ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2022Sedativa und Sedierung am Lebensende im Krankenhaus
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Hintergrund: Über den Einsatz von Sedierung am Lebensende in den verschiedenen medizinischen Fachgebieten existieren kaum Daten und sie beruhen größtenteils auf subjektiven Berichten. Diese Studie hatte das Ziel, den Einsatz von Sedativa mit kontinuierlichem Effekt innerhalb der letzten Lebenswoche und damit assoziierte Faktoren in verschiedenen Krankenhausabteilungen anhand objektivierbarer Kriterien zu untersuchen.

Methode: In einer retrospektiven Kohortenstudie analysierten wir die Krankenakten aller Menschen, die in den folgenden fünf Krankenhausabteilungen in Deutschland zwischen Januar 2015 und Dezember 2017 verstorbenen sind: Hämatologie/Onkologie (n = 2), Neurologie, Geriatrie und Gynäkologie. Es wurden Sedativa ausgewertet, die in Leitlinien für palliative Sedierung empfohlen werden, unabhängig von Indikation und Intention, unter Verwendung von publizierten Definitionen für kontinuierlichen Effekt und mindestens mäßiggradig sedierende Dosis. Die Untersuchung erfolgte mithilfe von deskriptiver Statistik und multivariater logistischer Regressionsanalyse.

Ergebnisse: 260/517 (50 %) der Patientinnen und Patienten, die verstarben, erhielten in der letzten Lebenswoche Sedativa mit kontinuierlichem Effekt, 53/517 (10 %) in mindestens mäßiggradig sedierender Dosis. Bei 76/260 (29 %) der Patienten war keine Indikation vermerkt. Der Begriff „Sedierung“ war bei 20/260 (8 %) der Patienten dokumentiert. Der Einsatz von Sedativa mit kontinuierlichem Effekt war signifikant mit der behandelnden Krankenhausabteilung assoziiert (Hämatologie/Onkologie II: Odds Ratio (OR) 0,32, 95-%-Konfidenzintervall [0,16; 0,63]; Geriatrie: OR 0,23 [0,10; 0,50]; Referenz: Hämatologie/Onkologie I).

Schlussfolgerung: Eine klare Abgrenzung zwischen dem Einsatz von Sedativa zur Symptomkontrolle ohne sedierende Wirkung beziehungsweise Intention und gezielter Sedierung zur Leidenslinderung war nicht möglich. Die Unterschiede zwischen den Krankenhausabteilungen und Abweichungen von der empfohlenen Praxis, zum Beispiel fehlende Dokumentation der Indikation, sollten Gegenstand weiterer Forschung sein. Zudem sollten kontextspezifische Unterstützungsmaßnahmen für den Einsatz von Sedativa und Sedierung am Lebensende entwickelt werden.

LNSLNS

Sedierung in der Palliativmedizin, auch palliative Sedierung genannt, wird definiert als „überwachter Einsatz von Medikamenten mit dem Ziel einer verminderten oder aufgehobenen Bewusstseinslage (Bewusstlosigkeit), um die Symptomlast in anderweitig therapierefraktären Situationen (. . .) zu reduzieren“ (1, 2). Zu den Indikationen für diese Ultima-Ratio-Therapie zählt unerträgliches Leiden an therapierefraktärer Dyspnoe oder Agitiertheit (1, 3). Definitionen und Konzepte variieren jedoch, auch zwischen Leitlinien (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9). Diese Heterogenität ist wahrscheinlich einer der Gründe für die große Spannweite der berichteten Prävalenz von palliativer Sedierung – zwischen 12 und 67 % (6, 9, 10, 11). Dementsprechend umfasst die weiterhin kontroverse Diskussion die Frage, wann der Einsatz von Sedativa eine palliative Sedierung ist, ebenso wie klinische und ethische Debatten über Indikationen und angemessene Vorgehensweisen, insbesondere bezüglich kontinuierlicher tiefer Sedierung bis zum Tod, der weitestgehenden Praxis (3, 4, 12, 13, 14, 15). Letztere schließt das Problem der potenziellen Lebensverkürzung ein. Empirische Daten zeigen, dass die in den Leitlinien (1, 16) klar definierte Grenze zwischen dieser Therapieform und Tötung auf Verlangen in der Praxis verschwimmt (17).

Empirische Studien zu diesem Thema fokussieren hauptsächlich auf Settings der spezialisierten Palliativversorgung, also Palliativstationen und spezialisierter ambulante Palliativversorgung (SAPV) (10, 11). Außerdem stützen sich die meisten Studien auf die Bezeichnung der Behandlung als „palliative Sedierung“ oder „kontinuierliche tiefe Sedierung bis zum Tod“ durch die Behandelnden. Da diese Begriffe nicht einheitlich verwendet werden, sind die Interpretation und der Vergleich der berichteten Ergebnisse erschwert (3, 4, 9, 18, 19, 20, 21). Diese Arbeit verwendet den deskriptiven Begriff „Sedierung am Lebensende“ und die Definition von Sedierung aus einer kürzlich veröffentlichten Terminologie für „gezielte Sedierung“ als Mittel zur Leidenslinderung: „Ergebnis oder Prozess des Herbeiführens eines Zustandes verringerten Bewusstseins (= schläfrig/nicht ganz aufmerksam oder stärker eingeschränktes Bewusstsein) durch eine medizinische Maßnahme“ (16, 22).

Über den Einsatz von Sedativa und Sedierung am Lebensende in Krankenhausabteilungen liegen in Deutschland keine Daten vor, außerdem gibt es generell einen Mangel an objektivierbaren Daten zu dem Thema. Deshalb hatte diese Studie das Ziel, den Einsatz von Sedativa mit kontinuierlichem Effekt innerhalb der letzten Lebenswoche, unabhängig von der Indikation und der Intention, in verschiedenen Krankenhausabteilungen anhand objektivierbarer Kriterien zu untersuchen und damit assoziierte Faktoren zu identifizieren.

Methoden

Für die retrospektive Kohortenstudie erfolgte eine Krankenakten-Analyse aller in fünf Krankenhausabteilungen 1/2015–12/2017 Verstorbenen: Hämatologie/Onkologie (2 Abteilungen), Neurologie, Geriatrie und Gynäkologie.

Wir verwendeten die folgende Definition von Sedativa und publizierte objektivierbare Kriterien zur Differenzierung verschiedener Typen ihres Einsatzes (eTabelle 1) (23, 24).

Definition von Sedativum mit kontinuierlichem Effekt und Dosis, die für die analysierten Medikamente als wahrscheinlich mindestens mäßiggradig sedierend eingeschätzt wird, angepasst aus (<a class=e1)" width="250" src="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/142533-250-0" data-bigsrc="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/142533-1400-0" data-fullurl="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/2022/05/img267257837.gif" />
eTabelle 1
Definition von Sedativum mit kontinuierlichem Effekt und Dosis, die für die analysierten Medikamente als wahrscheinlich mindestens mäßiggradig sedierend eingeschätzt wird, angepasst aus (e1)
  • Sedativa: In Leitlinien für palliative Sedierung empfohlene Medikamente (Benzodiazepine, Levomepromazin, Haloperidol ≥ 5 mg/Tag [da niedrigere Dosen wahrscheinlich nicht sedierend sind], und Propofol) (1, 12, 25, 26, 27)
  • Sedativa mit kontinuierlichem Effekt: entweder kontinuierliche parenterale Infusion für ≥ 0,5 Stunden oder wiederholte Applikation, bei der ein anhaltender klinischer Effekt (nicht notwendigerweise Sedierung) für ≥ 24 Stunden zu erwarten ist (zum Beispiel 1 Gabe pro 24 Stunden für Levomepromazin und Haloperidol, 2 Gaben für Lorazepam), unabhängig von Indikation, Intention und sedierendem Effekt
  • Sedativa in wahrscheinlich mindestens mäßiggradig sedierender Dosis: zum Beispiel 24 mg für parenterales Midazolam und 4 mg für orales Lorazepam (eTabelle 1) (e1), unabhängig von Indikation und Intention
  • Sedativa mit kontinuierlichem Effekt in wahrscheinlich mindestens mäßiggradig sedierender Dosis: interpretiert als wahrscheinliche Sedierung gemäß der oben genannten Definition, unabhängig von Indikation und Intention (22)

Indem wir diese objektivierbaren Kriterien verwendeten, untersuchten und differenzierten wir den Einsatz von Sedativa unabhängig von der entsprechenden Bezeichnung in den Krankenakten. Wir führten deskriptive Statistik, bivariate Analysen und multivariate logistische Regressionsanalyse in R (Version 3.6.1) durch. Für detaillierte Beschreibung siehe eMethodenteil.

Ergebnisse

Zwischen Januar 2015 und Dezember 2017 verstarben in den fünf Zentren 530 Patientinnen und Patienten. Die Krankenakten für 13 Patienten fehlten aus unbekannten Gründen, sodass die Daten von 517 Patienten ausgewertet werden konnten. Das mediane Alter betrug 77 Jahre, 51 % der Patienten waren weiblich. 52 % verstarben an Krebs, 30 % an neurologischen/neurovaskulären Erkrankungen (Tabelle 1). Die Hälfte der Verstorbenen wurde in der letzten Lebenswoche vom Palliativ(konsiliar-)dienst mitbetreut (Tabelle 1).

Vergleich der soziodemografischen und klinischen Charakteristika von Patienten mit und ohne Einsatz von Sedativa mit kontinuierlichem Effekt in den letzten sieben Lebenstagen
Tabelle 1
Vergleich der soziodemografischen und klinischen Charakteristika von Patienten mit und ohne Einsatz von Sedativa mit kontinuierlichem Effekt in den letzten sieben Lebenstagen

Einsatz von Sedativa mit kontinuierlichem Effekt

260/517 Patienten (50 %) erhielten in der letzten Lebenswoche mindestens einmal Sedativa mit kontinuierlichem Effekt. Der Prozentsatz an so behandelten Patienten nahm zum Todestag hin zu (eGrafik). Die mediane Dauer dieser Behandlung betrug zwei Tage (Interquartilsabstand [IR] 1–3, Spannweite 1–7), und 229/260 Patienten (88 %) erhielten sie bis zum Tod. Die am häufigsten dokumentierten Indikationen für den Einsatz von Sedativa mit kontinuierlichem Effekt waren Agitiertheit (55 %), Angst (41 %) und Schmerzen (19 %) (mehrere Indikationen möglich). Schlafstörungen waren bei vier Patienten die Indikation. Bei 29 % der Patienten war keine Indikation vermerkt (Tabelle 2). Die Einbeziehung der Patienten oder ihrer gesetzlichen Vertreterinnen und Vertreter beziehungsweise ihrer Angehörigen in die Entscheidungsfindung war für 4/260 (2 %) beziehungsweise 9/260 (4 %) Patienten dokumentiert (Tabelle 2).

Dokumentierte Indikationen für den Einsatz von Sedativa
Tabelle 2
Dokumentierte Indikationen für den Einsatz von Sedativa
Prozentanzahl von Patienten mit Sedativa
eGrafik
Prozentanzahl von Patienten mit Sedativa

Am häufigsten wurde Midazolam eingesetzt (226/260; 87 %), gefolgt von Lorazepam (50/260; 19 %) (eTabelle 2). Die mediane Gesamt-Tagesdosis Midazolam mit kontinuierlichem Effekt innerhalb der letzten Lebenswoche war 10 mg (IQR 5–15, Spannweite 0,1–144). Sie stieg von 6,9 mg sechs Tage vor dem Tod auf 10 mg am Todestag (Grafik). 253/260 Patienten, die Sedativa mit kontinuierlichem Effekt erhielten (97 %), wurden in der letzten Lebenswoche auch Opioide verordnet. Ihre mediane orale Morphinäquivalent-Gesamt-Tagesdosis betrug 41,88 mg/Tag (IQR 20–80, Spannweite 0,35–800). In der Gruppe von Patienten, die keine Sedativa mit kontinuierlichem Effekt erhielten, wurden 186/257 (72 %) in der letzten Lebenswoche Opioide verordnet. Die mediane orale Morphinäquivalent-Gesamt-Tagesdosis dieser Gruppe betrug 40,0 mg/Tag (IQR 17–76, Spannweite 0,33–738).

Gesamt-Tagesdosis Midazolam mit kontinuierlichem Effekt in der letzten Lebenswoche
Grafik
Gesamt-Tagesdosis Midazolam mit kontinuierlichem Effekt in der letzten Lebenswoche
Details zum Einsatz von Sedativa mit kontinuierlichem Effekt in der letzten Lebenswoche
eTabelle 2
Details zum Einsatz von Sedativa mit kontinuierlichem Effekt in der letzten Lebenswoche

53/517 Patienten (10 %) erhielten Sedativa mit kontinuierlichem Effekt in einer maximalen Gesamt-Tagesdosis, die als mindestens mäßiggradig sedierend eingeschätzt wurde (eTabelle 2). In dieser Subgruppe war die Einbeziehung der Patienten oder ihrer gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer Angehörigen in die Entscheidungsfindung für 3/53 (6 %) beziehungsweise 3/53 (6 %) dokumentiert. Bewusstseinszustand und Überwachung wurden nicht systematisch dokumentiert. 37/53 Patienten (70 %), die Sedativa mit kontinuierlichem Effekt in mindestens mäßiggradig sedierender Dosis erhielten, wurden vom Palliativ(konsiliar-)dienst mitbetreut.

Der Begriff „Sedierung“ oder ein Äquivalent wurde in den Krankenakten von 23/517 Verstorbenen verwendet (4 %). 20 dieser Patienten erhielten Sedativa mit kontinuierlichem Effekt, zwei wurden mit Opioiden behandelt und ein Patient mit Sedativa, die nicht die Kriterien für einen kontinuierlichen Effekt erfüllten. Innerhalb der Subgruppe von Patienten, die Sedativa mit kontinuierlichem Effekt in mindestens mäßiggradig sedierender Dosis erhielten, wurde der Begriff „Sedierung“ oder ein Äquivalent bei 9/53 (17 %) vermerkt.

Mit dem Einsatz von Sedativa mit kontinuierlichem Effekt assoziierte Faktoren

Bivariate Analysen ergaben Unterschiede zwischen den Gruppen, die Sedativa mit kontinuierlichem Effekt erhielten beziehungsweise nicht erhielten, bezüglich Alter, Geschlecht, Krankenhausabteilung, Verweildauer, Todesursachen, Mitbetreuung durch einen Palliativ(konsiliar)dienst, künstliche Ernährung und Dokumentation von „palliativer Situation/Behandlung“ oder äquivalenten Begriffen in den Krankenakten (Tabelle 1).

Die multivariate logistische Regressionsanalyse zeigte die folgenden signifikanten Assoziationen mit dem Einsatz von Sedativa mit kontinuierlichem Effekt: Bei einer Alterszunahme von einem Jahr verringerten sich die Odds für diese Behandlung geringfügig (Odds Ratio [OR] 0,98, 95-%-Konfidenzintervall [0,96; 1,00]). Die Odds waren höher, wenn der Palliativdienst involviert war (OR 5,59 [3,65; 8,69]), und wenn „palliative Situation/Behandlung“ oder äquivalente Begriffe in den Krankenakten dokumentiert waren (OR  2,25 [1,39; 3,70]). Im Vergleich zur Hämatologie/Onkologie I waren die Odds in der Hämatologie/Onkologie II (OR  0,32 [0,16; 0,63]) und in der Geriatrie (OR  0,23 [0,04; 0,19]) niedriger. Die Odds in der Neurologie und Gynäkologie unterschieden sich nicht signifikant von denjenigen in der Hämatologie/Onkologie I (Tabelle 3).

Mit dem Einsatz von Sedativa mit kontinuierlichem Effekt assoziierte Faktoren, geschätzt anhand eines multivariaten logistischen Regressionsmodells
Tabelle 3
Mit dem Einsatz von Sedativa mit kontinuierlichem Effekt assoziierte Faktoren, geschätzt anhand eines multivariaten logistischen Regressionsmodells

Diskussion

Unseres Wissens ist dies die erste Studie, die den Einsatz von Sedativa und Sedierung am Lebensende nicht aufgrund von eigenen Berichten der Behandelnden, sondern anhand von objektivierbaren Kriterien in verschiedenen Krankenhausabteilungen untersucht.

Internationaler Vergleich

Der Vergleich mit Daten aus anderen Ländern ist aufgrund methodischer Unterschiede schwierig, unter anderem wegen der unterschiedlichen Begriffe und Definitionen für (palliative) Sedierung. Berücksichtigt man diese Einschränkungen der Vergleichbarkeit, kann der Anteil von 10 % der Patienten, die Sedativa mit kontinuierlichem Effekt in mindestens mäßiggradig sedierender Dosis erhielten, vorsichtig mit 17 % und 33 % der Patienten in flämischen beziehungsweise schweizerischen Krankenhäusern verglichen werden, die kontinuierliche tiefe Sedierung bis zum Tod erhielten (Bezeichnung durch die Behandelnden, populationsbasierte Erhebungen), sowie mit 3 % kanadischen und 16 % südkoreanischen stationären Patienten, die eine Sedierung erhielten (Krankenakten-Analysen) (19, 28–30). Zu den nicht methodischen Gründen für die unterschiedliche Häufigkeit gehören möglicherweise verschiedene Praktiken bezüglich der Verlegung von Patienten mit komplexen Symptomen auf Palliativstationen oder unterschiedliche soziokulturelle Hintergründe, einschließlich einer liberaleren Haltung zu Entscheidungen am Lebensende in Belgien und der Schweiz (20).

Mit dem Einsatz von Sedativa mit kontinuierlichem Effekt assoziierte Faktoren

In dieser Studie gibt es Hinweise darauf, dass Sedativa mit kontinuierlichem Effekt in den einzelnen Fachdisziplinen unterschiedlich häufig eingesetzt werden. Diese Unterschiede sind zwischen der Geriatrie und der Hämatologie/Onkologie am deutlichsten. Mögliche Gründe hierfür sind unter anderem der relativ große Anteil an kardiovaskulären und respiratorischen Todesursachen in der Geriatrie, die bekanntermaßen im Vergleich zu Krebserkrankungen seltener mit kontinuierlicher tiefer Sedierung assoziiert sind (20).

Die Verwendung anderer Medikamente wie Antipsychotika, die hier nicht analysiert wurden, eine höhere Prävalenz von Nierenversagen mit Bewusstseinseinschränkungen oder Unsicherheiten beim Einsatz von Sedativa in dieser gebrechlichen Population könnten jedoch zusätzliche Faktoren sein.

Darüber hinaus zeigt diese Studie Unterschiede zwischen den beiden hämatologischen/onkologischen Abteilungen hinsichtlich der Odds für den Einsatz von Sedativa mit kontinuierlichem Effekt. Faktoren, die dazu beitragen könnten, umfassen struktur- oder personenbezogene Aspekte, wie die palliativmedizinische Ausbildung von Teammitgliedern oder deren Auffassung von einem „guten Tod“ (19, 31).

Die höheren Odds für Sedativa mit kontinuierlichem Effekt bei der Mitbetreuung durch einen Palliativdienst lassen sich möglicherweise dadurch erklären, dass Palliativdienste im Krankenhaus per definitionem in die Betreuung von Patienten mit komplexen Bedürfnissen einzubinden sind, bei denen die Wahrscheinlichkeit höher ist, dass sie Sedativa benötigen. Andere Ergebnisse der zugrunde liegenden Mixed-Methods-Studie deuten zudem darauf hin, dass die Behandelnden bezüglich Indikation und Dosierung von Sedativa unsicher sind, und dass sie sich teilweise auf die Unterstützung seitens des Palliativdienstes verlassen, um diese Behandlung zu beginnen (32, 33). Für eine gezielte Sedierung zur Leidenslinderung empfehlen die entsprechenden Leitlinien die Beteiligung von Teams der spezialisierten Palliativversorgung, wie beispielsweise dem Palliativdienst im Krankenhaus (1, 16).

Abweichungen von Best Practice

In dieser Studie wurden einige Abweichungen von Leitlinien-Empfehlungen festgestellt. Erstens wurde die Einbeziehung der Patienten oder ihrer gesetzlichen Vertreter in die Entscheidungsfindung in den meisten Fällen nicht dokumentiert, auch nicht für Patienten, die zumindest mäßiggradig sedierende Dosen erhielten. Manchmal ist dies vermutlich vorwiegend Ausdruck mangelnder Dokumentation in der Krankenakte. Dies weicht aber von den Leitlinien zu Sedierung (zum Beispiel von der European Association for Palliative Care [EAPC]) ab, in denen eine solche Einbeziehung, informiertes Einverständnis und angemessene Dokumentation gefordert werden (1, 3, 16).

Zweitens fehlte bei etwa einem Drittel der Patienten die Dokumentation der Indikation für Sedativa. Auch dies könnte allein auf unzureichende Dokumentation zurückzuführen sein oder auf das gänzliche Fehlen einer wohlüberlegten Indikationsstellung. Beides weicht von guter klinischer Praxis ab, und es wäre rechtlich schwierig, eine wohlüberlegte Indikationsstellung ohne entsprechende Dokumentation zu beweisen. Auch die dokumentierten Indikationen entsprechen teilweise nicht den Leitlinien-Empfehlungen. Vor allem rechtfertigen Schmerzen ohne Dokumentation von Therapie-Refraktärität nicht den Einsatz von Sedativa (1, 3). Drittens wurde in einzelnen Fällen (n = 2) die alleinige Behandlung mit Opioiden in den Krankenakten als „(Analgo-)Sedierung“ bezeichnet, obwohl in den Leitlinien betont wird, dass Opioide nicht zur Sedierung eingesetzt werden sollen (1, 12, 16). Schließlich wurde die Behandlung, die wahrscheinlich zu einer mindestens mäßiggradigen Sedierung führte, nur bei einer Minderheit der Patienten (17 %) als „Sedierung“ bezeichnet. Dies lässt sich möglicherweise durch qualitative Ergebnisse der zugrunde liegenden Mixed-Methods-Studie erklären. Den befragten Fachkräften zufolge setzten sie Sedierung fast nie gezielt zur Leidenslinderung ein, sondern betrachteten sie als akzeptierte oder sogar erwünschte Nebenwirkung von Sedativa. Dies schien mit der negativen Konnotation des Begriffs „Sedierung“ zusammenzuhängen, der häufig mit der Herbeiführung von Bewusstlosigkeit gleichgesetzt und teilweise mit der Beschleunigung des Sterbeprozesses in Verbindung gebracht wurde (34).

Stärken und Limitationen

Die großen Stärken der Studie sind erstens die Verwendung publizierter objektivierbarer Kriterien zur Untersuchung der Behandlungspraxis unabhängig von ihrer Bezeichnung in den Krankenakten (23, 24), zweitens die Untersuchung des gesamten Spektrums des Einsatzes von Sedativa, nicht nur der kontinuierlichen tiefen Sedierung bis zum Tod. Eine dritte Stärke ist die Untersuchung der Behandlungspraxis in verschiedenen Krankenhausabteilungen.

Eine große Limitation dieser Studie ist das retrospektive Design, da einige Daten, beispielsweise Symptome, Bewusstseinszustand und Intention der Behandelnden, nicht systematisch dokumentiert wurden und daher auch nicht untersucht werden konnten. Eine klare Abgrenzung zwischen dem Einsatz von Sedativa zur Symptomkontrolle ohne sedierende Wirkung/Absicht und gezielter Sedierung zur Leidenslinderung ist somit nicht möglich. Der Mangel an diesbezüglichen Angaben in Patientenverfügungsformularen machte es unmöglich zu untersuchen, ob die Behandlung dem vorausverfügten Willen der Patienten entsprach. Allerdings hätte ein prospektives Design die Entscheidungen der Behandelnden und die Dokumentation ihrer Behandlungspraxis beeinflussen können (24, 35, 36). Medikamente wie beispielsweise Opioide, die teilweise weiterhin zur Sedierung verwendet, aber in Leitlinien nicht empfohlen werden, wurden nicht untersucht (19, 20). Die Datenerhebung in wenigen regional begrenzten Zentren schränkt die Verallgemeinerbarkeit ein. Die aufgestellten Hypothesen können jedoch als Ausgangspunkt für künftige, repräsentativere Forschungsarbeiten dienen.

Konsequenzen und Schlussfolgerungen

Diese Studie zeigt, dass die meisten stationären Patienten in ihrer letzten Lebenswoche keine oder niedrige Dosierungen von Sedativa mit kontinuierlichem Effekt erhielten. Außerdem deuten die Daten auf Unterschiede zwischen den einzelnen Krankenhausabteilungen im Umgang mit Sedativa sowie auf Abweichungen der dokumentierten Praxis von Leitlinien-Empfehlungen hin. Um eine gute klinische Praxis in der Versorgung am Lebensende im Krankenhaus zu fördern, sind die folgenden Schritte empfehlenswert:

  • Klärung der essenziellen Frage, was Sedierung ist, um sicherzustellen, dass die Sedierung gezielt als Mittel zur Leidenslinderung und nicht verkappt als (erwünschte) Nebenwirkung von Symptomkontrolle eingesetzt wird (22, 34). Den Einsatz von Sedativa in sedierenden Dosen als Sedierung zu erkennen und zu bezeichnen, ist die Voraussetzung für die Befolgung von Leitlinien-Empfehlungen, zum Beispiel bezüglich des informierten Einverständnisses. Wenn die Symptomkontrolle mittels Sedativa zu einer Bewusstseinseinschränkung führt, sollte eine Reevaluation und, bei Fortsetzung der Behandlung, die Bezeichnung als gezielte Sedierung erfolgen (16, 22).
  • Betonung von Indikationsstellung, informiertem Einverständnis und entsprechender Dokumentation als ethische und rechtliche Anforderungen für den Einsatz von Sedativa in (potenziell) sedierender Dosis
  • Schulung und Training von Fachkräften bezüglich des Konzepts der (gezielten) Sedierung und entsprechender Empfehlungen
  • Einbeziehung von Teams der spezialisierten Palliativversorgung (zum Beispiel des Palliativdienstes im Krankenhaus) bei Unklarheiten, Fallbesprechungen und Visiten zusammen mit Vertretern der spezialisierten Palliativversorgung (32).

Eine künftige Mixed-Methods-Forschung sollte einerseits die Gründe für die unterschiedliche Anwendung von Sedativa in den einzelnen Krankenhausabteilungen und mögliche Konsequenzen für die weitere Förderung von Best Practice untersuchen und andererseits die Entwicklung, Implementierung und Wirksamkeit der vorgeschlagenen Maßnahmen zur Unterstützung der Versorgung am Lebensende im Krankenhaus evaluieren.

Weitere Autorinnen und Autoren

Bettina Grüne, Ann Sophie Licher, Anna Bolzani, Constanze Remi, Georg Nübling, C. Benedikt Westphalen, Michael Drey, Nadia Harbeck, Marcus Hentrich,

Affiliationen der weiteren Autorinnen und Autoren

Förderung

Diese Forschungsarbeit (Akronym der Studie: SedEol) wurde durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung (Fördernummer 01GY1712) gefördert. Der Förderer hatte keinen Einfluss auf das Studiendesign, die Sammlung, Analyse und Interpretation der Daten, das Schreiben des Manuskripts oder die Entscheidung, den Artikel zur Veröffentlichung einzureichen.

Danksagung

Wir danken den teilnehmenden Zentren dafür, dass sie ihre Daten und die Logistik für die Datenextraktion zur Verfügung gestellt haben. Zusätzlich danken wir den folgenden Personen: B. Habboub für die Unterstützung bei der Datenextraktion und -analyse; A. Hermann für die zusätzliche pharmakologische Beratung bezüglich der Definition von „kontinuierlichem Effekt“; Professor Dr. C. Klein, PD Dr. rer. biol. hum. M. Lauseker und Dr. C. Ramsenthaler für ihre statistische Beratung; unserer „Patient and Public Involvement“-Gruppe (D. Bein, C. Dönnhöfer, I. Flemmer, I. Hellwig, K.-H. Kurz, E. K. Niesmann, A. Stettner, M. Wein) für die kontinuierliche Unterstützung dieses Forschungsprojekts und Diskussion der Ergebnisse.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 10.07.2021, revidierte Fassung angenommen: 05.04.2022

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Eva Schildmann, MSc.
Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie
Universität Berlin and Humboldt-Universität zu Berlin
Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Hämatologie, Onkologie und
Tumorimmunologie
Onkologische Palliativmedizin
Hindenburgdamm 30, 12203 Berlin
eva.schildmann@charite.de

Zitierweise
Schildmann E, Meesters S, Grüne B, Licher AS, Bolzani A, Remi C, Nübling G, Westphalen CB, Drey M, Harbeck N, Hentrich M, Bausewein C: Sedatives and sedation at the end of life in the hospital—a multicenter retrospective cohort study. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 373–9. DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0194

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eLiteratur, eMethodenteil, eTabellen, eGrafiken, eKasten:
www.aerzteblatt.de/m2022.0194 oder über QR-Code

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*An dieser Publikation sind weitere Autorinnen und Autoren beteiligt. Sie sind in der Zitierweise und am Ende des Beitrags aufgeführt. Dort befinden sich auch ihre Affiliationen
Charité, Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin and Humboldt-Universität zu Berlin, Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Hämatologie, Onkologie und Tumorimmunologie, Onkologische Palliativmedizin & Charité Comprehensive Cancer Center, Berlin: Prof. Dr. med. Eva Schildmann, MSc
Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin, LMU Klinikum, München: Dr. Bettina Grüne, MSc; Ann Sophie Licher, Dr. Anna Bolzani, MPH; Dr. Constanze Remi, MSc
Neurologische Klinik, LMU Klinikum, München: Dr. med. Georg Nübling
Medizinische Klinik und Poliklinik III, LMU Klinikum, München & Comprehensive Cancer Center München: Dr. med. C. Benedikt Westphalen
Medizinische Klinik und Poliklinik IV, Schwerpunkt Geriatrie, LMU Klinikum, München: Prof. Dr. med. Michael Drey
Frauenklinik, Brustzentrum, LMU Klinikum, München & Comprehensive Cancer Center München: Prof. Dr. med. Nadia Harbeck
Rotkreuzklinikum München, III. Medizinische Abteilung – Hämatologie/Onkologie: Prof. Dr. med. Marcus Hentrich
Deutsches Jugendinstitut (DJI), Abteilung Jugend und Jugendhilfe, München: Dr. Bettina Grüne, MSc
Gesamt-Tagesdosis Midazolam mit kontinuierlichem Effekt in der letzten Lebenswoche
Grafik
Gesamt-Tagesdosis Midazolam mit kontinuierlichem Effekt in der letzten Lebenswoche
Vergleich der soziodemografischen und klinischen Charakteristika von Patienten mit und ohne Einsatz von Sedativa mit kontinuierlichem Effekt in den letzten sieben Lebenstagen
Tabelle 1
Vergleich der soziodemografischen und klinischen Charakteristika von Patienten mit und ohne Einsatz von Sedativa mit kontinuierlichem Effekt in den letzten sieben Lebenstagen
Dokumentierte Indikationen für den Einsatz von Sedativa
Tabelle 2
Dokumentierte Indikationen für den Einsatz von Sedativa
Mit dem Einsatz von Sedativa mit kontinuierlichem Effekt assoziierte Faktoren, geschätzt anhand eines multivariaten logistischen Regressionsmodells
Tabelle 3
Mit dem Einsatz von Sedativa mit kontinuierlichem Effekt assoziierte Faktoren, geschätzt anhand eines multivariaten logistischen Regressionsmodells
Prozentanzahl von Patienten mit Sedativa
eGrafik
Prozentanzahl von Patienten mit Sedativa
Definition von Sedativum mit kontinuierlichem Effekt und Dosis, die für die analysierten Medikamente als wahrscheinlich mindestens mäßiggradig sedierend eingeschätzt wird, angepasst aus (e1)
eTabelle 1
Definition von Sedativum mit kontinuierlichem Effekt und Dosis, die für die analysierten Medikamente als wahrscheinlich mindestens mäßiggradig sedierend eingeschätzt wird, angepasst aus (e1)
Details zum Einsatz von Sedativa mit kontinuierlichem Effekt in der letzten Lebenswoche
eTabelle 2
Details zum Einsatz von Sedativa mit kontinuierlichem Effekt in der letzten Lebenswoche
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