ArchivDeutsches Ärzteblatt27-28/2022GKV-Finanzdefizit: Die 17-Milliarden-Euro-Frage

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GKV-Finanzdefizit: Die 17-Milliarden-Euro-Frage

Lau, Tobias

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Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach hat die seit Langem erwarteten Sparpläne zur Sanierung der GKV-Finanzen vorgestellt – zumindest in groben Zügen. Wie nicht anders zu erwarten war, ist von der Ärzteschaft über die Krankenkassen bis zur Pharmaindustrie niemand zufrieden.

Zuschießen und sparen: Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach muss die GKVFinanzen sanieren. Foto: picture alliance/dpa/Kay Nietfeld
Zuschießen und sparen: Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach muss die GKVFinanzen sanieren. Foto: picture alliance/dpa/Kay Nietfeld

Das größte Finanzloch, das die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) jemals hatte, muss gestopft werden: Nachdem im Frühjahr ein Referentenentwurf eine Menge Staub aufgewirbelt hatte und dann hastig zurückgerufen wurde, wartete die Selbstverwaltung mit Sorge, wo Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) die nötigen 17 Milliarden Euro herholen will. Schwarz auf weiß hat er immer noch nichts vorgelegt, erst müssten seine Vorschläge durch die Kabinettsabstimmung, erklärte er. Und da könnten sie noch einmal geschliffen werden, wie kritische Anmerkungen vom grünen Koalitionspartner bereits nahelegen. Denn Lauterbachs Sparpläne sind durchaus streitbar: Den größten Einzelposten will er mit einer Erhöhung des Zusatzbeitrags um 0,3 Prozentpunkte einfahren. Derzeit beträgt der durchschnittliche Zusatzbeitrag 1,3 Prozent. Zusammen mit dem allgemeinen Beitragssatz müssten GKV-Versicherte dann bis zu 16,2 Prozent ihres Bruttolohns abführen. Auch das ist ein neuer Rekord. Wie viel genau die Maßnahme einbringt, weiß aber selbst Lauterbach noch nicht genau: „Ich würde vermuten, dass es 4,8 bis fünf Milliarden Euro sind“, sagte er bei der Vorstellung der Pläne.

Finanzspritze vom Bund

Weiteres Geld soll über einen erhöhten Steuerzuschuss von zwei und ein Bundesdarlehen von einer Milliarde Euro eingebracht werden. Außerdem müssten die Finanzreserven der GKV und des Gesundheitsfonds angegangen und auf das gesetzliche Minimum reduziert werden: Vier Milliarden Euro seien so bei den Kassen zu holen, 2,4 Milliarden Euro beim Gesundheitsfonds. All das zusammen mache etwas mehr als 14 Milliarden Euro, erklärte Lauterbach. Bleiben noch drei Milliarden, die durch „Effizienzsteigerungen“ hereingeholt werden sollen. Dabei besonders hervorzuheben: „Den größten Solidarbeitrag leistet die Pharmaindustrie“, erklärte Lauterbach kurz darauf bei Twitter – und überging damit Steuer- wie Beitragszahler gleichermaßen. Eine Milliarde Euro will er von den Unternehmen über eine einmalige, umsatzgebundene Abgabe holen. Was die Industrie nun mit der vagen Information anfangen soll, weiß sie nach Angaben ihrer Verbandsvorsitzenden selbst noch nicht.

Ähnlich vage ist die Ankündigung, auch bei den Apotheken Geld zu holen. Wie und wie viel, verkündete Lauterbach noch nicht. Allein die Ankündigung reichte aber, um bei der Führung der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA) größte Entrüstung hervorzurufen. Immerhin etwas genauer wurde Lauterbach bei seinen Sparplänen in der ärztlichen Versorgung – und aus Sicht vieler ärztlicher Verbände wortbrüchig. Denn seit seinem ersten Tag als Minister betont er, dass es mit ihm keine Leistungskürzungen geben werde. Auch beim ärztlichen Honorar schloss er nun Einschnitte aus, weil es da keinen Spielraum gebe. Was er jetzt vorhat, sieht er auch nicht als solche – große Teile der Ärzteschaft aber schon: Er will die Neupatientenregelung streichen, an deren Einführung mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) er 2019 selbst mitgewirkt hatte. Durch sie erhalten Ärzte extrabudgetär zehn Euro für neu aufgenommene Patienten.

Faktische Leistungskürzung

Der Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) reagierte darauf „irritiert und alarmiert“: „Es kann und darf nicht sein, dass am Ende das enorme Engagement der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte bestraft wird, Neupatienten zusätzliche Termine anzubieten, so wie es die Politik auch gewollt hatte“, erklärte der Vorstandsvorsitzende Dr. med. Andreas Gassen. „Das Vorhaben stellt sich für die Versicherten, die einen Termin erhalten wollen, auch als echte Leistungskürzung dar.“

Die Entbudgetierung von Neupatienten wieder zu streichen, sei eine „kurzsichtige Maßnahme“ und werde nur einen geringen Teil des Krankenkassendefizits ausgleichen, kritisierte auch die Bundesärztekammer (BÄK). Dafür werde sie „die Versorgungssituation weiter verschärfen und ist für junge Ärztinnen und Ärzte ein weiterer Grund, sich gegen eine Niederlassung zu entscheiden“, erklärte ihr Präsident Dr. med. (I) Klaus Reinhardt. Es handele sich um Etikettenschwindel, „wenn man öffentlichkeitswirksam Leistungskürzungen im Gesundheitswesen ausschließt und gleichzeitig Honorarkürzungen bei Arztpraxen plant“.

Tatsächlich würden die geplanten Einsparungen durch die Streichung der Neupatientenregelung dem vollständigen Leistungsbudget von rund 1 650 niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten oder Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten entsprechen, hat das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) errechnet: „Nach unseren Berechnungen laufen die gestern vorgestellten Pläne des Ministers auf eine Kürzung des Budgets für die medizinische Versorgung der Patientinnen und Patienten um 400 Millionen Euro hinaus.“ Für die vielen Patienten, die sich oftmals händeringend um Termine bei Haus- und Fachärzten bemühen, sei das eine echte Leistungskürzung. „Es dürfte in der Folge nicht einfacher werden, mit einem akuten Behandlungsanliegen schnell einen Termin in einer Praxis zu erhalten, in der man bisher nicht schon in Behandlung war.“

Darüber hinaus würde die Streichung den Reformplänen der Bundesregierung „inhaltlich völlig zuwiderlaufen“, mahnt das Zi. Schließlich sei es ausweislich des Koalitionsvertrags das Ziel, die Notaufnahmen um Akutpatienten zu entlasten und die medizinische Versorgung verstärkt zu ambulantisieren. Stattdessen sei nun zu erwarten, dass Patienten wieder vermehrt die knappen Ressourcen der Kliniken beanspruchen, weil sie sich mit Belangen an sie wenden, die aus medizinischer Sicht keiner Krankenhausbehandlung bedürfen. „Das ist Reformpolitik ad absurdum geführt“, kritisiert das Zi.

Nur grobe Ideen

Ebenfalls im Ungefähren blieb Lauterbach bisher bei langfristigen Strukturreformen: Er werde das AMNOG-Verfahren (Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz) gründlich überarbeiten, die von ihm eingesetzte Krankenhauskommission arbeite intensiv an Reformvorschlägen für den stationären Sektor und auch die Frage der Unterdeckung bei den Beitragspauschalen für Bezieher von Arbeitslosengeld II (ALG II) werde er noch in Angriff nehmen. Vor allem der letzte Punkt ist seit Jahren eines der größten Ärgernisse der gesetzlichen Krankenversicherungen: Hatte der Staat noch bis Mitte der 90er-Jahre 100 Prozent der Beiträge von Arbeitslosen übernommen, ist die Bemessungsgrundlage seitdem kontinuierlich gesunken. Laut den aktuellsten Zahlen des GKV-Spitzenverbandes hätte die Pauschale 2020 rund 318 Euro betragen müssen, um kostendeckend zu sein. Tatsächlich waren es 103 Euro.

Die Kassen würden im Auftrag des Staats die gesundheitliche Versorgung der ALG-II-Empfangenden organisieren und bezahlen, aber pro Jahr zehn Milliarden Euro weniger erhalten, als sie dafür ausgeben müssen: „Wenn der Staat hier seiner Verpflichtung voll nachkäme, wäre schon viel erreicht“, erklärte die Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes, Dr. rer. pol. Doris Pfeiffer. „So bleibt es dabei, dass die Krankenkassen den Bundeshaushalt Jahr für Jahr mit rund zehn Milliarden Euro subventionieren.“

Es sind solche strukturellen Defizite, die der Politik einen Handlungsauftrag geben, der über kurzfristige Zuschüsse und kosmetische Einsparungen hinausgeht. Ein Blick auf die Zahlen belegt es: Die „primäre Unterdeckung“ des Gesundheitsfonds, also die Differenz aus den zuweisungsrelevanten Ausgaben der Kassen und den Beitragseinnahmen des Gesundheitsfonds ohne Einkommensausgleich, läuft seit nunmehr fünf Jahren aus dem Ruder (Grafik), wie Gesundheitsökonom Prof. Dr. rer. pol. Jürgen Wasem von der Universität Duisburg-Essen beim Hauptstadtkongress (HSK) in Berlin erklärte. Allein das zeige schon, dass nicht die Coronapandemie der Grund für das Defizit ist. Lauterbach hatte wenig später bei der Vorstellung seiner Sparpläne erklärt, was er als Hauptgrund sieht: Sein Amtsvorgänger Jens Spahn (CDU) sei zwar kostspielige Leistungsreformen angegangen, habe notwendige Strukturreformen aber vernachlässigt.

Finanzbedarf bei stabilem regulären Bundeszuschuss und stabilen Beitragssätzen
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Finanzbedarf bei stabilem regulären Bundeszuschuss und stabilen Beitragssätzen

Geerbter Handlungsbedarf

„Das liegt bleiern über dem Koalitionsvertrag, wie ein Preisschild“, kommentierte Kai Senf, Geschäftsführer Politik und Unternehmensentwicklung im AOK-Bundesverband beim HSK. Neben einer höheren Beitragserstattung für Hartz-IV-Beziehende dürfe sich die Bundesregierung bei der Frage nach einer Erhöhung der Beitragssätze nicht aus der Affäre stehlen und die Krankenkassen damit alleinlassen. „Wenn an der Beitragsschraube gedreht wird, muss die Politik den allgemeinen Beitragssatz erhöhen. Zu dieser Verantwortung muss sie stehen“, forderte er. Allerdings werde selbst das nicht ausreichen.

An strukturellen Einsparungen dürfte kaum ein Weg vorbeiführen, beispielsweise in der stationären Versorgung. „Wir müssen uns bei der Krankenhausplanung irgendwann ehrlich machen. Wir werden nicht jedes Krankenhaus halten können, das ist nun mal so“, räumte BÄK-Vizepräsident Dr. med. Günther Matheis ein. „Wir haben überhaupt nicht mehr die Fachkräfte, um all die vorhandenen Strukturen zu bedienen. Und das wird noch schlimmer werden.“ Dafür müssten auch in anderen Feldern endlich Nägel mit Köpfen gemacht werden: „Wir reden seit Jahrzehnten von sektorübergreifender Versorgung“, beklagte Matheis. Es sei an der Zeit, solche Strukturen endlich zu schaffen.

Gleichzeitig müsse etwas gegen die fortschreitende Kommerzialisierung der Medizin getan werden, vor allem durch eine Reform des Systems der Diagnosebezogenen Fallgruppen und eine Begrenzung des wachsenden Einflusses von Kapitalgesellschaften, forderte er. Es sei ein Problem, dass Investoren die Situation ausnutzen, um Rendite zu machen. Das sei Geld, das dem Solidarsystem entzogen wird. Das Gesundheitswesen mit Zuschüssen aus der Staatskasse weiter zu stützen, sei jedenfalls auf Dauer nicht der richtige Weg, befand auch Senf. Die Politik werde sich deshalb Gedanken über nachhaltige Finanzierungsquellen machen müssen: „Wir wollen nicht mehr, sondern weniger Staat im Gesundheitswesen.“ Tobias Lau

Erstes Quartal 2022: Fast ausgeglichen

Noch ist das erwartete Rekorddefizit nicht da: In den ersten drei Monaten dieses Jahres haben die 97 Krankenkassen ein fast ausgeglichenes Finanzergebnis erzielt. Einnahmen von 71,7 Milliarden Euro standen nur minimal höhere Ausgaben gegenüber. Das Defizit betrug laut Bundesgesundheitsministerium (BMG) etwa 16 Millionen Euro.

Das zeige, dass der im vergangenen Herbst beschlossene ergänzende Bundeszuschuss von 14 Milliarden Euro die Beitragssätze und die GKV-Finanzen wirksam und zielgenau gestützt hat, erklärte Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD). Die Finanzreserven der Krankenkassen betrugen laut BMG zum Quartalsende 9,9 Milliarden Euro beziehungsweise 0,4 Monatsausgaben und entsprachen damit dem Zweifachen der gesetzlich vorgesehenen Mindestreserve in Höhe von 0,2 Monatsausgaben. Der Zusatzbeitragssatz, den die Kassen erheben, lag zum Quartalsende mit durchschnittlich 1,36 Prozent leicht oberhalb des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes von 1,3 Prozent, der Ende Oktober 2021 für das hiesige Jahr bekannt gegeben worden war. Die verschiedenen Kassenarten unterscheiden sich dabei: Die Allgemeinen Ortskrankenkassen haben 81 Millionen, die Innungskrankenkassen 64 Millionen und die Knappschaft 17 Millionen Euro Überschuss erwirtschaftet, die Ersatzkassen hingegen ein Minus von 199 Millionen und die Betriebskrankenkassen von acht Millionen Euro.

Der Gesundheitsfonds verzeichnete ein Defizit von 2,2 Milliarden Euro. Er hatte zum Stichtag 17. Januar eine Liquiditätsreserve von rund 7,9 Milliarden Euro, die aufgrund gesetzlich geregelter Sonderzahlungen im Jahresverlauf um 2,1 Milliarden Euro sinken wird.

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