ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2000Instrumentelle Therapie der benignen Prostatahyperplasie

MEDIZIN: Die Übersicht

Instrumentelle Therapie der benignen Prostatahyperplasie

Dtsch Arztebl 2000; 97(15): A-989 / B-819 / C-767

Hartung, Rudolf; Barba, Mathias

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LNSLNS Durch eine wirksamere Medikation zur Beseitigung der obstruktiven und irritativen Symptomatik der benignen Prostatahyperplasie (BPH) wurde die Zahl der Indikationen zu einem instrumentellen operativen Eingriff gesenkt. Dennoch ist die Operation bei circa jedem fünften Patienten mit obstruktiver Prostatopathie nötig, sodass die Entscheidung über ein allfälliges operatives Vorgehen unter Abwägung der Morbidität, der intra- und postoperativen Risiken, der Hospitalisationszeit, der Reinterventionen und letztlich der Kosten zu diskutieren ist. Trotz vieler wenig invasiver instrumenteller Alternativverfahren hat sich die transurethrale Elektroresektion der Prostata (TUR-P) als "Goldstandard" behauptet und kann heute auch in verbesserter Form ("koagulierendes intermittierendes Schneiden") als Therapie der Wahl bei den gewebeablativen Verfahren empfohlen werden. Der Stellenwert der laserassistierten Resektion/Enukleation der Prostata wird durch die ausstehenden Langzeitergebnisse bestimmt werden. Die offene suprapubische Prostatektomie beim großvolumigen Adenom kann in seltenen Fällen notwendig sein. Für die kleine Prostata bietet die transurethrale Inzision eine Alternative zur TUR-P. Für die instrumentellen Alternativverfahren bestehen individuelle Indikationen. Es bleibt abzuwarten, welche dieser Verfahren sich in der Therapie der BPH bewähren können.
Schlüsselwörter: Benigne Prostatahyperplasie, TUR-P, Hochfrequenzchirurgie


Surgical Therapy in Benign Prostatic Hyperplasia
The frequency of surgical therapy in benign prostatic hyperplasia (BPH) could be reduced during the last few years due to the opportunity of efficient medical therapy. Nevertheless, every fifth patient with bladder outlet obstruction has to be operated. Therefore morbidity, intra- and postoperative risks, length of hospitalization, number of reinterventions and costs have to be considered. Despite various minor invasive procedures transurethral resection of the prostate (TUR-P) remains the "gold standard”. It can now be offered in an improved form ("coagulating intermittent cutting”). The clinical value of the holmium-laser-esection/enucleation remains elusive due to missing long term results. Open prostatectomy is sometimes necessary due to big glands. For small prostates the transurethral incision can be an alternative to TUR-P. Alternative operative methods have individual indications which can exist in special clinical constellations. Future will demonstrate which of the alternative methods will be established.
Key words: Benign prostatic hyperplasia, TUR-P, high frequency surgery


Die Indikation zur nötigen instrumentellen beziehungsweise operativen Behandlung der obstruktiven Prostatopathie hat in den letzten Jahren deutlich abgenommen. Dies ist auf eine heute verfügbare wirksame medikamentöse Therapie mit "uroselektiven" Alpharezeptorenblockern und Alphareduktasehemmern zurückzuführen. Bei etwa 20 Prozent der diagnostizierten Patienten ist gleichwohl entweder primär aufgrund eindeutiger Befunde oder sekundär nach erfolgloser medikamentöser Behandlung ein operativer Eingriff nötig. Gegenwärtig kommen vermehrt Patienten in die Sprechstunde, die nach langjähriger Medikation, bei zunächst anhaltender Besserung der Symptomatik, jedoch bei gleichzeitigem fortschreitenden Wachstum der Prostata, letztendlich doch einer operativen Therapie zugeführt werden müssen. Im Krankenkollektiv unserer Klinik stieg das durchschnittliche Resektionsgewicht bei der transurethralen Elektroresektion der Prostata (TUR-P) seit 1990 von 30 g auf gut 40 g (1996). Eine differenziertere Diagnostik der Blasenentleerungsstörungen und die Trennung der kompressiven und konstriktiven Obstruktion sowie der Grad der irritativen Symptomatik lassen heute besser über das operative Vorgehen entscheiden. Zur Wahl stehen Methoden, mit denen effektiv Gewebe abgetragen werden kann, und Methoden mit nur geringer gewebeablativer Desobstruktion. Aus wirtschaftlicher Sicht stellt sich die Frage, ob ein wenig invasiver Eingriff langfristig die medikamentöse Therapie verhindern kann, um im Kosten-NutzenVergleich zu bestehen. Keinesfalls sollten jedoch Patienten zunächst medikamentös oder wenig invasiv behandelt werden, bei denen schon primär ein instrumenteller Eingriff gerechtfertigt wäre. Hierzu zählen jene Patienten mit einer obstruktiven Prostatopathie, die einen hohen WHOPS-Score (WHO Prostate Symptom Score) vorweisen (Tabelle).
Die Vielfältigkeit der instrumentellen Behandlung der Prostata in den letzten zehn Jahren hat Patienten und Ärzte bezüglich des therapeutischen Konzeptes verunsichert (6). Im Folgenden soll deshalb eine Beurteilung der aktuellen Situation versucht werden.


Umfragen an urologischen Kliniken in Deutschland (Grafik 1 und 2) haben erkennen lassen, dass die klassische transurethrale Elektroresektion der Prostata nach wie vor die Therapie der Wahl bei der obstruktiven Prostatopathie darstellt. Daneben sind eine Reihe alternativer Verfahren in Prüfung. Der Textkasten Stand der instrumentellen Behandlung zeigt, zu welchen Maßnahmen in welcher Situation geraten werden kann und welche abzulehnen sind.
Therapieentscheidungen bei der BPH müssen nicht nur allein unter dem Aspekt der unmittelbar entstehenden Morbidität und der entstehenden Kosten diskutiert werden, sondern ganz besonders auch unter dem Aspekt des langfristigen Ergebnisses. So wird bei den wenig invasiven Varianten die Rate der nötigen Reintervention im weiteren Verlauf häufig nicht beachtet (9).
Gewebeablative Verfahren
Transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P)
Der Eingriff erfolgt in Regionalanästhesie oder Vollnarkose mit einem Resektionsinstrument der Stärke 24 bis 27 Charrière. Unterschiedliche Resektionsschlingen können verwendet werden (Standardschlinge, breite Schlinge). Als Energielieferant wird ein Hochfrequenzgenerator genutzt. Die Resektion kann unter Hochdruck- oder Niederdruckbedingungen in der Blase durchgeführt werden. Niederdruckbedingungen werden entweder durch ein Rückflussresektoskop oder durch Anlage einer suprapubischen Blasenfistel beziehungsweise eines Trokars erreicht. Der Operateur führt diesen Eingriff mit direkter Blickkontrolle durch das Endoskop durch, oder er bedient sich der so genannten Videoresektion (Abbildung 1). Hierbei wird über eine Adaptation einer Videokamera an das Instrument das endoskopisch gewonnene Bild am Monitor betrachtet und die Operation am Bildschirm verfolgt (8). Alle Manipulationen können nach Bedarf aufgezeichnet werden, gleichzeitige Fernsehübertragungen zu einem lernenden Auditorium sind möglich. Aus der präoperativen Diagnostik (transrektaler Ultraschall) ist das Gesamtvolumen der Prostata sowie das zu entfernende Volumen im Bereich der zentralen und der transitionalen Zone bekannt. Somit kann präoperativ nach digital rektalem Tastbefund, transrektalem Ultraschall (TRUS) und auch eventuellem Ausscheidungsurogramm die Indikation zur TUR-P oder zur offenen Prostatektomie zutreffender als früher gestellt werden. Die Ausresektion der Prostata bis hin zur peripheren Zone kann abhängig von der Größe der Prostata in aller Regel in Stundenfrist erledigt werden. Der geübte Operateur kann mindestens 1 g Resektionsgewicht pro Minute entfernen. Die genaue Kenntnis der Anatomie der Prostata, wie von McNeal beschrieben sowie die prä- und postoperative Darstellung der Prostata im transrektalen Ultraschall haben erkennen lassen, dass auch bei gründlicher Resektion nur etwas mehr als die Hälfte des Prostatavolumens zu entfernen ist. Entscheidend ist, dass eine urodynamisch wirksame und damit auch klinisch relevante Desobstruktion am Blasenauslass und am Apex prostatae gelingt (Abbildung 2 und 3).
Nach Beendigung der Resektion und kontrollierter Blutstillung erfolgt eine Kathetereinlage mit angeschlossener postoperativer Dauerspülung für ein bis zwei Tage. Komplikationen der TUR-P
Die wichtigsten intraoperativen Komplikationen sind Blutverlust sowie Spülwassereinschwemmung bis hin zum TUR-Syndrom. Intraoperative klinische und laborchemische Kontrollen sowie der Alkoholeinschwemmtest lassen das TUR-Syndrom rechtzeitig erkennen und Gegenmaßnahmen einleiten (Alkoholeinschwemmtest: Durch Zusatz von Alkohol in die Spülwasserflüssigkeit lässt der Alkoholgehalt der Ausatemluft Rückschlüsse über eine Einschwemmung zu). Die arterielle, aber auch venöse Blutung ist in aller Regel endoskopisch zu beherrschen. Als langfristige postoperative Komplikationen gelten die Entstehung einer narbigen Blasenhalsenge (drei Prozent) oder eine Harnröhrenstriktur (fünf Prozent). Eine Harninkontinenz bedingt durch eine operativ erzeugte Läsion des Musculus sphincter externus sollte durch den intraoperativen hydraulischen Sphinktertest zu vermeiden sein. Häufig findet sich eine retrograde Ejakulation.
Transurethrale Inzision der Prostata (TUI-P)
Die auf Arbeiten von Orandi zurückgehende Technik ist besonders für die Behebung einer konstriktiven Obstruktion bei wenig ausgeprägten Mittel- und Seitenlappen geeignet (13). Diese Technik kann auch bei der Blasenhalsstenose angewandt werden. Ferner ist sie eine Ergänzung zur Resektion beim tiefen Recessus vesicae zur Vermeidung einer narbigen Blasenhalsenge. Die Inzision kann beidseits oder einseitig durchgeführt werden, in aller Regel in der Position 5 und 7 Uhr. Es wird mit einer Hakensonde vom inneren Blasenhals bis auf die Höhe des Colliculus seminalis ein Graben bis in die äußeren Anteile der Prostata gezogen. Bei Fehlen eines wesentlichen Adenoms ist die Öffnung des Blasenhalses schon endoskopisch gut zu erkennen und die Ergebnisse sind den Resultaten der transurethralen Resektion gleichzusetzen. Allerdings zeigt die TUI-P nur bei kleinem Prostatavolumen (< 30 g) ihre klinische Effektivität.
Suprapubische Adenomektomie
Mittels eines Unterbauchlängsschnittes oder eines Pfannenstielschnittes erfolgt der Zugang entweder extra- oder transvesikal zur offen-chirurgischen Adenomenukleation. Die Indikation zu dieser Vorgehensweise besteht bei großen Prostatadrüsen (> 100 g) oder bei individueller Indikation. Grundsätzlich wird diese Operationsform mit guter Effektivität zunehmend seltener durchgeführt. Vaporesektion der Prostata (TUV-P)
Die TUV-P stellt eine Modifikation der konventionellen TUR-P dar. Als Variante der seit vielen Jahren bestehenden existenten Roller- oder Kugelelektrode zur Koagulation wurden walzenartige Sonden entwickelt, mit denen Prostatagewebe verdampft werden kann. Mit diesen so genannten Vaportroden wird die Prostata bei hohem Stromfluss in ihrem inneren Anteil abgetragen, sodass, ebenso wie bei der TUR-P, ein Lumen zu erzielen ist (5). Die Gewebeabtragung kann aber nicht in der Vollständigkeit wie bei der TUR-P mit der Resektionsschlinge erfolgen. Die Blutungsneigung bei diesem Vorgang ist geringer als bei der Resektion, abgetragenes Gewebe ist zur histologischen Beurteilung nur bedingt zu verwerten. Manche Operateure kombinieren Vaportrodenabtragung mit der konventionellen Schlingenresektion. Langzeitergebnisse nach ausschließlicher Vaportrodenabtragung sind gegenwärtig noch nicht vorhanden. Eine allfällige Langzeitmorbidität durch hohe Stromapplikation (Beispiel Harnröhrenenge) ist zur Zeit noch nicht zu beurteilen. Laserassistierte Resektion der Prostata
Die Übertragung von Laserlicht bewirkt Verdampfung von Gewebe. Damit kann Gewebe abgetragen und geschnitten werden. Ein neueres Verfahren bedient sich des Lasers, um Gewebestücke durch Resektion oder Enukleation aus der Prostata abzutragen. Damit gelingt ein "Aushöhlen" der Prostata, vergleichbar mit der Hochfrequenzstromresektion (7). Allerdings müssen große Gewebestücke, die dem Instrumentenlumen nicht entsprechen, in der Blase durch so genannte "Morcellatoren" zerkleinert werden, um selbige entfernen zu können. Die Holmium-Laser-Resektion (HoLRP) und die Holmium-Laser-Enukleation (HoLEP) stellen zurzeit die einzige sinnvolle Alternative zur TUR-P dar, wenn gewebeablative Chirurgie betrieben werden soll. Das Verfahren setzt einen trainierten Operateur voraus, der die TUR-P beherrscht und die Anatomie der Prostata kennt. Da Detailarbeit am Apex prostatae mit der starren Lasersonde nicht ideal möglich ist, führen Anwender dieser Methode oft zusätzlich eine ergänzende klassische Elektroresektion der Prostata durch. Langzeitergebnisse müssen zeigen, ob diese Technik eine wirkliche Alternative zur TUR-P darstellt.
Ablativ operative Verfahren in klinischer Erprobung
Transurethrale Rotoresektion der Prostata
Um die Nachteile der Blutungsrate bei der Standardschlingenresektion der Prostata und der reduzierten Gewebeablation bei der Elektrovaporisation der Prostata auszuschalten, wurde durch die Urologische Universitätsklinik Mannheim eine Optimierung durch die neu entwickelte transurethrale Rotoresektion versucht (10). Hierbei ermöglicht eine aktiv durch einen Mikromotor angetriebene, rotierende Gewebefräskopfelektrode eine Gewebekoagulation, -vaporisation und eine zusätzliche mechanische Gewebeablation. Dieses Verfahren befindet sich in der klinischen Erprobung.
"Koagulierendes intermittierendes Schneiden" (KIS cocut BMP)
Als großer Vorteil bei der operativen Therapie der BPH steht der sofortige Therapieerfolg bei besten Langzeitergebnissen. Der entscheidende Nachteil der TUR-P ist jedoch die methodenbedingte perioperative Morbidität (1, 4). Insbesondere der durch die Operation bedingte Blutverlust und die so genannte Spülflüssigkeitseinschwemmung bis hin zum TUR-Syndrom führten in den letzten Jahren zum vermehrten Einsatz alternativer Behandlungsformen. Ein anderer Weg wurde an der Urologischen Klinik und Poliklinik der Technischen Universität, Klinikum rechts der Isar, beschritten: Nicht der Einsatz alternativer Technologien, sondern die Verbesserung der TUR-P wurde als Ziel gesetzt. In Zusammenarbeit mit dem Institut für Hoch- und Höchstfrequenztechnik der Universität der Bundeswehr (Prof. Dr. K. Fastenmeier) wurde seit Ende 1994 eine Hochfrequenztechnik entwikkelt, die die perioperative Morbidität der TUR-P minimiert (2). Hierzu wurde ein handelsüblicher Generator in seiner Funktion erweitert. Daraus resultierte das "koagulierende Schneiden" mit Koagulations- und Schneideperioden. Es zeigte sich eine geringere intraoperative Blutung, jedoch verursachte die Methode eine Reduzierung der Schneidegeschwindigkeit. Deshalb kam es zur Entwicklung des "koagulierenden intermittierenden Schneidens" mit Pulsen hoher Spannung (KIS). Hierbei zeigten sich klinisch vergleichbare Ergebnisse zum "koagulierenden Schneiden". Ungünstig stellte sich allerdings die Entwicklung von Gasblasen in der Spülflüssigkeit dar. In einer dritten Phase wird zurzeit das "koagulierende intermittierende Schneiden" mit Pulsen konstanter Spannung und Regelung der Pulspausen (KIS cocut BMP) erprobt (Abbildung 4 und 5). Klinische Erfahrungen zeigen, dass diese Technik einen blutarmen Gewebeschnitt erlaubt. Der semiquantitative Nachweis im Ex-vivo-Modell zeigt eine statistische Relevanz, ohne im Vergleich zur Standardresektion langsamer zu sein (Abbildung 6). Mit dieser Technik konnte im eigenen Krankenkollektiv die Rate notwendiger Transfusionen auf 4,3 Prozent gesenkt werden, es bestand kein behandlungspflichtiges TURSyndrom, die Mortalität betrug null Prozent. Diese verbesserte Technologie, die ein klassisches Vorgehen auch aus Gründen der notwendigen Ausbildung erhält, senkt die perioperative Morbidität der TUR-P und behält die Effizienz der Methode bei. Die Beibehaltung aller klassischen Vorgehensweisen, wie auch des gewohnten Resektionsinstrumentariums ist möglich. Eine Anwendungsbeoachtung dieses Verfahrens durch mehrere urologische Zentren steht kurz vor der Realisierung.
Instrumentelle Alternativverfahren
Laserverfahren
Die Laserverfahren können eine Alternative zur TUR-P darstellen. Die Entwicklung dieser Alternativtechnologien wurde vor allem mit dem Ziel der Senkung der Morbidität des Eingriffs vorangetrieben. Laser können koagulierende (Nd: Yag-Laser) oder vornehmlich vaporisierende Wirkung (KTP-Laser, Ho: YAGLaser) erzielen. Die Applikation kann kontaktlos, im Kontakt des Applikators zum Gewebe oder interstitiell durch Einbringen des Applikators in das Gewebe ausgeführt werden. !
Visuelle laserassistierte
Prostatektomie (VLAP)
Durch die Applikation des Laserlichtes verdampft Gewebe. Dies wird zur Abtragung des Prostatagewebes genutzt (12). Dabei berührt die Laserfaser das Gewebe unter Sichtkontrolle (Kontaktlaser), und durch Hin- und Herbewegen wird ähnlich der Resektion Gewebe abgetragen. Bei dieser Technik kann kein Gewebe zur Histologie gewonnen werden. Endoskopisch geringgradige Obstruktionen sind damit gut zu beseitigen, die Blutung ist geringfügig. Eine großvolumige Prostata ist damit nicht sinnvoll zu behandeln. Wegen der teuren Technologie (begrenzt einsetzbare Laserfaser, eigener Lasergenerator) und der limitierten Effizienz ist die Technik in ihrem Einsatz begrenzt. Beim "non-contact laser" werden speziell konstruierte Lasersonden genutzt, die Licht an der Spitze der Faser ablenken (Sidefire-Technik) und berührungsfrei auf das Gewebe bündeln. Auch mit dieser Technik lässt sich Gewebe verdampfen, Histologiegewinnung ist nicht möglich. Es besteht in Einzelfällen die Möglichkeit die Sidefire-Technik ambulant in Lokalanästhesie mit dem Zystoskop durchzuführen. Interstitielle Laserkoagulation (ILK)
Bei der ILK werden unter Sichtkontrolle Laserfasern in Einzelanteile der Prostata eingestochen und Laserenergie in das Gewebe über einen definierten Zeitraum eingebracht (11). Das Prinzip dieser Methode besteht darin, innerhalb der Prostata Nekrosezonen entstehen zu lassen, die die Seiten- oder Mittellappen der Prostata schrumpfen lassen sollen, um den Blasenhals zu öffnen und somit die Obstruktion zu beseitigen. Das gewünschte Therapieergebnis ist unmittelbar postoperativ nicht zu erkennen. Häufig kommt es nach Laserapplikation zu einem Harnverhalt, sodass bei der primären Sitzung bereits eine suprapubische Fistel eingebracht werden sollte, die teilweise über Wochen belassen werden muss.
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die oben geschilderten Laserverfahren für die Therapie der kompressiven Obstruktion sinnvoll eingesetzt werden können. Allerdings sind Langzeitdaten nur begrenzt vorhanden, sodass ein Vergleich mit den zur Verfügung stehenden sehr guten Langzeitergebnissen bei der TURP nicht sinnvoll möglich ist.
Transurethrale Nadelabtragung (TUNA)
Bei der TUNA wird ähnlich zur ILK eine Drahtsonde unter Sicht in die Prostata eingeschoben. Statt Laserlicht erfolgt die Applikation von Hochfrequenzstrom (14). Damit werden ebenso Nekrosen erreicht, sodass man auch hier von einer interstitiellen Koagulation sprechen kann. (Erhitzung des Gewebes durch die Radiofrequenzwellen umschrieben auf 100°C.) Langzeitergebnisse dieser wenig invasiven Therapie sind begrenzt.
Transurethrale Mikrowellentherapie (TUMT)
Bei diesem alternativen Therapieverfahren wird Mikrowellenenergie zur transurethralen Wärmeapplikation in der Prostata angewendet (3). Man unterscheidet zwischen der Niedrigenergie-(NE-)TUMT mit intraprostatischen Temperaturen bis 55°C und der Hochenergie-(HE-) TUMT mit Temperaturen > 55°C. Die HE- TUMT erreicht eine Desobstruktion, wobei bei der NE-TUMT vornehmlich die Symptomatik des Patienten gebessert wird, ohne die objektiven Parameter zu verbessern. Vorteil für dieses Verfahren ist die narkosefreie Behandlung und die Möglichkeit einer ambulanten Therapie. Wie bei den Laserverfahren ist auch bei der TUMT eine passagere Harnableitung mittels beispielsweise eines suprapubischen Blasenkatheters notwendig. Langzeitdaten sind nur begrenzt verfügbar.
Prostatastent
Bei Patienten mit rezidivierendem kompletten Harnverhalt, die aufgrund anderer Erkrankungen für einen instrumentellen Eingriff nicht infrage kommen, steht als Alternative zum Katheter oder zur suprapubischen Blasenpunktionsfistel die Einlage einer Endoprothese zur Verfügung. Die Stents werden unter Sichtkontrolle über einen speziellen Applikator in die Prostata eingelegt und bewirken eine mechanische Öffnung des Blasenhalses. Eine irritative Symptomatik durch den Fremdkörper ist häufig zu erwarten. Ein großer prostatischer Mittellappen verbietet die Einlage eines intraprostatischen Stents.
Hyperthermie, Ballondilatation (HIFU)
Die Hyperthermie der Prostata muss aufgrund einer zu geringen Temperaturentwicklung in der Prostata als nicht zweckmäßig angesehen werden. Ebenso kann die Ballondilatation der Prostata keinen dauerhaften Therapieerfolg aufweisen. Die Therapie der BPH mit dem fokussierten Ultraschall (HIFU) kann derzeit keine ausreichende Gewebsnekrose sicherstellen und ist somit auch in der Effektivität der Therapie als unzulänglich einzuschätzen.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-989-997
[Heft 15]
Literatur
1. Barba M, Leyh H, Fischer H, Hartung R: Perioperative Morbidität der transurethralen Elektroresektion der Prostata (TUR-P). Urologe A 1998; 37: 20.
2. Barba M, Hartung R, Fastenmeier K, Leyh H: Koagulierendes Intermittierendes Schneiden (KIS cocut BMP) ist eine neue Technologie für die transurethrale Hochfrequenzchirurgie. Min Inv Chirurgie 1999; 8: 108-112.
3. D`Ancona FCH, Francisca EAE, Witjes WPJ, Welling L, Debruyne FMJ, de la Rosette JJMCH: High energy thermotherapy versus transurethral resection in the treatment of benign prostatic hyperplasia: results of a prospective randomised study with 1 year of follow-up. J Urol, 1997; 158: 120-125.
4. Doll HA, Black NA, McPherson K: Transurethral resection of the prostate for benign prostatic hypertrophy: factors associated with a successful outcome at 1 year. Br J Urol 1994; 73: 669-680.
5. Gallucci M, Puppo P, Perachino M, Fortunato P, Muto G, Breda G, Mandressi A, Comeri G, Boccafoschi C, Francesca F, Guazzieri S, Pappagallo GL: Transurethral electrovaporization of the prostate vs. transurethral resection - results of a multicentric, randomized clinical study on 150 patients. Eur Urol 1998; 33: 359-364.
6. Hartung R.: Die BPH - ein altes Krankeitsbild - neu betrachtet. Urologe A 1995; 34: 77-84.
7. LeDuc A, Gilling PJ: Holmium laser resection of the prostate. Eur Urol 1999; 35: 155-160.
8. Luttmann A, Sökeland J, Laurig W: Muscular strain and fatigue among urologists during transurethral resections using direct and monitor endoscopy. Eur Urol 1998; 34: 6-13.
9. Madersbacher S, Marberger M: Is transurethral resection of the prostate still justified? Br J Urol 1999; 83: 227-237.
10. Michel MS, Köhrmann KU, Krautschick A, Alken P: Transurethrale Rotoresektion der Prostata - Fortschritte in der klinischen Anwendung. Urologe A 1998; 37: 20.
11. Muschter R, Whitfield H: Interstitial laser therapy of benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1999; 35: 147154.
12. Narayan P, Tewari A, Aboseif F, Evans C: A randomised study comparing visual laser ablation and transurethral evaporation of prostate in the management of benign prostatic hyperplasia. J Urol 1995; 154: 20832088.
13. Riehmann M, Knes BS, Heisey D, Madsen P, Bruskewitz RC: Transurethral resection versus incision of the prostate: a randomized, prospective study. Urology 1995; 45: 768-775.
14. Roehrborn CG, Burkhard FC, Bruskewitz RC, Issa MM, Perez-Marrero R, Naslund MJ, Shumaker BP: The effects of transurethral needle ablation and resection of the prostate on pressure flow urodynamic parameters: analysis of the United States randomized study. J Urol 1999; 162: 92-97.


Anschrift der Verfasser
Prof. Dr. med. Rudolf Hartung
Dr. med. Mathias Barba
Urologische Klinik und Poliklinik der Technischen Universität München
Klinikum rechts der Isar
Ismaninger Straße 22
81675 München


Urologische Klinik und Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Rudolf Hartung) der Technischen Universität München, Klinikum rechts der Isar


Tabelle
WHO Prostate Symptom Score (WHOPSS)
niemals seltener seltener ungefähr in mehr als fast
als in als in der in der der Hälfte immer
einem von Hälfte Hälfte aller Fälle
fünf Fällen aller Fälle aller Fälle
1. Wie oft während des letzten Monats hatten Sie das Gefühl, dass Ihre Blase nach dem Wasserlassen nicht ganz entleert war? 0 1 2 3 4 5
2. Wie oft während des letzten Monats
mussten Sie in weniger als 2 Stunden
ein zweites Mal Wasser lassen? 0 1 2 3 4 5
3. Wie oft während des letzten Monats
mussten Sie mehrmals aufhören
und wieder neu beginnen beim
Wasserlassen? 0 1 2 3 4 5
4. Wie oft während des letzten Monats
hatten Sie Schwierigkeiten, das
Wasserlassen hinauszuzögern? 0 1 2 3 4 5
5. Wie oft während des letzten Monats
hatten Sie einen schwachen Strahl
beim Wasserlassen? 0 1 2 3 4 5
6. Wie oft während des letzten Monats
mussten Sie pressen oder sich
anstrengen, um mit dem
Wasserlassen zu beginnen? 0 1 2 3 4 5
niemals einmal zweimal dreimal viermal fünfmal
oder mehr
7. Wie oft sind Sie während des letzten
Monats im Durchschnitt nachts
aufgestanden, um Wasser zu lassen?
Maßgebend ist der Zeitraum vom
zu Bett gehen bis zum Aufstehen
am Morgen. 0 1 2 3 4 5
Gesamt WHOPS-Score S =____
Beeinträchtigung der Lebensqualität ausge- zu- überwie- gemischt, überwie unglück- sehr
durch Harntraktsymptome zeich- frie- gend teils gend lich schlecht
net den zufrieden zufrieden unzu teils unzu- frieden
frieden
1. Wie würden Sie sich fühlen, wenn
sich Ihre jetzigen Symptome beim
Wasserlassen in Ihrem weiteren
Leben nicht mehr ändern würden? 0 1 2 3 4 5 6
Lebensqualität Index L =____


TUR-P als instrumentelle Behandlung der BPH in 54 Universitäts- und Städtischen Kliniken in der BRD (1996)


Behandlungsalternativen in 54 Universitäts- und Städtischen Kliniken in der BRD (1996)

Stand der instrumentellen Behandlung des BPH-Syndroms
Methode Indikation, Wirkung
TUR-P große BPH, Symptome (++), Obstruktion (+++), sofortiger Therapieerfolg, beste Langzeitergebnisse, Anmerkung: perioperative Morbidität
(Transfusionsrisiko, TUR-Syndrom)
TUI-P kleine BPH, Symptome (++), Obstruktion (+++),
Anmerkung: Effektivität nur bei kleinen Prostatae (Volumen < 30 g)
TUV-P große BPH, Symptome (++), Obstruktion (++),
Anmerkung: unklare Auswirkung des hohen Stromflusses, Histologie nur bedingt verwertbar
Offene Prostatektomie sehr große BPH (Volumen > 100 g), Symptome (++), Obstruktion (+++),
Anmerkung: Trauma durch Unterbauchlaparotomie
Laserassistierte große BPH, Symptome (++), Obstruktion (++),
Resektion (Holmium- Anmerkung: Entfernen der enukleierten Gewebestücke aus der Blase problematisch, laser-Resektion) schwierige operative Versorgung des urodynamisch wichtigen Apex prostatae
VLAP kleine BPH, Symptome (++), Obstruktion (+), (contact-/non-contact-laser) Anmerkung: Kosten, limitierte Effizienz
ILK BPH, Symptome (+), Obstruktion (+), Anmerkung: Postoperative passagere Harnableitung bei fehlendem primären Therapieergebnis notwendig
TUNA BPH, Symptome (+), Obstruktion (+), Anmerkung: Fehlende Langzeitergebnisse, Post operative passagere Harnableitung bei fehlendem primären Therapieergebnis notwendig
HE-TUMT BPH, Symptome (+), Obstruktion (+) NE-TUMT BPH, Symptome (+), Obstruktion (-), Anmerkung: Postoperative passagere Harnableitung bei fehlendem primären Therapieergebnis notwendig
STENT BPH mit hoher Komorbidität, Symptome (+/-), Obstruktion (+),
Anmerkung: Irritative Symptomatik durch den STENT, nicht möglich bei großen Mittellappen der Prostata
Hyperthermie nicht geeignet
HIFU nicht geeignet
Ballondilatation nicht geeignet Rotoresektion klinische Studien
KIS klinische Studien: erste Ergebnisse entsprechen der TUR-P bei niedrigerer perioperativer Morbidität


Abbildung 1: Videoendoskopie


Abbildung 2: Transrektaler Ultraschall vor TUR-P


Abbildung 3: Transrektaler Ultraschall nach TUR-P


Abbildung 4 und 5: "Koagulierendes intermittierendes Schneiden" mit Pulsen konstanter Spannung und einer Regelung der Pulspausen (KIS cocut BMP): Oszillogramm des Testgenerators mit Darstellung von Spannungs- (oben) und Strompulsen (unten). Abbildung 4: Zusammensetzung des Schnittes: Der Abstand zwischen den Pulsen wird durch die Lichtbogenregelung bestimmt. Abbildung 5: Darstellung eines vollständigen Schnittes: Spannungsamplitude bleibt im Wesentlichen konstant.


Abbildung 6: Blutung einer autolog perfundierten Schweineniere im Versuchsaufbau bei Resektion mit lichtbogengeregelten Schnitten (links) und mit "KIS cocut BMP" (breitenmodulierte Pulse) (rechts) bei 200 Watt Leistung.

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