ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2022Empfehlungen zur ambulanten medikamentösen Therapie von Patientinnen und Patienten mit COVID-19
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Hintergrund: Die ambulante Therapie COVID-19-Erkrankter soll unter anderem schwere Krankheitsverläufe und Hospitalisierungen verhindern. Evidenzbasierte Empfehlungen sollen für die hausärztliche Versorgung und spezialisierte ambulante Einrichtungen gelten.

Methode: Systematische Suche nach randomisiert kontrollierten Studien im Cochrane COVID-19-Studienregister, Bewertung der Evidenz (GRADE), strukturierte Konsensfindung (MAGICapp)

Ergebnisse: Bei ambulanten COVID-19-Erkrankten ohne Impfschutz und mit mindestens einem Risikofaktor für schweren Verlauf kann in der Frühphase Sotrovimab, Remdesivir oder Nirmatrelvir/Ritonavir eingesetzt werden. Molnupiravir kann, wenn keine alternativen Behandlungsmöglichkeiten verfügbar und klinisch angemessen sind, bei dieser Patientengruppe eingesetzt werden. Immunsupprimierte COVID-19-Erkrankte mit hohem Risiko und erwartbar reduzierter Impfantwort sollten Sotrovimab erhalten. Sotrovimab zeigte in vitro eine Aktivitätsminderung gegenüber dem Omikron-Subtyp BA.2. Eine klinische Wirksamkeit bei BA.2-Infektionen in der aktuellen Dosierung ist daher ungewiss. COVID-19-Erkrankten mit Risiko für schweren Verlauf können Budesonid-Inhalationen angeboten werden (Off-label; Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, die anderen Fachgesellschaften gaben keine Empfehlung ab – weder dafür noch dagegen). Thromboembolieprophylaxe mit niedermolekularem Heparin kann bei alten und/oder vorerkrankten Menschen erfolgen. Für Fluvoxamin und Colchicin erfolgte keine Empfehlung. Acetylsalicylsäure, Azithromycin, Ivermectin, systemische Steroide und Vitamin D sollen zur ambulanten COVID-19-Therapie nicht eingesetzt werden.

Schlussfolgerung: Mittlerweile stehen medikamentöse Therapieoptionen für die ambulante Frühphase von COVID-19 zur Verfügung. Fast alle diesbezüglichen Studien wurden bei Ungeimpften durchgeführt, die korrekte Patientenauswahl ist daher bedeutsam.

LNSLNS

Zu COVID-19 wurden im Februar 2022 die 22. Version der S2e-Leitlinie für Hausärztinnen und Hausärzte der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) (1) und die aktualisierte S3-Leitlinie zur stationären Therapie (2) unter Federführung

  • der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN)
  • der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI)
  • der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) und
  • der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie (DGI) publiziert.

Ziel war, auf Basis der wissenschaftlichen Evidenz Empfehlungen zur ambulanten medikamentösen Therapie von COVID-19-Erkrankten zu formulieren, die sowohl für unselektierte Patientinnen und Patienten der hausärztlichen Versorgung als auch für spezialisierte Einrichtungen der ambulanten Versorgung gelten sollten. Im Folgenden werden die wichtigsten Empfehlungen zur ambulanten medikamentösen Therapie dargestellt und kurz erläutert. Die Langfassungen beider Leitlinien inklusive der Evidenzberichte sind auf der Homepage der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) publiziert (3).

Methode

Die Evidenzanalyse basierte auf Vorarbeiten des bis Ende 2021 vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderten Projekts COVID-19-Evidenz-Ökosystem (CEOsys) und wurde im Januar 2022 bezüglich Fluvoxamin, Kortikosteroiden, Nirmatrelvir/Ritonavir, Molnupiravir, Remdesivir und Sotrovimab von Teilgruppen des CEOsys-Teams aktualisiert. Die Literatursuche erfolgte im Cochrane COVID-19-Studienregister bestehend aus MEDLINE, Embase, CENTRAL, ClinicalTrials.gov, WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP), Web of Science, medRxiv und ResearchSquare. Eingeschlossen wurden final publizierte randomisierte kontrollierte Studien (RCT), das heißt keine Preprints (medRxiv wurde nicht berücksichtigt) oder Pressemitteilungen. Die Studienbewertung erfolgte endpunktbezogen nach der GRADE-Methodik („Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation“ [4]) unter Nutzung des digitalen Leitlinienwerkzeugs MAGICapp (5).

Die Bewertung der Interessenkonflikte erfolgte gemäß AWMF-Regelwerk (6). Die Empfehlungen wurden in strukturierten Konsensuskonferenzen entlang des „GRADE Evidence-to-Decision Framework“ (7) entwickelt.

Die Empfehlungen erfolgten gemäß AWMF-Regelwerk dreistufig:

  • starke Empfehlung = soll/soll nicht (Empfehlungsgrad A)
  • Empfehlung = sollte/sollte nicht (Empfehlungsgrad B)
  • Empfehlung offen = kann (erwogen werden)/kann (verzichtet werden) (Empfehlungsgrad 0)

Ergebnisse

Die Empfehlungen zur ambulanten medikamentösen Therapie sind im Kasten und in Tabelle 1 zusammengefasst, Daten zum Nutzen von Sotrovimab, Remdesivir, Nirmatrelvir/Ritonavir, Molnupiravir und Budesonid-Inhalation finden sich in Tabelle 2. Weitere Erläuterungen sind im Text zusammengefasst.

Medikamentöse Therapieoptionen bei der ambulanten Therapie von COVID-19-Erkrankten
Kasten
Medikamentöse Therapieoptionen bei der ambulanten Therapie von COVID-19-Erkrankten
Nicht empfohlene Medikamente zur ambulanten Therapie von COVID-19
Tabelle 1
Nicht empfohlene Medikamente zur ambulanten Therapie von COVID-19
In randomisierten kontrollierten Studien (RCT) nachgewiesener Nutzen medikamentöser Therapieoptionen bei ambulanten COVID-19-Erkrankten
Tabelle 2
In randomisierten kontrollierten Studien (RCT) nachgewiesener Nutzen medikamentöser Therapieoptionen bei ambulanten COVID-19-Erkrankten

Fluvoxamin, Colchicin, Acetylsalicylsäure, Azithromycin, Ivermectin, systemische Steroide und Vitamin D3

Diese Substanzen werden nicht zur Therapie bei ambulanten COVID-19-Erkrankten empfohlen. Kurze Begründungen finden sich in Tabelle 1.

SARS-CoV-2 neutralisierende monoklonale Antikörper/Sotrovimab

Unter allen in Deutschland aktuell verfügbaren und zur COVID-19-Therapie zugelassenen monoklonalen Antikörpern zeigt allein Sotrovimab eine Wirksamkeit gegen Omikron BA.1 und BA1.1-Varianten in In-vitro-Untersuchungen der Neutralisationsaktivität (26). Aktuelle Untersuchungen zu der nunmehr in vielen Regionen dominanten Omikron-Subvariante BA.2 weisen jedoch auf eine deutlich verminderte In-vitro-Aktivität von Sotrovimab mit bis zu 35-fach erhöhten effektiven Hemmkonzentrationen gegenüber dem Wildtyp hin (27). Die Implikationen dieses Verlusts an Aktivität für die klinische Wirksamkeit sind schwer abzuschätzen. Aus pharmakokinetischen Erwägungen scheint es unwahrscheinlich, dass die derzeit empfohlene Dosis von 500 mg intravenös eine hinreichende therapeutische Wirksamkeit bei Infektionen mit der BA.2-Subvariante hat. Die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) hat Sotrovimab auf dieser Basis die Notfallzulassung für Gebiete entzogen, in denen BA.2 mehr als 50 % der SARS-CoV-2-Infektionen ausmacht (28). Die Sublinie BA.2 hat in Kalenderwoche 14/2022 bereits rund 95 % der Infektionen in Deutschland ausgemacht (29).

Nutzen

Zum Nutzen von Sotrovimab siehe Tabelle 2.

Nebenwirkungen

Während der Beobachtungsdauer von 24 Wochen zeigten sich keine vermehrten Nebenwirkungen im Vergleich zu Placebo.

Übertragbarkeit der Studienergebnisse

Die Ergebnisse der klinischen Studie zu Sotrovimab sind auf die aktuelle Situation eingeschränkt übertragbar, da zum Zeitpunkt der Studiendurchführung eine Dominanz von heute nicht mehr prävalenten Virusvarianten vorlag, die mit einer vergleichsweise hohen Pathogenität assoziiert waren. Die Studienteilnehmer/innen waren zu 22 Prozent ≥ 65 Jahre alt und hatten die folgenden Vorerkrankungen: Body Mass Index (BMI) > 30 bei 63 %; medikamentös behandelter Diabetes mellitus bei 23 %; moderates bis schweres Asthma bei 16 % und chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) bei 4 %; kein Einschluss von Immunsupprimierten. Ungeimpfte, Schwangere und Stillende waren ausgeschlossen, Frauen mussten bis 24 Wochen nach Therapie sicher verhüten. Sotrovimab ist für Kinder ab 12 Jahren und 40 kg Körpergewicht zugelassen – in die Studie waren allerdings nur Erwachsene eingeschlossen worden.

Umsetzbarkeit der Therapie

Siehe im Folgenden bei Remdesivir, da es hierzu ähnliche Erwägungen gibt.

Remdesivir (im ambulanten Versorgungsbereich)

Nutzen

Zum Nutzen von Remdesivir siehe Tabelle 2.

Nebenwirkungen

Hinsichtlich akuter unerwünschter Ereignisse zeigte sich kein Unterschied zu Placebo. Laborwertveränderungen waren unter Remdesivir wahrscheinlich etwas häufiger. Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (SAE) waren in der Remdesivir-Gruppe seltener als in der Placebogruppe (49 Patienten weniger/1000; 95-%-Konfidenzintervall: [20; 60]). Dieses Ergebnis ist darauf zurückzuführen, dass als SAE überwiegend respiratorische beziehungsweise COVID-19-Ereignisse gezählt wurden, die in der Placebogruppe häufiger waren. Es gab zu wenige Ereignisse, um Aussagen über SAE zu treffen, die nicht COVID-19-bedingt waren. Erkrankte müssen während der 30- bis 120-minütigen Infusionen und danach wegen möglicher Überempfindlichkeitsreaktionen überwacht werden.

Übertragbarkeit der Studienergebnisse

Die Studienteilnehmer/innen wiesen etwas häufiger Risikofaktoren für einen schweren Verlauf von COVID-19 auf als in den Studien zu Sotrovimab und Molnupiravir. So waren 30 % der Studienteilnehmer/innen ≥ 60 Jahre, 62 % hatten Diabetes mellitus, 55 % Übergewicht (BMI ≥ 30), 48 % Bluthochdruck, 24 % eine chronische Lungenerkrankung, 8 % eine kardio- oder zerebrovaskuläre Erkrankung, 5 % eine Krebserkrankung, 4 % waren immunsupprimiert und 3 % hatten eine leichte bis mittelschwere Niereninsuffizienz. Alle Teilnehmenden waren nicht geimpft. Der Rekrutierungszeitraum war vor der Omikron-Dominanz. Drei Kinder und Jugendliche < 18 Jahren waren in der Remdesivir-Gruppe, dennoch ist Remdesivir für > 12-Jährige zugelassen.

Umsetzbarkeit der Therapie mit Sotrovimab und Remdesivir

Der Aufwand für Behandelnde und Erkrankte ist hoch. Bei Sotrovimab ist einmalig eine mindestens 30-minütige Infusion und eine einstündige Nachbeobachtung erforderlich. Remdesivir wird an drei Tagen hintereinander appliziert, jeweils mit einer mindestens halbstündigen Infusion und einstündigen Nachbeobachtungszeit. Daher ist die Therapie in Hausarztpraxen logistisch nur schwer umsetzbar. Sie ist am ehesten in Klinikambulanzen, gegebenenfalls Corona-Schwerpunktpraxen oder im Rahmen kurzzeitiger Krankenhausaufnahmen möglich (30). Beide Medikamente sind nur über spezielle Apotheken verfügbar (31). Die Einschlusskriterien der Studien zu Sotrovimab und Remdesivir sind so breit, dass sie bei analoger Anwendung in der Versorgung die beschränkten Kapazitäten überfordern würden.

Nirmatrelvir/Ritonavir

Bei der Konsensuskonferenz beider Leitliniengruppen war die zur Zulassung führende Studie noch nicht veröffentlicht. Die Empfehlung stammt daher aus der S3-Leitlinie zur stationären Therapie, die etwas später veröffentlicht wurde und daher diese Studie berücksichtigen konnte.

Nutzen

Zum Nutzen von Nirmatrelvir/Ritonavir siehe Tabelle 2.

Nebenwirkungen

Hinsichtlich akuter unerwünschter Ereignisse (AE) zeigte sich kein Unterschied zu Placebo. Bei den SAE wurde ein Effekt zugunsten von Nirmatrelvir/Ritonavir durch die geringere Rate an COVID-19-bedingten Krankenhauseinweisungen suggeriert. Bei den medikamentspezifischen Nebenwirkungen zeigte sich ein Nachteil von Nirmatrelvir/Ritonavir, hauptsächlich bedingt durch Geschmacksstörungen und Diarrhö. Langzeitnebenwirkungen wurden (noch) nicht ausgewertet.

Übertragbarkeit der Studienergebnisse

Die Übertragbarkeit auf die derzeitige Pandemiesituation ist eingeschränkt, da die Teilnehmer/innen der Studie zum Beispiel ungeimpft sein mussten und keine vorherige SARS-CoV-2-Infektion gehabt haben durften. Die Teilnehmer/innen durften keine Begleitmedikation erhalten, die überwiegend über CYP3A4 verstoffwechselt wird. Der Rekrutierungszeitraum war vor der Omikronwelle. Bei 81 % der Studienpopulation bestand Übergewicht, 61 % wiesen mindestens zwei Risikofaktoren für einen schweren Verlauf auf, Seronegativität bestand (trotz anderslautender Einschlusskriterien) bei nur 52 %.

Umsetzbarkeit der Therapie

Es ist zu vermuten, dass Ärztinnen und Ärzte sowie Erkrankte eine orale Therapieoption bevorzugen. Für viele Erkrankte wird Nirmatrelvir/Ritonavir jedoch aufgrund von Wechselwirkungen mit bestehender Dauermedikation keine geeignete Behandlungsoption darstellen. Zur Abschätzung der gegebenenfalls notwendigen Maßnahmen bei Einsatz von Nirmatrelvir/Ritonavir können eine kürzlich veröffentlichte Arbeit zum Wechselwirkungsmanagement (32) und eine Interaktions-Check-App aus Liverpool (33) hilfreich sein. Die Beschaffung des Medikaments ist klar geregelt (34).

Molnupiravir

Nutzen

Zum Nutzen von Molnupiravir siehe Tabelle 2.

Nebenwirkungen

Hinsichtlich AE und SAE zeigte sich kein Unterschied zu Placebo. Langzeitnebenwirkungen wurden in den Studien (noch) nicht ausgewertet. Molnupiravir ist potenziell mutagen. Aufgrund seiner im Tierversuch gezeigten Teratogenität muss eine Anwendung bei Schwangeren ausgeschlossen werden. Für Frauen im gebärfähigen Alter ist eine wirksame Kontrazeption (bei hormoneller Verhütung zusätzlich eine Barrieremethode, zum Beispiel Kondom) für die fünftägige Therapie und weitere vier Tage notwendig, falls keine sexuelle Abstinenz erfolgt. Behandelte Männer dürfen mindestens drei Monate nach der letzten Dosis keine Kinder zeugen. Der Einfluss von Molnupiravir auf männliche Keimzellen jenseits der drei Monate ist unklar. In Tierversuchen zeigte Molnupiravir Störungen bei der Umwandlung von Knorpel in Knochen; daher darf keine Anwendung bei Kindern und Jugendlichen erfolgen. Der Wirkmechanismus von Molnupiravir beruht auf der Induktion von Mutationen im viralen Genom. Es ist unbekannt, ob dies die Entstehung neuer SARS-CoV-2-Varianten begünstigen kann. Kombinationstherapien mit anderen antiviralen Substanzen sowie mit monoklonalen Antikörpern wurden nicht untersucht.

Übertragbarkeit der Studienergebnisse

Die Übertragbarkeit der Daten der Phase-3-Studie auf die zu behandelnde Population ist eingeschränkt. Rekrutiert wurde vor der Omikronwelle. Die Studienpopulation war wie folgt: Alter > 60 Jahre bei 17 %, Übergewicht bei 74 %, Diabetes mellitus 16 %, schwere Herzerkrankung 12 %, Niereninsuffizienz 6 %, COPD 4 %, aktive Krebserkrankung 2 %. Alle Studienteilnehmer/innen waren ungeimpft, bei 20 % war aufgrund positiver Nukleokapsid-Antikörper eine vorherige Infektion wahrscheinlich.

Umsetzbarkeit der Therapie

Aufgrund der Teratogenität und potenziellen Mutagenität ist Zurückhaltung seitens der Patientinnen und Patienten zu erwarten. Ein Vorteil der Substanz ist die orale Applikation. Mit einer ärztlichen Verordnung kann die Apotheke Molnupiravir beim Großhandel bestellen und an die Patientinnen und Patienten liefern lassen. Das könnte theoretisch zu Verzögerungen des Therapiebeginns führen (die Durchführung der Therapie scheint gemäß Einzelberichten aber gut zu laufen).

Budesonid-Inhalation als Therapie

Nutzen

Zum Nutzen der Budesonid-Inhalation siehe Tabelle 2.

Nebenwirkungen

AE und SAE unterscheiden sich nicht zwischen den Behandlungsgruppen und Placebo. Bekannte Nebenwirkungen von inhalativen Steroiden sind Heiserkeit, Dysphonie und oropharyngeale Candidiasis.

Diese Studienergebnisse wurden von der DEGAM und den anderen Fachgesellschaften in ihrer Bedeutung unterschiedlich gewichtet, was zu leicht differierenden Empfehlungen führte (Kasten).

Umsetzbarkeit der Studienergebnisse

Aufgrund der Vorerfahrungen aus der regelhaften Versorgung bei Asthma bronchiale und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung ist die Umsetzbarkeit gegeben.

Thromboembolieprophylaxe (prophylaktische Dosierung)

Nutzen

Es liegen zwei RCT zu COVID-19-Erkrankten mit mildem Krankheitsstatus vor (35, 36). Eine Standard-Thromboembolieprophylaxe zeigte im Vergleich zur Placebobehandlung keine Vorteile im Hinblick auf Mortalität, Hospitalisierungsrate plus Tod, Hospitalisierungsrate aufgrund kardio-pulmonaler Ereignisse plus Tod oder Auftreten jeglicher thrombotischer Ereignisse. Eine Standard-Thromboembolieprophylaxe führte nicht zu einer statistisch signifikanten Verbesserung des klinischen Status nach 28 Tagen.

Nebenwirkungen

Eine Standard-Thromboembolieprophylaxe führte zu geringen bis keinen Nebenwirkungen (jegliche AE) im Vergleich zu Placebo. Bezüglich SAE und schwerer Blutungen zeigte sich ebenfalls kein Unterschied.

Expertenkonsens

Da auch im ambulanten Bereich schwer kranke, teilweise immobile Patientinnen und Patienten versorgt werden, die mit stationär Behandelten vergleichbar sind, die standardmäßig eine Thromboembolieprophylaxe erhalten, wurde ein Expertenkonsens formuliert. Auch die GTH (Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung) empfiehlt, die Indikation zur medikamentösen venösen Thromboembolieprophylaxe mit einem niedermolekularen Heparin unabhängig von der Notwendigkeit einer Hospitalisierung fortlaufend zu prüfen und „großzügig“ zu stellen (37).

SARS-CoV-2/COVID-19 – Informationen & Praxishilfen
eKasten
SARS-CoV-2/COVID-19 – Informationen & Praxishilfen

Diskussion

Stärke der Empfehlungen

Für die 13 medikamentösen Therapieoptionen erfolgte die Studiendurchführung vor der Dominanz der Omikron-Varianten; daher ist die Übertragbarkeit auf die aktuelle Situation unsicher. Für die monoklonalen Antikörper zeigen in-vitro-Studien unterschiedliche Wirksamkeiten bei den Virusvarianten. Bei den anderen Medikamenten gibt es keine Hinweise darauf, dass sie bei Omikron nicht wirken. Grundsätzlich müssen aktuelle Wirksamkeitsdaten gegenüber der regional dominierenden Variante vor einer Therapie mit monoklonalen Antikörpern berücksichtigt werden. Eine Hilfestellung dabei bietet die Fachgruppe COVRIIN des Robert Koch-Instituts (27). Eine Sequenzierung auf individueller Patientenebene und darauf basierende Therapieentscheidung sind zeitlich nicht realisierbar. Es ist anzunehmen, dass aufgrund der geringeren Pathogenität der Omikron-Variante die Wirksamkeit der Medikamente überschätzt wird.

Die Übertragbarkeit der Studienergebnisse auf die tatsächliche Population der Erkrankten, bei denen eine medikamentöse Therapie erwogen wird, ist zudem erschwert, weil die Studienteilnehmer/innen tendenziell gesünder waren, zum Beispiel mehrheitlich unter 60 Jahren und mit Adipositas als häufigstem Risikofaktor. Die breiten Studien-Einschlusskriterien würden bei unreflektierter Umsetzung zu einer Überlastung der Therapieressourcen führen. Bei einer differenzierten Therapieentscheidung kann die Auflistung der Risikogruppen für schwere Verläufe helfen (38) sowie die Auflistung der Therapien und Erkrankungen, die mit einer relevanten Einschränkung der Impfantwort einhergehen (39).

Auch waren fast alle Studienteilnehmer/innen ungeimpft. Es ist anzunehmen, dass die Therapieeffekte bei Geimpften geringer ausfallen.

Antivirale Therapien sollen so früh wie möglich nach der Diagnosestellung beginnen. Bei erschöpften PCR-Testkapazitäten müssen Therapieentscheidungen daher auf Grundlage der klinischen Symptomatik und eines Antigenschnelltests erfolgen.

In vielen Studien wurden die Symptome der COVID-19-Erkrankung als unerwünschte Ereignisse mitgezählt und nur summarisch dargestellt. Damit konnte eine Substanz im Falle ihrer Wirksamkeit verträglicher als Placebo erscheinen. Nebenwirkungen sollten zur besseren Information daher differenziert dargestellt werden.

Ein weiterer Diskussionsstrang betraf die Logistik. Die intravenösen Therapien mit Sotrovimab und Remdesivir müssen überwacht und nachbeobachtet werden. Das ist in hausärztlichen Praxen logistisch schwer durchführbar, weil dafür meist weder Mitarbeiter/innen noch Isolationsräume zur Verfügung stehen. Logistische Probleme bietet auch die Verfügbarkeit dieser Substanzen ausschließlich über spezifische (Krankenhaus-)Apotheken (31). Die Liste von Ansprechpartnern in Krankenhäusern ist gut auffindbar (32), deutet aber auch eine regionale Ungleichverteilung an. Grundsätzlich sollte der Schwerpunkt der Medikamentenentwicklung für den ambulanten Bereich auf inhalativen, oralen, s. c.- oder i. m.-Applikationen liegen, und die Verfügbarkeit der Medikamente sollte flächendeckend geregelt sein.

Die vorliegenden Empfehlungen zur ambulanten medikamentösen Therapie von Patientinnen und Patienten mit COVID-19 in Deutschland ähneln grundsätzlich internationalen Empfehlungen (40, e1). Unterschiede beruhen auf leicht differierenden Interpretationen der Studienergebnisse, auf der (Nicht-)Verfügbarkeit einzelner Wirkstoffe sowie dem Zeitpunkt der Veröffentlichung. Daher ist es notwendig und geplant, die hier vorgestellten Empfehlungen weiterhin laufend zu aktualisieren.

Lehren für zukünftige Leitlinien-Entwicklungen

Es ist sehr erfreulich, dass sich neun Fachgesellschaften mit unterschiedlichsten klinischen Erfahrungshintergründen auf gemeinsame Empfehlungen zu elf von zwölf medikamentösen Therapieoptionen einigen konnten. Bezüglich Budesonid-Inhalation ist der Unterschied zwischen den Empfehlungen nur graduell. Bedeutsam für diesen Erfolg war die Moderation durch die AWMF und die akribische, kritische und transparenten Regeln folgende Evidenzaufbereitung durch das (ehemalige) CEOsys-Team. In den Konsensuskonferenzen präsentierte CEOsys als neutrale Instanz die Evidenz und beantwortete Nachfragen. Auf dieser Basis konnten die Beteiligten ihre Bewertungen entlang ihrer spezifischen Erfahrungen einbringen. Dieses Modell – Evidenzaufbereitung durch Methodiker/innen, Diskussion mit Ärztinnen/Ärzten und Betroffenen – erscheint zukunftsweisend für die Entwicklung methodisch hochwertiger, evidenzbasierter Leitlinien, insbesondere wenn es schnell gehen muss und viele beteiligt werden wollen. Das erfordert allerdings eine Finanzierung.

Beim Konsentierungsprozess zeigten sich auch Grenzen. Die ausschließliche Berücksichtigung bereits publizierter RCT schaffte Unsicherheit, wenn Preprints verfügbar waren. Auch die kurzfristig notwendige Umsetzung von Aktualisierungen leidet an der großen Gruppengröße und den Abstimmungsprozeduren bis zur Veröffentlichung der Texte. Ein Beispiel hierfür ist die aktuellste Veröffentlichung zum Einsatz von Rekonvaleszentenplasma, die hier nicht weiter besprochen wird, weil sie noch nicht diskutiert wurde (e2). Eine Erleichterung wäre die rein digitale Leitlinienerstellung, zum Beispiel via MAGICapp oder GRADEpro. So würde die aufwendige Übertragung der in der Datenbank gespeicherten Texte in andere Dokumente wegfallen. Allerdings erfordert die Pflege der digitalen Inhalte ebenfalls signifikante Personalressourcen.

Interessenkonflikt
Prof. Kluge erhielt Forschungsunterstützung der Firma Daiichi Sankyo. Er erhielt Vortragshonorare und Reisekostenerstattung von den Firmen Daiichi Sankyo, Gilead, MSD und Pfizer. Er erhielt Beratungshonorare von den Firmen Gilead, MSD und Pfizer.

Dr. Malin erhielt Beratungshonorare von den Firmen MAPLE Health Group, Atriva Therapeutics und Gilead Sciences, Erstattungen von Kongressgebühren und/oder Reisekosten von den Firmen Gilead Sciences und ViiV Healthcare.

Die weiteren Autorinnen und der weitere Autor erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 06.04.2022, revidierte Fassung angenommen: 13.04.2022

Klinische Leitlinien unterliegen im Deutschen Ärzteblatt, wie auch in vielen anderen Fachzeitschriften, nicht dem Peer-Review-Verfahren, weil es sich bei S3-Leitlinien bereits um vielfach durch Experten (Peers) bewertete, diskutierte und auf breiter Basis konsentierte Texte handelt.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Hanna Kaduszkiewicz
Christian-Albrechts-Universität zu Kiel
Medizinische Fakultät, Institut für Allgemeinmedizin
Michaelisstr. 5, Gebäude U30, 24105 Kiel
hk@allgemeinmedizin.uni-kiel.de

Zitierweise
Kaduszkiewicz H, Kochen MM, Kluge S, Malin JJ, Weibel S, Skoetz N, on behalf of the guideline group: Clinical practice guideline: Recommendations for the outpatient drug treatment of patients with COVID-19. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 342–9. DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0203

Dieser Beitrag erschien online am 04.05.2022 (online first) unter www.aerzteblatt.de.

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eLiteratur, eKasten:
www.aerzteblatt.de/m2022.0203 oder über QR-Code

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Emeritus, Universitätsmedizin Göttingen; Institut für Allgemeinmedizin, Medizinische Fakultät, Universitätsklinikum Freiburg: Prof. Dr. med. Michael M. Kochen, MPH, FRCGP
Klinik für Intensivmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf: Prof. Dr. med. Stefan Kluge
Klinik I für Innere Medizin, Klinische Infektiologie, Medizinische Fakultät und Uniklinik Köln, Universität zu Köln: Dr. med. Jakob J. Malin
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, Universitätsklinikum Würzburg: PD Dr. rer. nat. Stephanie Weibel
Klinik I für Innere Medizin, Evidence-Based Oncology, Medizinische Fakultät und Uniklinik Köln, Universität zu Köln: Prof. Dr. med. Nicole Skoetz
*Zusammensetzung der Leitliniengruppe und der Konsensuskonferenz (Collaborators) siehe eKasten
Medikamentöse Therapieoptionen bei der ambulanten Therapie von COVID-19-Erkrankten
Kasten
Medikamentöse Therapieoptionen bei der ambulanten Therapie von COVID-19-Erkrankten
Nicht empfohlene Medikamente zur ambulanten Therapie von COVID-19
Tabelle 1
Nicht empfohlene Medikamente zur ambulanten Therapie von COVID-19
In randomisierten kontrollierten Studien (RCT) nachgewiesener Nutzen medikamentöser Therapieoptionen bei ambulanten COVID-19-Erkrankten
Tabelle 2
In randomisierten kontrollierten Studien (RCT) nachgewiesener Nutzen medikamentöser Therapieoptionen bei ambulanten COVID-19-Erkrankten
SARS-CoV-2/COVID-19 – Informationen & Praxishilfen
eKasten
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Kommentare

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Avatar #736261
Dr. Peter Pommer
am Donnerstag, 5. Mai 2022, 14:36

Einspruch

Hier kann man erkennen, dass diese Empfehlungen von der Industrie geschrieben wurden. KEINES dieser Mittel macht in der ambulanten Therapie Sinn. Wichtig ist Heparin bei allen Bettlägrigen, denn das Thromboserisiko ist bei covid sehr hoch. Ausserdem Cortison, je nach Schwere inhalativ oder auch als Tabletten im Zweiflesfall hoch dosiert. Meine ambulanten Patienten (meist Ungeimpfte) haben damit alle überlebt, und keiner hat Folgeschäden.

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