ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2000Evaluation: Über den Nutzen von Kuren für chronisch Kranke

POLITIK: Medizinreport

Evaluation: Über den Nutzen von Kuren für chronisch Kranke

Samsel, Walter

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LNSLNS Ein Beitrag mit Mitteln der empirischen Sozialforschung zum Kurwesen im Klimabereich der Nordsee.
Kuren, medizinische Vorsorgeleistungen und Rehabilitationsmaßnahmen für Erwachsene im Klimabereich der Nordsee sind mit verschiedenen Indikationen bei Patienten mit chronischen Erkrankungen (unter anderem chronische Erkrankungen der Atemwege, chronisch-rezidivierendes Infektgeschehen, chronische Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Stoffwechsel-Erkrankungen, Erkrankungen aus dem Bereich des Halte- und Stützapparates, als unterstützende Maßnahme bei verschiedenen anderen Grunderkrankungen) seit vielen Jahren etabliert. Sie stellen für Krankenkassen und Rentenversicherungsträger einen nicht unerheblichen Kostenfaktor dar.
Den zahlreichen individuellen Erfahrungen vieler Kurinstitutionen und vieler Kur-Ärzte, die in diesem Bereich aktiv sind, und den individuellen Erfahrungen vieler betroffener chronisch Kranker stehen nur wenige, solide evaluierte Erkenntnisse über den Erfolg von Kuren und ihrer eventuellen, dafür verantwortlichen Gründe gegenüber. In der heutigen Gesundheitspolitik haben sich aber therapeutische, rehabilitative und präventive Maßnahmen zunehmend den Fragen von Aufwand und Ertrag zu stellen. Diese Studie kann als Beleg dafür gelten, dass mit relativ geringem Aufwand solchen Fragen mit Methoden der empirischen Sozialforschung nachgegangen werden kann.
Mittels eines postalisch versendeten, strukturierten Fragebogens wurden GKV-versicherte Erwachsene mehrerer Kur-Jahrgänge (1992–1998), die sich im Rahmen einer Kur-Maßnahme in St. Peter-Ording an der Nordsee in einer Kureinrichtung aufgehalten hatten, zum Kurergebnis nachbefragt. 1 600 Fragebögen, die eine Rücklaufquote von circa 60 Prozent repräsentierten, wurden in der Auswertung erfasst. 80 Prozent der Befragten waren 50–80 Jahre alt, 60 Prozent männlich, 57 Prozent aller Befragten waren übergewichtig, 15 Prozent adipös bis sehr adipös.
86 Prozent der Befragten waren zum ersten Mal zu einer Kur-Maßnahme in der untersuchten Einrichtung. Die Kur-Dauer betrug in der Regel bis 1996 4 Wochen (72 Prozent), ab 1997 dann 3 Wochen (25 Prozent). Als Kurgrund wurden von den Befragten vornehmlich Atemwegs-Erkrankungen, Rückenerkrankungen, häufige Infekte und Hauterkrankungen genannt (Tabelle). Die Erkrankungen bedeuteten für die Mehrzahl der Befragten einen hohen bis sehr hohen Belastungsgrad, und die Kur-Intervention hatte vornehmlich rehabilitativen und nur in einem geringen Prozentsatz (7 Prozent) präventiven Charakter. Die Notwendigkeit für die Kur-Maßnahme wurde vornehmlich von den behandelnden Ärzten gesehen (72 Prozent), weniger von den Befragten selbst. Haupt-Ratgeber für die Kurortauswahl waren die behandelnden Ärzte (46 Prozent) und die Krankenkassen (44 Prozent), für die Wahl der eigentlichen Kur-Einrichtung vor allem die Krankenkassen (62 Prozent).
Kur-Setting
Das Kur-Setting bestand vornehmlich aus den Möglichkeiten der ortstypischen, natürlichen und klimatischen Bedingungen (Aktivitäten im Freien), physiotherapeutischen Standard-Angeboten, gesundheitspädagogischen und bewegungsorientierten Elementen, die nach individueller gesundheitlicher Problemstellung nach ärztlichem Kur-Plan organisiert waren. Die Kur-Gestaltung der Befragten war unterschiedlich: 40 Prozent orientierten sich vornehmlich am ärztlichen Kur-Plan, „nach eigenen Vorstellungen“ gestalteten die Kur nur 4 Prozent. Die größte Gruppe (56 Prozent) versuchte jedoch, den ärztlichen Kurplan mit eigenen Vorstellungen zu verbinden. Insgesamt wurde von den verschiedenen Angeboten und Möglichkeiten in und während der Kur vieles, und dies auch häufig, wahrgenommen. Besonders häufig wurden eigene Aktivitäten (zum Beispiel Spaziergänge) gewählt sowie Gebrauch von ärztlichen Informationen, den Bewegungsprogrammen und den physiotherapeutischen Anwendungen gemacht, weniger von geselligen oder gesellschaftlichen Veranstaltungen sowie von Ernährungsinformationen.
Der Kur-Erfolg chronisch kranker Erwachsener bei dem in der untersuchte Einrichtung praktizierten Kur-System ist sehr hoch. Diese Aussage bezieht sich sowohl auf den Zustand und die Qualität der gesundheitlichen Situation nach der Kur als auch auf das zeitliche Ergebnis der gesundheitlichen Besserungen. Bei insgesamt mehr als 90 Prozent der Befragten hat sich der Gesundheitszustand gebessert, wobei von 52 Prozent „deutlich gebessert“ angegeben wurde, von weiteren 40 Prozent „etwas gebessert“. „Unverändert“ waren 7 Prozent, „verschlechtert“ wurde in weniger als 1 Prozent angegeben.
36 Prozent der Befragten profitierte von der gesundheitlichen Besserung durch die Kur länger als ein Jahr, weitere 33 Prozent zwischen ½ bis 1 Jahr, 23 Prozent 6 Wochen bis 6 Monate und die restlichen 8 Prozent bis zu 6 Wochen.
Die Verbesserungen zeigten sich durch verminderte Besuchsfrequenzen bei den behandelnden Haus- oder Fachärzten (bei 47 Prozent), durch deutliche Einsparungen von Medikamenten (bei 40 Prozent), durch weniger Fehlzeiten im Betrieb bei den Berufstätigen (bei 33 Prozent) sowie hohe Zugewinne an Lebensqualität (bei 45 Prozent) und
-freude nach der Kur. Die Angabe „weniger Medikamente“ ist besonders hoch bei Befragten mit chronischer Bronchitis und häufigen Infekten (fast 50 Prozent). Besonders günstig sehen die Erfolge bei Befragten mit chronischer Bronchitis, mit rezidivierenden Infekten und Hautkrankheiten aus, jedoch ist ausdrücklich festzuhalten, dass der Erfolg für alle Erkrankungen offenkundig ist. Kur-Erfolge sind bei den eher jüngeren Kurpatienten (40- bis 60-Jährige) höher als bei den eher älteren Kurpatienten.
Der Kur-Erfolg korreliert mit der Dauer der Kur und liegt bei der bis 1996 üblichen vierwöchigen Kur in allen Antwortvorgaben zur Erfolgsschätzung und -dokumentation deutlich höher als bei einer dreiwöchigen Kur-Dauer. Rückgang der Häufigkeit von Arztbesuchen, Einsparung von Medikamenten, weniger Fehlzeiten im Betrieb zeigen gleichermaßen den vorteilhaften Effekt einer längeren Kur-Dauer (Grafik 1). Das Ergebnis spricht deutlich für eine mindestens vierwöchige Kur-Dauer.
Der Kur-Erfolg zeigt sowohl Abhängigkeiten von der Kur-Dauer als auch von der gesundheitlichen Störung selbst und ist besonders hoch bei Hauterkrankungen, häufigen Infekten, chronischer Bronchitis und Gefäßerkrankungen. Aus der Studie ergibt sich weiterhin, dass der Kur-Erfolg unter anderem auch davon abhängig ist, wie aktiv die Befragten die Kur gestaltet und die Angebote genutzt haben. Befragte, die die Möglichkeiten des Kur-Angebotes und der verschiedenen Kur-Elemente möglichst breit in Anspruch genommen haben, zeigen einen eher höheren Kur-Erfolg. Unterschiede im Kur-Erfolg (Kategorie „deutlich gebessert“) ergeben sich auch bei unterschiedlicher Kur-Planung. Die höchsten Angaben (55 Prozent „deutlich gebessert“) finden sich bei Befragten, die versucht haben, eigene Vorstellungen und den ärztlichen Kurplan zu verbinden, 49 Prozent waren es bei der Angabe „nur nach ärztlichem Kurplan“ und 41 Prozent bei der Angabe „eher frei nach eigenen Vorstellungen“.
Der sehr allgemeine Aspekt des „Sichwohlfühlens“ scheint hinsichtlich des Kur-Erfolges von besonderer Bedeutung zu sein. Befragte, die der Antwortvorgabe „ich habe mich da sehr wohl gefühlt“ zugestimmt haben, signalisieren einen überdurchschnittlichen Kur-Erfolg.
Als besonders wichtig für den gesundheitlichen Erfolg der Kur-Maßnahme wurden von den Befragten vor allem die klimatische Situation am Kurort (91 Prozent), die eigenen Aktivitäten (88 Prozent) und die ärztliche Betreuung (81 Prozent) gewertet. Das gesamte Kur-Programm und einzelne Kur-Mittel wurden zwar ebenfalls hoch, aber nachrangig beurteilt.
Die Zustimmung zum Konzept, zur Form, zum Inhalt der Kur sowie zum Kurort und der untersuchten Kurinstitution durch die Befragten ist sehr hoch. Der positive Kur-Effekt drückt sich nicht zuletzt auch darin aus, dass 92 Prozent der Befragten noch einmal eine Kur an der Nordsee machen würden. Die Kur-Effekte und Kur-Erfolge sind wahrscheinlich in der Gesamtheit der Maßnahme und im gesamten Setting begründet. Die Studie belegt die hohe Bedeutung eines integrierten Leistungskonzeptes mit den verschiedenen klassischen ortsungebundenen und ortsgebundenen Elementen der Kur. Ruhe- und Erholungseffekte, körperliche Aktivitätsanreize, subjektives Wohlfühlen in der Kursituation, eigene Vorstellungen der Kurgestaltung durch die Kurpatienten selber scheinen neben den engeren medizinischen Inhalten für den Kur-Erfolg nicht minder wichtig. Vielfältige Auseinandersetzungen und Reaktionen mit der sozialen, therapeutischen und der natürlichen Umwelt, gesundheitspädagogische Elemente, ärztliche Beratung et cetera scheinen für den Kur-Erfolg des Einzelnen mit unterschiedlicher Schwerpunktsetzung in komplexer Verwebung insgesamt für den Erfolg verantwortlich zu sein. Die Verarbeitung dieser vielen, häufig viel- und verschiedengestaltigen Begegnungen, der Wechsel zwischen Aktivität und Ruhe, zwischen Anforderung an Körper und Seele und ihrer kontrastierenden Entspannung scheint bei den meisten Kurpatienten der hier untersuchten Einrichtung in hohem Maße und langfristig erfolgreich zu verlaufen. Insgesamt, so scheint es, ist also eher das Zusammenwirken der verschiedenen Faktoren als förderliche Bedingung für die Gesundheit, für die Kompetenz und die Ressourcen von Kranken im Umgang mit chronischen Krankheiten anzusehen und weniger die Spezifität einer einzelnen Maßnahme. So lässt sich zusammenfassend aus der Untersuchung trotz diskutierbarer inhaltlicher und methodologischer Probleme schlussfolgern, dass Kur-Maßnahmen bei Erwachsenen als Interventionskonzept bei chronischen Erkrankungen für die Betroffenen durchaus einen gesundheitlichen und wahrscheinlich auch einen ökonomischen Nutzen stiften.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 97: A-1049–1052
[Heft 16]

Mein Dank gilt den Köhlbrand-Einrichtungen der Norddeutschen Diakonie in St. Peter-Ording sowie der Gmünder Ersatzkasse (GEK), ohne deren Unterstützung diese Arbeit nicht möglich gewesen wäre. Mein weiterer Dank gilt Prof. Rainer Müller (Universität Bremen) für die kritische Durchsicht des Manuskriptes.

Die Langfassung der Studie sowie das Literaturverzeichnis kann über den Verfasser angefordert werden.

Anschrift des Verfassers
Dr. med. Walter Samsel
Institut für Gesundheit, Sport und Ernährung; Zentrum für Sozialpolitik
Universität Bremen
Postfach 33 04 40, 28334 Bremen

Tabelle
Kurgrund Prozent (n = 1 600)

Chronische Rückenbeschwerden, Bandscheibenleiden 40
chronische Bronchitis/ständiger Husten 37
Bronchialasthma 36
Gelenkbeschwerden/-arthrose
(Hüfte, Knie, Schulter) 23
häufige Infekte 20
Bluthochdruck 19
Hauterkrankungen, z. B. Ekzem/atopische Dermatitis 14
Kreislaufstörungen 14
Durchblutungsstörungen, Arteriosklerose 13
Schlafstörungen 13
Gemütsleiden, depressive Verstimmungen 11
Herzkranzgefäßverengung  6
Zuckerkrankheit/Diabetes mellitus  6
Gicht/erhöhte Harnsäure  4
Zustand nach Herzinfarkt  3
Weitere Krankheitsangaben 32
(Mehrfachnennungen waren möglich)

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