ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2022Diagnostische Fallstricke: Häufige Fehldiagnose Epilepsie

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Diagnostische Fallstricke: Häufige Fehldiagnose Epilepsie

Martin, Mirjam

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Nicht immer geht ein epileptischer Anfall mit tonisch klonischen Zuckungen einher und nicht jedes Zucken ist ein epileptischer Anfall. Anamnese, Klinik und apparative Diagnostik sind entscheidend für die richtige Zuordnung des Geschehens – und das möglichst schon in der Notaufnahme.

Auch ein falsch interpretiertes EEG kann zur Fehldiagnose Epilepsie führen. Foto: Kateryna Kon/stock.adobe.com
Auch ein falsch interpretiertes EEG kann zur Fehldiagnose Epilepsie führen. Foto: Kateryna Kon/stock.adobe.com

Ein starrer Blick, Nesteln, Tonisierung, rhythmische Kloni von kurzer Dauer, ein lateraler Zungenbiss, anschließende Somnolenz und Verwirrtheit: Das alles gehört zur typischen Klinik eines generalisierten epileptischen Anfalls. Obwohl diese Zeichen vermutlich vielen Ärztinnen und Ärzten bekannt sind, liegt die Rate an Fehldiagnosen eines epileptischen Anfalls oder einer Epilepsie laut Studienergebnissen zwischen 4,6 und 30 % (1). Doch auch tatsächliche epileptische Anfälle werden häufig nicht als solche erkannt. Das gilt insbesondere für fokale Anfälle, die mit einer Vielzahl an Symptomen einhergehen können (2).

„Eine schnelle korrekte Diagnostik ist essenziell, um im Falle einer neu diagnostizierten Epilepsie frühzeitig mit einer Medikamentengabe zu beginnen“, sagte Pia de Stefano, Neurologin am Universitätskrankenhaus in Genf, beim Kongress der European Academy of Neurology (EAN). Dafür müsse im Falle eines erstmaligen epileptischen Anfalls zunächst festgestellt werden, ob dieser provoziert oder nicht provoziert gewesen sei. Bei einem nicht provozierten Anfall müsse dann genau analysiert werden, ob dieser den Kriterien einer Epilepsie entspricht (Kasten).

First Seizure Units

Um eine Epilepsie richtig zu diagnostizieren und dementsprechend zu therapieren, plädierte de Stefano für die Einführung von „First Seizure Units“: „Wenn Patientinnen und Patienten nach einem erstmaligen Anfall in die Notaufnahme kommen, leiten wir normalerweise ein erstes Elektroenzephalogramm (EEG) innerhalb der ersten 30 Minuten ab. Im Falle einer unauffälligen Computertomografie (CT) führen wir noch am gleichen oder am nächsten Tag eine Magnetresonanztomografie (MRT) durch“, berichtete de Stefano dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ).

Die Idee spezieller „First Seizure Units“ sei auch in Deutschland gelegentlich angedacht, aber dann wieder verworfen worden, sagte Prof. Dr. med. Felix Rosenow dem . Er ist Leiter des Epilepsiezentrums Frankfurt Rhein-Main und Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Klinische Neurophysiologie und Funktionelle Bildgebung (DGKN). „Es passt nicht zu den Strukturen in unserem Gesundheitswesen.“ Entweder sei die Kompetenz für Anfallserkrankungen und deren Differenzialdiagnosen an einem Haus vorhanden oder nicht. „Eine solche Kompetenz nur für erste Anfälle vorzuhalten, ist wenig sinnvoll.“

Eine möglichst frühzeitige Diagnostik ist jedoch in jedem Fall wichtig. „Je früher ein EEG erfolgt, desto besser“, sagte Rosenow. Wenn möglich, sollte es spätestens am nächsten Morgen durchgeführt werden.

Denn innerhalb der ersten 24 Stunden ist die Wahrscheinlichkeit, nach einem epileptischen Anfall tatsächlich epilepsietypische Potenziale (ETP) im EEG zu sehen, höher als danach (3). Eine Studie aus dem Jahr 2020 mit insgesamt 170 Teilnehmenden belegte sogar eine bessere diagnostische Sicherheit innerhalb von 16 Stunden nach einem nichtprovozierten epileptischen Anfall (4).

ETPs sind nach erstmaligem Anfallsereignis insbesondere für die Frage entscheidend, ob eine Epilepsie diagnostiziert werden kann und ob Antiepileptika eingenommen werden sollten.

Zeigen sich nämlich nach einem nicht provozierten Anfall EEG- oder MRT-Veränderungen, steigt die Wahrscheinlichkeit für einen erneuten Anfall auf über 60 %. Ohne Korrelat in den Untersuchungen liegt die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls nur bei 19–26 % und die Diagnose einer Epilepsie kann nicht gestellt werden (5). „Das EEG hat also einen hohen prädiktiven Wert. Die Abwesenheit von Spikes ist aber noch kein Beweis dafür, dass keine Epilepsie vorliegt“, erläuterte de Stefano.

„Wenn eine Epilepsie neu diagnostiziert wurde, dann vermindert der Therapiebeginn 48 Stunden nach Anfallsereignis das Rückfallrisiko signifikant“, berichtete de Stefano und berief sich auf noch nicht veröffentlichte Forschungsergebnisse. In einer aktuell noch im Review befindlichen Studie mit 470 Teilnehmenden hätten sie und Eric Ménétré zeigen können, dass bei Gabe eines Antiepileptikums innerhalb von 48 Stunden nach einem Anfall das Rückfallrisiko in den folgenden 5 Jahren bei 32 % lag, während es bei späterer Gabe 48 % betrug.

Auf der Suche nach Biomarkern

Aktuell gäbe es keinen Biomarker zur Differenzierung zwischen einem epileptischen und einem nicht- epileptischen Anfall, sagte de Stefano. Um einen solchen zu finden, führen Forschende um Prof. Dr. med. Roland Wiest vom Universitätsinstitut für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie am Inselspital in Bern eine Beobachtungsstudie in der Schweiz durch. Patientinnen und Patienten mit erstmaligem nichtprovozierten Anfall erhalten nach einem EEG ein optimiertes MRT-Protokoll, um potenzielle strukturelle epileptogene Läsionen aufzudecken und neue bildgebende Marker für eine Epileptogenität zu finden.

Ein möglicher Biomarker könnte eine veränderte funktionelle Konnektivität bei einer Epilepsie sein. Dabei handelt es sich um gemeinsame Signalveränderungen beispielsweise im EEG oder in der funktionellen MRT über einen gewissen Zeitraum. Man geht davon aus, dass Areale mit dem gleichen Muster funktionell miteinander verbunden sind.

Personen mit einer Temporallappen-Epilepsie zeigten in einer Studie beispielsweise eine andere funktionelle Konnektivität in einem unauffälligen EEG-Intervall als gesunde Kontrollen. Zusätzlich ließ sich in der Studie auch die betroffene Hirnhälfte identifizieren (6). „Konnektivität hat das Potenzial als Biomarker zu fungieren, sowohl in der Klassifikation als auch in der Diagnostik einer Epilepsie“, sagte PhD Isotta Rigoni, Forscherin am Neurowissenschaftlichen Institut der Universität Genf, beim diesjährigen European Epilepsy Congress.

Für die Diagnostik im klinischen Alltag ist es jedoch wichtig, dass ein EEG korrekt interpretiert wird. Denn gerade eine Überinterpretation bestimmter Normvarianten kann zur Fehldiagnose einer Epilepsie führen (7).

Zu diesen Normvarianten gehören beispielsweise sogenannte Wicket-Spikes. Diese ähneln ETPs bei einer Temporallappen-Epilepsie. Sie treten vor allem bei Schläfrigkeit oder leichtem Schlaf im mittleren Lebensalter mit einer Amplitude von 60–200 μV und einer Frequenz von 5–11 Hz auf. Im Gegensatz zu ETPs mit 0,11 s dauern Wicket-Spikes mit 0,66 s länger (8). Eine atypische Anfallssemiologie, ein Erkrankungsbeginn im mittleren Erwachsenenalter sowie lang anhaltende Anfälle sind verdächtig für nichtepileptische Anfälle. Ein epileptoform interpretiertes EEG sollte in einem solchen Fall noch einmal hinsichtlich Wicket-Spikes überprüft werden.

„Das EEG ist eine artefaktanfällige Methode, deren Interpretation einer hohen Expertise bedarf“, sagte Rosenow. Es spiele in der Weiterbildung eine geringere Rolle als früher, unter anderem weil Methoden wie die MRT eine höhere Bedeutung bekommen hätten. „Daher hat die DGKN die Zertifizierung von neurophysiologischen Ausbildungszentren begonnen und vorangetrieben, an denen eine gute EEG-Ausbildung auch für junge Kolleginnen und Kollegen in der Facharztweiterbildung gewährleistet wird“, so Rosenow.

Neben EEG und bildgebenden Verfahren sind für die Diagnose eines epileptischen Anfalls auch die Klinik und eine genaue Anamnese entscheidend. Dafür sollte auch insbesondere nach vorherigen Ereignissen gefragt werden. Denn das größte Risiko für einen epileptischen Anfall birgt ein vorher stattgefundenes Ereignis: Nach 2 nicht- provozierten Anfällen steigt das Rückfallrisiko auf über 70 % (3). Gerade nichtkonvulsive Anfälle werden häufig übersehen: „Bei leichteren Anfallsformen, vor allem wenn keine motorischen Symptome auftreten, kommt es eher zu einer Unterdiagnose“, sagte Rosenow. Eine Panikattacke oder Verhaltensstörung seien in diesem Fall eine häufige Fehldiagnose. „Bei generalisierten motorischen Entäußerungen kommt es dagegen eher zu einer Überdiagnose“, so Rosenow. Die eigentlichen Diagnosen seien dann am ehesten psychogene nichtepileptische Anfälle (PNEA, auch funktionell/dissoziative Anfälle genannt) oder Synkopen.

PNEA erkennen

In einer retrospektiven Studie stellte sich heraus, dass 11 % der 98 eingeschlossenen Personen, die wegen eines therapierefraktären Status epilepticus intubiert waren, tatsächlich eine andere Diagnose hatten. So hatten 3 % der Teilnehmenden PNEA (9). Eine weitere retrospektive Studie untersuchte die Rate an PNEA unter den in der Notaufnahme zunächst als epileptische Anfälle klassifizierten Ereignissen. Unter 151 Verdachtsfällen stellte sich bei 26,5 % ein PNEA heraus. Insbesondere bei längeren oder multiplen Ereignissen stieg die Rate an Fehldiagnosen: Von 196 Personen mit langer oder sich wiederholender Anfallssymptomatik hatten knapp 50 % (n = 97) tatsächlich PNEA (10).

„Es kommt auch vor, dass Personen jahrelang mit antiepileptischer Medikation behandelt werden und tatsächlich funktionelle/ dissozitive Anfälle haben“, sagte der Epileptologe PD Dr. med. Friedhelm C. Schmitt dem . Der Referent der Deutschen Gesellschaft für Epileptologie ist der Meinung, dass die Zahl der Fehldiagnosen verringert werden könnte, wenn mehr Patientinnen und Patienten mit einer pharmakoresistenten Epilepsie in ein spezialisiertes Zentrum oder eine entsprechende neurologische Praxis überwiesen würden (Adressen unter: http://daebl.de/UD44).

„Nichtepileptische Anfälle sind sehr gesundheitsschädigend und verdienen eine frühzeitige Entdeckung und Behandlung“, sagte Prof. Markus Reuber, MD PhD, von der University of Sheffield, beim EAN-Kongress. Davon Betroffene haben eine schlechtere gesundheitsbezogene Lebensqualität als Menschen mit einer Epilepsie, so die Ergebnisse einer unter anderem von Reuber durchgeführten Studie (11). Die 45 Teilnehmenden mit PNEA hatten zudem eher Depressionen und Angststörungen als die 62 Teilnehmenden mit Epilepsie. Außerdem berichteten Personen mit PNEA über eine höhere Anfallshäufigkeit in den letzten 4 Wochen als diejenigen mit epileptischen Anfällen (14,5 versus 2).

Hinzu kommt eine eine 2,5-fach höhere Mortalität bei Personen mit PNEA als in der Gesamtbevölkerung. Damit ist die Mortalität ähnlich wie bei einer therapierefraktären Epilepsie (12).

Verschiedene klinische Zeichen machen einen PNEA wahrscheinlich und sprechen eher gegen einen epileptischen Anfall. „Allerdings sind die Berichte von Patientinnen oder Patienten sowie Augenzeugen oft nicht zuverlässig“, sagte Reuber. Bei der Diagnosefindung könnten jedoch etwa Smartphone-Videos helfen, wenn diese von einem in Video-EEG-Monitoring erfahrenen Arzt beurteilt würden, erläuterte Rosenow.

Zu den Zeichen, die mit guter Evidenz für einen PNEA sprechen, gehören unter anderem geschlossene Augen und eine lange Anfallsdauer (13). „Ein epileptischer Anfall ist meist nach etwa 90 Sekunden vorbei, während funktionelle/dissoziative Anfälle oft mehrere Minuten andauern“, so Reuber. Zudem würden Personen mit PNEA häufig die Augen zusammenkneifen, wenn die untersuchende Person versucht sie zu öffnen.

Das Bewegungsmuster ist ebenfalls ein wichtiges Differenzierungszeichen: Beckenstöße, stark fluktuierende und asynchrone Bewegungen sprechen eher für PNEA. „Asynchrone Bewegungen können allerdings auch bei einer Frontallappenepilepsie auftreten“, sagte Reuber. Bewegungen des Kopfes oder des gesamten Körpers von einer zur anderen Seite sind ebenfalls eher beim PNEA zu sehen. „Das kann auch bei epileptischen Anfällen passieren, hier sind die Bewegungen allerdings meist langsamer zu einer und nicht schnell zu beiden Seiten“, sagte Reuber.

Diagnosesicherheit mit Videos

Zeichen, die eher für einen epileptischen Anfall sprechen, sind röchelnde Atmung, der plötzliche Beginn aus dem Schlaf heraus sowie postiktale Verwirrtheit. Dabei ist Reuber zufolge allerdings wichtig, dass Menschen teilweise auch nach PNEA Verwirrtheitszustände haben: Sie sprächen beispielsweise eine andere Sprache oder fühlten sich in einer anderen Zeit. Bei der typischen postiktalen Verwirrtheit dagegen seien die Personen schläfrig, weniger empfänglich für Reize und hätten eine verminderte Reaktionsfähigkeit, die sich schrittweise wieder verbessere. Reuber wies zudem darauf hin, dass der Beginn aus dem Schlaf heraus anamnestisch auch bei PNEA berichtet werde. Daher brauche es für die Zuordnung ein Video-EEG.

„In der Notaufnahme sind PNEA eine sehr wichtige Differenzialdiagnose, obwohl sie in der Allgemeinbevölkerung sehr viel seltener vorkommen als eine Epilepsie“, fasste Reuber zusammen. Dr. med. Mirjam Martin

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3122
oder über QR-Code.

Diagnosekriterien Epilepsie

Epilepsie ist eine Erkrankung des Gehirns mit anhaltender Prädisposition für epileptische Anfälle. Mindestens eines der folgenden Kriterien muss erfüllt sein (14):

  • Mindestens 2 nichtprovozierte Anfälle oder Reflexanfälle mit mehr als 24 Stunden Abstand voneinander.
  • Ein nichtprovozierter Anfall mit zusätzlich erhöhtem Risiko während der nächsten 10 Jahre weitere Anfälle zu haben, vergleichbar mit dem Risiko nach 2 nichtprovozierten Anfällen (mindestens 60 %).
  • Diagnose eines Epilepsie-Syndroms: Dabei handelt es sich um verschiedene Formen der Epilepsie, jeweils gekennzeichnet durch eine Befundkonstellation aus typischen Anfallsmustern, diagnostischen Befunden und Alter.
1.
Chowdhury FA, Nashef L, Elwes RDC: Misdiagnosis in epilepsy: a review and recognition of diagnostic uncertainty. European Journal of Neurology 2008; 29 (8): 34–1042.doi:10.1111/j.1468–1331.2008.02260.x CrossRef MEDLINE
2.
Pohlmann-Eden B, Beghi E, Camfield C, et al.: The first seizure and its management in adults and children. BMJ 2006; 332 (7537): 339–42. DOI: 10.1136/bmj.332.7537.339 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
King MA,, Newton MR, Jackson GD, et al.: Epileptology of the first-seizure presentation: a clinical, electroencephalographic, and magnetic resonance imaging study of 300 consecutive patients. Lancet 1998; 352 (9133): 1007–11. DOI: 10.1016/S0140–6736(98)03543–0 CrossRef
4.
Llauradó A, Santamarina E, Fonseca E, et al.: How soon should urgent EEG be performed following a first epileptic seizure?. Epilepsy Behav. 2020; 111 (107315). DOI: 10.1016/j.yebeh.2020.107315 CrossRef MEDLINE
5.
Hauser WA, Stephen S, Lee RJ, et al.: Risk of Recurrent Seizures after Two Unprovoked Seizures.N Engl J Med 1998; 338: 429–34. DOI: 10.1056/NEJM199802123380704 CrossRef MEDLINE
6.
Verhoeven T, Coito A, Plomp G, et al.: Automated diagnosis of temporal lobe epilepsy in the absence of interictal spikes. NeuroImage: Clinical 2018; 17,10–5. DOI:10.1016/j.nicl.2017.09.021 CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.
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8.
Baumgartner C, Gallmetzer P, Pirker S, et al.: EEG-Muster, die mit epilepsietypischer Aktivität verwechselt werden können. Thieme 2011. DOI: 10.1055/b-0034–36721 CrossRef
9.
Zeidan S, Rohaut B, Outin H, et al.: Not all patients with convulsive status epilepticus intubated in pre-hospital settings meet the criteria for refractory status epilepticus. Seizure Euopean Journal of Epilepsy 2021; 88: 29–35. DOI: 10.1016/j.seizure.2021.03.015 CrossRef MEDLINE
10.
Watson E, Ryan EG, Jones M, et al.: Psychogenic nonepileptic seizures treated as epileptic seizures in the emergency department. Epilepsia 2021; 62 (10): 2416–25. DOI: 10.1111/epi.17038 CrossRef MEDLINE
11.
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12.
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13.
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14.
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