ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2022Ersteinschätzungsverfahren: Vier Konzepte liegen vor

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Ersteinschätzungsverfahren: Vier Konzepte liegen vor

Kurz, Charlotte; Osterloh, Falk

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Für die Ausgestaltung des Ersteinschätzungsverfahrens in der Notfallversorgung gibt es derzeit vier verschiedene Entwürfe. Im Juli muss sich der G-BA auf ein gemeinsames Verfahren einigen. Ziel ist es, Notfallpatienten einfacher in die richtige Versorgungsebene zu lenken.

Einfache und schnelle Ersteinschätzung: Künftig sollen Notfallpatienten im Krankenhaus innerhalb von zehn Minuten eine Ersteinschätzung erhalten. Foto: picture alliance/dpa Andreas Arnold
Einfache und schnelle Ersteinschätzung: Künftig sollen Notfallpatienten im Krankenhaus innerhalb von zehn Minuten eine Ersteinschätzung erhalten. Foto: picture alliance/dpa Andreas Arnold

Vor der anstehenden großen Notfallreform soll zunächst ein Ersteinschätzungsverfahren in der Notfallversorgung festgelegt werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat von der letzten Bundesregierung den Auftrag erhalten, ein entsprechendes Konzept auszuarbeiten. Allerdings konnte sich der zuständige Unterausschuss bislang nicht auf ein Verfahren einigen. In einer Anhörung des G-BA zu diesem Thema sollen am 13. Juli deshalb vier verschiedene Vorschläge beraten werden, wie das Deutsche Ärzteblatt (DÄ) erfuhr. Am 21. Juli – einen Tag nach Ablauf der gesetzlichen Frist für den G-BA – wäre die nachfolgende reguläre Plenumssitzung, bei der eine Abstimmung erfolgen könnte. Die neue Richtlinie soll laut G-BA-Zeitplan im September 2022 in Kraft treten.

Die Träger des G-BA sind der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung. In vielen Fällen verständigen sich die Träger in den jeweils zuständigen Unterausschüssen auf einen Beschlussentwurf, der dann dem Plenum zur abschließenden Abstimmung vorgelegt wird. Können sich die Träger im Unterausschuss nicht auf eine gemeinsame Position verständigen, können sie dem Plenum auch unterschiedliche Beschlussvarianten vorlegen – so, wie in diesem Fall. Neben den Trägern des G-BA sind auch die Patientenvertreter zur Vorlage einer Beschlussvariante berechtigt.

Die vier Varianten zur Ausgestaltung des Ersteinschätzungsverfahrens, die dem vorliegen, sind mit Buchstaben von A bis D versehen. Von wem sie stammen, kann insofern nicht direkt zugeordnet werden. In vielen Punkten herrscht in den vier Beschlussvarianten für das Plenum Einigkeit. So soll die Ersteinschätzung an einer zentralen und für Patientinnen und Patienten gut erreichbaren Stelle im Krankenhaus durchgeführt werden. Im Regelfall soll die Ersteinschätzung zudem durch eine qualifizierte Pflegekraft oder medizinisches Fachpersonal wie etwa Notfallsanitäter oder Medizinische Fachangestellte mit entsprechender Berufserfahrung in der Notfallversorgung vorgenommen werden. In keiner der Varianten ist vorgesehen, dass eine Ärztin oder ein Arzt die Ersteinschätzung vornimmt. In drei der vier Varianten sollen diese aber auf Zuruf erreichbar sein, um bei der Ersteinschätzung zu unterstützen.

Digitales Assistenzsystem

Zudem soll ein standardisiertes Ersteinschätzungsinstrument zur Unterstützung verwendet werden. Dabei handelt es sich um ein digitales Assistenzsystem, das alle in der Akut- und Notfallversorgung auftretende Behandlungsanlässe abbildet, Behandlungsdringlichkeiten priorisiert und Empfehlungen für die geeignete Versorgung abgeben kann. Der Einsatz eines solchen Tools ist in allen Beschlussvarianten angedacht. Darüber hinaus sehen alle Varianten die Einführung einer fünfstufigen Dringlichkeitsskala (1 = höchste Dringlichkeitsstufe, 5 = niedrigste Stufe) vor, mit der bewertet wird, wer im Krankenhaus behandelt und wer in die vertragsärztliche Versorgung weitergeleitet werden soll. Alle Patientinnen und Patienten sollen zudem innerhalb von zehn Minuten nach der Anmeldung eine Ersteinschätzung erhalten.

Einigkeit besteht auch darin, dass Patienten in der Notaufnahme des Krankenhauses behandelt werden sollen, wenn der Termin für eine adäquate medizinische Behandlung im ambulanten Bereich zu weit in der Zukunft liegen sollte. Und einig sind sich die Parteien darin, dass die Krankenhäuser verpflichtet werden sollen, regelmäßig Daten zu den Ersteinschätzungen an den G-BA beziehungsweise an das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) zu schicken, um das Verfahren evaluieren zu können.

Ablauf der Ersteinschätzung

Unterschiedliche Auffassungen gibt es hingegen beim Ablauf der Ersteinschätzung. Bei den Varianten A und C ist vorgesehen, dass nur die Notfallpatienten der Stufen 1 und 2 im Krankenhaus behandelt werden. Die Notfallpatienten der Stufen 3 bis 5 sollen in den ambulanten Versorgungsbereich überführt werden. In der Variante A soll der Patient entweder in der Portalpraxis im Krankenhaus versorgt werden, falls es eine gibt, oder in eine Partnerpraxis geleitet werden. Im letzteren Fall soll ein Notfallmediziner auf Basis der Ersteinschätzung entscheiden, in welchem Zeitraum der Patient behandelt werden muss: in 24 Stunden, in drei, in sieben oder in 30 Tagen. Die ambulanten Partnerpraxen müssen dabei in 30 Autominuten erreichbar sein. Diese Praxen sollen für die Behandlung der Notfallpatienten ein gewisses Zeitfenster freihalten.

In der Variante C soll bei Patienten der Stufen 3 bis 5 in einer weiterführenden Ersteinschätzung entschieden werden, ob die ambulante Behandlung in spätestens vier Stunden, in 24 Stunden oder in 72 Stunden beginnen soll. Das Krankenhaus soll prüfen, ob eine ambulante Praxis für die Weiterbehandlung in zumutbarer Entfernung verfügbar ist. Variante C sieht eine Weiterleitung an Vertragsärztinnen und -ärzte allerdings nur im Zeitraum zwischen 7 und 22 Uhr vor, sofern Vereinbarungen der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) und der Krankenhäuser nichts anderes vorsehen.

Bei den Varianten B und D ist vorgesehen, dass die Notfallpatienten der Stufen 1 bis 3 im Krankenhaus behandelt werden und die Notfallpatienten der Stufen 4 und 5 im ambulanten Bereich. In der Variante B soll ärztliches Personal prüfen, ob eine Weiterleitung der Patienten der Stufen 4 und 5 an ambulante Partnerpraxen vertretbar oder zumutbar ist. Ist dies nicht der Fall, soll die Behandlung im Krankenhaus erfolgen. Zwischen 19 und 7 Uhr soll keine Weiterleitung in die ambulante Versorgung vorgenommen werden, es sei denn, eine Vereinbarung zwischen dem Krankenhaus und der KV sieht etwas anderes vor. Die Variante D beinhaltet, dass Notfallpatienten der Stufen 4 und 5 entweder in eine Portalpraxis am Krankenhaus oder in eine ambulante Praxis außerhalb des Krankenhauses weitergeleitet werden. Im letzteren Fall soll eine Ärztin oder ein Arzt entscheiden, ob die Praxis in einer zumutbaren Entfernung liegt.

Die Vergütung wird nur in der Variante A thematisiert. Demnach soll die Vergütung ambulanter Notfallleistungen im Krankenhaus voraussetzen, dass bei der Durchführung der Ersteinschätzung ein sofortiger Behandlungsbedarf festgestellt wurde.

Während sich der G-BA mit der Ersteinschätzung befasst, arbeitet die vom Bundesgesundheitsministerium eingesetzte Regierungskommission unter anderem daran, eine Gesamtreform der Notfallversorgung vorzubereiten. Dass eine Regelung der Ersteinschätzung bereits vor der Reform der Notfallversorgung durch den Gesetzgeber festgelegt wird, stößt beim Marburger Bund (MB) und der Deutschen Gesellschaft für Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) auf Kritik. „Solange nicht geklärt ist, wie die unterschiedlichen Versorgungsebenen in der ambulanten Notfallversorgung vernetzt werden sollen und welches Leistungsspektrum sie aufweisen, ist die Etablierung eines neuen Ersteinschätzungssystems zur Patientensteuerung losgelöst von einem Gesamtkonzept nicht sinnvoll“, heißt es darin.

Knappe Ressourcen

Der Streit zwischen den verschiedenen Versorgungsebenen setzt sich dabei auch im Hinblick auf die Gesamtreform fort. So fordern MB und DGINA gemeinsame Anlaufstellen an allen Krankenhausstandorten, an denen eine Notfallversorgung stattfindet. Auch die DKG schlug kürzlich vor, dass die KVen dazu verpflichtet werden sollen, wochentags zwischen 7 bis 19 Uhr vertragsärztliche Notfallversorgungsstrukturen an allen Krankenhäusern mit Notfallstrukturen zu betreiben. Derzeit gilt dies für etwa 1 200 Standorte in Deutschland. Die KBV betonte hingegen, dass nicht alles überall vorgehalten werden könne. Vor dem Hintergrund knapper Ressourcen müsse jeglicher Eindruck vermieden werden, es sollten Parallelstrukturen mit 24/7-Diagnostik und -behandlung aufgebaut werden. Zudem könne man nicht auf eine Gesamtreform warten. Charlotte Kurz, Falk Osterloh

Reform der Notfallversorgung

Eine Reform der Notfallversorgung steht schon seit Jahren auf der politischen Agenda – spätestens, seit der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) im Jahr 2018 Reformvorschläge in einem Gutachten vorgelegt hat. „Ambulant gut behandelbare Patienten nehmen vermehrt direkt den Rettungsdienst und die Kliniken in Anspruch und blockieren so mit vergleichsweise harmlosen Beschwerden spezialisierte Behandlungskapazitäten“, heißt es darin. Der SVR schlug eine vorgeschaltete Ersteinschätzung am Telefon vor sowie die Gründung von Integrierten Notfallzentren (INZ), von denen die Patientinnen und Patienten in die stationäre oder die ambulante Versorgung weitergeleitet würden.

Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) griff die Ideen im Juli 2019 in einem Diskussionsentwurf auf. Die INZ sollten demnach gemeinsam von Krankenhäusern und Kassenärztlichen Vereinigungen errichtet und betrieben werden. Die Planung und Gestaltung sollten die Länder übernehmen. Im Januar 2020 legte das BMG einen Referentenentwurf nach. Hier war von einem Gemeinsamen Notfallleitsystem (GNL) die Rede, das über die 112 und die 116117 jederzeit erreichbar sein solle. In diesem Entwurf sollten allein die Kassenärzte die fachliche Leitung in den INZ innehaben. Und über die Zahl und die Standorte der INZ sollten die erweiterten Landesausschüsse entscheiden. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung lobte das in diesem Gesetzentwurf enthaltene Prinzip „ambulant vor stationär“. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft bezeichnete den Entwurf hingegen als einen Affront gegen die Krankenhäuser. Auch infolge der Coronapandemie wurde das gesetzgeberische Verfahren nicht weiterverfolgt.

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