ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2000Medizinische Entwicklungshilfe in Südafrika: Dauerpatient Gesundheitswesen

POLITIK: Blick ins Ausland

Medizinische Entwicklungshilfe in Südafrika: Dauerpatient Gesundheitswesen

Dtsch Arztebl 2000; 97(16): A-1054 / B-878 / C-822

Leuthner, Stefan; Schneider, Eberhard

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LNSLNS Südafrika benötigt ausländische Ärzte, um das staatliche Gesundheitswesen am Leben zu erhalten.
Ein Allgemeinarzt und ein Anästhesist aus Deutschland berichten.
Das FH Odendaal Hospital befindet sich in Nylstroom, einer Kleinstadt der Northern Province, circa 130 Kilometer nördlich der südafrikanischen Hauptstadt Pretoria. Das 120-Betten-Haus versorgt rund 200 000 Menschen, von denen 90 Prozent in absoluter Armut leben. Ein festes Einkommen haben lediglich 30 Prozent der Haushalte. Die Menschen leben von Hilfsarbeiten und Handlangerjobs. Fließendes Wasser gibt es nur in 20 Prozent der Haushalte; entsprechend miserabel sind die hygienischen Verhältnisse.
Dort arbeite ich seit Oktober 1997 als Allgemeinarzt. Es sind noch sechs weitere Ärzte im Krankenhaus tätig, ein belgischer Allgemeinarzt und fünf südafrikanische Ärzte, davon zwei Interns (entspricht dem PJ) und zwei Community Service Doctors (vergleichbar dem AiP). Somit obliegt meinem belgischen Kollegen und mir die ärztliche Leitung des Krankenhauses sowie die Ausbildung der südafrikanischen Jungärzte.
Das Aufgabenspektrum ist vielfältig und fordert trotz meiner umfangreichen fachübergreifenden Vorkenntnisse vor allem am Anfang einige Sprünge ins kalte Wasser. Mir fehlen insbesondere Erfahrungen in Geburtshilfe und Gynäkologie. Auf der anderen Seite ist es erstaunlich, wie rasch man an klinischer Erfahrung gewinnt, wenn nicht – wie in Deutschland – hierarchische Strukturen dies behindern. Nach kurzer Einarbeitungszeit in einem größeren Distriktkrankenhaus bin ich nicht mehr derjenige, der lernt, Kaiserschnitte zu operieren, sondern derjenige, der es den Interns beibringt.
Wir versorgen vier Stationen, Innere, Chirurgie, Pädiatrie, Gynäkologie/Geburtshilfe und sehen täglich zwischen 80 und 120 Patienten in der Ambulanz. Die OPs der kleinen und mittleren Chirurgie führen wir samt der Narkosen selbst aus. Als Narkoseverfahren kommen Allgemein- und Spinalanästhesien, Ketanest-Kurznarkosen sowie Lokalanästhesien zur Anwendung.
Tätigkeitsschwerpunkte sind neben der Geburtshilfe die Behandlung der erschreckend vielen gewaltbedingten Traumata (Schuss-, Stich-, Hiebverletzungen), Frakturen aller Art, septischen Wunden und Abszesse sowie die Therapie von Infektionskrankheiten, wobei Tuberkulose und HIV sich längst unkontrollierbar ausbreiten. Schätzungsweise drei Millionen der rund 40 Millionen Einwohner Südafrikas sind HIV-positiv, täglich kommen landesweit rund 1 600 Neuinfektionen dazu. Unter den Schwangeren hat die Infektionsrate bereits die 15-Prozent-Marke erreicht. Die Zahlen zur Tbc sind nicht besser: rund 160 000 Neuinfektionen und 10 000 Tbc-bedingte Todesfälle jährlich. 27 Prozent der Tuberkuloseinfizierten sind gleichzeitig HIV-positiv.
Ein normaler Arbeitstag beginnt um acht Uhr mit einer Besprechung des Ärzteteams und der Einteilung der OP-Aufgaben. Ein Intern und ich reponieren und gipsen zunächst eine geschlossene Unterschenkelfraktur, dann operieren wir eine Knöchelfraktur und anschließend eine Luxationsfraktur am Ellenbogen. Im zweiten OP werden gleichzeitig zwei postpartale Sterilisationen bei Vielgebärenden und eine Abrasio nach einer Fehlgeburt durchgeführt. Anschließend wird bei einer Schwangeren, die als Notfall eingeliefert wurde, ein Kaiserschnitt vorgenommen. Das kommt fast täglich vor.
10.30 Uhr: Zwei Gastroskopien stehen an: Bei dem ersten Patienten findet sich ein bereits weit fortgeschrittenes, inoperables Ösophaguskarzinom, das bei der schwarzen Bevölkerung häufig vorkommt. Anschließend ist Visite. Derzeit betreue ich die Männerstation mit 35 Betten, bunt gemischt. Regelmäßig sind jedoch drei bis vier Tbc-Patienten und ein AIDS-Kranker im Finalstadium zu versorgen.
Die Schwester berichtet von einem Patienten mit Verbrennungen zweiten und dritten Grades am Unterschenkel, der das Krankenhaus nach zwei Wochen noch vor der geplanten Hauttransplantation auf eigenen Wunsch verlassen hat. Er will einen „witch doctor“ (Medizinmann) aufsuchen, weil er das Vertrauen in die Schulmedizin verloren hat. Solche Fälle gibt es recht häufig. Vor allem wenn die Behandlung mit einem längeren stationären Aufenthalt verbunden ist, verlieren viele Patienten aufgrund mangelnder Einsicht oder auch aus existenziellen Gründen wie Lohnausfall die Geduld und bestehen darauf, entlassen zu werden, oder verschwinden einfach. Entweder sehen wir die Patienten nie wieder oder erst dann, wenn sich septische Komplikationen eingestellt haben und radikale Maßnahmen wie Amputationen unvermeidbar sind.
Ein Krankenhausbesuch
dauert oft den ganzen Tag
12.00 Uhr: In der Ambulanz drängen sich an die 100 Patienten, geduldig, bereit, den ganzen Tag auszuharren. Einige schlafen auf der Wiese vor der Ambulanz, Babys werden gewickelt und gestillt, Proviant wird verteilt und verzehrt. Ein Krankenhausbesuch mit An- und Abreise dauert oft einen ganzen Tag. Nur selten machen sich Verdruss und Ungeduld bemerkbar.
Die Ambulanz hat vier Sprechzimmer, aber nur selten sind auch vier Ärzte gleichzeitig verfügbar. Notfälle, Operationen und die Arbeit auf den Stationen kommen immer wieder dazwischen. Eine Schwester hilft mir beim Gespräch mit den Patienten, die zu 90 Prozent Sesotho sprechen, und übersetzt ins Englische. Der Intern bittet um Hilfe bei einer Sonographie. In der Notaufnahme ist eine junge, anämische Frau eingeliefert worden, die die typischen Symptome einer rupturierten Eileiterschwangerschaft aufweist. Die Ruptur fand mit Sicherheit bereits vor Tagen statt; der Hb ist schon auf 5,2 g/dl gesunken. Die Ultraschalluntersuchung bestätigt den Verdacht. Das Abdomen ist voll mit freier Flüssigkeit. Die OP wird auf 14.00 Uhr festgesetzt. Daneben sitzt ein Mann mit einer Messerstichverletzung im linken Thorax. Die Interkostaldrainage wurde gerade eingelegt – ein fast alltäglicher Fall.
14.00 Uhr: Laparotomie der rupturierten Eileiterschwangerschaft. Ich assistiere dem Intern, der diesen Eingriff zum ersten Mal durchführt und „seine“ Patientin von der Aufnahme bis zur OP begleitet hat.
Um 16.30 Uhr ist die Ambulanz leer. Nachzügler versorgt der diensthabende Arzt. Anfahrtswege von mehr als 100 Kilometern sind keine Seltenheit und kosten die Patienten viel Geld. Immer wieder gibt es Fälle, in denen Patienten erst drei bis vier Wochen nach dem vereinbarten Kontrolltermin vorstellig werden, weil sie erst für den Transport sparen mussten.
Montag morgen zwei Uhr: Stromausfall! Etwas verzögert springt der Generator an. Auf der Intensivstation gibt das Beatmungsgerät Alarm. Während der Patient manuell beatmet wird, suche ich nach der Ursache. Die Sicherung ist durchgebrannt. Eine Ersatzsicherung gibt es nicht. Mir fällt mein Radio zu Hause ein. Eine halbe Stunde später setze ich die Radio-Sicherung in das Beatmungsgerät ein. Sie passt. Das Gerät läuft wieder.
Diese Szene stammt nicht aus dem Drehbuch zu „Emergency Room“. Das ist Elim Hospital im Frühjahr 1999. Seit Juni 1997 arbeite ich als Anästhesist in dem ehemaligen Schweizer Missionskrankenhaus in der Northern Province. Elim Hospital feiert in diesem Jahr sein 100-jähriges Jubiläum. Es verfügt über 500 Betten und versorgt ein Einzugsgebiet mit etwa 300 000 Menschen. Vertreten sind die Fachabteilungen Gynäkologie und Geburtshilfe, Pädiatrie, Innere Medizin, Orthopädie, Chirurgie, Ophthalmologie, Dentologie, Anästhesie und seit kurzem Intensivmedizin. Jährlich werden etwa 18 000 Patienten stationär behandelt. 23 Ärzte arbeiten hier, davon fünf Interns und seit Januar sechs Community Service Doctors. Von den vier Fachärzten und acht Medical Officers (Assistenzärzte) stammen nur drei aus Südafrika.
Viele Patienten gehen zuerst zum „witch doctor“
Ich bin der einzige Facharzt für Anästhesie im Krankenhaus und arbeite überwiegend im OP und auf der Intensivstation. Es gibt vier Operationssäle, davon einen septischen OP. Jährlich werden etwa 4 500 operative Eingriffe vorgenommen und zusätzlich rund 800 Augenoperationen. Die Intensivstation verfügt über vier Betten mit zwei Beatmungsplätzen, wobei ein Beatmungsgerät vom Centrum für Internationale Migration finanziert wurde.
In den zwei Jahren in Elim habe ich eine gut funktionierende Anästhesieabteilung aufgebaut, auch wenn die ständige Fluktuation an auszubildenden Jungärzten ein kontinuierlich arbeitendes Team nicht zulässt. Schwerpunktmäßig widme ich mich zur Zeit der Ausbildung der Interns und Community Service Doctors, die zwischen einem und drei Monaten in der Abteilung bleiben. In dieser Zeit lernen sie, selbstständig Allgemein- und Spinalanästhesien durchzuführen, da ich unmöglich sämtliche anfallenden Anästhesien alleine bewältigen kann.
Es werden alle gängigen Narkoseverfahren angewendet. Ein Großteil der kleineren Eingriffe wie Abszeßspaltungen, Frakturrepositionen, Wunddebridements oder Abrasiones werden in Ketanest- oder Maskennarkose durchgeführt. Für die Intubations- oder Larynxmaskennarkosen sind viele gängige Medikamente verfügbar. Jeder OP ist mit EKG, Pulsoxymetrie und nichtinvasiver automatischer Blutdruckmessung ausgerüstet. Ein Gasmonitor wäre hilfreich, ist aber zu teuer. Als Narkosegeräte verwenden wir Ventilatoren mit halb geschlossenen Systemen, die relativ einfach zu bedienen sind. Für Narkosen bei Kindern wird ein Mapleson D Circuit verwendet. Die Spinalanästhesie dominiert, da sie einerseits relativ komplikationsarm, andererseits leicht zu erlernen ist. Kaiserschnitte werden zu 90 Prozent unter Spinalanästhesie operiert.
Dank der sehr guten fachübergreifenden Zusammenarbeit und der großen Bereitschaft, Kenntnisse und Fertigkeiten weiterzugeben, operiere ich mittlerweile auch. Dies ist eine Bereicherung meiner Tätigkeit und ermöglicht mir Verständnis für die Probleme und Belange auf der anderen Seite des grünen Tuches.
Der häufigste Eingriff ist der Kaiserschnitt (circa 50 pro Monat bei rund 3 200 Geburten im Jahr). Auf der Intensivstation befinden sich hauptsächlich Traumapatienten (Schädel-Hirn-Traumata, Polytraumata, Schuss, Stichverletzungen), Patienten mit schweren septischen Krankeitsbildern, Patienten, die postoperativ intensivüberwacht werden müssen, sowie, saisonal gehäuft, Patienten, die an einer schweren Malaria leiden. Wegen der hohen HIV-Infektionsrate wird jeder Intensivpatient gescreent. Ein positives Testergebnis bedeutet in vielen Krankenhäusern, dass der Patient nicht auf die Intensivstation aufgenommen wird. Im Elim Hospital werden jedoch auch HIV-infizierte Patienten intensivmedizinisch betreut. Nur die maschinelle Beatmung wird im Einzelfall abgelehnt. Erschreckend ist, dass sich immer noch viele Patienten zuerst von einem „traditionellen Medizinmann“ behandeln lassen und somit häufig bereits im Multiorganversagen auf unsere Intensivstation kommen.
Gesundheitswesen krankt
Die Vielseitigkeit der Aufgaben und das hohe Maß an beruflicher Erfüllung sind die eine Seite der Arbeit in Südafrika. Die andere Seite: Das Gesundheitswesen krankt an vielem. Nur 17 Prozent der Südafrikaner sind krankenversichert, und zwar privat; ein staatliches Kran­ken­ver­siche­rungssystem gibt es nicht. Diese Minderheit wird von privat niedergelassenen und belegärztlich in privaten Krankenhäusern tätigen Ärzten versorgt; das sind unglaubliche zwei Drittel der rund 24 000 in Südafrika tätigen Ärzte. Für die Versorgung der restlichen 33 Millionen überwiegend armen Menschen stehen mithin gerade einmal 8 000 Ärzte in den staatlichen Krankenhäusern zur Verfügung, von denen wiederum 70 bis 80 Prozent Nicht-Südafrikaner sind. Das heißt, das staatliche Gesundheitssystem wird zum Großteil von Ärzten anderer afrikanischer Länder getragen. Diese sind vor allem in den ländlichen Regionen häufig völlig überfordert, weil personell hoffnungslos unterbesetzt. Im privaten Sektor hingegen drängen sich die überwiegend südafrikanischen Ärzte vor allem in den Ballungszentren wie Johannesburg, Kapstadt oder Durban mit einem monatlichen Einkommen, das um ein Vielfaches über dem der im staatlichen Gesundheitswesen tätigen Ärzte liegt.
Um dieses Ungleichgewicht zu beseitigen und gleichzeitig die Basisgesundheitsversorgung zu verbessern, wurde im Januar für Medizinstudenten ein dem AiP vergleichbares Pflicht-Jahr vor der Vollapprobation eingeführt. Ziel ist es, diese Community Service Doctors in staatlichen Krankenhäusern in unterversorgten ländlichen Gebieten einzusetzen. Allerdings fehlen die Mittel, um diese zusätzlichen Stellen zu finanzieren, sodass in vielen Fällen die Stellen der Medical Officers zugunsten der unerfahrenen Community Service Doctors gestrichen wurden. Darüber hinaus sind die Medizinstudenten nicht gerade hoch motiviert, ihr Community-
Service-Jahr abzuleisten.
Problematisch ist die Finanzierung des Gesundheitssystems, vor allem weil mehr als 50 Prozent der Bevölkerung nicht zum Bruttosozialprodukt beitragen. Zudem ist die ärztliche Behandlung von schwangeren Frauen und Kindern unter sechs Jahren frei, und Patienten ohne Kran­ken­ver­siche­rung, die in staatlichen Krankenhäusern ambulant oder stationär behandelt werden, zahlen lediglich einen symbolischen Betrag von umgerechnet fünf bis zehn DM.
Korruption und die Veruntreuung von Staatsgeldern sind weitere Missstände. Jährlich verschwinden schätzungsweise zwei bis fünf Prozent des Gesundheitsbudgets in dunklen Kanälen. Dies trägt mit dazu bei, dass defektes medizinisches Gerät nicht instand gesetzt werden kann, Medikamente von den Krankenhauslisten gestrichen werden, Infusions- und Desinfektionslösungen, Handschuhe, Verbands- und Nahtmaterialien zur Mangelware werden. Alarmierend ist, dass sich diese Missstände seit dem Ende der Apartheid 1994 verschlimmert haben. Abhilfe ist nicht in Sicht. Über die Hintergründe soll an dieser Stelle nicht diskutiert werden.
Trotzdem fällt unser persönliches Fazit positiv aus. Mit etwas Flexibilität, Improvisationstalent und der nötigen Gelassenheit ist die berufliche Zufriedenheit sehr groß. Wir können zu einer solchen Erfahrung nur ermutigen.

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Stefan Leuthner
Dr. med. Eberhard Schneider
Anton-Fendrich-Straße 12
77654 Offenburg
E-Mail: stefan_leuthner@yahoo.de


Das Deutsche Ärzteblatt hat bereits mehrfach über die administrativen Aspekte des Programms „Ärzte für Südafrika“ des Centrums für Internationale Migration berichtet. Das Centrum vermittelt deutsche Ärzte für zwei bis drei Jahre an südafrikanische Krankenhäuser in strukturell schwachen, medizinisch unterversorgten ländlichen Gebieten (siehe DÄ 6/1997, 12/1997 und 5/1998). Inzwischen haben 35 Ärzte ihre Arbeit in Südafrika aufgenommen; 14 Ärzte haben ihren Einsatz bereits beendet.
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