Palliative Sedierung: kontroverse Diskussionen, angemessene Praxis

Editorial zum Beitrag: „Sedativa und Sedierung am Lebensende im Krankenhaus – Eine multizentrische retrospektive Kohortenstudie“ von Eva Schildmann et al. auf den folgenden Seiten

Vor nunmehr 13 Jahren erschien das sogenannte „Framework for the Use of Sedation in Palliative Care“ der Europäischen Fachgesellschaft für Palliativmedizin (EAPC) (1). Dennoch ist die Diskussion um Sedierungsmaßnahmen zur Symptomkontrolle bei Patientinnen und Patienten in einer palliativen Situation (die sogenannte „palliative Sedierung“) seitdem nicht abgeflaut, sondern wird sowohl im klinischen als auch im wissenschaftlichen Kontext weiterhin kontrovers und auch überaus lebhaft geführt. Vordergründig (aber hochrelevant) geht es zunächst um begriffliche Unschärfen (2): Wann entspricht der Einsatz von Sedativa überhaupt dem Begriffskonzept der „palliativen Sedierung“? Welche klinischen Szenarien und Indikationen sind eigentlich gemeint, und welche nicht?

Unterschiedliche Voraussetzungen und viele Fragen

In der Regel wird es im Behandlerteam als unproblematisch empfunden, Sedativa in Situationen einzusetzen, die von Unruhe, Angst und anderen refraktären Symptomen im Kontext des unmittelbaren Versterbens gekennzeichnet sind. Anders wird dies jedoch empfunden, wenn es sich zum Beispiel um einen noch vollständig mobilen Patienten handelt, der sich noch nicht in einer sterbenahen Erkrankungssituation befindet, und der nun selbstbestimmt den Einsatz von Sedativa einfordert, sei es aufgrund belastender Symptome, sei es aufgrund existenzieller Not und Angst, oder sei es, um die verbleibende Lebenszeit, die noch kommt, nicht mehr bei Bewusstsein miterleben zu müssen („schlafen lassen bis zum Tod“) (3). Ist es medizinisch, rechtlich und ethisch vertretbar, diesem Wunsch zu entsprechen? Auch, wenn keine relevante (physische oder psycho-existenzielle) Symptomatik vorliegt? Wie sollte die Sedierung medizinisch und pflegerisch ausgestaltet werden, wenn sich die Lebenserwartung des Patienten noch in Wochen oder gar Monaten bemisst, und wenn die Prämisse verfolgt wird, dass das Maßnahmenpaket der palliativen Sedierung nicht das Leben schneller enden lassen darf, als es die Erkrankung bewirkt hätte? Wie viel Monitoring sollte aufgebracht werden, damit kein akzidentelles Versterben (zum Beispiel durch medikamentöse Atemdepression) verursacht wird? Braucht es eine künstliche Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr, damit nicht die Implikation des nicht mehr trinken Könnens das Leben rascher beendet als die Grunderkrankung? Wie viel Lagerungspflege soll in einer solchen Situation stattfinden, um Dekubiti zu vermeiden? Wie viel „Kollateralschaden“ kann noch als „indirekte Sterbehilfe“ verstanden werden, also als Inkaufnahme einer unbeabsichtigten Lebenszeitverkürzung durch eine an sich indizierte palliative Maßnahme? Oder: Muss nicht auch konsequenterweise die Frage zulässig sein, ob unter der Voraussetzung, dass Sedierung ein rechtfertigbares Vorgehen bei unaushaltbarem physischen oder psychischen Leid darstellt, dieses Vorgehen in aller Konsequenz auch Patienten ohne lebenslimitierende Grunderkrankung angeboten werden (4)?

Bereits ein Szenario, bei dem eine palliative Sedierung eines nicht sterbenahen Patienten zur Diskussion steht, und die dann zu klärenden Fragen nach dem Ausmaß der Überwachung und nach der Intensität der flankierenden medizinischen Versorgung vermögen im Behandlerteam heftige Kontroversen auszulösen. Nicht selten entsteht im Team dann, wenn ein noch mobiler Patient um eine besonders rigorose Vorgehensweise bittet (zum Beispiel tiefe, kontinuierliche beziehungsweise eskalierende Sedierung bis zum Tode, ohne flankierendes Monitoring oder Flüssigkeitssubstitution), ein Unbehagen, dass es in Wirklichkeit um die Umsetzung eines konkreten Sterbewunsches gehen soll, und nicht nur um die Symptomkontrolle mit anderen Mitteln. Da in diesem Prozess ja (dann tief) sedierende Medikamente ärztlich verabreicht werden, zum Beispiel als intravenöse Perfusor mit Benzodiazepinen oder Propofol, und der Patient ja diese Medikamente sich nicht selbst zuführt, ist in solchen Extremfällen eine konzeptuelle Nähe zur Tötung auf Verlangen („aktive Sterbehilfe“) bei besonders rigoroser Umsetzung nicht zu übersehen (5).

Konzepterklärung und Versachlichung

Diese zum Teil auch nur implizit vorhandenen Empfindungen, dass mit der palliativen Sedierung eine Grenze zu medizinisch, ethisch und juristisch unzulässigen Handlungen erreicht oder überschritten werde könnte, können möglicherweise das Bemühen und den Aufwand erklären, mit dem in den vergangenen Jahren das Konzept der palliativen Sedierung weiter untersucht und ausdifferenziert wurde. Beispielhaft seien jüngste und aktuelle Projekte des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF) (SedEoL, SedPall, iSedPall) mit den kürzlich publizierten Handlungsempfehlungen zur palliativen Sedierung (6) und das EU Horizon 2020 Project Palliative Sedation genannt.

In diesem Kontext von Konzeptklärung und Versachlichung wurden von Eva Schildmann et al. (7) erstmals Daten von Patienten untersucht, die auf zwei hämatologischen/onkologischen Stationen und je einer neurologischen, geriatrischen und gynäkologischen Station (und nicht wie in anderen Untersuchungen auf spezialisierten Palliativstationen) verstarben und bei denen in der Akte der Einsatz sedierender Medikamente verzeichnet war. Dieser Fokus auf objektivierbare Daten (anstatt wie häufig sonst auf die subjektiven Einschätzungen der Behandlerinnen und Behandler) und auf Nicht-Palliativstationen (anstatt wie häufig sonst auf Einrichtungen der spezialisierten Palliativversorgung) deckt einen bislang bestehenden weißen Fleck in der Beschreibung und dem Nachvollziehen des Einsatzes von Sedativa (zur Symptomkontrolle) am Lebensende ab. Trotz des retrospektiven Designs und der immanenten Dokumentationslücken, gerade wenn es um die dahinter stehende Intention beim Einsatz von Sedativa geht, konnte so ein „real world“-Abbild sedierender Maßnahmen am Lebensende in unterschiedlichen Behandlungskontexten geschaffen werden.

Was bleibt?

Nicht das genannte zugespitzte Beispiel mit der besonderen Notwendigkeit zur ethischen Reflexion und gegebenenfalls klaren normativen Grenzziehung im Behandlerteam stellt im klinischen Alltag die Regel dar, sondern der auch in der Studie vom Schildmann beschriebene, abgewogene und angemessene Einsatz von Sedativa am Lebensende. Mit diesen Daten kann die palliative Sedierung vor allem als gradlinige, auch womöglich unverzichtbare Handlungsoption bei besonders schweren und leidvollen Zuständen am Lebensende verstanden werden – ganz außerhalb des Schattens der Sterbehilfedebatte.

Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 07.04.2022, revidierte Fassung angenommen: 25.04.2022

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Bernd Alt-Epping
Klinik für Palliativmedizin
Universitätsklinikum Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 305, 69120 Heidelberg

Zitierweise
Alt-Epping B: Palliative sedation: controversial discussions and appropriate practice. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 371–2. DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0212

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Literatur

1. Cherny NI, Radbruch L, Board of the European Association for Palliative Care: European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care. Palliat Med 2009; 23: 581–93

2. Kremling A, Schildmann J: What do you mean by „palliative sedation“? Pre-explicative analyses as preliminary steps towards better definitions. BMC Palliat Care 2020; 19: 147

3. Alt-Epping B, Nauck F, Jaspers B: Was ist das Problematische an der Palliativen Sedierung? – eine Übersicht. Ethik in der Medizin 2015; 3: 219–31

4. Cellarius V: Terminal sedation and the imminence condition. J Med Ethics 2008; 34: 69–72

5. Anquinet L, Raus K, Sterckx S, et al.: Similarities and differences between continuous sedation until death and euthanasia—professional caregivers’ attitudes and experiences: a focus group study. Palliat Med 2013; 27: 553–61

6. Forschungsverbund SedPall in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin. Handlungsempfehlungen Einsatz sedierender Medikamente in der Spezialisierten Palliativversorgung. www.dgpalliativmedizin.de/images/210422_Broschuere_SedPall_Gesamt.pdf (last accessed on 30 March 2022).

7. Schildmann E, Meesters S, Grüne B, et al.: Sedatives and sedation at the end of life in the hospital—a multicenter retrospective cohort study. Dtsch Arztebl Int 2022: 119: 373–9.