenterologie, Hepatologie, Pneumologie und Infektiologie, Universitätsklinikum Leipzig: Dr. med. Sebastian Wendt, DTM, B.A., Prof. Dr. med. Christoph Lübbert, DTM&H
Universitätsklinikum Leipzig, Interdisziplinäres Zentrum für Infektionsmedizin (ZINF): Dr. med. Sebastian Wendt, DTM, B.A., Prof. Dr. med. Christoph Lübbert, DTM&H
Postgradualstudium Toxikologie und Umweltschutz, Universität Leipzig: Dr. med. Sebastian Wendt, DTM, B.A., PD Dr. rer. nat. Heike Franke
Klinik für Infektiologie/Tropenmedizin, Nephrologie und Rheumatologie, Klinikum St. Georg gGmbH, Leipzig: Prof. Dr. med. Christoph Lübbert, DTM&H
Bundesinstitut für Risikobewertung, Abteilung Exposition, Berlin: Dipl.-Pharm. Kathrin Begemann
Gemeinsames Giftinformationszentrum der Länder Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen c/o HELIOS Klinikum Erfurt: Dr. rer. nat. Dagmar Prasa
Rudolf-Boehm-Institut für Pharmakologie und Toxikologie, Medizinische Fakultät, Universität Leipzig: PD Dr. rer. nat. Heike Franke
Zwölf ausgewählte heimische Giftpflanzen mit Blüten beziehungsweise Früchten/Samen der Risikokategorie 2 und 3, zu denen es in den Jahren 2010–2019 beim Gemeinsamen Giftinformationszentrum Erfurt (GGIZ) häufige Anfragen gab beziehungsweise schwere Vergiftungsfälle gemeldet wurden
Abbildung
Zwölf ausgewählte heimische Giftpflanzen mit Blüten beziehungsweise Früchten/Samen der Risikokategorie 2 und 3, zu denen es in den Jahren 2010–2019 beim Gemeinsamen Giftinformationszentrum Erfurt (GGIZ) häufige Anfragen gab beziehungsweise schwere Vergiftungsfälle gemeldet wurden
Erstmaßnahmen bei oralen Pflanzenvergiftungen. Maßnahmen modifiziert nach (e26)
Kasten
Erstmaßnahmen bei oralen Pflanzenvergiftungen. Maßnahmen modifiziert nach (e26)
Synoptische Darstellung der Toxikologie heimischer Giftpflanzen der Risikokategorie 2 bzw. 3 mit großen Anfragehäufigkeiten bzw. schweren Vergiftungsfällen in den Jahren 2010–19 am Gemeinsamen Giftinformationszentrum Erfurt (GGIZ)
Tabelle 1
Synoptische Darstellung der Toxikologie heimischer Giftpflanzen der Risikokategorie 2 bzw. 3 mit großen Anfragehäufigkeiten bzw. schweren Vergiftungsfällen in den Jahren 2010–19 am Gemeinsamen Giftinformationszentrum Erfurt (GGIZ)
Klinisch-toxikologisch relevante Organbefunde und Leitsymptome bei Pflanzenvergiftungen nach (18)
Tabelle 2
Klinisch-toxikologisch relevante Organbefunde und Leitsymptome bei Pflanzenvergiftungen nach (18)
Ausführliche Darstellung der Toxikologie heimischer Giftpflanzen der Risikokategorie 2 bzw. 3 mit großen Anfragehäufigkeiten bzw. schweren Vergiftungsfällen in den Jahren 2010–19 am GGIZ Erfurt
eTabelle 1
Ausführliche Darstellung der Toxikologie heimischer Giftpflanzen der Risikokategorie 2 bzw. 3 mit großen Anfragehäufigkeiten bzw. schweren Vergiftungsfällen in den Jahren 2010–19 am GGIZ Erfurt
Modifizierter Poisoning Severity Score (PSS) nach PERSSON et al. zur Beurteilung der Vergiftungsschwere (modifiziert nach [18])
eTabelle 2
Modifizierter Poisoning Severity Score (PSS) nach PERSSON et al. zur Beurteilung der Vergiftungsschwere (modifiziert nach [18])
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