ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2022Epidemiologie, Anamnese und Klinik: Unübliche Affenpockenläsionen

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Epidemiologie, Anamnese und Klinik: Unübliche Affenpockenläsionen

Lenzen-Schulte, Martina

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Die derzeit weltweit bestätigten Infektionen mit Affenpockenviren übertreffen an Zahl alle bisherigen, auf Afrika begrenzten Ausbrüche. Das klinische Bild weicht vom gewohnten ab, was Prädilektionsstellen und Risikofaktoren angeht. Forschende plädieren für Aufklärung ohne Stigmatisierung.

Hautläsionen bei Affenpocken: Typischerweise finden sie sich an Händen, Füßen und im Gesicht. Dies hat sich bei den aktuellen Ausbrüchen gewandelt; jetzt liegen die Prädilektionsstellen hauptsächlich urogenital und anal. Fotos: picture alliance/dpa/Institute of Tropical Medicine Antwerpen
Hautläsionen bei Affenpocken: Typischerweise finden sie sich an Händen, Füßen und im Gesicht. Dies hat sich bei den aktuellen Ausbrüchen gewandelt; jetzt liegen die Prädilektionsstellen hauptsächlich urogenital und anal. Fotos: picture alliance/dpa/Institute of Tropical Medicine Antwerpen

Die Zahl der bestätigten Affenpockeninfektionen in Ländern, in denen das Virus früher üblicherweise nicht kursierte, wächst täglich. Bis zum 2. Juni meldete die Weltgesundheitsorganisation (WHO) 780 Fälle, davon 688 in Europa (1). Dem Robert Koch-Institut hatten bis zum 9. Juni 10 Bundesländer 131 Fälle berichtet (2). Allerdings konnten Informierte längst vor den ersten Meldungen aus Großbritannien ahnen, dass sich bei der bisher weitgehend auf Afrika beschränkten Erkrankung entscheidende epidemiologische Parameter verändert hatten. Der globalen Verbreitung war damit nicht zwingend, aber potenziell der Weg bereitet.

Ziemlich genau vor einem Jahr, am 22. Juni 2021, reichte ein internationales Forscherteam eine recht aufschlussreiche Arbeit über die rasant zunehmenden Affenpockenfälle bei der Fachzeitschrift „PLOS Neglected Tropical Diseases“ ein (3). Der Text wurde im Februar 2022 online veröffentlicht, bis zu den Ausbrüchen in Europa nahm jedoch kaum jemand Notiz davon. Bezahlt wurde die Bestandsaufnahme zur Situation der Affenpocken von der Bavarian Nordic, einem dänisch-deutschen Unternehmen, das auf die Herstellung von Impfstoffen spezialisiert ist und seinen Sitz in Martinsried bei München hat.

Jenseits von Afrika

Für diese Publikation wurden 48 geprüfte Fachartikel und 18 Texte geringerer wissenschaftlicher Güte ausgewertet. Hiernach erreichte bis zur Jahrtausendwende die Gesamtzahl der weltweit bestätigten Affenpockenfälle nicht einmal das Ausmaß der aktuell allein aus Europa gemeldeten Betroffenen; sie blieben zudem bis auf wenige Ausnahmen auf Afrika begrenzt (Kasten). Dies verdeutlicht am ehesten, welche Ausbreitungsdynamik das Virus aktuell seit Ende April hat.

Ab 2000 schnellte zunächst die Zahl der Verdachtsfälle in der Demokratischen Republik Kongo nach oben, bis 2019 sogar auf 18 788 Fälle. Die WHO, so die Autoren, habe für das Jahr 2020 allein 6 257 suspekte Fälle gemeldet bekommen. Hinzu kam, dass sich die Affenpocken in Afrika selbst weiter verbreiteten. Waren bis 2009 die gemeldeten Fälle noch auf das Kongobecken und den Südsudan beschränkt, wurden im nachfolgenden Jahrzehnt Infektionen aus Kamerun, Nigeria, Sierra Leone, Liberia und der Elfenbeinküste gemeldet.

Nicht zuletzt veränderte sich offenbar der Hauptübertragungsmodus: Standen in den 1980er-Jahren noch in der Mehrzahl (72,5 %) Tiere als primäre Ansteckungsquelle in Verdacht, änderte sich dies im Laufe der Zeit zunehmend. Schon vor der Jahrtausendwende hat vermutlich bei fast 4 von 5 infizierten Personen ein anderer Mensch das Affenpockenvirus weitergegeben.

Außerdem, darauf weist Ende Mai ein Beitrag im Fachmagazin „Science“ hin, würden Affenpockenviren üblicherweise durch enge Kontakte und Tröpfchen aus dem Respirationstrakt weitergegeben. So waren früher hauptsächlich Personen, die in gleichen Haushalten eng zusammenleben, von Ansteckungen betroffen. Aber schon 2017 hatten Wissenschaftler bei dem damaligen Ausbruch in Nigeria den Verdacht geäußert, dass eine sexuelle Übertragung infrage komme, weil bei einigen Patienten bis dato unerwartete genitale Ulzerationen aufgetreten waren (4).

Atypische Areale und asynchron

Die sind für den aktuellen Ausbruch charakteristisch – womit das klinische Erscheinungsbild eigentlich atypisch für Affenpocken sei, so Experten in „JAMA“ (5). Nach einer Inkubationszeit vor 1–2 Wochen und ersten Symptomen wie Fieber, Schüttelfrost und Lymphadenopathie zeigen sich normalerweise die Hauteffloreszenzen in Form von Pusteln und Blasen, die nach wenigen Tagen verschorfen und abfallen. Sie treten üblicherweise an den distalen Extremitäten und im Gesicht auf.

Das ist derzeit anders. Die meisten Läsionen finden sich perigenital, perianal und perioral und nicht an anderen Körperstellen. Der Ausschlag bei einem jungen Australier zeigte sich am Penis sogar schon, bevor das Fieber einsetzte. Der Sex mit Männern (men sex with men, MSM) ausübende Patient war von einem Festival in Europa nach Melbourne zurückgekehrt, war HIV-positiv und hatte in der Anamnese angegeben, in Europa ungeschützten Analverkehr mit 4 unbekannten Männern gehabt zu haben (6).

Ähnliche Symptome und Risikofaktoren bestätigen italienische Ärztinnen und Ärzte aufgrund der Angaben von 4 Männern, die von einem Event in Gran Canaria Anfang Mai zurückkehrten: Sie praktizierten alle MSM, 2 waren HIV-infiziert und standen unter antiretroviraler Therapie, die anderen beiden nahmen speziell wegen der Teilnahme an der Großveranstaltung in Gran Canaria Medikamente zur Prä-Expositionsprophylaxe (PreP) ein. Alle hatten ungeschützten Sex, einer von ihnen in seiner Funktion als Sexarbeiter (7). Daten aus Portugal von 27 Infizierten bestätigen solche Risikofaktoren (8).

Bei den italienischen Patienten zeigte sich zudem, dass sich die Effloreszenzen nicht monochrom, sondern asynchron entwickelten. Sie traten vereinzelt oder in Clustern auf, dazu mit zentralen Ulzerationen. Vor allem die intertriginösen Ulzerationen werden als besonders schmerzhaft beschrieben. Bei 3 ihrer Patienten konnten die Forschenden eindeutig noch Virusmaterial in deren Samenflüssigkeit aus dem männlichen Genitaltrakt nachweisen – in der Größenordnung von Konzentrationen, wie man sie auch bei nasopharyngealen Abstrichen findet.

Warnung vor Diskriminierung

Derzeit ist unklar, ob zum einen die immunsuppressive Therapie der MSM-Risikogruppe oder andere Läsionen im Analbereich womöglich eine Übertragung der Affenpockenviren erleichtern, oder ob es ein reiner Zufall ist, dass sie sich zunächst in MSM-Gruppen verbreiteten (9). Die Verantwortlichen im öffentlichen Gesundheitswesen befänden sich jetzt in der heiklen Situation, die erkennbaren Risiken für die MSM-Community kommunizieren zu müssen, ohne diese zu stigmatisieren, heißt es in den einschlägigen Publikationen.

Wissenschaftler aus Griechenland, der Türkei, Israel und Kanada kritisierten in einem offenen Brief die Europäische Behörde ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) für ihre Behauptung, die Mehrzahl der Fälle sei bislang bei Männern aufgetreten, die sich als MSM identifizierten – obwohl dies derzeit der Sachstand ist (10). Andere verweisen darauf, dass die eigentliche Diskriminierung woanders läge: Schuld am Ausbruch sei die Vernachlässigung dieser Erkrankung, die bislang nur die Ärmsten der Welt betroffen habe (11).

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2422
oder über QR-Code.

Chronologie der Affenpockeninfektionen

Foto: picture alliance/dpa/CDC-Uncredited
Foto: picture alliance/dpa/CDC-Uncredited
  • 1958: erstmals in Dänemark bei Affen in einer Forschungseinrichtung entdeckt
  • 1970: erste dokumentierte Infektion eines Menschen in der Demokratischen Republik Kongo
  • 1996/1997: mit 511 Krankheitsfällen der bislang größte Ausbruch weltweit (ebenfalls Demokratische Republik Kongo)
  • 2003: erstmals Erkrankungsfälle (47) außerhalb Afrikas in 6 US-Bundesstaaten – infiziert durch aus Ghana importierte Präriehunde
  • 2017 Ausbruch in Nigeria mit Berichten von 197 Verdachtsfällen
  • 2018: erste Mensch-zu-Mensch-Übertragung außerhalb Afrikas: in England erkranken 2 Personen nach einer Nigeriareise, eine andere durch Pflegekontakt; ein weiterer Fall tritt 2018 in Israel nach einer Nigeriareise auf
  • 2019: ein erster Fall wird in Singapur berichtet, ebenfalls bei einem Reiserückkehrer aus Nigeria
  • 7. Mai 2022: in England wird ein Infektionsfall registriert – importiert aus Nigeria; 2 weitere Fälle werden in England dokumentiert, ohne Reiseanamnese oder Kontakt zum ersten Patienten
  • Seither meldete die WHO weltweit täglich neue Fälle von Affenpocken aus 30 Ländern, die bislang kaum betroffen waren

Quellen: Lit. Verzeichnis 12–15

1.
https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON390
2.
https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/A/Affenpocken/Ausbruch-2022-Situation-Deutschland.html;jsessionid=4C13A362CADE82BD82E7844E2AE972C9.internet052?nn=2386228
3.
Bunge EM, Hoet B, Chen L, et al.: The changing epidemiology of human monkeypox-A potential threat? A systematic review. PLoS Negl Trop Dis 11. Februar 2022;16 (2): e0010141 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.
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5.
Harris E: What to Know About Monkeypox. JAMA 27. Mai 2022. Epub ahead of print. DOI: 10.1001/jama.2022.9499 CrossRef
6.
Hammerschlag Y, MacLoad G, Ppadakis G, et al.: Monkeypox infection presenting as genital rash, Australia, May 2022. Euro Surveill Juni 2022; 27 (22) CrossRef MEDLINE
7.
Antinori A, Mazzotta V, Vita S, et al.: Epidemiological, clinical and virological characteristics of four cases of monkeypox support transmission through sexual contact, Italy, May 2022. Euro Surveill 2022; 27 (22). DOI: 10.2807/1560–7917.ES.2022.27.22.2200421 CrossRef MEDLINE
8.
Perez Duque M, Ribeiro S, Martins JV, et al.: Ongoing monkeypox virus outbreak, Portugal, 29 April to 23 May 2022. Euro Surveill Juni 2022; 27 (22). DOI: 10.2807/
1560–7917.ES.2022.27.22.2200424 CrossRef MEDLINE
9.
Kozlov M: Monkeypox outbreaks: 4 key questions researchers have. Nature 27. Mai 2022. DOI: 10.1038/d41586–022–01493–6 CrossRef MEDLINE
10.
Bragazzi NL, Khamisy-Farah R, Tsigalou C, et al.: Attaching a stigma to the LGBTQI+ community should be avoided during the monkeypox epidemic. J Med Virol 2. Juni 2022. DOI: 10.1002/jmv.27913 CrossRef MEDLINE
11.
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12.
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13.
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14.
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15.
dpa-infocom, dpa: 220601–99–502048/4.
1.https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON390
2.https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/A/Affenpocken/Ausbruch-2022-Situation-Deutschland.html;jsessionid=4C13A362CADE82BD82E7844E2AE972C9.internet052?nn=2386228
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15.dpa-infocom, dpa: 220601–99–502048/4.

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