Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Hintergrund: Die Polymyalgia rheumatica (PMR) ist eine der häufigsten entzündlich-rheumatischen Erkrankungen bei älteren Menschen. Als Risikofaktoren werden weibliches Geschlecht, vorangegangene Infektionen und genetische Faktoren vermutet. Aus Deutschland liegen bisher keine epidemiologischen Daten zur PMR vor.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed. Die administrative Inzidenz und Prävalenz der PMR wurde anhand der Daten von Versicherten im Alter ≥ 40 Jahre der AOK Baden-Württemberg für den Zeitraum 2011–2019 bestimmt. Darüber hinaus wurden die an der Diagnosestellung beteiligten fachärztlichen Kontakte quantifiziert.

Ergebnisse: Die jährliche alters- und geschlechtsstandardisierte Inzidenz und Prävalenz der PMR lag zwischen 2011 und 2019 bei 18,6/100 000 beziehungsweise 138,8/100 000 Personen. Frauen erkrankten im Vergleich zu Männern häufiger an einer PMR (21,8/100 000 versus 12,8/100 000). 60 % der Fälle wurden in hausärztlichen Praxen diagnostiziert. Die PMR kann in den meisten Fällen mit oral verabreichten Glukokortikoiden bei einem Therapieansprechen innerhalb weniger Tage bis Wochen behandelt werden. Bei circa 43 % der Betroffenen kommt es innerhalb eines Jahres zu einem Rezidiv, was Anpassungen der Glukokortikoiddosis erforderlich macht. Bei älteren Patientinnen und Patienten mit Einschränkungen der körperlichen Funktionsfähigkeit spielt die ergänzende nichtmedikamentöse Therapie mit Bewegungsprogrammen eine wichtige Rolle.

Schlussfolgerung: Die meist unkomplizierten Verläufe einer PMR werden größtenteils im hausärztlichen Bereich versorgt, sie erfordern jedoch eine engmaschige Betreuung der häufig multimorbiden Patientinnen und Patienten. Neben der Forschung zur Ätiologie sind weitere Studien notwendig, um Risikofaktoren für chronische Verläufe zu identifizieren und um mögliche Effekte nichtmedikamentöser Maßnahmen auf den Krankheitsverlauf zu evaluieren.

LNSLNS

Die Polymyalgia rheumatica (PMR) ist nach der rheumatoiden Arthritis (RA) die zweithäufigste entzündlich-rheumatische Erkrankung und tritt fast ausschließlich bei älteren Menschen auf (1, 2). Frauen sind von einer PMR 2- bis 3-fach häufiger betroffen als Männer (2, 3, 4). Die PMR-Inzidenz steigt bei beiden Geschlechtern bis zu einem Alter von 80 Jahren an, wobei der Altersgipfel zwischen dem 70. und 79. Lebensjahr liegt (2, 4, 5). Es ist zu erwarten, dass die Inzidenz der PMR angesichts der alternden Bevölkerung in den kommenden Jahren zunehmen wird (6).

Ziel dieses Artikels ist es, vor dem Hintergrund der Häufigkeit und Relevanz der PMR in der hausärztlichen Praxis, den aktuellen Stand zur Epidemiologie, Ätiologie, Diagnostik und Therapie darzustellen. Darüber hinaus werden erstmalig Daten zur geschlechtsspezifischen Inzidenz, Prävalenz und initial versorgenden Facharztgruppen aus einem deutschen Kollektiv präsentiert.

Methoden

Für den vorliegenden Artikel wurde eine selektive Literaturrecherche in PubMed durchgeführt. Zusätzlich wurden Daten der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) Baden-Württemberg ausgewertet und die alters- und geschlechts-standardisierte administrative Inzidenz und Prävalenz der PMR für den Zeitraum 2011–2019 berechnet. Hierfür wurden die ICD-10-Codes M35.3 (PMR) und M31.5 (Riesenzellarteriitis [RZA] bei PMR) aus der ambulanten und stationären Versorgung herangezogen. Als Standardpopulation dienten die Versicherten im Alter ≥ 40 Jahre der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Deutschland bezogen auf das Jahr 2019 (7). Detaillierte Informationen zur selektiven Literaturrecherche und zum methodischen Vorgehen sind dem eMethodenteil zu entnehmen.

Epidemiologie

Inzidenz

Im Zeitraum 2011–2019 erkrankten 24 194 Versicherte der Altersgruppe ≥ 40 Jahre der AOK Baden-Württemberg an einer PMR. Die altersstandardisierte jährliche Inzidenz der PMR lag im Mittel bei 17,7/100 000 Versicherten im Alter ≥ 40 Jahre (eTabelle). Abgesehen von einem leichten Anstieg im Jahr 2014 zeigten sich im Beobachtungszeitraum nur geringe Schwankungen der PMR-Inzidenz.

Inzidenz und Prävalenz der PMR bei Versicherten im Alter = 40 Jahre der GKV in Deutschland, 2011–2019
eTabelle
Inzidenz und Prävalenz der PMR bei Versicherten im Alter = 40 Jahre der GKV in Deutschland, 2011–2019

Die Inzidenz der PMR unterscheidet sich je nach Herkunft der Studienpopulation deutlich, wie Vergleiche mit Daten aus anderen Ländern belegen. Personen mit nordeuropäischer Herkunft sind von der Erkrankung häufiger betroffen (1, 8) als Menschen, die aus Südeuropa stammen (5, 6, 9). Die jährlichen Inzidenzraten der PMR lagen in Südeuropa bei über 50-Jährigen laut einer Übersichtsarbeit bei 12,7–18,7/100 000 Einwohnerinnen/Einwohnern (5). Eine US-amerikanische Kohortenstudie fand hingegen eine jährliche alters- und geschlechtsadjustierte Inzidenz von 63,9/100 000 Einwohnern bei den über 50-Jährigen einer vorwiegend skandinavisch-/nordeuropäisch-stämmigen Population (2, 10). Eine Kohortenstudie aus Großbritannien ermittelte eine deutlich über dem südeuropäischen Niveau liegende Inzidenz von 95,9/100 000 Einwohnern (4). Im Vergleich fiel die in unserer Studienpopulation ermittelte Inzidenz deutlich niedriger aus und befindet sich im Bereich der südeuropäischen Maßzahlen.

Prävalenz

Die gemittelte jährliche alters- und geschlechtsstandardisierte Prävalenz in der Zeit von 2011–2019 betrug 129,8/100 000 Versicherte (eTabelle). In diesem Zeitraum ließ sich ein Anstieg der Prävalenz beobachten. Während sie 2011 noch bei 107,2/100 000 Versicherten lag, stieg sie bis 2019 auf 145,1/100 000 Versicherte an. Ein möglicher Grund für diesen Prävalenzanstieg kann eine Veränderung des Codierverhaltens sein (11).

Im internationalen Vergleich fällt die in unserer Studienpopulation ermittelte Prävalenz niedrig aus. In Italien lag sie bei den über 50-Jährigen bei 370–620/100 000 Einwohner (9), wohingegen in Großbritannien eine deutlich höhere administrative Prävalenz von 850/100 000 Personen bestimmt wurde (4). Die Prävalenz der PMR scheint sich zwischen städtischen und ländlichen Gebieten zu unterscheiden. Eine kanadische Routinedatenstudie ermittelte bei Frauen der Altersgruppe ≥ 45 Jahre eine Prävalenz von 754,5 /100 000 Einwohnerinnen in städtischen Regionen und 1 004/100 000 Einwohnerinnen in ländlichen Gebieten (12). Bei Männern ≥ 45 Jahren zeigte sich eine geringere PMR-Prävalenz, die sich ebenfalls zwischen städtischen und ländlichen Regionen unterschied (273,6/100 000 versus 380,7/100 000 Einwohnern) (12). Die höheren Prävalenzraten im ländlichen Raum erklären sich möglicherweise durch die Exposition gegenüber Tieren, Pestiziden und Getreidestaub, die mit der Entstehung von Autoimmunerkrankungen assoziiert ist (12).

Einschränkend für den Vergleich der in der vorliegenden Studie ermittelten Maßzahlen mit Studien aus anderen Ländern sind unterschiedliche Einschlusskriterien und Datenquellen sowie Unterschiede der Gesundheitssysteme zu nennen (6).

Geschlechtsspezifische Inzidenz und Prävalenz

Frauen sind von der Erkrankung häufiger betroffen als Männer, wobei das Geschlechterverhältnis in der Literatur zwischen 2:1 und 3:1 variiert (4, 5). Das Lebenszeitrisiko an einer PMR zu erkranken, liegt für Frauen bei 2,4 %; für Männer bei 1,7 % (8, 13). In Grafik 1 und der eTabelle sind die altersstandardisierten Inzidenzen und Prävalenzen der PMR bei Männern und Frauen dargestellt. Die altersstandardisierte Inzidenz der PMR war bei Frauen im Mittel deutlich höher als bei Männern (21,8/100 000 versus 13,1/100 000 Versicherte) und auch die Prävalenz fiel bei Frauen höher aus.

Altersstandardisierte Inzidenz (oben) und Prävalenz (unten) der Polymyalgia rheumatica (PMR) bei Männern und Frauen = 40 Jahren im Zeitraum 2011–2019. Die genauen Werte der rohen sowie standardisierten Inzidenz und Prävalenz sind in der eTabelle dargestellt. Als Standardpopulation für die Berechnung der altersstandardisierten Inzidenz dienten jeweils die weiblichen bzw. männlichen Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) aus dem Jahr 2019 (<a class=7)." width="250" src="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/143203-250-0" data-bigsrc="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/143203-1400-0" data-fullurl="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/2022/06/img267768291.gif" />
Grafik 1
Altersstandardisierte Inzidenz (oben) und Prävalenz (unten) der Polymyalgia rheumatica (PMR) bei Männern und Frauen = 40 Jahren im Zeitraum 2011–2019. Die genauen Werte der rohen sowie standardisierten Inzidenz und Prävalenz sind in der eTabelle dargestellt. Als Standardpopulation für die Berechnung der altersstandardisierten Inzidenz dienten jeweils die weiblichen bzw. männlichen Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) aus dem Jahr 2019 (7).

Symptome und Ätiologie

Zu den typischen Symptomen der PMR gehören bilaterale, starke Schmerzen und Steifigkeit der Schultern, der proximalen Anteile der Arme sowie des Nackens (5). Seltener betrifft die Symptomatik auch den Beckengürtel und die proximalen Anteile der Oberschenkel. Patientinnen und Patienten berichten von 45–60 Minuten anhaltender, morgendlicher Steifigkeit sowie unspezifischen Symptomen wie Fatigue und generellem Unwohlsein (5). Die Patienten stehen durch die ausgeprägten Schmerzen häufig unter einem starken Leidensdruck.

Die Ätiologie der PMR ist weitgehend unbekannt. Hinzu kommt, dass Aussagen über die PMR allein nur eingeschränkt möglich sind, da in früheren Studien meist Kollektive mit PMR und RZA gemeinsam untersucht wurden, obwohl nur 10–30 % der Patienten mit PMR eine RZA entwickeln (2). Umgekehrt tritt im Verlauf bei 40–60 % der RZA-Fälle eine PMR auf (2, 4, 5). Es gibt Hinweise auf verschiedene endogene und exogene Faktoren, die die Entstehung einer PMR zu begünstigen scheinen (1, 2, 5, 14, 15, 16, 17, 18):

  • Alter > 50 Jahre
  • weibliches Geschlecht
  • vorangegangene Infektionen
  • genetische Faktoren.

Da die PMR fast ausschließlich bei > 50-Jährigen diagnostiziert wird, kann von einem starken Alterseinfluss ausgegangen werden (14). Auch die Alterung des Immunsystems, die Immunoseneszenz, spielt über eine erhöhte Anfälligkeit für Autoimmunprozesse und Infektionen eine Rolle (1, 14). Erhöhte Homocysteinwerte, die eine vaskuläre Alterung und Entzündungsprozesse widerspiegeln, wurden vermehrt bei Patienten mit PMR und RZA nachgewiesen (14).

Bezüglich der Assoziation zwischen Infektionen und dem Auftreten einer PMR wird vermutet, dass Mycoplasma pneumoniae, Parainfluenzavirus und Chlamydophila pneuomoniae bei genetischer Prädisposition als Trigger wirken (2, 5, 14, 15, 16, 17).

Zu den genetischen Risikofaktoren, die die Entstehung einer PMR begünstigen könnten, zählen Polymorphismen des HLA-DRB1-Gens (1, 2, 5, 14). Diese genetischen Veränderungen scheinen Schwere und Rezidivrate der PMR zu beeinflussen (2). Während der Einfluss des HLA-DRB1-Genotyps als Risikofaktor für eine RZA bekannt ist, ist der Zusammenhang für eine PMR jedoch nicht eindeutig geklärt (1, 18). Wenngleich der Pathomechanismus nicht verstanden ist, scheinen hier Polymorphismen des Zytokins IL-6 eine wichtige Rolle zu spielen (14).

Diagnostik

Klassifikationskriterien

Analog zur S3-Leitlinie zur Behandlung der PMR der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) (3) können die Klassifikationskriterien der European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) und des American College of Rheumatology (ACR) (19) herangezogen werden. Zur Diagnose einer PMR müssen folgende Kriterien zwingend erfüllt sein:

  • Alter > 50 Jahre
  • bilaterale Schulterschmerzen
  • Erhöhung von Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) beziehungsweise C-reaktivem Protein (CRP).

Darüber hinaus liegt anhand EULAR-/ACR-Nebenkriterien eine PMR vor, wenn zusätzlich zu den klinischen Merkmalen mindestens vier von sechs möglichen Punkten erreicht werden (mit Sonografie: mindestens fünf von acht möglichen Punkten) (Tabelle) (19). Die Sonografie der Bizepssehne, Schulter- und Hüftgelenke führt zu einer höheren Spezifität der Klassifikation nach EULAR/ACR und wird bei Verfügbarkeit empfohlen, ist aber in den meisten hausärztlichen Praxen nicht möglich (19).

EULAR-/ACR-Klassifikationskriterien der PMR (<a class=19)" width="250" src="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/143206-250-0" data-bigsrc="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/143206-1400-0" data-fullurl="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/2022/06/img267768297.gif" />
Tabelle
EULAR-/ACR-Klassifikationskriterien der PMR (19)

Vorgehen in der Praxis

Die PMR ist primär eine klinische Diagnose, die jedoch im Praxisalltag oft eine Herausforderung bedeutet, da das klinische Bild sehr variabel sein kann. Der klassische bilaterale Schulterschmerz kommt einer retrospektiven Kohortenstudie zufolge nur bei 46 % der Patienten in hausärztlichen Praxen vor (20). Die PMR kann sich initial einseitig manifestieren, BSG oder CRP können im Normbereich liegen und Differenzialdiagnosen wie zum Beispiel arthrosebedingte Beschwerden können in der Abklärung nicht immer sicher ausgeschlossen werden (21, 22). Die Patienten sind häufig schmerzgeplagt und klagen über ein allgemeines Krankheitsgefühl. Manche Patienten verlieren im Verlauf an Gewicht und wirken depressiv (23). Bedingt durch atypische und variable Verläufe, Multimorbidität sowie einer Vielzahl an Differenzialdiagnosen kann davon ausgegangen werden, dass eine PMR im hausärztlichen Bereich mitunter schwer zu diagnostizieren ist und häufig spät oder möglicherweise erst nach umfangreicher Diagnostik als Ausschlussdiagnose festgestellt wird (20, 24).

Das schnelle Ansprechen auf die Glukokortikoid-Therapie innerhalb von zwei Wochen und eine fast vollständige Remission der Symptome innerhalb von vier Wochen (25, 26) sind ein wichtiger, nahezu pathognomonischer Hinweis auf eine PMR. Erwähnenswert ist in diesem Kontext, dass die Schmerzsymptomatik nicht oder kaum auf nichtsteroidale Antirheumatika (zum Beispiel Ibuprofen) anspricht. Eine Überweisung in die Rheumatologie oder andere Fachrichtungen zu diagnostischen Zwecken wird bei Patienten mit atypischer Klinik (zum Beispiel Fehlen bilateraler Schulterschmerzen, sehr hohe Entzündungswerte) oder Verdacht auf RZA empfohlen (3, 25).

Differenzialdiagnosen

Überschneidungen des klinischen Bildes der PMR gibt es zu primären Schultererkrankungen sowie zur RA. Bei den primären Schultererkrankungen seien insbesondere Bursitis subdeltoidea, Bizepstendinitis, Rotatorenmanschettenruptur, Impingement, Kalkschulter und Omarthrose genannt. Weiterhin erwähnenswert sind andere Arthritiden wie Spondylarthritiden und Enthesiopathien. Mittels EULAR-/ACR-Klassifikationskriterien (Tabelle) ist eine Abgrenzung zu primären Schultererkrankungen etwas besser möglich als zur RA (27).

In der S3-Leitlinie wird empfohlen, eine RZA, Infektionen und Malignome als Differenzialdiagnosen in Betracht zu ziehen (3). Sowohl PMR und RZA werden als paraneoplastische Syndrome diskutiert. Die bisherigen Studienergebnisse hierzu sind heterogen (28, 29). Die Autorinnen und Autoren der S3-Leitlinie kommen zu dem Schluss, dass ein über das „altersentsprechende, übliche Maß hinausgehende Tumorscreening“ bei Patienten mit PMR nicht nötig sei (3). Vor Einleitung der Therapie sollten durch geeignete Labor- und/oder apparative Untersuchungen, relevante Differenzialdiagnosen sowie mögliche Kontraindikationen für die einzuleitende Therapie ausgeschlossen werden. Hierzu können die im Kasten aufgeführten Untersuchungen veranlasst werden (3).

Weiterführende Diagnostik bei PMR-typischen Beschwerden (<a class=3)" width="250" src="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/143205-250-0" data-bigsrc="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/143205-1400-0" data-fullurl="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/2022/06/img267768295.gif" />
Kasten
Weiterführende Diagnostik bei PMR-typischen Beschwerden (3)

Therapie

Medikamentöse Therapie

Glukokortikoide werden als Standardbehandlung bei der PMR angewendet (3, 26). Laut der aktuellen S3-Leitlinie sollte sofort nach Diagnosestellung mit der Glukokortikoid-Therapie begonnen werden (3). Als Initialdosis werden für die meisten Patienten 15–25 mg/Tag Prednisolon-Äquivalent empfohlen. Sie sollte 7,5 mg/Tag nicht unter- und 30 mg/Tag nicht überschreiten, oral verabreicht und möglichst morgens eingenommen werden (3). Falls weitere Komorbiditäten (zum Beispiel Diabetes mellitus, Osteoporose, Glaukom) vorliegen, kann die initiale Dosis variiert werden (3, 26). Sollten sich die Symptome der PMR nach Beginn der initialen Glukokortikoid-Therapie bessern, wird empfohlen, die Dosis langsam und individuell an die Patienten angepasst zu verringern (3, 26). In den meisten Fällen lassen die Beschwerden nach Beginn einer Glukokortikoid-Therapie schlagartig nach. Das rasche Therapieansprechen ist insbesondere vor dem Hintergrund langer Wartezeiten auf einen Termin für die weitere diagnostische Abklärung und der teilweise nicht eindeutigen klinischen Präsentation ein wichtiges Element in der Diagnosestellung. Im Falle eines Rezidivs kann die Glukokortikoid-Dosis kurzzeitig wieder gesteigert werden, bevor ein erneuter Reduktionsversuch unternommen werden kann (3, 26).

Bei der Glukokortikoid-Therapie treten häufig Nebenwirkungen auf. Daher ist ein entsprechendes Therapiemonitoring erforderlich (26). In der Langzeitbetreuung empfiehlt die S3-Leitlinie Intervalle für Folgevisiten um (3)

  • klinische und laborchemische Parameter zu kontrollieren
  • die Krankheitsaktivität, Therapienebenwirkungen, Begleiterkrankungen und -medikation sowie mögliche Rezidive zu erfassen
  • die Behandlungsdauer zu überwachen.

Dabei wird auch auf die Leitlinie zur Prophylaxe der Osteoporose des Dachverbands Osteologie (DVO) hingewiesen (3). Bei unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAE) unter Glukokortikoid-Therapie, relevanten Komorbiditäten, anhaltend hoher Krankheitsaktivität oder Kontraindikationen gegen den Einsatz von Glukokortikoiden können diese mit dem Immunsuppressivum Methotrexat (MTX) kombiniert werden, dessen Wirkung bei PMR in randomisierten kontrollierten Studien nachgewiesen werden konnte (8, 18, 26). Hierdurch kann in Einzelfällen die Glukokortikoid-Dosis verringert werden (3, 8, 18). So wird bei Patienten mit komorbidem Diabetes mellitus, Glaukom oder Osteoporose ein frühzeitiger Einsatz von MTX empfohlen (8). Sprechen Patienten nicht in adäquatem Maß auf die Glukokortikoid-Therapie an, was laut einer retrospektiven Kohortenstudie bei 3,9 % der Patienten mit PMR der Fall ist (20), oder ist die Entwöhnung davon nicht erfolgreich, kann ebenfalls MTX eingesetzt werden (8).

Des Weiteren werden in Studien Biologika für die Therapie von PMR erprobt. Hierzu zählen Tumornekrosefaktor(TNF)-α-Blocker, Interleukin-Rezeptor-Blocker und selektive Immunsuppressiva (18). In aktuellen Leitlinien wird jedoch aufgrund der nicht eindeutigen Studienlage davon abgeraten, TNF-α-Blocker und andere Biologika anzuwenden (3, 26).

Rezidive treten häufig bei einer PMR auf (6, 30). Laut einer aktuellen Metaanalyse kommt es bei 43 % der Patienten innerhalb eines Jahres nach Therapiebeginn zu einem Rezidiv (31). Da Rezidive eine erneute Erhöhung der Glukokortikoid-Dosis erfordern, verlängert sich die Gesamtdauer der medikamentösen Therapie. Vor allem bei älteren Menschen ist eine Langzeittherapie mit Glukokortikoiden mit dem Auftreten von UAE vergesellschaftet. Floris et al. zeigten, dass nach einem, zwei und fünf Jahren noch 77 %, 51 % und 25 % der Studienpopulation mit PMR Glukokortikoide einnahmen (31). Neben einer erhöhten Krankheitsaktivität (zum Beispiel repräsentiert durch das Niveau der Akut-Phase-Proteine bei Diagnosestellung, die initiale Glukokortikoid-Dosis und die Geschwindigkeit der Dosisreduktion) werden weibliches Geschlecht und periphere Arthritis als mögliche Prädiktoren für eine Glukokortikoid-Langzeittherapie diskutiert (3, 6, 31, 32). Die Datenlage hierzu ist jedoch nicht eindeutig. Mit Ausnahme der Empfehlungen zur Therapie mit MTX und Biologika (Evidenzlevel 1 [systematisches Review mit mehreren randomisierten Studien] nach Oxford Centre for Evidence-Based Medicine [OCEBM]) wurden alle aufgeführten Empfehlungen zur medikamentösen Therapie in der S3-Leitlinie mit Evidenzlevel 5 (Expertenmeinung) bewertet (3).

Eine Überweisung in die Rheumatologie oder andere Fachrichtungen zu therapeutischen Zwecken wird bei komplizierten Verläufen, vorliegenden Kontraindikationen für eine Glukokortikoid-Therapie beziehungsweise dadurch hervorgerufene Nebenwirkungen und häufigen Rezidiven empfohlen (3, 25).

Nichtmedikamentöse Therapie

Insbesondere älteren Patienten mit körperlichen Funktionseinschränkungen sollten Übungsprogramme ergänzend zur medikamentösen Behandlung angeboten werden (OCEBM Evidenzlevel 5) (3). Auch die Empfehlungen der EULAR/ACR sehen individualisierte Bewegungsprogramme vor, um Muskelmasse und -funktion zu erhalten sowie Stürze zu vermeiden, insbesondere unter Glukokortikoid-Langzeittherapie (26). Studien, die die Effektivität von nichtmedikamentösen Therapien bei Patienten mit PMR evaluierten, konnten bei der selektiven Literaturrecherche nicht identifiziert werden.

Anhand der aktuellen Datenlage wird deutlich, dass weitere Studien notwendig sind, um einerseits Erkenntnisse zu Risikofaktoren für Rezidive und für die Glukokortikoid-Langzeittherapie zu festigen und andererseits, um die Wirkung nichtmedikamentöser Maßnahmen bei Patienten mit PMR zu bewerten (31).

Initial beteiligte Facharztgruppen

In der Regel sind an der Diagnosestellung und Behandlung der PMR mehrere Facharztgruppen beteiligt (3). Aus Deutschland liegen laut unserer Literaturrecherche keine Studien vor, die sich mit der fachärztlichen Versorgung von Patienten mit PMR befassten. Basierend auf aggregierten Daten der AOK Baden-Württemberg sind in Grafik 2 und eGrafik die Facharztgruppen aufgeführt, die von Versicherten der AOK-Baden-Württemberg mit inzidenter PMR im Inzidenz- und Folgequartal konsultiert wurden. Das methodische Vorgehen kann dem eMethodenteil entnommen werden.

Anzahl (oben) und prozentualer Anteil (unten) fachärztlicher Konsultationen bei Versicherten der AOK Baden-Württemberg im Alter = 40 Jahre mit inzidenter Polymyalgia rheumatica (PMR) im Inzidenz- und Folgequartal, 2011–2019.
Grafik 2
Anzahl (oben) und prozentualer Anteil (unten) fachärztlicher Konsultationen bei Versicherten der AOK Baden-Württemberg im Alter = 40 Jahre mit inzidenter Polymyalgia rheumatica (PMR) im Inzidenz- und Folgequartal, 2011–2019.
Anzahl (oben) und prozentualer Anteil (unten) fachärztlicher Konsultationen bei Versicherten der AOK-Baden-Württemberg im Alter = 40 Jahre mit inzidenter PMR im Inzidenz- und Folgequartal stratifiziert nach Geschlecht, 2011–2019. PMR, Polymyalgia rheumatica
eGrafik
Anzahl (oben) und prozentualer Anteil (unten) fachärztlicher Konsultationen bei Versicherten der AOK-Baden-Württemberg im Alter = 40 Jahre mit inzidenter PMR im Inzidenz- und Folgequartal stratifiziert nach Geschlecht, 2011–2019. PMR, Polymyalgia rheumatica

Der Großteil der Konsultationen (knapp 60 %) entfiel bei Männern und Frauen mit inzidenter PMR auf die hausärztliche Versorgung, gefolgt von Orthopädie und Rheumatologie (eGrafik). Dieses Ergebnis steht im Einklang mit internationalen Studien, die feststellten, dass primär Hausärztinnen und Hausärzte die Diagnosestellung und Behandlung der PMR durchführen (20, 33).

Resümee

Die Analyse der Krankenkassendaten zeigt, dass die PMR auch in Deutschland überwiegend Frauen betrifft und hauptsächlich in der hausärztlichen Praxis diagnostiziert wird. Eine profunde Kenntnis der diagnostischen Kriterien sowie der therapeutischen Vorgehensweise ist wichtig, um eine Unterversorgung dieses Krankheitsbildes an der Schnittstelle verschiedener Fachdisziplinen zu vermeiden (33). Weitere Studien sind nötig, um die Versorgung von Patienten mit PMR zu verbessern und die vorhandenen geschlechtsspezifischen Unterschiede genauer zu verstehen.

Förderung

Der vorliegende Artikel entstand im Rahmen des Projekts „Geschlechtssensible Prävention in verschiedenen Lebensphasen (GePL)“, einem Kooperationsprojekt der AOK Baden-Württemberg, des Instituts für Allgemeinmedizin und Interprofessionelle Versorgung und des Departments für Frauengesundheit des Universitätsklinikums Tübingen sowie der Universitätsfrauenklinik Heidelberg. Das Projekt wird mit Drittmitteln der AOK Baden-Württemberg finanziert.

Interessenkonflikt
Die Autorinnen und der Autor erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 15.02.2022, revidierte Fassung angenommen: 02.05.2022

Anschrift für die Verfasser
Miriam Giovanna Colombo, MPH
Institut für Allgemeinmedizin und Interprofessionelle Versorgung
Universitätsklinikum Tübingen
Osianderstr. 5
72076 Tübingen
miriam.colombo@med.uni-tuebingen.de

Zitierweise
Colombo MG, Wetzel AJ, Haumann H, Dally S, Kirtschig G, Joos S: Polymyalgia rheumatica—sex-specific epidemiology, diagnostic and therapeutic approach, and medical care. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 411–7. DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0218

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eGrafik, eTabelle, eMethodenteil:
www.aerzteblatt.de/m2022.0218 oder über QR-Code

cme plus

Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die Fragen zu diesem Beitrag finden Sie unter http://daebl.de/RY95. Einsendeschluss ist der 16.06.2023.

Die Teilnahme ist möglich unter cme.aerztebatt.de

1.
Gazitt T, Zisman D, Gardner G: Polymyalgia rheumatica: a common disease in seniors. Curr Rheumatol Rep 2020; 22: 40 CrossRef MEDLINE
2.
Camellino D, Giusti A, Girasole G, Bianchi G, Dejaco C: Pathogenesis, diagnosis and management of polymyalgia rheumatica. Drugs Aging 2019; 36: 1015–26 CrossRef MEDLINE
3.
Buttgereit F, Brabant T, Dinges H, et al.: S3-Leitlinie zur Behandlung der Polymyalgia rheumatica. Z Rheumatol 2018; 77: 429–41 CrossRef MEDLINE
4.
Partington RJ, Muller S, Helliwell T, Mallen CD, Abdul Sultan A: Incidence, prevalence and treatment burden of polymyalgia rheumatica in the UK over two decades: a population-based study. Ann Rheum Dis 2018; 77: 1750–6 CrossRef MEDLINE
5.
González-Gay MA, Matteson EL, Castañeda S: Polymyalgia rheumatica. Lancet 2017; 390: 1700–12 CrossRef
6.
Berti A, Dejaco C: Update on the epidemiology, risk factors, and outcomes of systemic vasculitides. Best Pract Res Clin Rheumatol 2018; 32: 271–94 CrossRef MEDLINE
7.
Bundesministerium für Gesundheit (BMG): Gesetzliche Krankenversicherung: Mitglieder, Angehörige und Krankenstand, Jahresdurchschnitt 2019. www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Statistiken/GKV/Mitglieder_Versicherte/KM1_JD_2019_bf.pdf (last accessed on 10 July 2021).
8.
Buttgereit F, Dejaco C, Matteson EL, Dasgupta B: Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis: a systematic review. JAMA 2016; 315: 2442–58 CrossRef MEDLINE
9.
Manzo C: Incidence and prevalence of polymyalgia rheumatica (PMR): the importance of the epidemiological context. The Italian case. Med Sci (Basel) 2019; 7 CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.
Raheel S, Shbeeb I, Crowson CS, Matteson EL: Epidemiology of polymyalgia rheumatica 2000–2014 and examination of incidence and survival trends over 45 years: a population-based study. Arthritis Care Res (Hoboken) 2017; 69: 1282–5 CrossRef MEDLINE PubMed Central
11.
Bauhoff S, Fischer L, Gopffarth D, Wuppermann AC: Plan responses to diagnosis-based payment: evidence from Germany’s morbidity-based risk adjustment. J Health Econ 2017; 56: 397–413 CrossRef MEDLINE
12.
Bernatsky S, Joseph L, Pineau CA, et al.: Polymyalgia rheumatica prevalence in a population-based sample. Arthritis Rheum 2009; 61: 1264–7 CrossRef CrossRef
13.
Crowson CS, Matteson EL, Myasoedova E, et al.: The lifetime risk of adult-onset rheumatoid arthritis and other inflammatory autoimmune rheumatic diseases. Arthritis Rheum 2011; 63: 633–9 CrossRef MEDLINE PubMed Central
14.
Carvajal Alegria G, Boukhlal S, Cornec D, Devauchelle-Pensec V: The pathophysiology of polymyalgia rheumatica, small pieces of a big puzzle. Autoimmun Rev 2020; 19: 102670 CrossRef MEDLINE
15.
Elling P, Olsson AT, Elling H: Synchronous variations of the incidence of temporal arteritis and polymyalgia rheumatica in different regions of Denmark; association with epidemics of mycoplasma pneumoniae infection. J Rheumatol 1996; 23: 112–9.
16.
Duhaut P, Bosshard S, Calvet A, et al.: Giant cell arteritis, polymyalgia rheumatica, and viral hypotheses: a multicenter, prospective case-control study. Groupe de Recherche sur l’Arterite a Cellules Geantes. J Rheumatol 1999; 26: 361–9.
17.
Gonzalez-Gay MA, Vazquez-Rodriguez TR, Lopez-Diaz MJ, et al.: Epidemiology of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum 2009; 61: 1454–61 CrossRef MEDLINE
18.
Dejaco C, Duftner C, Buttgereit F, Matteson EL, Dasgupta B: The spectrum of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: revisiting the concept of the disease. Rheumatology (Oxford) 2017; 56: 506–15 CrossRef MEDLINE
19.
Dasgupta B, Cimmino MA, Kremers HM, et al.: 2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Arthritis Rheum 2012; 64: 943–54 CrossRef MEDLINE
20.
Helliwell T, Hider SL, Mallen CD: Polymyalgia rheumatica: diagnosis, prescribing, and monitoring in general practice. Br J Gen Pract 2013; 63: e361–6 CrossRef MEDLINE PubMed Central
21.
Manzo C, Milchert M, Natale M, Brzosko M: Polymyalgia rheumatica with normal values of both erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein concentration at the time of diagnosis. Rheumatology (Oxford) 2019; 58: 921–3 CrossRef MEDLINE
22.
Cantini F, Salvarani C, Olivieri I, et al.: Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in the evaluation of disease activity and severity in polymyalgia rheumatica: a prospective follow-up study. Semin Arthritis Rheum 2000; 30: 17–24 CrossRef MEDLINE
23.
Talke M, Schmidt WA: [Polymyalgia rheumatica in daily routine practice]. Z Rheumatol 2014; 73: 408–14 CrossRef MEDLINE
24.
Bahlas S, Ramos-Remus C, Davis P: Utilisation and costs of investigations, and accuracy of diagnosis of polymyalgia rheumatica by family physicians. Clin Rheumatol 2000; 19: 278–80 CrossRef MEDLINE
25.
Matteson EL, Dejaco C: Polymyalgia rheumatica. Ann Intern Med 2017; 166: ITC65–ITC80 CrossRef MEDLINE
26.
Dejaco C, Singh YP, Perel P, et al.: 2015 recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2015; 74: 1799–807 CrossRef CrossRef
27.
Schmidt WA: [New classification criteria for polymyalgia rheumatica]. Z Rheumatol 2012; 71: 911–2 CrossRef MEDLINE
28.
Manzo C, Natale M: Polymyalgia rheumatica and cancer risk: the importance of the diagnostic set. Open Access Rheumatol 2016; 8: 93–5 CrossRef MEDLINE PubMed Central
29.
Partington R, Helliwell T, Muller S, Abdul Sultan A, Mallen C: Comorbidities in polymyalgia rheumatica: a systematic review. Arthritis Res Ther 2018; 20: 258 CrossRef MEDLINE PubMed Central
30.
Salvarani C, Cantini F, Niccoli L, et al.: Acute-phase reactants and the risk of relapse/recurrence in polymyalgia rheumatica: a prospective followup study. Arthritis Rheum 2005; 53: 33–8 CrossRef MEDLINE
31.
Floris A, Piga M, Chessa E, et al.: Long-term glucocorticoid treatment and high relapse rate remain unresolved issues in the real-life management of polymyalgia rheumatica: a systematic literature review and meta-analysis. Clin Rheumatol 2022; 41: 19–31 CrossRef MEDLINE PubMed Central
32.
Albrecht K, Huscher D, Buttgereit F, et al.: Long-term glucocorticoid treatment in patients with polymyalgia rheumatica, giant cell arteritis, or both diseases: results from a national rheumatology database. Rheumatol Int 2018; 38: 569–77 CrossRef MEDLINE
33.
Manzo C, Natale M, Traini E: Diagnosis of polymyalgia rheumatica in primary health care: favoring and confounding factors – a cohort study. Reumatologia 2018; 56: 131–9 CrossRef MEDLINE PubMed Central
Institut für Allgemeinmedizin und Interprofessionelle Versorgung, Universitätsklinikum Tübingen: Miriam Giovanna Colombo, MPH; Anna-Jasmin Wetzel, M.Sc.; Dr. med. Hannah Marie Haumann, Prof. Dr. med. Stefanie Joos
Abteilung für Analytik und Data Science, AOK Baden-Württemberg, Stuttgart: Dr. rer. nat. Simon Dally
Geschäftsbereich Medizin, AOK Baden-Württemberg, Stuttgart, PD Dr. med. Gudula Kirtschig
Altersstandardisierte Inzidenz (oben) und Prävalenz (unten) der Polymyalgia rheumatica (PMR) bei Männern und Frauen = 40 Jahren im Zeitraum 2011–2019. Die genauen Werte der rohen sowie standardisierten Inzidenz und Prävalenz sind in der eTabelle dargestellt. Als Standardpopulation für die Berechnung der altersstandardisierten Inzidenz dienten jeweils die weiblichen bzw. männlichen Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) aus dem Jahr 2019 (7).
Grafik 1
Altersstandardisierte Inzidenz (oben) und Prävalenz (unten) der Polymyalgia rheumatica (PMR) bei Männern und Frauen = 40 Jahren im Zeitraum 2011–2019. Die genauen Werte der rohen sowie standardisierten Inzidenz und Prävalenz sind in der eTabelle dargestellt. Als Standardpopulation für die Berechnung der altersstandardisierten Inzidenz dienten jeweils die weiblichen bzw. männlichen Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) aus dem Jahr 2019 (7).
Anzahl (oben) und prozentualer Anteil (unten) fachärztlicher Konsultationen bei Versicherten der AOK Baden-Württemberg im Alter = 40 Jahre mit inzidenter Polymyalgia rheumatica (PMR) im Inzidenz- und Folgequartal, 2011–2019.
Grafik 2
Anzahl (oben) und prozentualer Anteil (unten) fachärztlicher Konsultationen bei Versicherten der AOK Baden-Württemberg im Alter = 40 Jahre mit inzidenter Polymyalgia rheumatica (PMR) im Inzidenz- und Folgequartal, 2011–2019.
Weiterführende Diagnostik bei PMR-typischen Beschwerden (3)
Kasten
Weiterführende Diagnostik bei PMR-typischen Beschwerden (3)
EULAR-/ACR-Klassifikationskriterien der PMR (19)
Tabelle
EULAR-/ACR-Klassifikationskriterien der PMR (19)
Anzahl (oben) und prozentualer Anteil (unten) fachärztlicher Konsultationen bei Versicherten der AOK-Baden-Württemberg im Alter = 40 Jahre mit inzidenter PMR im Inzidenz- und Folgequartal stratifiziert nach Geschlecht, 2011–2019. PMR, Polymyalgia rheumatica
eGrafik
Anzahl (oben) und prozentualer Anteil (unten) fachärztlicher Konsultationen bei Versicherten der AOK-Baden-Württemberg im Alter = 40 Jahre mit inzidenter PMR im Inzidenz- und Folgequartal stratifiziert nach Geschlecht, 2011–2019. PMR, Polymyalgia rheumatica
Inzidenz und Prävalenz der PMR bei Versicherten im Alter = 40 Jahre der GKV in Deutschland, 2011–2019
eTabelle
Inzidenz und Prävalenz der PMR bei Versicherten im Alter = 40 Jahre der GKV in Deutschland, 2011–2019
1.Gazitt T, Zisman D, Gardner G: Polymyalgia rheumatica: a common disease in seniors. Curr Rheumatol Rep 2020; 22: 40 CrossRef MEDLINE
2.Camellino D, Giusti A, Girasole G, Bianchi G, Dejaco C: Pathogenesis, diagnosis and management of polymyalgia rheumatica. Drugs Aging 2019; 36: 1015–26 CrossRef MEDLINE
3.Buttgereit F, Brabant T, Dinges H, et al.: S3-Leitlinie zur Behandlung der Polymyalgia rheumatica. Z Rheumatol 2018; 77: 429–41 CrossRef MEDLINE
4.Partington RJ, Muller S, Helliwell T, Mallen CD, Abdul Sultan A: Incidence, prevalence and treatment burden of polymyalgia rheumatica in the UK over two decades: a population-based study. Ann Rheum Dis 2018; 77: 1750–6 CrossRef MEDLINE
5.González-Gay MA, Matteson EL, Castañeda S: Polymyalgia rheumatica. Lancet 2017; 390: 1700–12 CrossRef
6.Berti A, Dejaco C: Update on the epidemiology, risk factors, and outcomes of systemic vasculitides. Best Pract Res Clin Rheumatol 2018; 32: 271–94 CrossRef MEDLINE
7.Bundesministerium für Gesundheit (BMG): Gesetzliche Krankenversicherung: Mitglieder, Angehörige und Krankenstand, Jahresdurchschnitt 2019. www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Statistiken/GKV/Mitglieder_Versicherte/KM1_JD_2019_bf.pdf (last accessed on 10 July 2021).
8.Buttgereit F, Dejaco C, Matteson EL, Dasgupta B: Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis: a systematic review. JAMA 2016; 315: 2442–58 CrossRef MEDLINE
9.Manzo C: Incidence and prevalence of polymyalgia rheumatica (PMR): the importance of the epidemiological context. The Italian case. Med Sci (Basel) 2019; 7 CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.Raheel S, Shbeeb I, Crowson CS, Matteson EL: Epidemiology of polymyalgia rheumatica 2000–2014 and examination of incidence and survival trends over 45 years: a population-based study. Arthritis Care Res (Hoboken) 2017; 69: 1282–5 CrossRef MEDLINE PubMed Central
11.Bauhoff S, Fischer L, Gopffarth D, Wuppermann AC: Plan responses to diagnosis-based payment: evidence from Germany’s morbidity-based risk adjustment. J Health Econ 2017; 56: 397–413 CrossRef MEDLINE
12.Bernatsky S, Joseph L, Pineau CA, et al.: Polymyalgia rheumatica prevalence in a population-based sample. Arthritis Rheum 2009; 61: 1264–7 CrossRef CrossRef
13.Crowson CS, Matteson EL, Myasoedova E, et al.: The lifetime risk of adult-onset rheumatoid arthritis and other inflammatory autoimmune rheumatic diseases. Arthritis Rheum 2011; 63: 633–9 CrossRef MEDLINE PubMed Central
14.Carvajal Alegria G, Boukhlal S, Cornec D, Devauchelle-Pensec V: The pathophysiology of polymyalgia rheumatica, small pieces of a big puzzle. Autoimmun Rev 2020; 19: 102670 CrossRef MEDLINE
15.Elling P, Olsson AT, Elling H: Synchronous variations of the incidence of temporal arteritis and polymyalgia rheumatica in different regions of Denmark; association with epidemics of mycoplasma pneumoniae infection. J Rheumatol 1996; 23: 112–9.
16.Duhaut P, Bosshard S, Calvet A, et al.: Giant cell arteritis, polymyalgia rheumatica, and viral hypotheses: a multicenter, prospective case-control study. Groupe de Recherche sur l’Arterite a Cellules Geantes. J Rheumatol 1999; 26: 361–9.
17.Gonzalez-Gay MA, Vazquez-Rodriguez TR, Lopez-Diaz MJ, et al.: Epidemiology of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum 2009; 61: 1454–61 CrossRef MEDLINE
18.Dejaco C, Duftner C, Buttgereit F, Matteson EL, Dasgupta B: The spectrum of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: revisiting the concept of the disease. Rheumatology (Oxford) 2017; 56: 506–15 CrossRef MEDLINE
19.Dasgupta B, Cimmino MA, Kremers HM, et al.: 2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Arthritis Rheum 2012; 64: 943–54 CrossRef MEDLINE
20.Helliwell T, Hider SL, Mallen CD: Polymyalgia rheumatica: diagnosis, prescribing, and monitoring in general practice. Br J Gen Pract 2013; 63: e361–6 CrossRef MEDLINE PubMed Central
21.Manzo C, Milchert M, Natale M, Brzosko M: Polymyalgia rheumatica with normal values of both erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein concentration at the time of diagnosis. Rheumatology (Oxford) 2019; 58: 921–3 CrossRef MEDLINE
22.Cantini F, Salvarani C, Olivieri I, et al.: Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in the evaluation of disease activity and severity in polymyalgia rheumatica: a prospective follow-up study. Semin Arthritis Rheum 2000; 30: 17–24 CrossRef MEDLINE
23.Talke M, Schmidt WA: [Polymyalgia rheumatica in daily routine practice]. Z Rheumatol 2014; 73: 408–14 CrossRef MEDLINE
24.Bahlas S, Ramos-Remus C, Davis P: Utilisation and costs of investigations, and accuracy of diagnosis of polymyalgia rheumatica by family physicians. Clin Rheumatol 2000; 19: 278–80 CrossRef MEDLINE
25.Matteson EL, Dejaco C: Polymyalgia rheumatica. Ann Intern Med 2017; 166: ITC65–ITC80 CrossRef MEDLINE
26.Dejaco C, Singh YP, Perel P, et al.: 2015 recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2015; 74: 1799–807 CrossRef CrossRef
27.Schmidt WA: [New classification criteria for polymyalgia rheumatica]. Z Rheumatol 2012; 71: 911–2 CrossRef MEDLINE
28.Manzo C, Natale M: Polymyalgia rheumatica and cancer risk: the importance of the diagnostic set. Open Access Rheumatol 2016; 8: 93–5 CrossRef MEDLINE PubMed Central
29.Partington R, Helliwell T, Muller S, Abdul Sultan A, Mallen C: Comorbidities in polymyalgia rheumatica: a systematic review. Arthritis Res Ther 2018; 20: 258 CrossRef MEDLINE PubMed Central
30.Salvarani C, Cantini F, Niccoli L, et al.: Acute-phase reactants and the risk of relapse/recurrence in polymyalgia rheumatica: a prospective followup study. Arthritis Rheum 2005; 53: 33–8 CrossRef MEDLINE
31.Floris A, Piga M, Chessa E, et al.: Long-term glucocorticoid treatment and high relapse rate remain unresolved issues in the real-life management of polymyalgia rheumatica: a systematic literature review and meta-analysis. Clin Rheumatol 2022; 41: 19–31 CrossRef MEDLINE PubMed Central
32.Albrecht K, Huscher D, Buttgereit F, et al.: Long-term glucocorticoid treatment in patients with polymyalgia rheumatica, giant cell arteritis, or both diseases: results from a national rheumatology database. Rheumatol Int 2018; 38: 569–77 CrossRef MEDLINE
33.Manzo C, Natale M, Traini E: Diagnosis of polymyalgia rheumatica in primary health care: favoring and confounding factors – a cohort study. Reumatologia 2018; 56: 131–9 CrossRef MEDLINE PubMed Central

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Der klinische Schnappschuss

Alle Leserbriefe zum Thema

Stellenangebote