ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2000Weiterbildung Allgemeinmedizin: Ärzte müssen die Initiative ergreifen

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Weiterbildung Allgemeinmedizin: Ärzte müssen die Initiative ergreifen

Dtsch Arztebl 2000; 97(15): A-976 / B-826 / C-781

Schmitten, Jürgen in der; Helmich, Peter

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LNSLNS Mit der Forderung nach einer gesetzlich fixierten finanziellen Grundlage unter wesentlicher Beteiligung der Krankenkassen und durch den Beschluss von obligatorischen Rotationen in den "kleinen Fächern" kann eine ausreichende Qualifizierung der künftigen Hausärzte gewährleistet werden.


Das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 weist zwar die künftige hausärztliche Versorgung den Fachärzten für Allgemeinmedizin zu, die Neuordnung der Finanzierung der allgemeinmedizinischen Weiterbildung wird hingegen nicht in Angriff genommen; Artikel 10 sieht lediglich eine unbefristete Verlängerung des als Übergang konzipierten Initiativprogramms von 1998 vor. Hier besteht dringender Handlungsbedarf; die Ärzte sollten nicht warten, bis der Gesetzgeber - vielleicht zu spät - selbst aktiv wird.
Durch den Beschluss einer fünfjährigen Pflichtweiterbildung hat der Deutsche Ärztetag 1998 in Köln das Fach Allgemeinmedizin erstmals als vollwertig und gleichberechtigt neben den anderen Fächern anerkannt, ihm die Grundlage für eine glaubwürdige Identität zugesprochen und damit eine jahrzehntelang schwelende Kontroverse beendet. In einem wesentlichen Punkt ist der Deutsche Ärztetag jedoch hinter seinen eigenen Vorgaben zurückgeblieben: 1996 hatte er den Vorstand der Bundes­ärzte­kammer beauftragt, die Vorlage für eine fünfjährige allgemeinmedizinische Weiterbildung auszuarbeiten, und dabei festgestellt: "Der allgemeinmedizinische Versorgungsauftrag bedarf einer besonders breiten und gut durchdachten Weiterbildung."
Besonders breit - das bedeutet nichts anderes als eine Verbreiterung der fachlichen Qualifikation gegenüber dem seit 1968 geltenden Status quo, nach dem Allgemeinärzte ihre Weiterbildung auf die drei Kernfächer Innere Medizin, Chirurgie und allgemeinärztliche Praxis beschränken dürfen. Berücksichtigt man den nachträglichen Verzicht auf eine in der (Muster-)Weiter­bildungs­ordnung von 1998 ursprünglich vorgesehene obligatorische Rotation Pädiatrie, so enthält die geltende Weiter­bildungs­ordnung für das Fachgebiet Allgemeinmedizin zwar eine appellative Aufzählung zahlreicher anrechenbarer Fächer; obligatorisch sind jedoch nur die drei genannten Kernfächer. Wie in der Pädiatrie ist auch in den anderen fakultativen Fächern unter den bestehenden Bedingungen eine allgemeinmedizinische Rotation nicht realisierbar, sodass die Forderung nach einer "besonders breiten" Weiterbildung im Regelfall als unerfüllt angesehen werden muss.
Aus Sicht der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) und des Gesetzgebers dürfte die allgemeinmedizinische Weiterbildung nur dann weiterhin förderungswürdig sein, wenn sie den künftigen Facharzt für Allgemeinmedizin für den hausärztlichen Versorgungsauftrag erkennbar qualifiziert. Angesichts eines Weiterbildungsziels, das die hausärztliche Betreuung "bei jeder Art der Gesundheitsstörung" vorsieht, ist diese Qualifikation so lange nicht erfüllt, wie die allgemeinmedizinische Weiterbildung nicht obligatorische Rotationen in den für die hausärztliche Praxis relevanten Fachgebieten enthält. Solche Rotationen sind ohne eine entsprechende finanzielle Struktur nicht realisierbar. Der 103. Deutsche Ärztetag (im Mai 2000 in Köln) bietet die Gelegenheit, den Gesetzgeber durch die Vorlage eines Finanzierungsvorschlags für die allgemeinärztliche Weiterbildung in Zugzwang zu bringen; gleichzeitig kann er den Beschluss einer spezifischen Strukturierung durch Pflichtrotationen in den "kleinen" Fächern für den 104. Deutschen Ärztetag unter dem Vorbehalt der ge-setzlich gesicherten Finanzierung in Aussicht stellen. Daher werden im Folgenden Vorschläge für Pflichtrotationen, Finanzierungsquelle und -modus sowie eine organisatorische Struktur der allgemeinmedizinischen Weiterbildung zur Diskussion gestellt.
Pflichtrotationen in den "kleinen Fächern"
Das traditionelle Selbstverständnis des Praktischen Arztes als Vorläufer des Allgemeinarztes und "Vater aller Disziplinen" schloss eine Eingrenzung seines Behandlungsauftrages (in Abgrenzung von den Spezialisten) aus. Dieser "Omnipotenzgedanke" hat einer Identitätsfindung der Allgemeinmedizin jahrzehntelang im Weg gestanden. Die spezialistischen Fachgebiete definieren sich über Bereiche, Organe oder Methoden. Der Durchbruch der Allgemeinmedizin zu einem eigenständigen und gleichberechtigten Fachgebiet wurde erst möglich, als ihr ein spezifischer, umschriebener Versorgungsauftrag zuerkannt wurde, auf den sie sich beschränkt und durch den sie sich defi-niert. Die sich daraus ergebenden Anforderungen umfassen
- eine medizinische Basiskompetenz in dem für die hausärztliche Versorgung relevanten Fächerquerschnitt,
- spezifisch allgemeinmedizinische Kompetenzen.
Aufgabe der allgemeinmedizinischen Weiterbildung ist es, Grundvoraussetzungen für diese Kompetenzbereiche sicherzustellen. Es ist inzwischen allgemein akzeptiert, dass die medizinische Basiskompetenz in den Kernfächern Innere Medizin und Chirurgie nicht durch praktizierende Allgemeinärzte selbst, sondern von Vertretern der betreffenden Fächer zu vermitteln ist. Grund hierfür ist zum einen das Krankheitsspektrum: Nur in dem betreffenden Fachgebiet finden sich die relevanten Krankheiten so häufig und in ihren unterschiedlichen Schweregraden, dass in der kurzen Weiterbildungszeit entsprechende Grundkompetenzen erworben werden können. Zum anderen erscheint es wünschenswert, dass der künftige Allgemeinarzt in diesen Fächern stets auf möglichst aktuellem Stand weitergebildet wird, um so - über die Fortbildungsbemühungen niedergelassener Allgemeinärzte hinaus - einen kontinuierlichen Wissenstransfer von den Spezialgebieten in die Allgemeinmedizin zu gewährleisten. Die gleichen Überlegungen sind auch für andere, für die Allgemeinmedizin relevante Fachgebiete gültig. Es ist nicht nachzuvollziehen, warum Allgemeinärzte zum Beispiel in der Dermatologie, der Orthopädie oder der Pädiatrie zu einer Basisversorgung in der Lage sein sollen, ohne in ihrer Weiterbildung eine entsprechende Rotation absolviert zu haben. Stellt man Umsetzungsschwierigkeiten zurück, ergibt sich die Notwendigkeit für ein Weiterbildungscurriculum, das Grundkompetenzen in den wichtigsten Fächern vermittelt. Ausgehend von einer Feldstudie (siehe Literaturangabe), schlagen wir das folgende Curriculum vor.
Finanzierungsquelle
Voraussetzung für die vorgeschlagene achtzehnmonatige Pflicht-rotation in hausärztlich besonders relevanten "kleinen Fächern" ist eine Reform der Finanzierung und der Struktur der allgemeinmedizinischen Weiterbildung.
Die Verhandlungspartner des Initiativprogramms haben sich darauf geeinigt, dass die Vergütung allgemeinmedizinischer Weiterbildungsassistenten eine Aufgabe ist, an der neben den Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten beziehungsweise Kassenärztlichen Vereinigungen wesentlich auch die gesetzlichen Krankenkassen und die private Kran­ken­ver­siche­rung (PKV) zu beteiligen sind. Diese Mischfinanzierung ist gesetzlich festzuschreiben.
Die Beteiligung der Krankenkassen und der PKV ist deshalb notwendig, weil die bisher vorausgesetzte und in den übrigen Fächern praktikabel erscheinende Finanzierung auf der Grundlage der Bundespflegesatzverordnung im Fall der Allgemeinmedizin die Kosten der Weiterbildung nicht deckt. Im stationären Sektor haben allgemeinmedizinische Weiterbildungsassistenten in Krankenhausabteilungen der Inneren Medizin oder Chirurgie hohen Supervisionsbedarf. Im Vergleich zu erfahrenen Assistenten erbringen sie jedoch - bezogen auf Pflegetage oder Fallpauschalen - einen geringeren Ertrag. Während der internistische beziehungsweise chirurgische Assistent in den folgenden Jahren Erfahrung sammelt, seinerseits Supervisionsaufgaben übernimmt und die ökonomische Leistung der Abteilung steigert, verlässt der allgemeinmedizinische Assistent die Klinik, ohne dass die in ihn investierte Supervision der Abteilung vergleichbar zugute kommt. Diese unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten geringere Attraktivität allgemeinmedizinischer Weiterbildungsassistenten begründet den Zuschuss der Krankenkassen im stationären Sektor.
Der Beitrag der Krankenhausabteilungen zum Gehalt allgemeinmedi-zinischer Weiterbildungsassistenten ist gerechtfertigt durch die Leistung, die auch unerfahrene Assistenten gerade bei den längeren Rotationen, wie sie in der Inneren Medizin und auch der Chirurgie üblich sind, ungeachtet ihres für Anfänger typischen Supervisionsbedarfs erbringen. Die Festlegung eines prozentualen Beitrags der Krankenkassen am Regelgehalt wäre Verhandlungsgegenstand zwischen den gesetzlichen Krankenkassen, der privaten Kran­ken­ver­siche­rung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Ambulanter Sektor
Im ambulanten Sektor erfolgte die Finanzierung früher durch den vom Assistenten erwirtschafteten zusätzlichen Praxisumsatz. Durch die Budgetierung ist jedoch eine Erhöhung der Praxiseinnahmen durch Weiterbildungsassistenten auf drei Prozent begrenzt, sodass für Allgemeinärzte, aber auch für Fachärzte anderer Gebiete zwar eine (mit der Rotationsdauer zunehmende) zeitliche Entlastung, jedoch kein nennenswerter finanzieller Anreiz zum Engagement in der Weiterbildung besteht.
Der Beitrag der Kassenärztlichen Vereinigungen beziehungsweise der weiterbildenden niedergelassenen Ärzte kann daher nur einen Bruchteil des Gehaltes allgemeinmedizinischer Assistenten ausmachen; unser Vorschlag lautet:
Rotationsdauer/Arbeitgeberzuschuss
zum Assistentengehalt 1.- 6. Monat 7.-12. Monat 20 Prozent
13.-18. Monat 30 Prozent
Finanzierungsmodus
Die Schaffung einer ausreichenden Anzahl geeigneter und attraktiver Weiterbildungsstellen für angehende Allgemeinärzte, insbesondere in den Fächern Innere Medizin und Chirurgie, ist ein ungelöstes Problem. Ein reformierter Finanzierungsmodus böte die Möglichkeit, die Entlohnung allgemeinmedizinischer Weiterbildungsassistenten von ihrem jeweiligen Arbeitgeber abzukoppeln und stattdessen über eine regionale Verteilungsstelle durchführen zu lassen, die zum Beispiel bei der Lan­des­ärz­te­kam­mer angesiedelt sein könnte. Diese Regelung ermöglicht Anreize, durch die Zahl und Attraktivität der Weiterbildungsstellen gesteuert werden können. (Die Anregung für diesen Vorschlag verdanken wir Dr. med. Dieter Mitrenga, Köln.)
In den regionalen Gehaltstopf
für allgemeinmedizinische Weiterbildungsassistenten zahlen ihren (unter Berücksichtigung der tatsächlichen Vertragsabschlüsse rückwirkend zu berechnenden) Beitrag demnach
- die regionalen Krankenkassen,
- alle für die allgemeinmedizinische Weiterbildung geeigneten Krankenhausabteilungen sowie
- alle Allgemeinärzte.
Die Vergütung der allgemeinmedizinischen Assistenten erfolgt dadurch während der gesamten Weiterbildungszeit unabhängig vom jeweiligen Arbeitgeber aus dem regionalen Gehaltstopf. Hierdurch entstünde für die Kliniken ebenso wie für die niedergelassenen Ärzte der obligatorischen Rotationsfächer der Anreiz, die somit extern vorfinanzierten allgemeinmedizinischen Weiterbildungskandidaten auch einzustellen. Hinsichtlich der Krankenhäuser wäre dieser Finanzierungsmodus eine elegante Möglichkeit, die viel diskutierte Quotenregelung so zu lösen, dass nicht nur Stellen für allgemeinmedizinische Weiterbildungsassistenten offen stehen, sondern dass gleichzeitig ein Anreiz entsteht, sich für die Weiterbildungskandidaten in einem Wettbewerb möglichst attraktiv darzustellen, zum Beispiel durch das Angebot strukturierter Rotationen. Allgemeinärzten, die sich für die Einstellung eines Weiterbildungsassistenten entscheiden, entstünden auf dem Boden dieses Vorschlags folglich ebenfalls keine unmittelbaren Kosten, da das Gehalt aus dem regionalen Gehaltstopf überwiesen wird, in den sie ihren Anteil kollektiv aus ihrem Honorartopf abführen.* Wegen der zurzeit allgemein sinkenden Bereitschaft der Niedergelassenen, sich in der Weiterbildung zu engagieren, wäre hiermit ein Mittel gefunden, das ein Interesse an der Erlangung der Weiterbildungsermächtigung und dem Angebot attraktiver Weiterbildungsbedingungen fördern würde.
Regionale Koordinierung Andere Länder (GB, A, CH, S) bieten allgemeinmedizinischen Weiterbildungskandidaten durch den Abschluss eines Weiterbildungsvertrags mit einer regionalen Koordinierungsstelle die erforderliche Sicherheit hinsichtlich Arbeitsplatz und Einkommen während der gesamten Weiterbildungszeit. Diesem Beispiel sollte Deutschland folgen, wenn der Nachwuchs in der Allgemeinmedizin gesichert und gefördert werden soll; die mangelnde wirtschaftliche Sicherheit muss derzeit als der entscheidende Wettbewerbsnachteil der allgemeinmedizinischen gegenüber anderen Weiterbildungsgängen angesehen werden. Eine solche regionale Koordinierungsstelle, für die in erster Linie die Lan­des­ärz­te­kam­mern in Betracht kommen, sollte gegenüber den Weiterbildungsassistenten folgende Funktionen erfüllen:
1. Vergabe der Weiterbildungsplätze einer Region, entsprechend einem Weiterbildungsvertrag über fünf Jahre, wobei ein Wechsel zwischen den Kammern möglich bleiben sollte. Durch die Einführung eines qualifizierenden und wirtschaftlich sicheren Weiterbildungsgangs bei gleichzeitiger spezifischer Zuweisung eines anspruchsvollen Versorgungsauftrags durch § 73 SGB V wird die Attraktivität der Allgemeinmedizin für Hochschulabsolventen in kaum zu überschätzender Weise zunehmen.
2. Koordination der regional verfügbaren ambulanten und stationären Weiterbildungsstellen für die verschiedenen Rotationen.
3. Supervision und Betreuung der Weiterzubildenden. Durch eine regionale Koordinierungsstelle bestünde die Chance, nicht nur den organisatorischen Teil der allgemeinmedizinischen Weiterbildung zu erleichtern, sondern den angehenden Allgemeinärzten auch Mentoren an die Seite zu stellen, die ihre Identitätsfindung begleiten und fördern können. Hier bietet sich die Zusammenarbeit mit den regionalen Abteilungen für Allgemeinmedizin der Universitätskliniken an.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-976-979
[Heft 15]


Einige Passagen dieses Aufsatzes sind dem im April bei Schattauer erscheinenden Buch der Autoren "Weiterbildung Allgemeinmedizin: Qualifizierung für die primärärztliche Versorgung. Entwicklung, Gegenwart und Perspektiven der allgemeinmedizinischen Weiter­bildungs­ordnung in Deutschland" entlehnt. Hier finden sich weiterführende Überlegungen und Literaturhinweise.


Anschrift der Verfasser
Dr. med. Jürgen in der Schmitten
Weberstraße 11, 40667 Meerbusch


Prof. Dr. med. Peter Helmich
Burgwall 5, 41379 Brüggen


1958 beschloss der Deutsche Ärztetag die Gründung der "Deutschen Akademie der praktischen Ärzte".


A. Pflichtzeiten Kernfächer (31/2 Jahre)
18 Monate Allgemeinmedizin
18 Monate Innere Medizin (davon mindestens 1 Jahr stationär)
6 Monate Chirurgie
Die ersten 18 Weiterbildungsmonate sind in den Kernfächern Innere Medizin und/oder Chirurgie zu absolvieren.


B. Pflichtzeiten übrige Fächer (1 Jahr)
12 Wochen Kinderheilkunde
je 8 Wochen Dermatologie, HNO-Heilkunde, Orthopädie,
Psychiatrie (oder Psychosomatische Medizin oder Psychotherapie),
Rehabilitative Medizin (oder Geriatrie oder neurologische Rehabilitation)


C. Wahlpflicht (1/2 Jahr)
26 Wochen verteilt auf mindestens 6 der unter B. genannten und/oder der nachstehenden Fächer (anrechenbar sind Weiterbildungsabschnitte von mindestens 4 Wochen):
Anästhesiologie, Augenheilkunde, Gesundheitsamt/Sozialmedizinische Einrichtung, Gynäkologie und Geburtshilfe, Hospizeinrichtung/Palliativstation, Neurologie, Pathologie, Radiologie, Urologie, Zahnmedizin.
Die ambulant abzuleistende Weiterbildungszeit beträgt mindestens 2 Jahre (davon 18 Monate im Fach Allgemeinmedizin, 6 Monate Wahlpflicht). Die stationär abzuleistende Weiterbildungszeit beträgt mindestens 1 Jahr (im Fach Innere Medizin).


D. 80 Stunden Seminarweiterbildung (Psychosomatische Grundversorgung)


*Jährlich rund 1 160 weiterzubildende Allgemeinärzte (Schätzung des BDA, persönliche Mitteilung vom 21. Dezember 1999) mit monatlichen Gehältern von 8 333 DM (inklusive Arbeitgeberanteil) verursachen pro Jahr Kosten von 13 x 8 333 x 1 160 = 125 661 640 DM. Davon zahlt die GKV 83 Prozent, das
sind 104 299 161. Für die mehr als 43 000
niedergelassenen Allgemeinärzte verbleiben 21 362 479 DM, das sind rund 124 DM pro Arzt und Quartal.

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