ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2022Krankenhäuser: Sorge vor Liquiditätsengpässen

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Krankenhäuser: Sorge vor Liquiditätsengpässen

Osterloh, Falk

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Die Preissteigerungen infolge des Ukrainekriegs treffen die Krankenhäuser zu einer Zeit, in der viele von ihnen ohnehin finanziell mit dem Rücken zur Wand stehen. Die Lage der Kliniken im Sommer 2022 macht deutlich, wie dringend das System reformiert werden muss.

Als „Flucht aus dem Krankenhaus“ in administrative Bereiche beschreibt die Geschäftsführerin des Evangelischen Krankenhauses Mettmann eine Reaktion auf die aktuellen Arbeitsbedingungen in Krankenhäusern. Foto: stock.adobe.com/Surachetsh
Als „Flucht aus dem Krankenhaus“ in administrative Bereiche beschreibt die Geschäftsführerin des Evangelischen Krankenhauses Mettmann eine Reaktion auf die aktuellen Arbeitsbedingungen in Krankenhäusern. Foto: stock.adobe.com/Surachetsh

Die deutschen Krankenhäuser kommen nicht zur Ruhe. Nach mehr als zwei Jahren Coronapandemie sind auch sie nun von den Preissteigerungen infolge des russischen Angriffskriegs gegen die Ukraine betroffen, die zunehmend zu Liquiditätsproblemen in den Kliniken führen. Aktuell mehren sich deshalb die Stimmen aus den Häusern, die vor ernst zu nehmenden Auswirkungen der aktuellen Krisen auf die Patientenversorgung warnen.

Als Geschäftsführer des Beratungsunternehmens Consus Clinicmanagement hat Manuel Berger einen guten Überblick über die finanziellen Probleme, die die deutschen Krankenhäuser im Sommer des Jahres 2022 haben. „Derzeit gibt es mehrere Gründe, weshalb Kliniken verstärkt in Finanznot sind“, sagt er dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ). Zum einen seien es die altbekannten Probleme, zum Beispiel die unzureichende Investitionsfinanzierung durch die Bundesländer. „In den letzten zwei Jahren sind aber auch neue Problem hinzugekommen“, erklärt Berger. „Durch die Coronapandemie gab und gibt es nach wie vor insgesamt weniger Patienten, was weniger Umsatz für die Krankenhäuser bedeutet.“ Zugleich seien die Sachkosten gestiegen. Durch den Ukrainekrieg habe sich dies noch verschärft. „Die Anpassungen der Fallpauschalen durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus kommen jedoch erst zeitverzögert im Finanzierungssystem an“, so Berger. „Die Erlöse hinken also der Kostenentwicklung stark hinterher.“

Starres System

„Die Krankenhäuser können die Preise für Gesundheitsleistungen nicht erhöhen. Jessica Llerandi Pulido,“ Ev. Krankenhaus Mettmann. Foto: Evangelisches Krankenhaus Mettmann
„Die Krankenhäuser können die Preise für Gesundheitsleistungen nicht erhöhen. Jessica Llerandi Pulido,“ Ev. Krankenhaus Mettmann. Foto: Evangelisches Krankenhaus Mettmann

Eines der Krankenhäuser, das von den Problemen betroffen ist, ist das Evangelische Krankenhaus Mettmann, ein Grund- und Regelversorger mit 245 Betten östlich von Düsseldorf. „Das deutsche Finanzierungssystem sieht keine flexiblen Erlös- oder Kostenanpassungen vor“, sagt die Geschäftsführerin des Hauses, Jessica Llerandi Pulido, dem . „Vielmehr werden auf Basis von retrospektiven Daten Kosten und Erlöse kalkuliert, die in der aktuellen Phase keine realitätsnahe Darstellung zeigen.“ Anders als die Industrie könnten die Krankenhäuser auch die Preise für Gesundheitsleistungen nicht erhöhen. „Wir sollen also wie Unternehmen wirtschaften, haben jedoch keine Handhabung in der Preisgestaltung“, kritisiert sie.

„Die Krankenhäuser sind umfassend von den aktuellen Kostensteigerungen betroffen“, sagt auch der Geschäftsführer der Berliner Krankenhausgesellschaft (BKG), Marc Schreiner, dem . „Die Preise steigen enorm in allen Bereichen des Klinikalltags, etwa bei Energie, Lebensmitteln, Medikamenten, Medizinprodukten oder bei technischer Ausrüstung. Die Zulieferer und Dienstleister erhöhen die Preise im Mittel um circa 7,5 Prozent, in der Spitze sogar um bis zu 20 Prozent.“ Für das gesamte Jahr 2022 werde eine Inflationsrate von mehr als sechs Prozent erwartet.

Die Liquiditätsengpässe werden durch die vor Kurzem erfolgte Ausgliederung der Kosten für die Pflege am Bett aus den DRGs verschärft. Auf diese Kosten müssen sich Krankenhäuser und Krankenkassen nun in ihren Budgetverhandlungen bei der Festlegung eines Pflegebudgets gemeinsam einigen. Bis dahin müssten die Krankenhäuser bei der Bezahlung der Pflegepersonalkosten in Vorleistung gehen, sagt Llerandi Pulido. Und die Verhandlungen fänden vielfach mit teils zweijährigem Verzug statt. Bis jetzt hat nur etwa die Hälfte der nordrhein-westfälischen Krankenhäuser ein Pflegebudget mit den Krankenkassen für das Jahr 2020 vereinbart, wie die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (KGNW) dem erklärt. Für das Jahr 2021 seien es nicht einmal ein Fünftel. „Das heißt: Hier entgeht den Krankenhäusern viel Geld, das sie nur über eine Zwischenfinanzierung überbrücken können“, so die KGNW. Verschärft werde die Situation durch den Rückgang der Fallzahlen. „Seit Beginn der Coronapandemie ist in den meisten NRW-Krankenhäusern fast dauerhaft kein Normalbetrieb in den OPs und auf den Stationen mehr möglich gewesen“, erklärt die KGNW. Denn durch die absolut notwendige Umsetzung von Abstandsregeln seien die Belegungsmöglichkeiten eingeschränkt worden. Auch dadurch hätten die Krankenhäuser Rückgänge in den Fallzahlen und somit bei den Erlösen verzeichnen müssen.

„Eine weitere Belastung für die Krankenhäuser waren und sind die Personalausfälle, die durch COVID-19 entstanden sind“, so die KGNW weiter. „Das hat den Klinikbetrieb beeinträchtigt und auch die verbleibenden Beschäftigten stärker belastet.“ Auch deshalb hätten viele Pflegefachkräfte ihre Arbeitszeit reduziert. In dieser Situation habe der ersatzlose Wegfall der Ausgleichszahlungen seit dem 18. April die Lage für die Krankenhäuser erneut verschärft. Zwar sei unverändert ein Ganzjahresausgleich für das Jahr 2022 vorgesehen, doch hätten die Ausgleichszahlungen eine Liquidität gebracht, die angesichts ausbleibender Erlöse nun fehle. „Auch der zweiprozentige Selbstbehalt im Ganzjahresausgleich ist angesichts der aktuell verschärften Lage nicht mehr darstellbar“, so die KGNW. Hier drohten weitere Verluste, die nicht aufgefangen werden könnten, weil die 2019er-Fallzahlen – soweit absehbar – nicht wieder erreicht werden könnten. „Dass dies möglich wäre, war aber die Grundannahme für den Selbstbehalt“, betont die KGNW. Der Ganzjahresausgleich sieht vor, dass sich die Erlöse des Jahres 2022 an den Erlösen des Jahres 2019 orientieren. Als Maßstab werden dabei 98 Prozent der Erlöse des Jahres 2019 herangezogen.

„Bettensperrungen aufgrund des Pflegemangels sind in Berlin traurige Realität.“ Alexander Grafe, St. Hedwig Kliniken Berlin
„Bettensperrungen aufgrund des Pflegemangels sind in Berlin traurige Realität.“ Alexander Grafe, St. Hedwig Kliniken Berlin

Zu den aktuellen Liquiditätsengpässen kommt das Problem des Fachkräftemangels. „Eine der größten Herausforderungen der Krankenhäuser liegt darin, dass die Mitarbeitenden seit vielen Jahren Gefahr laufen, zwischen Kostendruck und Überbürokratisierung zerrieben zu werden“, sagt der Regionalgeschäftsführer der St. Hedwig Kliniken Berlin, Alexander Grafe, dem . Corona habe die Situation noch verstärkt. Dabei bestehe ein eklatanter Fachkräftemangel nicht nur in der Pflege, sondern über fast alle Berufsgruppen hinweg.

Llerandi Pulido weist auf die vielfach unattraktiven Arbeitsbedingungen hin, die heute in den Krankenhäusern herrschten. „Wir fordern unser Personal zunehmend“, sagt sie. „Die Erwartungshaltung der Patienten steigt. Hinzu kommt der Wust an Bürokratie, die geforderte minutiöse Dokumentation aller Tätigkeiten rund um Pflege und die Behandlung. Und parallel dazu müssen natürlich die Kommunikation und die Behandlung auf einem hohen Niveau stattfinden.“ Ein zusätzlich demotivierender Faktor sei die Erfahrung gewesen, in der Coronapandemie immer präsent und abrufbar zu sein, während andere Berufsgruppen im Homeoffice arbeiteten und flexible Arbeitszeiten hätten. „Die mediale Darstellung der Leistungserbringer, die ‚goldene Zeiten‘ in der Coronaphase erlebt haben sollen, verbessern die Situation nicht“, so Llerandi Pulido. Eine Folge sei „die Flucht aus dem Krankenhaus, hinein in administrative Bereiche wie zum Beispiel bei Krankenkassen. Das ist eine gefährliche Entwicklung.“

Grafe sagt: „Das System schreibt denjenigen, die bewusst ihren Beruf als Pflegende, Therapeuten oder Ärzte gewählt haben, um nahe am Menschen zu arbeiten, irre Dokumentationsverpflichtungen vor, die sie genau davon abhalten, im Patientenkontakt zu sein. Dadurch können sie sich nicht mehr nach ihrem Berufsverständnis um die Menschen kümmern – und verabschieden sich frustriert aus einem System, das ganz offenbar falsch justiert ist.“ Die Folgen all dieser Entwicklungen sind im Sommer 2022 spürbar. „Es gibt derzeit kaum ein Krankenhaus, das mit voller Kapazität am Netz ist“, berichtet Grafe. „Bettensperrungen aufgrund des Pflegemangels sind in Berlin traurige Realität. Das ist dramatisch, auch, weil es Auswirkungen auf die wirtschaftliche Situation hat.“

„Viele NRW-Kliniken steuern in der aktuellen Zwangslage geradewegs in eine wirtschaftliche Sackgasse, aus der sie sich höchstens durch drakonische Maßnahmen befreien können“, erklärt die KGNW. „Das kann sowohl Personalabbau als auch Leistungseinschränkungen betreffen. Wenn das nicht ausreicht, droht ein unkontrollierter kalter Strukturwandel in der Krankenhausversorgung.“

Die aktuellen Entwicklungen gestalteten sich für die Krankenhäuser ganz unterschiedlich, erklärt Manuel Berger von Consus Clinicmanagement. „Einige Häuser konnten in der Coronazeit durch die Freihaltepauschalen für leere Betten einen finanziellen Puffer aufbauen. Ausgerechnet die Kliniken, die seit Beginn der Pandemie für das Gesundheitssystem wichtig sind, weil sie viele COVID-19-Patienten versorgt haben, sind aber verstärkt in finanzielle Not geraten.“ Probleme haben demnach vor allem die großen Krankenhäuser. Berger verweist auf das Krankenhausbarometer des Deutschen Krankenhausinstituts. Demnach hatten im Jahr 2020 bereits 57 Prozent der Krankenhäuser mit mehr als 599 Betten einen Jahresfehlbetrag (Grafik 1). Für das Jahr 2021 wurde für 63 Prozent dieser Krankenhäuser ein Jahresfehlbetrag vorausgesagt (Grafik 2). „Und das, obwohl es in diesen beiden Jahren noch Hilfsgelder gab“, so Berger. „Daher wage ich zu behaupten, dass in diesem Jahr zwei Drittel der Kliniken ab 600 Betten rote Zahlen schreiben werden.“

Jahresergebnis der Krankenhäuser 2020 nach Bettengrößenklassen (Krankenhäuser in %)
Grafik 1
Jahresergebnis der Krankenhäuser 2020 nach Bettengrößenklassen (Krankenhäuser in %)
Erwartetes Jahresergebnis der Kranken - häuser 2021 nach Bettengrößenklassen (Krankenhäuser in %)
Grafik 2
Erwartetes Jahresergebnis der Kranken - häuser 2021 nach Bettengrößenklassen (Krankenhäuser in %)

Strukturen anpassen

Wie sollten die Krankenhäuser jetzt reagieren? „Die Kliniken müssen natürlich nach wie vor ihre Hausaufgaben machen“, sagt Berger. „Wer bereits vor der Pandemie zu hohe Sach- und Personalkosten hatte, für den wird sich die Lage noch zuspitzen.“ Die Häuser müssten jetzt erst recht auf ihre Personalkosten schauen. Den Fachkräftemangel müsse man dazu in Bezug setzen. „Die Strukturen müssen angepasst werden“, betont Berger. „Dazu gehört auch, dass die Anzahl der Kliniken reduziert wird. Am Gesamtpersonal ändere sich dadurch zwar nichts, aber pro Bett stehe damit mehr Personal zur Verfügung. „Natürlich kann niemand von einem Krankenhaus erwarten, dass es sich selbst aufgibt, damit das System insgesamt besser wird“, sagt Berger. „Das muss die Politik durch die Krankenhausplanung einmal konsequent regeln.“ Der reine Wettbewerb könne das nicht, da auch in bevölkerungsarmen Regionen Krankenhäuser gebraucht würden. Auch dort werde eine Geburtshilfe benötigt, obwohl sich diese ökonomisch gesehen nicht rechne.

Die Krankenhäuser wünschen sich jetzt schnelle Hilfe von der Politik: „zum Beispiel über einen gesetzlich vorgegebenen Zuschlag auf die Abrechnung des Krankenhauses“, sagt Marc Schreiner von der BKG. „Wir benötigen dringend einen Inflationszuschlag, der im diesjährigen Landesbasisfallwert berücksichtigt wird, sowie eine Anpassung des Ganzjahreserlösausgleichs.“

„Ganz akut muss die Bundesregierung auf die enormen Kostensteigerungen mit einer Soforthilfe reagieren, um die Krankenhäuser zu stabilisieren“, fordert auch die KGNW. „Unser Vorschlag dazu ist, dass ab dem 1. Juli 2022 befristet für ein halbes Jahr ein Rechnungsaufschlag von 4,54 Prozent hilft, die Inflation abzufedern. Ab dem 1. Januar 2023 müssen die höheren Kosten dann in den Landesbasisfallwert eingerechnet werden. Zudem muss die Bundesregierung für die 2023 zu erwartenden Kostensprünge in allen Bereichen einen Ausgleichsmechanismus schaffen.“ Und Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) müsse eine Lösung für die vielerorts stagnierenden Pflegebudgetverhandlungen finden. „Es kann nicht sein, dass die Krankenhäuser die Kosten für das Pflegepersonal über Jahre vorfinanzieren müssen, während die Krankenkassen auf dem Geld dafür sitzen“, meint die KGNW.

Brandbrief an Lauterbach

Anfang Juni haben sich die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der Marburger Bund und die Gewerkschaft Verdi in einem Brandbrief, der dem vorliegt, an Lauterbach gewandt. „Die wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser ist aktuell dramatisch und es drohen kurzfristig spürbare Einschränkungen in der Patientenversorgung“, heißt es darin. „Ohne eine angemessene kurzfristige Reaktion der Politik, die die finanziellen Rahmenbedingungen der Krankenhäuser an die beschriebenen krisenhaften Entwicklungen anpasst, sind folgenschwere Auswirkungen nicht auszuschließen. Zu Standortschließungen, Personalabbau oder Einschränkungen von Versorgungsangeboten darf es jedoch nicht kommen. Wir fordern Sie dringend auf, die notwendigen politischen Maßnahmen zur Stabilisierung der Krankenhausstrukturen schnell auf den Weg zu bringen.“

Wie dringend die Krankenhäuser und ihre Mitarbeiter Hilfe benötigen, beschreibt Llerandi Pulido: „Wir versuchen, krankenhausintern unsere Prozesse zu optimieren und stets als Team zu agieren. Dabei wird die Lage transparent dargestellt und versucht, die Mitarbeiter zu motivieren. Wir machen ihnen immer wieder klar, warum wir da sind, warum wir gebraucht werden. Aber auch das wird immer schwerer. Der Glaube, dass nun alles besser wird, schwindet.“ Falk Osterloh

Jahresergebnis der Krankenhäuser 2020 nach Bettengrößenklassen (Krankenhäuser in %)
Grafik 1
Jahresergebnis der Krankenhäuser 2020 nach Bettengrößenklassen (Krankenhäuser in %)
Erwartetes Jahresergebnis der Kranken - häuser 2021 nach Bettengrößenklassen (Krankenhäuser in %)
Grafik 2
Erwartetes Jahresergebnis der Kranken - häuser 2021 nach Bettengrößenklassen (Krankenhäuser in %)

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