Fieber bei Reiserückkehrern

Hintergrund: Bis 2030 werden weltweit jährlich etwa zwei Milliarden internationale touristische Reisen erwartet. Deutschland gehört seit vielen Jahren zu den reisefreudigsten Nationen. Der Anteil erkrankter Reiserückkehrerinnen und -rückkehrer nach Aufenthalt in Entwicklungs- und Schwellenländern liegt bei 43–79 %. Aufgrund der klinischen Relevanz steht die adäquate Diagnostik von Fieber als Zeichen einer potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung im Mittelpunkt.

Methode: Selektive Literaturrecherche in PubMed nach Studien zu Epidemiologie, Diagnostik und Therapie von fieberhaften Erkrankungen bei Reiserückkehrern oder zu spezifischen Tropenkrankheiten im Publikationszeitraum 2001–2022.

Ergebnisse: Durchfall, Fieber und Hautveränderungen sind die häufigsten Symptome bei Erkrankungen nach Aufenthalt in den Tropen und Subtropen. Die Abklärung erfolgt stufenweise und berücksichtigt die genaue Reiseanamnese sowie spezifische Risikofaktoren. Bei Reiserückkehrern aus Subsahara-Afrika ist eine Malaria tropica mit circa 50 Fällen pro 1 000 Reisende die häufigste Ursache für Fieber bei Vorstellung in infektiologisch-tropenmedizinischen Zentren. Bei Rückkehrern aus Südostasien dominiert das Dengue-Fieber mit 50–160 Fällen pro 1 000 Reisende mit Fieber. Weitere potenziell gefährliche Erkrankungen sind Chikungunya- und Zika-Fieber, Typhus und Paratyphus, Amöbenleberabszess, viszerale Leishmaniose (Kala-Azar), Leptospirose und sehr selten importierte Fälle von viralem hämorrhagischem Fieber. COVID-19 und Influenza sind wichtige Differenzialdiagnosen.

Schlussfolgerung: Eine gründliche Anamnese mit besonderem Augenmerk auf der Reiseroute der Patientin oder des Patienten sowie gute Kenntnis von geografischer Verbreitung und Inkubationszeiten bestimmter Tropenkrankheiten engen das Spektrum möglicher Diagnosen ein. Algorithmen helfen Klinikerinnen und Klinikern, die diagnostische Aufarbeitung zu fokussieren und eine kluge Auswahl von Labortests und weiteren diagnostischen Verfahren zu treffen.

Die Welttourismusorganisation (UNWTO) schätzt, dass bis 2030 etwa zwei Milliarden Menschen jährlich reisen werden (1). Aufgrund der weltweiten Mobilitätszunahme gewinnen reiseassoziierte Erkrankungen an Bedeutung. Obwohl Gesundheitsrisiken bereits vor Reiseantritt durch reisemedizinische Beratung minimiert werden können, sind Arztkontakte während und nach einer Reise häufig (2). Studien aus Europa und den USA kommen zu dem Ergebnis, dass 43–79 % der Reiserückkehrer während oder nach Aufenthalt in Entwicklungs- und Schwellenländern erkranken (3, 4). Häufigste Gründe einer klinischen Vorstellung sind laut europäischen Sentinel-Zentren akute Durchfallerkrankungen, virale Syndrome mit oder ohne Hautmanifestationen sowie Malaria (5). Über einen 20-Jahre-Zeitraum (1998–2018) wurde zudem ein deutlicher Anstieg von Arbovirus-Infektionen (zum Beispiel Dengue-, Chikungunya-, Zika-Fieber) beobachtet. Zu den meistbesuchten Reiseregionen gehören Subsahara-Afrika, Südostasien und der indische Subkontinent. Bei Reiserückkehrern aus Subsahara-Afrika ist eine Malaria tropica mit circa 50 Fällen pro 1 000 Reisende die häufigste Ursache für Fieber bei Vorstellung in infektiologisch-tropenmedizinischen Zentren. In anderen tropischen und subtropischen Regionen, wie zum Beispiel Südostasien, dominiert das Dengue-Fieber (50–160 Fälle pro 1 000 Reisende mit Fieber) (5, 6). 2019 wurden in Deutschland 993 Malaria-Fälle gemeldet; in den Vorjahren lag die Fallzahl mit circa 1 000 Fällen pro Jahr auf ähnlichem Niveau (7, 8, 9). Die Zahl der gemeldeten Dengue-Fälle lag 2019 bei 1 176, was einer Verdreifachung innerhalb von zehn Jahren entspricht. 2020/21 kam es pandemiebedingt zu einer Abnahme von Fernreisen und dementsprechend zu einem Rückgang gemeldeter reiseassoziierter Infektionskrankheiten von 40–90 % im Vergleich zu 2019 (10). Allerdings ist von einer wieder zunehmenden Zahl touristischer Reisen und reiseassoziierter Erkrankungen auszugehen (11).

Aufgrund der klinischen Relevanz steht die Abklärung von Fieber als Zeichen einer potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung im Mittelpunkt der diagnostischen Bemühungen. Außerhalb von spezialisierten Einrichtungen besteht vielfach Unsicherheit im Umgang mit fiebernden Reiserückkehrern (12). Ziel dieses Artikels ist es, vornehmlich in der Primärversorgung tätige Ärztinnen und Ärzte bei einem strukturierten diagnostischen Vorgehen mit Fokus auf relevante Erkrankungen, das heißt auf solche mit großer Häufigkeit, hoher Übertragbarkeit und/oder potenziell vitaler Bedrohung, zu unterstützen.

Methode

Es wurde eine selektive Literaturrecherche in PubMed durchgeführt nach Studien zu Epidemiologie und Diagnostik von Fieber bei Reiserückkehrern beziehungsweise spezifischen Tropenkrankheiten im Publikationszeitraum 2001–2022. Bei fehlender Evidenz beziehungsweise fehlenden Literaturgrundlagen beruhen die angegebenen Handlungsempfehlungen (einschließlich des Algorithmus im Kasten) auf den eigenen Erfahrungen der Autorin und der Autoren beziehungsweise entsprechen etablierten Praktiken an einem infektions- und tropenmedizinischen Zentrum.

Kasten

Fieber bei Reiserückkehrern: initiales Assessment und Diagnosestellung

Strukturiertes Vorgehen bei Fieber nach Reiserückkehr

Fieber, definiert als Körpertemperatur ≥ 38,3 °C, ist ein wichtiges Symptom bei Reiserückkehrern, die ärztliche Hilfe suchen, da es in circa 30 % der Fälle zur Hospitalisierung führt (13) und auf eine schwer verlaufende Erkrankung hinweisen kann (14). Bei einem Drittel der fieberbedingten ärztlichen Vorstellungen wird eine tropische Infektionskrankheit diagnostiziert, wobei Malaria-Erkrankungen mit 70 % den überwiegenden Anteil ausmachen; 38 % der Vorstellungen sind auf nichttropische Infektionen zurückzuführen, und 23 % der Fälle haben nichtinfektiöse oder nicht näher bekannte Ursachen (13). SARS-CoV-2-Infektionen beziehungsweise COVID-19 stellen zunehmend eine wichtige Differenzialdiagnose dar, ebenso Influenza (11). Durch Klimawandel und Umweltveränderungen verschieben sich Vektor-Verbreitungsgebiete, sodass vormals „klassische“ Tropenkrankheiten, beispielsweise einige Arbovirosen, auch bei Reisen innerhalb Europas wahrscheinlicher werden (15). Beispiele für autochthone Erkrankungen, die künftig endemisch werden könnten, sind West-Nil-Fieber (auch in Deutschland), Dengue-Fieber (Südeuropa) und Chikungunya-Fieber (Südeuropa). In der Primärversorgung ist es vordringlich, Erkrankungen mit hohem individuellem und gesellschaftlichem Gesundheitsrisiko zu erkennen und das differenzialdiagnostische Spektrum stufenweise einzugrenzen. Keineswegs sollten seltene („exotische“) Erkrankungen a priori verworfen werden. Für Kinder, Schwangere und immungeschwächte Patientinnen und Patienten gibt es gesonderte Aspekte (eKasten 1).

eKasten 1

Besonderheiten bei Kindern, Schwangeren und Immunsupprimierten (Auswahl)

Risikobewertung für hochkontagiöse Erkrankungen und klinische Instabilität

Der Import hochansteckender, vital bedrohlicher Erkrankungen („high consequence infectious diseases“, HCID) aus den Tropen/Subtropen ist sehr selten (16, 17). Die letzten beiden Fälle eines von Mensch-zu-Mensch übertragbaren viralen hämorrhagischen Fiebers (VHF) in Deutschland wurden 2016 bei einem aus Togo zur Behandlung nach Deutschland verlegten US-Bürger mit erst postmortal diagnostiziertem Lassa-Fieber und zusätzlicher Sekundärinfektion bei einem Bestatter gemeldet (18, 19). Neben dem Lassa-Virus zählen unter anderem Ebola-, Marburg- und Krim-Kongo-Fieber-Virus (CCHFV) zu den hochkontagiösen VHF-Erregern (17, 20). Trotz der großen Seltenheit importierter VHF-Fälle ergibt sich aus dem Übertragungsrisiko von HCID die Wichtigkeit dieser Differenzialdiagnose (eKasten 2) (17, 20, 21, 22).

eKasten 2

Vorgehen bei Verdacht auf virale hämorrhagische Fiebererkrankung entsprechend den Standards in der Klinik der Autoren, modifiziert nach (17, 22, e11-e13)

Bei den schwer verlaufenden respiratorischen Infektionskrankheiten mit hoher Kontagiosität sind vor allem Middle East Respiratory Syndrome (MERS-Coronavirus; arabische Halbinsel und angrenzende Länder, vornehmlich Saudi-Arabien) und Lungenpest (vor allem Madagaskar und Ost-/Zentralafrika, nachrangig Süd-/Südostasien und Südamerika, sporadisch USA) zu nennen (23, 24). Diese sind bei Patienten mit Atemwegssymptomen beziehungsweise Pneumonie, oben genannter geografischer Exposition und gegebenenfalls zusätzlichem Kontakt zu Tieren beziehungsweise Tierprodukten oder -ausscheidungen (MERS: dromedarische Kamele; Lungenpest: Flöhe, Ratten, Katzen, Meerschweinchen und andere) oder Kontakt zu nachweislich oder mutmaßlich infizierten Personen zu berücksichtigen (17, 20, 23, 24).

Ergibt sich bereits klinisch-anamnestisch der Verdacht auf eine hochkontagiöse Erkrankung, ist der Patient unverzüglich zu isolieren. Das Gesundheitsamt muss nach § 6 Infektionsschutzgesetz (IfSG) umgehend informiert werden. Dieses entscheidet gemeinsam mit dem behandelnden Arzt und dem zuständigen Kompetenz-/Behandlungszentrum des „Ständigen Arbeitskreises der Kompetenz- und Behandlungszentren für Krankheiten durch hochpathogene Erreger“ (STAKOB; eKasten 2) sowie der zuständigen Landesgesundheitsbehörde über das Procedere, insbesondere zunächst die Patientenverlegung. Die Patientenversorgung bis zur Verlegung erfolgt unter Einsatz einer persönlichen Schutzausrüstung (17, 22).

Alle Patienten mit der Verdachtsdiagnose einer systemischen Infektionskrankheit sollten auf das Risiko einer vitalen Bedrohung mittels „quick Sequential Organ Failure Assessment“ (qSOFA)-Score überprüft werden (Kasten) (4, 21, 25). Weitere klinische Hinweise auf eine schwere Erkrankung können neben Fieber unter anderem Petechien/Purpura als Zeichen von hämorrhagischer Diathese, Zyanose, Meningismus, Peritonismus, Oligurie/Anurie und akrale Nekrosen sein (17, 21). Identifizierte Risikopatienten sollten umgehend stationär, gegebenenfalls intensivmedizinisch aufgenommen werden (4, 21, 26).

Todesfälle sind bei fieberhaften Erkrankungen von Reiserückkehrern und Migranten einem systematischen Review zufolge selten (Gesamtletalität 0,22 %, acht Studien) (13). Dennoch wird eine umgehende Diagnostik empfohlen, da verzögerte Behandlung zu einem raschen Erkrankungsprogress mit verschlechterter Prognose – vor allem bei der Malaria tropica als häufigster Todesursache bei Reiserückkehrern – führen kann (21). In Deutschland wurden 2017 und 2018 jeweils drei Malaria-Todesfälle gemeldet, zwei Todesfälle in 2019 und ein Todesfall in 2020, alle nach Aufenthalt in Subsahara-Afrika (7, 8, 9, 10, 16).

Auf Symptome fokussierte Anamnese und körperliche Untersuchung

Die Anamneseerhebung sollte aktuelle, vor, während und nach der Reise aufgetretene Symptome in möglichst detailliertem zeitlichem Verlauf erfassen. Auch temporär bestehende, selbstlimitierende Symptome, wie flüchtiges Exanthem (zum Beispiel bei Rickettsiosen, Dengue-Fieber) (eAbbildung) oder „typischer“ biphasischer Krankheitsverlauf (zum Beispiel bei Leptospirose), können wertvolle Hinweise liefern (27). Anhand der Symptom-Zeitachse kann in Kenntnis der Inkubationszeiten (Tabelle 1, eGrafik 1) bereits eine Diagnoseeingrenzung erfolgen. Bei Symptombeginn ≥ 21 Tage nach mutmaßlicher beziehungsweise letztmöglicher Exposition (entspricht in der Regel dem Abreisetag) können beispielsweise VHF und Dengue-Fieber aufgrund ihrer maximalen Inkubationszeit weitgehend ausgeschlossen werden (21, 26, 28, 29). Umgekehrt kommt zum Beispiel eine Malaria tropica mit einer minimalen Inkubationszeit von sechs Tagen bei dreitägigem Kurzaufenthalt in einem Endemiegebiet und Symptombeginn unmittelbar am Abreisetag nicht in Betracht (26, 30). Aufgrund hochvariabler Inkubationszeiten können sich Malaria-Erkrankungen jedoch noch Monate, sehr selten auch Jahre später manifestieren (Tabelle 1, eGrafik 1). Als Faustregel gilt, dass die Malaria-Diagnostik bis zu vier Monate nach Aufenthalt in einem Endemiegebiet innerhalb von 24 Stunden (notfallmäßig) erfolgen muss (28, 30). Bei der Krankheitsdifferenzierung anhand von Inkubationszeiten ist Vorsicht geboten, da ungenaue oder falsche Patientenangaben beziehungsweise mangelndes Bewusstsein für Symptome und deren Chronologie zu Fehlbewertungen von Differenzialdiagnosen führen können. Seltenere Szenarien, die dieses Vorgehen ebenso konterkarieren, sind Fälle, in denen die Übertragung einer Tropenkrankheit nichtendemisch auftritt (zum Beispiel „Flughafen-Malaria“) (26).

Tabelle 1

Detaillierte Angaben zu Inkubationszeiten fieberhafter, reiseassoziierter Infektionskrankheiten, modifiziert nach (21, e5, e6, e7)

eAbbildung

Wichtige Differenzialdiagnosen:

eGrafik 1

Inkubationszeiten fieberhafter, reiseassoziierter Infektionskrankheiten, modifiziert nach (21, e5-e7)

Die körperliche Untersuchung umfasst einen vollständigen Status mit besonderer Beachtung der unter Schritt 1 genannten Instabilitätszeichen, Haut- und Schleimhautbefunde einschließlich Anogenitalregion, Augenbefunde (zum Beispiel Konjunktivitis, Hämorrhagien), Lymphknotenschwellungen sowie Leber- und Milzvergrößerung. Die erhobenen Leitbefunde erlauben eine weitere Differenzierung (Tabelle 2). Bei circa 20 % der febrilen Reiserückkehrer liegt ein „undifferenziertes Fieber“ (Fieber ohne Begleitsymptome, außer Kopf-, Muskel-, Gliederschmerzen, Abgeschlagenheit) vor (29, 31). Bei 14–35 % der undifferenzierten Fieber-Fälle liegt eine Malaria-Erkrankung zugrunde; in der Subgruppe der Reisenden aus Subsahara-Afrika sogar bei 32–62 % (29). Weitere Tropenerkrankungen mit undifferenziertem Fieber sind Dengue-Fieber, Typhus/Paratyphus und Rickettsiosen (21, 28, 29). Bei manchen Rickettsiosen (zum Beispiel afrikanisches Zeckenbissfieber) lohnt eine gründliche Suche nach einer kutanen Nekrose an der Einstichstelle (sogenanntes Eschar oder „tache noire“, eAbbildung).

Tabelle 2

Symptombezogene Übersicht reiseassoziierter, infektionsbedingter Fiebersyndrome, modifiziert nach (21, e5, e8)

Auf das Expositionsrisiko fokussierte Anamnese

Die Reiseanamnese erfasst Angaben zu allen bereisten Ländern beziehungsweise Landesteilen (inklusive Transitländern), Reisemodus, -dauer und -grund, Aktivitäten (inklusive Sexual- und Drogenanamnese), zu Kontakten zu Tieren/erkrankten Personen/Gesundheitseinrichtungen, Unterkünften, Verpflegung, gegebenenfalls erkrankten Mitreisenden und Präventionsmaßnahmen (unter anderem Reiseimpfungen, Vektorschutz, Malaria-Chemoprophylaxe).

Die geografische Exposition (Tabelle 3, eGrafik 2) ermöglicht weitere Eingrenzungen. So ist Malaria bei Reiserückkehrern aus Subsahara-Afrika die mit Abstand häufigste spezifische Diagnose, während bei Asien-Reisenden Dengue-Fieber und Typhus abdominalis sowie bei Reisen nach Lateinamerika Dengue-Fieber und Leptospirose dominieren (5, 13). Grundsätzlich gilt, dass mit längerer Reisedauer (das heißt ansteigendem Expositionsrisiko) ein erhöhtes Risiko für Infektionskrankheiten besteht (26). Auch der Reisegrund hat Einfluss auf die Bewertung von Differenzialdiagnosen: Einer prospektiven, unizentrischen Studie aus Antwerpen zufolge war Malaria tropica deutlich häufiger bei Heimkehrerinnen und Heimkehrern, die beruflich im Ausland waren (38 %), Migranten (26 %) und sogenannten VFR („visiting friends and relatives“, Migranten beziehungsweise deren Nachkommen, die Freunde/Familie im Herkunftsland besuchen) (26 %) als bei Touristen (14 %) (p < 0,001, n = 1 743), wohingegen Rickettsiosen, Dengue-Fieber und akute Schistosomiasis nahezu ausschließlich bei Touristinnen und Touristen und Heimkehrern, die beruflich im Ausland gewesen waren, diagnostiziert wurden (31).

Tabelle 3

Übersicht infektionsassoziierter Risikoexpositionen auf Reisen, modifiziert nach (21, e9, e10)

eGrafik 2

Häufigkeit des Auftretens von Tropenkrankheiten bei fiebernden Reiserückkehrern in Abhängigkeit von der Reiseregion, modifiziert nach (13)

Krankheitsspezifische Risikofaktoren, die sich aus Aktivitäten, Verpflegung und Kontakt zu Tieren beziehungsweise Menschen im Ausland ergeben (Tabelle 3), sollten gezielt erfragt werden. Eine Süßwasser-Exposition kann auf Schistosomiasis (Endemiegebiete beachten) oder Leptospirose hinweisen (12), Sexualkontakte oder perkutane Exposition (Tattoos, Piercings, intravenöse Drogen-/Medikamentenapplikation) unter anderem auf akute HIV- oder Hepatitis-B-Virusinfektion (12, 21, 29). Eine leere Expositionsanamnese oder die Angabe von Präventionsmaßnahmen sollten keinen sofortigen Ausschluss bestimmter Diagnosen nach sich ziehen: Manche Reisende haben zum Beispiel Insektenstiche nicht wahrgenommen; ferner bieten Reiseimpfungen und Malaria-Chemoprophylaxe keine hundertprozentige Effektivität. So beträgt zum Beispiel die Schutzwirkung von parenteralen Typhus-Vi-Kapsel-Polysaccharidimpfstoffen im ersten Jahr nur 69 % (systematischer Review, drei Studien, n = 99 979) (32) und die Effektivität einer Malaria-Chemoprophylaxe mit Atovaquon/Proguanil 95,8 % (Metaanalyse, zehn RCT, n = 4 539) (33). Neben reisebezogenen Informationen sollten Vorerkrankungen, Dauer- und Bedarfsmedikation sowie eine mögliche Schwangerschaft eruiert werden. Besondere Aufmerksamkeit gilt einer (iatrogenen) Immundefizienz, da diese mit einer Risikoerhöhung für Infektionen/Infektionskomplikationen einhergehen kann (21, 26, 34).

„Kosmopolitische“ Erkrankungen beachten

Bei Reiserückkehrern aus den Tropen/Subtropen werden gelegentlich nichttropenspezifische „Allerweltserkrankungen“ übersehen, was unter anderem durch sogenanntes Anchoring-Bias erklärbar ist: Man „verankert“ sich bei der diagnostischen Einschätzung an bestimmten Informationen wie der stattgehabten Reise und übersieht andere/neue Fakten (35). Dabei liegt der Anteil „kosmopolitischer“ Infektionskrankheiten bei Fieber nach Aufenthalt in den Tropen/Subtropen bei circa 30 % (13). Daher müssen auch autochthone Infektionskrankheiten mit „typischem“ Erregerspektrum berücksichtigt werden: bakterielle Pneumonien (zum Beispiel Pneumokokken, Legionellen, Mykoplasmen), Harnwegsinfekte (zum Beispiel Enterobakterien), Meningitiden (zum Beispiel Meningokokken, Pneumokokken, Listerien), Endokarditiden (zum Beispiel Staphylokokken, Streptokokken, Enterokokken), systemische Virusinfektionen (zum Beispiel Zytomegalie-Virus, Epstein-Barr-Virus [EBV], humanes Herpes-Virus-6) sowie bakterielle beziehungsweise virale Gastroenteritiden (zum Beispiel Adeno- und Noroviren, nichttyphoidale Salmonellen, Campylobacter, Clostridioides difficile) (21, 28, 29, 36).

Nicht zuletzt sollte stets auch an global verbreitete Infektionskrankheiten mit hoher Transmissionsrate (zum Beispiel COVID-19, Masern, Windpocken, Influenza, Tuberkulose) gedacht werden, die außerhalb Europas mit zum Teil deutlich höheren Inzidenzen auftreten (21). Zudem sind auch bei Reiserückkehrern prinzipiell nichtinfektiöse Ursachen relevant: 2–25 % aller Krebserkrankungen (zum Beispiel Lymphome) sowie 5–32 % aller Autoimmunerkrankungen (zum Beispiel rheumatoide Arthritis, Riesenzellarteriitis) beziehungsweise hereditären Fiebersyndrome (zum Beispiel familiäres Mittelmeerfieber) präsentieren sich zunächst als unklares Fieber (36). Ebenso sind Fieberepisoden in der Normalbevölkerung in 3–7 % der Fälle auf Arzneimittel zurückzuführen („drug-induced fever“) (36). Beim arzneimittelassoziierten DRESS-Syndrom („drug rash with eosinophilia and systemic symptoms“) können Eosinophilie beziehungsweise Erythem/Exanthem die Diagnostik gerade bei Reiserückkehrern in eine falsche Richtung lenken (zum Beispiel vermeintliche parasitäre Erkrankung oder exanthematische Flavivirus-Infektion). Auch eine reiseassoziierte venöse Thrombose/Thromboembolie (Inzidenzrate bei > 4 Flugstunden: < 0,01 %; > 8 Flugstunden: 0,5 %) kann zu Fieber führen (37).

Internationale Reisetätigkeit geht mit einem hohen Risiko der temporären Kolonisation mit multiresistenten Erregern (MRE) einher (38, 39, 40, e1). Eine deutsche (38) und eine finnische Studie (e1) zur intestinalen Besiedlung mit ESBL („extended spectrum beta-lactamase“)-bildenden Enterobakterien nach Auslandsreisen zeigten Kolonisationsraten von etwa 30 %, wobei das Kolonisationsrisiko von der Reiseregion (am höchsten für Indien, 73 %) abhängt und positiv mit stattgehabter Reisediarrhö und antibiotischer Behandlung korreliert (38, e1). Auch eine Auslandshospitalisierung stellt einen wesentlichen Risikofaktor für eine MRE-Besiedelung dar (e2). Demnach ist das MRE-Risiko bei fiebernden Reiserückkehrern zu beachten, sowohl bei der Auswahl einer gegebenenfalls empirischen Antibiotika-Therapie als auch hinsichtlich Diagnostik und notwendiger krankenhaushygienischer Maßnahmen (39, 40, e1-e4).

Paraklinische Diagnostik

Prinzipiell sollte eine Diagnose oder gut begründete Verdachtsdiagnose einer spezifischen Therapie vorausgehen. Nur in wenigen Fällen handelt es sich um „Blickdiagnosen“ (zum Beispiel afrikanisches Zeckenbissfieber: Eschar und Fieber nach Südafrika-Reise, gegebenenfalls erinnerlicher Zeckenstich). Daher sind in der Regel zusätzliche Untersuchungen erforderlich, die in einem günstigen Kosten-Nutzen-Verhältnis stehen sollten.

Zur Basisdiagnostik gehören mindestens Differenzialblutbild, Serum-Elektrolyte, Retentionsparameter (Kreatinin, Harnstoff), Leberwerte (Aspartat-Aminotransferase [ASAT], Alanin-Aminotransferase [ALAT]; Gamma-Glutamyltransferase [gGT]), Gerinnungsstatus und Entzündungsparameter (zum Beispiel C-reaktives Protein). Je nach Klinik und Verdachtsdiagnose wird das Standardlabor erweitert, zum Beispiel um Hämolyse-Parameter (Malaria-Verdacht), Muskelenzyme (Verdacht auf Trichinellose) oder weitere Spezialanalytik. Eine Eosinophilie kann auf eine invasive Parasitose (zum Beispiel Strongyloidiasis, Filariasis) hinweisen; eine Aneosinophilie ist bei passender Klinik hinweisend auf eine Typhus-Erkrankung.

Viele Infektionserkrankungen sind erst nach Ablauf einer erregerspezifischen Inkubationszeit beziehungsweise Präpatenzzeit (Zeit zwischen parasitärer Infektion und Larven- beziehungsweise Eiausscheidung) oder nach Antikörperbildung nachweisbar. Wenn eine spezifische Diagnostik daher zu früh (oder zu spät) erfolgt, können falsch-negative Befunde vorkommen. Gegebenenfalls muss die Diagnostik wiederholt werden (zum Beispiel bei Malaria-Verdacht alle 24 Stunden, gegebenenfalls repetitiv über mehrere Tage). Antikörper-Nachweise haben den Nachteil, dass Erreger nur indirekt nachgewiesen werden können und falsch-positive Resultate möglich sind (zum Beispiel durch polyklonale B-Zell-Stimulation im Rahmen einer EBV-Infektion oder durch Kreuzreaktionen verwandter Erreger). Die Antikörperspezifität kann durch Verlaufsuntersuchungen oder Aviditätsbestimmung (Messung der spezifischen Bindungsstärke zwischen Antigen und Antikörper, im Verlauf der Immunantwort zunehmend) erhöht werden. Serologische Befunde müssen immer kontextabhängig interpretiert werden.

Allgemein gilt, dass Direktnachweise (zum Beispiel Antigentests, Polymerase-Kettenreaktion [PCR], Kultur, Mikroskopie) in der Regel eine höhere Spezifität aufweisen. Für Erkrankungen wie Malaria und Typhus sind serologische Methoden zur Akutdiagnostik gänzlich ungeeignet: Goldstandard der Malaria-Diagnostik ist nach wie vor der mikroskopische Direktnachweis von intraerythrozytären Plasmodien im gefärbten „dicken Tropfen“ beziehungsweise Blutausstrich (eAbbildung) mit Bestimmung der prozentualen Parasitenlast, ergänzt durch einen Antigenschnelltest („rapid diagnostic test“ [RDT]); typhöse Salmonellen lassen sich initial mittels Blutkultur und ab der 2. Woche aus Urin und Stuhl anzüchten. Bei kulturellen Nachweisverfahren mit Resistenzanalyse ist zu bedenken, dass diese in der Regel mehrere Tage beanspruchen und indizierte Therapien (zum Beispiel empirische Antibiotikagabe bei Typhus-Verdacht) nicht verzögern dürfen. Die Materialgewinnung zur Blutkultur- und Malaria-Diagnostik kann unabhängig vom Fieberverlauf erfolgen. Auch mögliche Doppelinfektionen sind zu berücksichtigen, sodass relevante Koinfektionen simultan auszuschließen sind (zum Beispiel bei Verdacht auf Dengue-Fieber zusätzliche Malaria-Diagnostik bei Reisenden aus Endemiegebieten).

Weiterführende Diagnostik und Behandlung

Bei etwa 20 % der fiebernden Reiserückkehrer lässt sich trotz umfassender Diagnostik keine Ursache finden (13). Die Gründe sind vielfältig: zum Beispiel geringe Sensitivität der diagnostischen Methode, postinfektiöser Zustand oder Fehlinterpretation vorliegender Befunde. In manchen Fällen kann es hilfreich sein, Untersuchungen zu wiederholen oder alternative diagnostische Verfahren zu wählen (zum Beispiel PCR-Diagnostik einer niedrig-parasitämischen Malaria). Meist handelt es sich um einen selbstlimitierenden, benignen Zustand, bei dem pragmatisches Vorgehen angezeigt ist (zum Beispiel regelmäßige Wiedereinbestellung und Wiederholung der Basisdiagnostik bis zum Abklingen der Symptomatik). Im Zweifelsfall sollte bei Symptompersistenz, Zustandsverschlechterung oder neuen Symptomen zeitnah ein spezialisiertes Zentrum kontaktiert werden (eKasten 2).

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 10.02.2022, revidierte Fassung angenommen: 01.04.2022

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Christoph Lübbert, DTM&H
Interdisziplinäres Zentrum für Infektionsmedizin (ZINF)
Bereich Infektiologie und Tropenmedizin;
Klinik und Poliklinik für Onkologie, Gastroenterologie,
Hepatologie, Pneumologie und Infektiologie
Universitätsklinikum Leipzig, AöR
Liebigstraße 20, 04103 Leipzig

Zitierweise
Paquet D, Jung L, Trawinski H, Wendt S, Lübbert C: Fever in the returning traveler. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 400–7. DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0182

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eLiteratur, eAbbildung, eKästen, eGrafiken:
www.aerzteblatt.de/m2022.0182 oder über QR-Code

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