ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSUPPLEMENT: Kardiologie 1/2022Kardiorenales Syndrom: Herz- und Niereninsuffizienz gleichzeitig im Fokus

SUPPLEMENT: Perspektiven der Kardiologie

Kardiorenales Syndrom: Herz- und Niereninsuffizienz gleichzeitig im Fokus

Dtsch Arztebl 2022; 119(24): [6]; DOI: 10.3238/PersKardio.2022.06.17.01

Schwenger, Vedat; Latus, Jörg; Mahfoud, Felix; Remppis, Bjoern Andrew

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Herzinsuffizienz und Niereninsuffizienz sind als kardiorenales Syndrom pathophysiologisch eng miteinander verzahnt. Hospitalisierungen sind häufig. Eine engagierte, sektorenübergreifende Versorgung kann dazu beitragen, die Lebensqualität so lange wie möglich zu erhalten.

Quelle: V. Schwenger/Stuttgart; hywards – stock.adobe.com
Quelle: V. Schwenger/Stuttgart; hywards – stock.adobe.com

Bei fast jedem zweiten der etwa 4 Millionen Patienten mit Herzinsuffizienz (CHF) in Deutschland liegt gleichzeitig eine chronische Nierenerkrankung (CKD) vor. Umgekehrt sind die knapp 9 Millionen Menschen mit einer chronischen Nierenerkrankung durch ein hohes kardiovaskuläres Risiko gekennzeichnet (1, 2, 3). In Studien mit niereninsuffizienten Patienten weisen – vermutlich deutlich unterschätzt – 15 % der Patienten auch eine CHF auf (4). Klinisch sind Patienten mit gleichzeitiger Herz- und Niereninsuffizienz, einem kardiorenalen Syndrom, vor allem durch rezidivierende Hospitalisierungen wegen hydropischer Dekompensationen gekennzeichnet. Ursächlich ist hier in erster Linie die unzureichende Diurese. So weisen etwa 40 % der Patienten mit Herzinsuffizienz nach „Rekompensation“ bei stationärer Entlassung weiterhin Zeichen einer Volumenüberladung auf. Mehr als 30 % werden innerhalb von 60 Tagen wieder rehospitalisiert (5, 6). Dies reflektiert nicht nur die komplexe Pathophysiologie des Syndroms; sondern sie spiegelt möglicherweise auch eine nach der Entlassung suboptimale medizinische Versorgung dieser Patienten.

Gemäß der 2021 publizierten Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) (7) sollte bei Patienten mit Linksherzinsuffizienz (HFrEF) innerhalb von 30 Tagen nach Diagnose die medikamentöse Therapie begonnen werden. Neu ist die Empfehlung, dass alle Patienten einen ACE-Inhibitor (ACE-I) oder Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-
Inhibitor (ARNI), einen Betablocker, einen Mineralkortikoidrezeptor-Antagonisten (MRA) und einen SGLT2-Inhibitor (SGLT2-I) initial erhalten können. Bei Patienten, die unter einem ACE-I symptomatisch bleiben, soll der ACE-I durch einen ARNI ersetzt werden (I B). Auch eine Firstline-Behandlung mit einem ARNI statt eines ACE-Inhibitors kann erwogen werden. Renale Aspekte der Herzinsuffizienztherapie sind im Kontext des kardiorenalen Syndroms besonders zu berücksichtigen. Für das wichtige Anämie- und Eisenmanagement (8, 9, 10) und den Stellenwert der Inflammation (11, 12, 13, 14) sei auf eine aktuelle Übersicht der Autoren verwiesen (15).

Pathophysiologische Wechselwirkungen des kardiorenalen Syndroms und Therapieoptionen
Abbildung
Pathophysiologische Wechselwirkungen des kardiorenalen Syndroms und Therapieoptionen

Unabhängig davon, ob eine HFrEF mit prärenaler Nierenschädigung oder eine HFpEF mit renalvenöser Kongestion vorliegt, liegt der Schwerpunkt der Betreuung der Patienten mit kardiorenalem Syndrom zum einen in der Kontrolle des Flüssigkeitsstatus, um eine hydropische Dekompensation zu vermeiden.

Zum anderen muss eine Kontrolle der Herz- und Nierenfunktion erfolgen. Konservative Maßnahmen zur Kontrolle des Volumenhaushaltes sind diätetische Kochsalzreduktion unter 6 g/Tag, Beschränkung der Trinkmenge, tägliche Körpergewichtskontrolle und gegebenenfalls Bilanzierung (16, 17). Zusätzlich sind Schleifendiuretika meist unerlässlich.

Schmaler therapeutischer Pfad bei Diuretika und Volumenmanagement

Zu beachten ist, dass der therapeutische Pfad schmal ist: Bei zu hohen Diuretikadosierungen kann sich die Nierenfunktion weiter verschlechtern, was an einem Anstieg von Harnsäure, Harnstoff/Kreatinin-Ratio, pH-Wert und Bikarbonat im Sinne einer „chlorid depletion alkalosis“ abzulesen ist. Bei unzureichender Volumenelimination hingegen droht die erneute kardiale Dekompensation.

Eine praktische Hilfe bei ansteigenden Retentionswerten unter erhöhter Dosis der Schleifendiuretika bietet die Option, die Diuretikadosierung unter Einhaltung einer konsequenten Trinkmengenbeschränkung (z. B. 1–1,5 l/Tag) wieder zu reduzieren. Der Vollständigkeit halber sei darauf hingewiesen, dass eine Verschlechterung der Nierenfunktion unter Rekompensation nicht zwangsläufig mit einer schlechteren Prognose assoziiert ist, sondern auch Ausdruck einer Hämokonzentration sein kann (18).

Die weitere Dosissteigerung von bereits höher dosierten Schleifendiuretika führt zu keiner weiteren Natriurese („Ceiling Effekt“), aber zu mehr Nebenwirkungen. Aufgrund der überlegenen oralen Bioverfügbarkeit und längeren Halbwertszeit sollte Torasemid gegenüber Furosemid bevorzugt und mindestens 2-mal täglich dosiert werden (19). Um im Netto einen natriuretischen Effekt zu erzielen, kann eine sequenzielle Nephronblockade durch zusätzliche Gabe eines Thiazid- oder Thiazid-ähnlichen Diuretikums initiiert werden. Dies dient der Vermeidung einer kompensatorischen Natriumrückresorption im distalen Tubulus. Die Elektrolyte (insbesondere Natrium und Kalium) sollten bei sequenzieller Nephronblockade engmaschig monitorisiert werden. Dies gilt insbesondere dann, wenn eine 3-fach diuretische Therapie erfolgt, wie etwa mit Schleifendiuretikum, Thiaziddiuretikum, MRA oder Diuretika in Kombination mit SGLT2-I. Carboanhydrase-Inhibitoren sollten wegen des Risikos einer schweren metabolischen Azidose vermieden werden.

SGLT2-Inhibitoren hilfreich für kardiale und renale Situation

Einer der derzeit interessantesten und innovativsten Therapieansätze für Patienten mit kardiorenalem Syndrom stellt die Substanzklasse der SGLT2-Inhibitoren dar. Diese hemmen als renale Ionenkanalinhibitoren (Natrium-Glukose-Cotransporter) die tubuläre Reabsorption von NaCl und Glukose am proximalen Tubulus und induzieren somit eine Glukosurie und Natriurese. Von pathophysiologischer Bedeutung ist die Wiederherstellung des tubuloglomerulären Feedbacks (TGF). Dieses bedingt eine Vasokonstriktion der Vas afferens und eine Vasodilatation der Vas efferens. Beides zusammen führt zu einer Reduktion des intraglomerulären Drucks und somit der renalen Hyperfiltration. Hierdurch kommt es zu einem reversiblen Abfall, einem „Dip“ der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR). Unabhängig von den hämodynamischen Effekten verbessert die durch SGLT2-I bedingte Reduktion der Glukose-Reabsorption die Energiebilanz der Nieren und weist durch die Natriurese starke kardio- und nephroprotektive Effekte auf (20). Gerade beim kardiorenalen Syndrom mit Zeichen der Hypervolämie kommt dieser Substanzklasse eine wichtige Rolle im Sinne eines „Gamechangers“ zu.

Studien mit SGLT2-I zeigen auch bei nichtdiabetischer Indikation signifikante positive Einflüsse auf kardiale (sowohl bei HFrEF als auch bei HFpEF) und renale Endpunkte auf (z. B. EMPEROR-Reduced, EMPEROR-Preserved, DAPA-CKD, DAPA-HF). Insbesondere die Hospitalisierungsrate aufgrund von Herzinsuffizienz war deutlich vermindert. Aktuell ausstehend sind Daten der DELIVER (Dapagliflozin bei HFpEF) und EMPA Kidney Studie (Empagliflozin bei CKD, die Studie wurde am 16.3.2022 aufgrund der Überlegenheit des Verums vorzeitig gestoppt) (21). Aufgrund ihres Wirkprofils sind SGLT2-I mit MRA (22) und ARNI (steigern Natriumangebot im distalen Tubulus) kombinierbar (23). Eine Übersicht über die aktuellen SGLT2-Inhibitor-Studien mit Fokus auf kardiale und renale Endpunkte ist in der Tabelle dargestellt.

Relevante SGLT-2-Inhibitor-Endpunktstudien mit Fokus auf kardiale und renale Endpunkte
Tabelle
Relevante SGLT-2-Inhibitor-Endpunktstudien mit Fokus auf kardiale und renale Endpunkte

Therapeutisch etabliert – Inhibition des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems

Von therapeutischer Relevanz und als Standardtherapie etabliert ist auch die Inhibition des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) mit ACE-I oder Angiotensin-Rezeptor-Blockern (ARB) zur Reduktion von Inflammation und Fibrosierung sowohl bei Herz- als auch Niereninsuffizienz. Zu beachten ist, dass bei höhergradiger Niereninsuffizienz eine RAAS-Inhibition mit dem Risiko einer akuten Nierenschädigung (AKI) einhergeht.

Insbesondere bei Patienten mit einer eGFR < 30 ml/min/1,73 m² kann die RAAS-Inhibition auch mit einem erhöhten Risiko für Hyperkaliämien assoziiert sein. Aus diesem Grund wird bei Patienten mit einer Niereninsuffizienz entsprechend CKD-Stadien 3 und 4 (eGRF unter 60 ml/min/1,73 m²) in circa 80 % der Fälle eine Therapie mit RAAS-Inhibitoren abgebrochen oder nur submaximal dosiert (24). Das Absetzen der ACE-I beziehungsweise der ARB-Therapie ist jedoch mit einem höheren Risiko für Sterblichkeit (n = 1 235, HR 1,39) und mit schweren kardiovaskulären Ereignissen assoziiert (MACE major adverse cardiac events) (HR 1,37) (25).

Auch wenn die Evidenz für eine Herzinsuffizienztherapie insbesondere bei Patienten mit einer eGFR < 30 ml/min/1,73 m² (Chronische Niereninsuffizienz CDK 4 und 5) unzureichend ist (26), weisen Daten darauf hin, dass auch Patienten mit Niereninsuffizienz zumindest bei Vorliegen einer HFrEF von einer Therapie ihrer Herzinsuffizienz mit RAAS-Inhibition und gegebenenfalls einer Kombination mit einem Betablocker profitieren (27, 28, 29).

Intensivierung möglich mit Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten

Eine Intensivierung der RAAS-Inhibition (neben ACE-I oder ARB) durch einen MRA wie Spironolakton oder Eplerenon scheint zumindest bei Vorliegen einer HFrEF auch bei CKD 1–3 vorteilhaft zu sein (30). Zu berücksichtigen ist auch hier das mit dem Grad der Nierenfunktionseinschränkung assoziierte Hyperkaliämierisiko (31). BGA-Kontrollen unter Therapie sind hilfreich, insbesondere um eine metabolische Azidose als Ursache für eine Hyperkaliämie auszuschließen. Mittlerweile steht mit Finerenon ein neuer, nichtsteroidaler, selektiver MRA mit höherer Rezeptorspezifität als Spironolakton und Eplerenon zur Verfügung. In 2 randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten, multizentrischen Phase-III-Studien (FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD) konnte bei Patienten mit diabetischer Nephropathie und Albuminurie ein Nutzen im Hinblick auf kardiovaskuläre und renale Ereignisse nachgewiesen werden (32). Es sind derzeit noch weitere Studien mit Finerenon unterwegs, die die Effekte bei CKD-Patienten ohne Diabetes sowie bei Patienten mit Herzinsuffizienz untersuchen.

Zu beachten ist, dass im mit Finerenon behandelten Kollektiv in Abhängigkeit der Nierenfunktion häufiger Hyperkaliämien > 5,5 mmol/l auftraten (11,8 % in FIDELIO-DKD, mittlere eGFR 44 ml/min/1,73 m² und 6,5 % in FIGARO-DKD, mittlere eGFR 67 ml/min/1,73 m²). Tritt trotz einer niedrigen MRA-Dosierung (z. B. 25 mg Spironolakton, Eplerenon bzw. 10 mg Finerenon) eine Hyperkaliämie auf und ist eine renale Azidose ausgeschlossen, können gegebenenfalls Kaliumsenker verabreicht werden, um die Therapie mit MRA leitliniengerecht durchführen zu können (33).

Positive kardiale und renale Effekte mit Angiotensinrezeptor-Neprilysin-Inhibitor

Der Angiotensinrezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril/Valsartan ist seit 2016 in die ESC-Leitlinie zur Therapie der HFrEF aufgenommen. Eine Therapie mit Sacubitril/Valsartan wies in Studien positive Effekte auf kardiale Endpunkte auf, insbesondere eine reduzierte kardiovaskuläre Sterblichkeit und Rehospitalisierung bei Patienten mit HFrEF (33) (PARADIGM-HF-Studie, n = 8 442) und akut dekompensierter Herzinsuffizienz (35) (PIONEER-HF-Studie, n = 881), wobei in der PARAGON-HF-Studie (n = 4 822) die Signifikanz für HFpEF-Patienten zunächst verfehlt wurde (35). In den USA wurde nach erneuter Analyse der Daten durch die FDA Sacubitril/Valsartan jedoch für die Therapie von HFpEF-Patienten mit einer EF von < 57 % inzwischen zugelassen. Eine Zulassung für Deutschland steht noch aus und wäre insbesondere bei kardiorenalen Patienten mit HFpEF sehr zu begrüßen (15).

In Bezug auf renale Endpunkte zeigte sich eine ARNI-Therapie bei Patienten mit HFrEF (34) als auch bei Patienten mit HFpEF (36), nicht aber bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz (35) im Vergleich zu ACE-I oder ARB überlegen. Bei akuter kardialer Dekompensation mit gleichzeitiger akuter Nierenschädigung sollten ARNI erst nach Rekompensation der akuten Herzinsuffizienz eindosiert werden.

In einer aktuellen Metaanalyse wurden die renalen Effekte der ARNI zusammengefasst (37). Das Risiko, ein renales Ereignis oder Abfall der eGFR zu erleiden, ist gegenüber einer RAAS-Inhibition um circa 30 % reduziert (37). Auch wenn berücksichtigt werden muss, dass harte Endpunktdaten für Patienten mit einer eGFR < 30 ml/min/1,73 m² noch nicht vorliegen (23), erscheint dieses Therapiekonzept auch für nierenkranke Patienten attraktiv zu sein.

Nebenwirkungen reduzieren – bei Krankheit wird die Therapie pausiert

Bei Patienten mit Herz- und Niereninsuffizienz kann die Anwendung von sogenannten Sick Day Rule Cards hilfreich sein, um das Risiko einer akuten Nierenschädigung unter der medikamentösen Therapie zu minimieren. Den Patienten wird empfohlen, bei Fieber, Schüttelfrost, Diarrhöen oder Erbrechen die medikamentöse Therapie mit ARNI, ACE-I/ARB, SGLT2-I und Diuretika passager zu pausieren und diese erst wieder zu beginnen, wenn sie sich wohlfühlen, zum Beispiel 24–48 Stunden nach Beginn einer normalen Nahrungsaufnahme.

Fazit für die Praxis

  • Bei kardiorenalen Patienten besteht eine komplexe Pathophysiologie mit nach wie vor hoher Rehospitalisierungsrate.
  • Der täglichen Kontrolle des Körpergewichts und des Flüssigkeitshaushaltes sowie eine optimierte diuretische Therapie mit Blick auf die Nierenfunktion und Elektrolyte kommt in diesem Kontext eine wichtige Rolle zu.
  • Für moderne Pharmaka (SGLT2-I, ARNI, MRA) liegt aus klinischen Studien eine wachsende Evidenz vor, die eine effektive und gezielte Therapie der kardiorenalen Pathophysiologie erlaubt.
  • Eine isoliert organfokussierte Sichtweise ist aufgrund der therapeutischen Möglichkeiten nicht mehr zeitgemäß. Es ist ein frühzeitig und transdisziplinär vernetztes Vorgehen im Sinne einer kardiorenalen medizinischen Versorgung zu fordern.

DOI: 10.3238/PersKardio.2022.06.17.01


Prof. Dr. med. Vedat Schwenger
Prof. Dr. med. Jörg Latus

Klinik für Nieren-, Hochdruck- und Autoimmunerkrankungen
Klinikum der Landeshauptstadt Stuttgart, Katharinenhospital Stuttgart

Prof. Dr. med. Felix Mahfoud

Klinik für Innere Medizin II
Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin
Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar

Prof. Dr. med. Bjoern Andrew Remppis

Klinik für Kardiologie, Herz- und Gefäßzentrum Bad Bevensen

Interessenkonflikt: Prof. Dr. Schwenger erhielt Vortragshonorare von AstraZeneca und Novartis. Prof. Dr. Latus erhielt Beraterhonorare von Boehringer Ingelheim und Vifor Pharma und Vortragshonorare von AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Vifor Pharma und Novartis. Prof. Dr. Mahfoud erhielt Beraterhonorare von AstraZeneca und Boehringer Ingelheim und Vortragshonorare von AstraZeneca, Bayer und Boehringer Ingelheim. Prof. Dr. Remppis erhielt Beraterhonorare von Novartis, RenalGuard und Bayer, Publikationshonorare von Elsevier, Erstattung von Reisekosten und Vortragshonorare durch Novartis.

Literatur im Internet: www.aerzteblatt.de/lit2422

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Pathophysiologische Wechselwirkungen des kardiorenalen Syndroms und Therapieoptionen
Abbildung
Pathophysiologische Wechselwirkungen des kardiorenalen Syndroms und Therapieoptionen
Relevante SGLT-2-Inhibitor-Endpunktstudien mit Fokus auf kardiale und renale Endpunkte
Tabelle
Relevante SGLT-2-Inhibitor-Endpunktstudien mit Fokus auf kardiale und renale Endpunkte
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