ArchivDeutsches Ärzteblatt4/1996Modell Praxisklinik/Ambulantes Operieren: Fachärzte spüren die Knute der Kostendämpfung

THEMEN DER ZEIT: Reportage

Modell Praxisklinik/Ambulantes Operieren: Fachärzte spüren die Knute der Kostendämpfung

Clade, Harald

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LNSLNS Das System "Praxisklinik" ebenso wie das ambulante Operieren in hochtechnisch ausgerüsteten Facharztpraxen stehen in der Gesundheitspolitik ebenso wie in den Programmen der Parteien und bei den Ärzteverbänden hoch im Kurs. Das ambulante Operieren in Facharztpraxen wird vor allem auch zur Mobilisierung von Rationalisierungs- und Wirtschaftlichkeitsreserven ebenso wie zur Verzahnung propagiert. Prädestiniert für das ambulante Operieren sind neben Einzelpraxen vor allem praxisklinische Einrichtungen. Allerdings läßt die Realität erkennen, warum das ambulante Operieren und Praxiskliniken noch ein Schattendasein führen. Der Gesetzgeber will Abhilfe schaffen. Ein Schlaglicht auf die aktuelle Situation.


Nach langjähriger Tätigkeit als Oberarzt an einem Krankenhaus der Maximalversorgung stand für den Chirurgen (Gefäßchirurgie) Dr. med. Christian Sellschopp (47) fest: Gerade im Spannungsfeld einer sich verschärfenden Kostendämpfung im Gesundheitswesen sind Alternativen zu einer Laufbahn im etablierten Kliniksektor mit allen dort vorhandenen Zwängen großer Einrichtungen und zur Niederlassung in einer "herkömmlichen" chirurgischen Praxis mit dort unumgänglichen infrastrukturellen Beschränkungen durchaus sinn- und reizvoll. So reifte bei dem niederlassungswilligen Klinikarzt der Entschluß, sich als Spezialist seiner Fachrichtung zusammen mit zehn anderen Fachärzten verschiedener Fachrichtungen unter einem Dach, nämlich der Organisationseinheit Praxisklinik, niederzulassen. Damit ging Dr. Sellschopp das Wagnis ein, in der auf der "grünen Wiese" in Kiel-Wellingsdorf am Ostufer der Kieler Förde neu errichteten Praxisklinik im Verbund mit anderen selbständigen Einzel- und Gruppenpraxen tätig zu werden – zugleich sich ganz auf sein Fachgebiet zu konzentrieren, gleichzeitig die gesame Infrastruktur der praxisklinischen Einrichtungen zu nutzen, sich administrativer, organisatorischer und finanzieller Spezialtätigkeiten, die er nicht gelernt hat, zu entledigen und diese auf die Verwaltung der Praxisklinik zu verlagern.
Das Modell Praxisklinik in der Bundesrepublik Deutschland ist inzwischen 26 Jahre alt: Im Februar 1970 hatte der Radiologe Dr. med. Hartmut Krukemeyer die erste Praxisklinik in Osnabrück gegründet. Beispielgebend war die Mayo Clinic in Rochester/ USA, die in einer Art geballtem Facharztkombinat eine realistische Verzahnung ambulant-stationär erprobte. Das angestrebte Ziel dabei war, den Standard spezialärztlicher Versorgung an vollstationären Einrichtungen und Kliniken der Grund- und Regelversorgung zu erreichen und möglichst noch zu übertreffen, dabei auf den konsiliarischen Dienst ebenso wie einen interdisziplinären Bereitschaftsdienst und Notfalleinrichtungen so zurückgreifen zu können, wie sie in Krankenhäusern vorgehalten werden.
Praxiskliniken fristen immer noch ein Schattendasein. Nach Schätzungen dürfte es maximal 20 bis 25 dieser Einrichtungen geben; weitere Neugründungen sind zwar projektiert, aber die planerischen und bedarfsrechtlichen Gründungsvoraussetzungen sind zumeist nicht bis ins Tezett durchgespielt. Nach dem Vorbild einer 1991 eröffneten Einrichtung in Dortmund gelten in Kiel die gleichen Strukturmerkmale, speziell für den Sektor des ambulanten Operierens. Die Ausstattung orientiert sich hinsichtlich der medizinischtechnischen und ärztlich-fachlichen Voraussetzungen am Klinikstandard mit dem Vorteil, "näher an den Patienten und seine Mitwelt heranzukommen, hinsichtlich der Organisationsform der Versorgung aber an den Strukturen des niedergelassenen vertragsärztlichen Bereichs". In der Praxisklinik sind die Fachärzte vorwiegend operativer Fächer als selbständige Vertragsärzte niedergelassen, zum Teil im Rahmen von fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen. Flächen, Apparate und Fachpersonal werden gemeinschaftlich per Vertrag genutzt. Zentrale Funktionen, wie etwa die Verwaltung, Abrechnung, Datenverarbeitung, Empfang und Service-Funktionen, werden gemeinsam organisiert und die Kosten aufgeteilt.
Der Praxisklinik-Facharzt steht zum Klinikträger weder in einem Anstellungsverhältnis noch in einem arbeitnehmerähnlichen Kontrakt, sondern ist freiberuflich tätiger Praxisarzt mit vollem unternehmerischem Risiko. Zur stationären Versorgung der Patienten schließt der Arzt wie ein Belegarzt einen Belegarztvertrag mit dem Praxisklinikbetreiber sowie einen Miet- beziehungsweise Pachtvertrag für die Nutzung von Räumen und Geräten ab. Die medizinisch-technische Ausrüstung steht sowohl den Arztpraxen als auch der Klinik für ambulante und stationäre Leistungen zur Verfügung. Durch eine gemeinsame, auch mit Terminen und Belegungsverträgen abgestimmte Nutzung soll eine möglichst optimale Auslastung erreicht werden.


Infrastruktur
Die Infrastruktur ist ganz auf die Bedürfnisse der angeschlossenen Praxisklinikärzte ausgelegt:
– Eine Operationseinheit verfügt über drei vollklimatisierte OP-Säle (DIN 1946) mit den zum Klinikstandard zählenden Schleusensystemen, Nebenräumen und einer voll funktionsfähigen Sterilisationseinheit.
– Dem Operationsbereich angeschlossen ist ein Aufwachbereich mit apparativem Monitoring und ständig präsenter Überwachung durch das Fachpersonal. Zusätzlich zu dem Aufwachraum sind kleine räumliche Einheiten vorhanden, um beispielsweise Müttern mit Kleinkindern, aber auch älteren Patienten am Operationstag ein "Rooming in" zu ermöglichen.
– Sämtliche operativ tätigen Ärzte der Praxisklinik sind in unmittelbarer räumlicher Nachbarschaft zum OP in Praxen unter einem Dach tätig. Dies gewährleistet einen nahtlosen Übergang von präoperativer Aufklärung und Beratung zum Eingriff bis hin zur postoperativen nachambulanten Betreuung – im engen Zusammenspiel mit dem niedergelassenen Fach- und Allgemeinarzt, mit dem Hausarzt des Patienten.
Als Wunscheinrichtung bezeichnet Dr. Christian Sellschopp die im Zentrum der Praxisklinik vorgehaltene Rehabilitationseinheit und die eng mit dem orthopädischen Facharztbereich kooperierende selbständige Praxis für Physikalische Therapie.
Die postoperative Nachsorge erfolgt in enger Kooperation mit den zuweisenden Ärzten und mit ambulanten Pflegediensten. Für Dr. Sellschopp war die Kooperation mit anderen Praxisklinikärzten deswegen so interessant, weil mit dem hohen Qualitätsstandard und der "patientenzentrierten Interdisziplinarität der Praxisklinik auf dem Klavier gespielt werden konnte, das wir von der Universitätsklinik her gewohnt waren".
Allerdings, dies gab Sellschopp unumwunden zu: Es müssen einige Voraussetzungen für den praxisklinischen Betrieb erfüllt sein: Auch bei Rückgriff auf den praxisklinisch typischen Konsiliardienst und den gemeinschaftlich genutzten Hintergrund- und Bereitschaftsdienst ist es Voraussetzung des ambulanten Operierens, auch auf nicht vorhersehbare Weiterungen des Eingriffs angemessen reagieren zu können. Dr. Sellschopp: Es darf eine ambulant geplante Operation nicht etwa deshalb um jeden Preis auch ambulant abgeschlossen werden müssen, weil die Möglichkeiten eines Verweilens auch über Nacht nicht vorhanden sind. Qualitative Strukturvoraussetzung ist deshalb, eine begrenzte Anzahl von praxisklinischen Betten vorzuhalten, die nach der herkömmlichen Einteilung als klassische Krankenhausbetten anzusehen wären. Chirurg Sellschopp hat in Abstimmung mit seinen Kollegen und dem Klinikträger dafür Sorge getragen, daß auf einer gesonderten Station 18 Kurzliegebetten vorgehalten werden. Diese Station entspricht den in Krankenhausverordnungen definierten Nutzungsvoraussetzungen für den Betrieb von Krankenhausbetten.
Über die Vorteile des praxisklinisch-ambulanten Operierens informiert Sellschopp weiter: Bei wohldurchdachter Infrastruktur und kollegialer Abstimmung ist es möglich, das Spektrum operativer, elektiv vorzunehmender Operationen auf solche Eingriffe zu erweitern, die bisher ausschließlich an Krankenhausabteilungen vollstationär durchgeführt werden mußten. Dadurch können relativ kurze Liegezeiten erzielt werden. Im allgemeinchirurgischen Bereich betrifft dies zum Beispiel die minimal-invasive laparoskopische Operation des Gallensteinleidens sowie einen Großteil der Chirurgie der Schilddrüse. Auf dem Gebiet der Gefäßchirurgie werden auch rekonstruktive Eingriffe bei arteriellen peripheren Gefäßverengungen möglich, an die nahtlos die Rehabilitation angeschlossen werden kann. Im unfallchirurgischen Bereich sind unter anderem Eingriffe bei unkomplizierten Brüchen und Bandrekonstruktionen durchführbar.
Ein auf den ersten Blick als paradox erscheinendes Phänomen mußte Sellschopp aufklären: Eine Ausweitung des Spektrums für ambulante Operationen im praxisklinischen Bereich löst zunächst einen zusätzlichen Bedarf an Betten aus. Allerdings handelt es sich nicht um klassische Krankenhausbetten mit dem üblichen Investitionsvolumen von durchschnittlich 300 000 DM je Bett. Dies unterstreicht schon die Relation zwischen Anzahl der Betten und Operateuren. Im Gegensatz zum herkömmlichen Belegarztsystem mit etwa 25 Betten je Operateur sind in den Praxiskliniken bei gleicher OP-Kapazität für jeden Operateur nur zwei Betten erforderlich. Diese sind zur maximal 72stündigen postoperativen Überwachung vorgesehen. Die Praxisklinikärzte sind davon überzeugt, daß durch die in Praxiskliniken vorgehaltenen billigeren Spezialbetten eine neue, bisher nicht vorhandene Möglichkeit zur Patientenversorgung zwischen ambulantem und herkömmlich stationärem Bereich ermöglicht wird.


Gestufte Versorgung
Die Praxiskliniken nehmen für sich in Anspruch, sich in eine gestufte Versorgungsstruktur von Vertragsarztpraxen, Krankenhäusern der Grund-, Regel-, Schwerpunkt- bis hin zur Maximalversorgung einzupassen.
Typisch für die praxisklinische Versorgung ist die kurzstationäre Chirurgie (12 bis 48, maximal 72 Stunden stationäre Versorgung). Arbeitsteilung und Arbeitsverdichtung in praxisklinischen Einrichtungen sollen, so die Vorstellungen, bisher stationär versorgte Eingriffe mit relativ kurzer Verweildauer in Praxiskliniken verlagern und stationäre Kapazitäten abbauen oder für typisch stationär zu versorgende Fälle frei machen. Wenn dies gelänge, wäre dies in der Tat ein Beitrag zur Steuerung knapper Ressourcen im System und zur langfristigen Kostendämpfung.
Systemtypische Kennzeichen von Praxiskliniken sind die durchgängige Versorgung, die Personalität und die direkte Beziehung zwischen Arzt und Patient, die "patientenzentrierte Interdisziplinarität zwischen Praxis und Krankenhaus", so Dr. Sellschopp treffend. Ausschlaggebend, eine Karriere als Vertragsfacharzt in einer Praxisklinik zu starten und dem Anstaltskrankenhaus ade zu sagen, war die Chance, im Team kooperierender selbständig tätiger Ärzte ein relativ breites Spektrum fachärztlicher Tätigkeit eigenverantwortlich durchführen zu können, so Sellschopp.
Allerdings hakt der Fortgang praxisklinischer Einrichtungen vielfach noch an den finanziellen und gesetzgeberischen Rahmenbedingungen, die eher bremsen und hemmen statt fördern. Dies bekam auch das Modell Dortmund (Medical Center) zu spüren. Dort verweigerten die Krankenkassen und Behörden die Anerkennung einer begrenzten Zahl von Betten in der Praxisklinik mit dem Argument, daß ein Bedarf bestehen und dieser durch die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan des Landes sanktioniert werden müsse. Dann müßten auch die öffentlichen Fördermittel vom Land bereitgestellt werden.
Tatsache ist: Der Klinikbetreiber der Praxisklinik verzichtet aus eigenem Entschluß völlig auf den Rückgriff auf öffentliche Fördermittel und die Anerkennung im Krankenhausbedarfsplan des Landes. Praxisklinikärzte und -träger legen Wert auf die Feststellung, über den Grundbedarf an Betten hinaus auch ein öffentliches Versorgungsinteresse im Sinne der Vielfalt der Träger und der Spezialisierung zu übernehmen und den ambulanten und stationären Behandlungsbereich dadurch stärker zu verzahnen. Deshalb dürfe der Abschluß eines Versorgungsvertrages (§ 109 SGB V) nicht immer gleichgesetzt werden mit dem Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan und die öffentliche Förderung. Ein anderes Handicap für Praxiskliniken entsteht in dem Moment, wenn ein zugelassener Vertragsarzt die Praxisklinik plötzlich verläßt und sich an anderer Stelle im Planungsbereich niederläßt. Dann kann diese Arztpraxis in der Praxisklinik nicht mehr besetzt werden, wenn der Zulassungsbezirk gesperrt ist. Die Praxisklinik ist darum zum Aussterben verurteilt, verursacht durch die rigiden und inflexible Zulassungssteuerung und -drosselung nach Maßgabe des Gesundheitsstrukturgesetzes. Dr. Harald Clade

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