POLITIK
Begleiterhebung zu medizinischem Cannabis: Bedingt aussagekräftig
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Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte hat seine Begleiterhebung zu medizinischem Cannabis veröffentlicht. Sie soll eine Rolle bei der Weiterentwicklung der Versorgung spielen, doch das Institut räumt selbst ein, dass die Daten nur wenig dazu beitragen.
Fünf Jahre lang sollten Ärztinnen und Ärzte in Deutschland Daten zur Anwendung von medizinischem Cannabis abliefern, das sie ihren Patientinnen und Patienten verordnet haben. Nun hat das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) die Ergebnisse der Begleiterhebung veröffentlicht (Kasten).
Ein Jahr nach Therapiebeginn oder bei Therapieabbruch sollten die Mediziner die Fragebögen einer nichtinvasiven Begleiterhebung ausfüllen, die sich auf Cannabisblüten, Cannabisextrakte, Dronabinol, Nabilon und Sativex bezog. Hier zeigte sich aber bereits das erste Problem: Zwar waren die verschreibenden Ärzte gesetzlich dazu verpflichtet, an der Begleiterhebung teilzunehmen – ob sie das taten oder nicht, wurde jedoch von niemandem nachvollzogen. Wer teilnahm oder eben nicht, ob sich dabei bestimmte Muster erkennen lassen, kurz: Welcher Bias in den Daten herrscht und wie groß er ist, ist unklar. Naheliegend ist auch eine Verzerrung hin zu Therapieabbrüchen, da Ärzte in diesem Falle mutmaßlich eher daran denken, die Begleiterhebung auszufüllen, als nach einem Jahr erfolgreicher Therapie.
Nur ein kleiner Teil der Fälle
Nicht zuletzt deshalb ist die Anzahl der gemeldeten Fälle eher gering, wie das BfArM selbst einräumt. Insgesamt rund 21 000 Datensätze wurden von März 2017 bis März 2022 in anonymisierter Form übermittelt. Davon konnten 16 809 vollständige Datensätze für die Analyse berücksichtigt werden. Vollständig bedeutet, dass alle 14 geforderten Datenpunkte eingetragen wurden. Darunter waren neben Alter und Diagnose auch Angaben zur Dauer der Erkrankung, zu vorherigen Therapien, Fachrichtung der verordnenden Ärzte, Dosierung, Therapiedauer, Auswirkung der Therapie auf Krankheits- und Symptomverlauf, Nebenwirkungen, Entwicklung der Lebensqualität und gegebenenfalls Gründen, die zur Beendigung der Therapie geführt haben.
Das sind bei Weitem nicht alle Fälle, in denen Cannabis verschrieben wurde. Das BfArM geht unter Bezug auf Medienberichte davon aus, dass allein bis Ende 2020 und nur bei den AOKen, der Barmer und der Techniker Krankenkasse rund 70 000 Anträge auf Genehmigung einer Therapie mit medizinischem Cannabis gestellt wurden. Von diesen sollen etwa zwei Drittel, also mehr als 46 000, genehmigt worden sein. Hinzu kommt, dass laut verschiedener anderer Erhebungen – beispielsweise der Firma Copeia, die Ärzte bei der Verordnung von Cannabis unterstützt – verschiedene Indikationen unterschiedlich oft von den Kassen abgelehnt werden. Die Daten von Patienten, deren Kostenübernahmeantrag von der Krankenkasse abgelehnt wurde, flossen genauso wenig in die Erhebung ein wie die von Privatversicherten oder Selbstzahlern. Dabei machen die Selbstzahler anderen Erhebungen zufolge die Mehrheit der Patienten aus. 55 Prozent der Cannabispatienten waren es bei Copeia.
Die etwa 21 000 betrachteten Fälle bilden also vermutlich nur einen kleinen Teil der tatsächlich durchgeführten Cannabistherapien ab, mit nicht berechenbaren Einschränkungen der Repräsentativität. Das ist durchaus ein Problem, schließlich sollen die Ergebnisse der Begleiterhebung nicht nur Hinweise zu Anwendungsgebieten und sicherer Anwendung liefern, sondern auch die Grundlage für den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) bilden, um die zukünftige Übernahme der Behandlungskosten im Rahmen einer Therapie mit Cannabisarzneimitteln nach SGB V zu regeln. Die mangelnde Datenlage räumte auch das BfArM ein: Die Begleiterhebung sei „in ihrer Aussagekraft begrenzt“, schreibt das Institut und könne doppelt verblindete placebokontrollierte Studien „in keiner Weise ersetzen“. Ein Beleg der Wirksamkeit und Sicherheit von Cannabisarzneimitteln könne mit den vorliegenden Daten nicht erbracht werden, das Gegenteil genauso wenig. „Insbesondere kann der Placeboeffekt, der in allen relevanten Studien zu Cannabisarzneimitteln eine bedeutende Rolle spielt, nicht eingeordnet werden“, stellt die Behörde weiter fest. Zudem finde die Anwendung konkreter Instrumente zur Messung einer Symptomverbesserung nicht statt. Erschwert wird die vergleichende Bewertung des Therapieerfolgs zudem durch die unterschiedliche Zusammensetzung der Cannabisformen sowie die Unterschiede in der Darreichungsform.
Dabei deutet das BfArM auch vorsichtige Kritik an denjenigen an, die für das unzureichende Studiendesign verantwortlich sind: „Der ausdrückliche politische Wille (…), in der Begleiterhebung sowohl Patientinnen und Patienten als auch Ärztinnen und Ärzte zu anonymisieren und zudem eine Pseudonymisierung nicht vorzusehen, hatte erheblichen Einfluss auf Durchführung und Auswertung der Begleiterhebung.“ Weder habe geprüft werden können, ob Ärzte überhaupt ihrer Pflicht zur Meldung der Daten nachgekommen sind noch habe bei fraglich fehlerhaften Daten eine Klärung erfolgen können. Wenn einzelne Patienten mit verschiedenen Cannabisarzneimitteln behandelt wurden und für jede dieser Behandlungen eine Meldung in der Begleiterhebung abgegeben wurde, so habe man diese Daten nicht zusammenführen können.
Ärzte fordern bessere Studien
Unabhängige Experten wurden da noch deutlicher: „Die Aussagekraft des Berichts ist leider extrem gering. Es steht wenig Neues drin, das wir nicht vorher schon wussten. Der Datensatz ist unvollständig und die Methoden schwach, was die Autoren ja auch selbst stets betonen“, erklärt zum Beispiel Prof. Dr. med. Kirsten Müller-Vahl, Oberärztin der Klinik für Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie. Dabei begnügt sich Müller-Vahl nicht mit der Kritik am Studiendesign, sondern bemängelt auch die Auswertung des BfArM: So werde im Bericht suggeriert, Cannabisblüten machten eher abhängig als andere Cannabisarzneimittel. „Dies wird immer wieder gemutmaßt, obwohl es keine Daten gibt, die diese These stützen“, sagt sie. Interessant sei zudem, dass das BfArM feststelle, dass Cannabisblüten seltener zu Nebenwirkungen führen, dies aber mit dem jüngeren Alter der Patient:innen erklärt wird, statt zu diskutieren, dass Blüten eventuell tatsächlich besser verträglich und besser dosierbar sind.
Auch die Deutsche Schmerzgesellschaft findet deutliche Worte: „Es ist kaum möglich, Aussagen über eine Wirksamkeit der Cannabisprodukte auf Basis der Begleiterhebung zu treffen, weitere systematische Studien sind nötig“, sagt ihr Präsident Prof. Dr. med. Winfried Meißner. Er fordert, dass zur Weiterentwicklung der Versorgung künftig bessere Daten erhoben werden: „Es ist an der Zeit, dass die medizinische Zulassung und Erstattung durch die Solidargemeinschaft von Cannabinoiden auf der Basis hochwertiger Studien erfolgt – wie bei allen anderen Medikamenten – und das derzeitige Prozedere eine Übergangslösung bleibt.“
Charlotte Kurz, Tobias Lau
Erhebung im Internet: http://daebl.de/FS83
Die Ergebnisse
Mit großem Abstand wurde Cannabis der Begleiterhebung zufolge bei Schmerzdiagnosen verschrieben: 76,4 Prozent aller Verordnungen, bei Cannabisextrakten sogar 90 Prozent. Spastik, Multiple Sklerose und Anorexie folgen als häufige Indikationen. Bei ADHS, entzündlichen Darmerkrankungen oder Tic-Störungen wurden besonders häufig Cannabisblüten verordnet. Auffällig sei auch die hohe Anwendungsquote von Blüten bei Multipler Sklerose und Spastik, betont das BfArM. Im Durchschnitt waren die Patientinnen und Patienten 57 Jahre alt und zu 54 Prozent weiblich. Hier fiel eine große Abweichung bei Patienten auf, die Cannabisblüten erhalten: Sie sind im Schnitt 45,5 Jahre alt und nur zu 32,5 Prozent weiblich. Die THC-Dosis bei Cannabisblüten ist zudem um ein Vielfaches höher. Im Durchschnitt lag diese bei 249 mg pro mittlere Tagesdosis, bei den Extrakten, Sativex und Dronabinol betrug der Wert weniger als 15 mg.
In rund einem Drittel der Fälle wurde die Therapie vor Ablauf eines Jahres abgebrochen. Abzüglich der Todesfälle waren es nur noch 25 Prozent. Hauptgrund für einen Abbruch war die ausbleibende oder nicht ausreichende Wirkung. Nebenwirkungen traten bei der Therapie mit Cannabisarzneimitteln dabei vergleichsweise häufig auf, scheinen dafür aber eher gering zu sein: Sehr häufig trat Müdigkeit auf. Häufig waren Schwindel, Schläfrigkeit, Übelkeit, Mundtrockenheit oder Konzentrations- und Gedächtnisstörungen. Aber auch Gewichtszunahme, Appetitsteigerung, euphorische Stimmung sowie Depression wurden häufig vermerkt. Insgesamt traten bei Frauen Nebenwirkungen öfter auf als bei Männern. Und: Bei der Therapie mit Cannabisblüten wurden im Vergleich zu den anderen Cannabisformen weniger Nebenwirkungen gemeldet. Dies sei aber auch damit zu erklären, dass viele Patienten jünger sind oder bereits Vorerfahrungen mit der Anwendung von Cannabis gemacht haben.
