ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2000Der pulmonale Rundherd: Prinzipien der Diagnostik

MEDIZIN: Die Übersicht

Der pulmonale Rundherd: Prinzipien der Diagnostik

Dtsch Arztebl 2000; 97(16): A-1065 / B-907 / C-822

Hoffmann, Hans; Dienemann, Hendrik

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LNSLNS ZUSAMMENFASSUNG
Jeder Lungenrundherd muss als malignitätsverdächtig gelten, solange nicht zweifelsfrei das Gegenteil bewiesen ist. Unter 1 467 operativ resezierten Lungenrundherden wurde in 51 Prozent ein Malignom diagnostiziert. Videogestützte thorakoskopische Verfahren zur Lungenresektion haben aufgrund ihrer geringen Morbidität – bei gleichzeitig hoher Sensitivität und Spezifität – traditionelle diagnostische Eingriffe in ihrem Stellenwert relativiert. Transbronchiale oder transthorakale Biopsien erlauben keinen zuverlässigen Malignitätsausschluss. Die komplette Rundherdresektion ist daher bei operablen Patienten grundsätzlich anzustreben.
Schlüsselwörter: Pulmonaler Rundherd, Bronchialkarzinom, Lungenmetastasen, Diagnostik, Videothorakoskopie (VATS)

SUMMARY
Pulmonary Nodule
Malignancy must be suspected with any pulmonary nodule detected on radiologic examination of the chest until its benign origin has been proven. In 1 467 surgically resected pulmonary nodules at our institution the nodule proved to be a malignant tumor in 51 per cent of cases. Because of its low morbidity and high diagnostic accuracy video-assisted thoracoscopic surgery with wedge resection of the lung has altered the position of traditional diagnostic means in the management of patients with pulmonary nodules. Bronchoscopic and transthoracic biopsies will have a relatively low yield if a pulmonary nodule is small and peripheral. Complete resection of a pulmonary nodule is therefore indicated unless surgery is contraindicated because of an unacceptable high operative risk.
Key words: Pulmonary nodule, lung tumor, lung cancer, diagnostic procedures, video assisted thoracic surgery (VATS)

Unter einem pulmonalen Rundherd versteht man eine von Lungengewebe umgebene, zirkumskripte, mehr oder weniger runde Verschattung. Er wird häufig als Zufallsbefund entdeckt bei einer aus anderen Gründen angefertigten Thorax-Röntgenuntersuchung. Ein derart radiologisch erfasster Lungenrundherd muss als malignitätsverdächtig gelten, solange nicht zweifelsfrei das Gegenteil bewiesen ist. Daraus ergibt sich die Indikation zu einer weiterführenden Abklärung.
Im Zeitraum von 1984 bis Dezember 1997 wurden in der Thoraxklinik der LVA Baden, Heidelberg-Rohrbach, 1 467 Patienten bei unklaren pulmonalen Rundherden operiert. Bei 51 Prozent der Patienten wurden maligne, bei 49 Prozent benigne Raumforderungen angetroffen (Tabelle 1). Aufschlussreich ist der Vergleich mit einer gleichartigen Erhebung aus derselben Institution der Jahre 1970 bis 1980 (10). Trotz eindrucksvoller Fortschritte in bildgebender und endoskopischer Diagnostik in dieser Zeitspanne blieb der Anteil der durch Operation diagnostizierten malignen Rundherde ungefähr gleich (1970 bis 1990: 49 Prozent, 1984 bis 1997: 51 Prozent). Dabei nahm der Anteil der Bronchialkarzinome von 38 Prozent auf 42,5 Prozent zu, während der Anteil der intraoperativ diagnostizierten Metastasen eines extrapulmonalen Tumors von 9,2 Prozent auf 4,9 Prozent zurückging. Unter den benignen Diagnosen zeigte sich eine deutliche Abnahme der Fälle von Tuberkulose (Grafik 1).
Unsere Erfahrungen decken sich mit anderen großen Feldstudien (2, 4), die zeigen, dass bei einem zufallsbefundlich entdeckten pulmonalen Rundherd in 20 bis 50 Prozent der Fälle mit einem malignen Tumor gerechnet werden muss, in der überwiegenden Mehrzahl einem Bronchialkarzinom entsprechend. Die Prognose bei einem Bronchialkarzinom korreliert eindeutig mit dem Tumorstadium. Je kleiner der Tumor und je günstiger der Lymphknotenstatus zum Zeitpunkt der Operation, um so größer
ist die Fünf-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit. Das Erfordernis einer unverzüglichen Diagnosestellung ist daher zum Erhalt der Heilungschancen zwingend.
Im Folgenden wird ein an unserer täglichen Praxis orientiertes, ökonomisch ausgerichtetes Procedere zur Abklärung eines Lungenrundherdes vorgestellt. Auch im Jahr 2000 gilt dabei der 1981 (10) formulierte Grundsatz: „Der solitäre Lungenrundherd sollte ohne diagnostische Verzögerung operativ entfernt werden.“
Primärdiagnostik
Mit keinem nicht invasiven diagnostischen Verfahren lässt sich zweifelsfrei die Dignität eines pulmonalen Rundherdes klären. Der Einsatz verschiedener bildgebender Verfahren ist deshalb nur insofern gerechtfertigt, als diese zur Darstellung des Herdes und zur Operationsplanung notwendig sind. Der diagnostische Gang zur Abklärung eines pulmonalen Rundherdes umfasst zunächst eine standardisierte Primärdiagnostik, die eine ausführliche Anamnese, klinische Untersuchung, Thorax-Röntgenübersichtsbild, Computertomographie des Thorax sowie die Lungenfunktionsdiagnostik beinhaltet.
Anamnese
Die Anamnese konzentriert sich auf maligne und nichtmaligne Vorerkrankungen (stattgehabte Pneumonie, TB), Zigarettenkonsum, familiäre Karzinombelastung, berufliche Exposition (zum Beispiel Asbest), Gewichtsverlauf und spezifische Symptome. Der pulmonale Rundherd ist häufig ein Zufallsbefund und in der Regel symptomlos. Pulmonaler Rundherd und klinische Symptome (neu aufgetretener Husten, Hämoptysen) begründen die Verdachtsdiagnose Bronchialkarzinom oder sind als Hinweis auf eine Beteiligung größerer Bronchien zu werten. Keinesfalls schließt Beschwerdefreiheit einen malignen Tumor aus.
Körperliche Untersuchung
Die klinische Untersuchung umfasst den kompletten somatischen Status unter besonderem Augenmerk auf obere Einflussstauung mit Umgehungskreislauf, palpable supraklavikuläre, zervikale oder axilläre Lymphknoten. Palpatorisch auffällige Lymphknoten werden grundsätzlich exstirpiert oder biopsiert, bevor invasivere Schritte unternommen werden. Bei Malignitätsnachweis ist dies die am geringsten belastende Methode zur Sicherung der histologischen Diagnose. Die Infiltration supraklavikulärer Lymphknoten entspricht bei einem Bronchialkarzinom einem Stadium IIIb und schließt somit eine kurative Resektion aus (Ausnahme: so genannte Pancoast-Tumore ohne Beteiligung mediastinaler Lymphknoten). Retentionspneumonie oder Atelektase sind typische Symptome einer Bronchusobstruktion. Heiserkeit deutet auf eine Beteiligung des N. laryngeus recurrens hin. Wegen seines längeren intrathorakalen Verlaufs beziehungsweise der häufigeren Lymphknotenbeteiligung im aortopulmonalen Fenster ist der linke N. laryngeus recurrens bei Tumoren häufiger betroffen als der rechte Nerv. Eine Zwerchfelllähmung deutet auf eine Phrenikusparese hin und kann durch direkte Invasion oder Metastasierung in das Mediastinum hervorgerufen sein. Hormonproduzierende Tumoren können von paraneoplastischen Syndromen mit neuromuskulärer, ossärer oder endokriner Symptomatik begleitet sein.
Labordiagnostik und
Tumormarker
Die Routine-Labordiagnostik dient (neben der kardiopulmonalen Abklärung) der Beurteilung der allgemeinen Operabilität (Ausschluss einer relevanten Leber-, Nierenfunktionsstörung, Anämie, Gerinnungsstörung). Tumormarker-Spiegel: CEA (Karzinoembryonales Antigen), NSE (Neuron-spezifische Enolase) und Cyfra 21-1 (Cytokeratin-19-Fragment) im Serum sollten immer vor Behandlungsbeginn bestimmt werden. Sie sind nicht zum Screening oder zur Diagnostik eines Bronchialkarzinoms oder anderer Malignome geeignet (8), können aber nützlich sein für die Verlaufskontrolle nach einer Therapie. Bei Tuberkuloseverdacht sollte eine entsprechende Tbc-Diagnostik (Tine-Test, Bakteriologie) durchgeführt werden.
Röntgen-Thorax
Die Standard- posterior-anterior-Röntgenuntersuchung in zwei Ebenen steht am Beginn jeder bildgebenden Diagnostik (11). Häufig ist der Zufallsbefund im Röntgenbild der Grund für eine weitere Abklärung. Umgekehrt schließt ein unauffälliger Röntgen-Thorax (bei entsprechender klinischer Symptomatik) das Vorliegen zum Beispiel eines zentralen oder mediastinalen Tumors nicht aus. Es sollte nach früheren Thorax-Röntgenaufnahmen gefahndet und diese sollten zum Vergleich mit den aktuellen Aufnahmen herangezogen werden. Gelegentlich ist auch auf unauffällig befundeten Voraufnahmen im direkten Vergleich der Rundherd erkennbar. Die langsame Größenzunahme eines Herdes ist ein wichtiger Malignitätshinweis. Ein Zuwachs von 28 Prozent im Durchmesser bedeutet eine Verdoppelung der Tumormasse. Bei malignen Herden geschieht dies in der Regel in einem Zeitraum von 25 bis 450 Tagen, mit einem Median von 120 Tagen (4).
Computertomographie
Die konventionelle Tomographie ist von der Computertomographie (CT) abgelöst worden. Die CT ist der zweite Schritt nach der Röntgen-Thoraxübersicht in der bildgebenden Diagnostik bei pulmonalen Rundherden (11). Sie ist nur dann nicht erforderlich, wenn zweifelsfrei eine disseminierte maligne Erkrankung vorliegt und sich keine weiteren therapeutischen Konsequenzen ergeben.
Bei pulmonalen Rundherden dient die CT dem Festlegen der Anzahl, Lage und Größe der Raumforderung(en). Darüber hinaus können Radiomorphologie, Densitometrie und das Vorhandensein von Verkalkungen Hinweise auf die Artdiagnose der pulmonalen Raumforderung geben (5, 11). Die Sensitivität für das Auffinden intrapulmonaler Raumforderungen (> 5 mm Durchmesser) früherer CT-Generationen erreichte etwa 70 Prozent verglichen mit dem intraoperativen palpatorischen Befund (6). Die neuere Technik der Spiral-CT bietet durch Wegfall der üblichen Schichtabstände eine deutlich höhere Sensitivität zur Detektion auch kleiner pulmonaler Rundherde (7). Um die qualitativ beste Rundherd-Diagnostik zu liefern, muss die CT heute folgende Anforderungen erfüllen:
c Spiral-Technik (mit Kontrastmittelapplikation)
c Schichtdicke 5 bis 8 mm
c Tischvorschub 10 mm/sec.
Die Beurteilung sollte in kontinuierlicher Bildfolge am Monitor erfolgen bei doppelter Darstellung in einem „Lungenfenster“ und in einem „Mediastinalfenster“. Eine CT-Untersuchung bei Verdacht auf Bronchialkarzinom sollte immer den Oberbauch mit einschließen zum Ausschluss einer Nebennieren-Metastasierung. Zum sicheren Ausschluss einer Lebermetastasierung ist die Standard-Thorax-CT wegen der frühen Kontrastmittelanflutung jedoch nicht geeignet. Hier ist die Abdomensonographie die Methode der Wahl; bei eingeschränkter Beurteilbarkeit gegebenenfalls ergänzt durch eine spezifische CT-Untersuchung der Leber.
Lungen-Funktionsdiagnostik
Bei jedem Patienten mit pulmonalem Rundherd sollte neben der notwendigen Diagnostik zur Beurteilung der allgemeinen Operabilität, auf die hier nicht näher eingegangen werden kann, zur Abschätzung der funktionellen Operabilität eine Lungenfunktionsdiagnostik mit einfacher Spirometrie (Vitalkapazität, Einsekundenkapazität [FEV1]) und arterieller (kapillärer) Blutgasanalyse (pO2, pCO2) durchgeführt werden (1). Bei einer FEV1 > 2,5 l darf eine uneingeschränkte funktionelle Operabilität für eine Lungenresektion konstatiert werden. Bei eingeschränkter Globalfunktion (FEV1 < 2,5 l) sollte zur Abschätzung des postoperativ zu erwartenden Funktionszustandes ergänzend ein regionaler Funktionstest, vorzugsweise das Perfusionsszintigramm der Lunge mit quantitativem Seitenvergleich, durchgeführt werden. Errechnet sich danach unter Anwendung der in (1) angegebenen Formel eine postoperative FEV1 < 0,8 l, besteht in der Regel funktionelle Inoperabilität.
Dignitätsbeurteilung und Verdachtsdiagnose
Die Wahrscheinlichkeit, dass es sich bei einem pulmonalen Rundherd um einen malignen Tumor handelt, liegt vor jeder Diagnostik bei etwa 50 Prozent. Anhand der im Rahmen der Primärdiagnostik gewonnenen Erkenntnisse lässt sich diese genauer bestimmen (Tabelle 2). Gleichzeitig kann eine Verdachtsdiagnose aufgestellt werden. Älterer Patient, Raucher, unscharf begrenzter Rundherd begründen die Verdachtsdiagnose Bronchialkarzinom. Malignomanamnese oder bekannter Primärtumor und/oder multiple Rundherde begründen Metastasenverdacht. Alle anderen Fälle müssen als Zweifelsfälle (unklarer Rundherd) angesehen werden.
Eine abwartende Haltung ist nur dann gerechtfertigt, wenn ein radiologisch konstanter Befund über mehrere Jahre zweifelsfrei dokumentiert und die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer malignen Raumforderung gering ist (Tabelle 2). Umgekehrt darf aber kein Verlauf abgewartet werden, um daraus die Dignität beurteilen zu können. In jedem Fall sollte der Patient aktiv in den Entscheidungsprozess über das weitere Vorgehen einbezogen werden.
Weiterführende Diagnostik
Kernspintomographie (NMR)
Die Kernspintomographie ist kein Ersatz für die Computertomographie. Bei seltenen Grenzbefunden (fragliche Herz- oder Gefäßinfiltration) ergänzt sie die CT und kann zusätzliche Informationen liefern (12). Bei Tumoren im hinteren Mediastinum, die unter Umständen zunächst als „pulmonaler Rundherd“ imponieren können, ist die Kernspintomographie hilfreich zum Ausschluss einer Spinalkanalbeteiligung.
Positronen­emissions­tomo­graphie (PET)
Ein neueres nuklearmedizinisch bildgebendes Verfahren ist die Positronen­emissions­tomo­graphie (PET). Als Tracer wird meist radioaktiv markierte F-18-Fluorodesoxyglucose (FDG) verwendet. Durch die höhere FDG-Aufnahme maligner Herde (aber auch entzündlicher Prozesse) erlaubt die PET eine gute Unterscheidung zwischen malignen und benignen Prozessen oberhalb einer Mindestgröße. Bei pulmonalen Rundherden mit einem Durchmesser von über 2 cm wird eine Sensitivität zur Identifizierung maligner Herde von circa 90 Prozent bei einer Spezifität von 80 Prozent erreicht (3). Die Wertigkeit dieses Verfahrens für die Routine ist nicht zuletzt wegen des apparativen Aufwandes noch offen. Eine 100-prozentige Treffsicherheit zum Malignitätsausschluss eines Rundherdes bietet die PET jedoch beim gegenwärtigen Stand der Technik nicht.
Sputum-Zytologie
Die Sputum-Zytologie hat im Rahmen der Rundherddiagnostik zum Malignitätsnachweis eine Sensitivität von unter 20 Prozent; sie erbringt bei negativem Befund auch keinen Malignitätsausschluss. Die Sputum-Zytologie erfordert darüber hinaus einen hohen Zeitaufwand und ist daher in der Regel zur Rundherddiagnostik bei Patienten, denen eine weiterführende Abklärung zugemutet werden kann, nicht hilfreich und somit verzichtbar.
Biopsie
Das Hauptziel einer Biopsie ist es, benigne Herde oder kleinzellige Bronchialkarzinome mit ausreichender Sicherheit zu identifizieren, um eine in diesen Fällen in der Regel nicht indizierte Thorakotomie zu vermeiden. Darüber hinaus ist bei Verdacht auf das Vorliegen eines nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms der bioptische Karzinomnachweis Voraussetzung für den Einschluss des Patienten in ein multimodales Therapiekonzept mit differenzierter Planung der Therapieschritte. Die diagnostische Ausbeute der transbronchialen Biopsie (TBB) bei kleinen peripheren pulmonalen Rundherden ist gering (< 30 Prozent). In Kombination mit der CT-gesteuerten transthorakalen-perkutanen Nadelbiopsie (TTNB) kann die Sensitivität zur Identifikation maligner Herde auf etwa 90 bis 99 Prozent gesteigert werden (2). Allerdings ist die diagnostische Sicherheit zur Identifikation benigner Herde deutlich geringer. Sie wird zwischen fünf und 89 Prozent angegeben (5) und variiert aufgrund technischer Voraussetzungen (Kaliberstärke der Biopsienadel) und der Versiertheit des beurteilenden Pathologen. Häufig sind die Biopsien jedoch „unspezifisch“, der Anteil unzureichenden Materials kann bis zu 28 Prozent betragen. Die bloße Abwesenheit maligner Zellen im Biopsiematerial beweist aber nicht die Benignität des Herdes! Die häufigste Komplikation der TBB oder TTNB, ein Pneumothorax, wird in etwa neun bis 41 Prozent der Fälle beobachtet; dieser ist jedoch nur in fünf bis zwölf Prozent behandlungsbedürftig und kann im Falle der CT-gesteuerten Punktion häufig durch einfaches Absaugen therapiert werden (2, 4).
Die Biopsie eines pulmonalen Rundherdes ist somit indiziert bei (aufgrund ihres Allgemeinzustandes oder funktionell) inoperablen Patienten, nicht resektablen Tumoren oder bei Verdacht auf das Vorliegen eines Bronchialkarzinoms zur Diagnosesicherung vor Einleitung einer Radio- oder Chemotherapie. In allen anderen Fällen ist bei peripher lokalisierten kleinen pulmonalen Herden eine Biopsie nicht indiziert. Sie ist in Sensitivität und Spezifität der Resektion eindeutig unterlegen und wird diese nicht abwenden können.
Mediastinoskopie
Die Rolle der Mediastinoskopie in der Diagnostik unklarer Lungen- und Mediastinalerkrankungen ist klar definiert und unbestritten. Als Untersuchung zum präoperativen Staging beim Bronchialkarzinom wird ihr Stellenwert dagegen unterschiedlich beurteilt (9). Finden sich bei der CT-Untersuchung des Thorax im Rahmen der Rundherdabklärung vergrößerte mediastinale Lymphknoten (> 1 cm), ist eine Abklärung mittels Mediastinoskopie zu diskutieren. Ausgedehnt vergrößerte mediastinale Lymphknoten bei kleinem pulmonalen Rundherd begründen die Verdachtsdiagnose kleinzelliges Bronchialkarzinom.
Algorithmus
Das weitere Vorgehen richtet sich nach der Verdachtsdiagnose, die sich nach Durchführung der Primärdiagnostik ergibt (Grafik 2).
Verdachtsdiagnose:
Bronchialkarzinom
Besteht nach Durchführung der Primärdiagnostik der hochgradige Verdacht auf ein Bronchialkarzinom, müssen Fernmetastasen (Oberbauchsonographie, Skelettszintigraphie, gegebenenfalls Schädel-CT) ausgeschlossen und die lokale kurative Resektabilität durch den Thoraxchirurgen und den Pneumologen/Internisten beurteilt werden. Darüber hinaus sollte ausgehend von dem anzunehmenden klinischen Tumorstadium die Indikation zu einer multimodalen onkologischen Therapie geprüft werden. Besteht ein kurativer chirurgischer Ansatz und der Patient ist funktionell operabel, dann ergibt sich direkt die Indikation zur Thorakotomie. Die präoperative histologische Sicherung der Diagnose ist nicht obligat. Sie ist umso eher verzichtbar, je wahrscheinlicher die Thorakotomie in therapeutischer Absicht erfolgt. Bei präoperativ nicht gesicherter Histologie wird der Tumor dabei – soweit technisch möglich – ohne Tumoreröffnung parenchymsparend reseziert und zunächst der intraoperativen Schnellschnittdiagnostik zugeführt. Bestätigt sich der Malignomverdacht, schließt sich unmittelbar die den onkologischen Kriterien entsprechende anatomische Lungenresektion mit systematischer ipsilateraler mediastinaler Lymphknotendissektion an.
Verdachtsdiagnose:
Lungenmetastasen
Bei begründetem Metastasenverdacht (Malignomanamnese oder bekannter Primärtumor) sollte zunächst das auf den jeweiligen Primärtumor ausgerichtete Staging zum Ausschluss eines Lokalrezidivs oder weiterer Metastasen vervollständigt werden. Findet sich kein Anhalt für ein Lokalrezidiv oder weitere Metastasen, so sollte interdisziplinär die Indikation zur Metastasenresektion diskutiert und gestellt werden. Das weitere chirurgische Vorgehen richtet sich dann nach der Anzahl der in der CT vorgefundenen Rundherde. Ein solitärer Rundherd, peripher gelegen (weniger als 2 cm von der viszeralen Pleura entfernt), mit einem Durchmesser < 3 cm sollte einer videothorakoskopisch durchgeführten atypischen Resektion mit intraoperativer Schnellschnittuntersuchung zugeführt werden. Bestätigt sich in der Schnellschnittdiagnostik der Metastasenverdacht, wird in selber Sitzung thorakotomiert. Mittels bimanueller Palpation können dann weitere Herde ausgeschlossen beziehungsweise identifiziert und anschließend reseziert werden. Größere oder zentral gelegene Rundherde müssen primär über eine konventionelle Thorakotomie angegangen werden. Der Eingriff wird immer komplettiert durch eine systematische mediastinale Lymphknotendissektion. Bei multiplen – nach Anzahl und Lokalisation – resektablen Rundherden wird man immer das konventionelle offene Vorgehen wählen. Je nach Lage und Verteilung der Herde bietet sich die sequenzielle laterale Thorakotomie, oder seltener die Sternotomie mit der Möglichkeit der gleichzeitigen Exploration beider Lungen an. Die Videothorakoskopie ist hier kein geeignetes Verfahren. Bei multiplen, disseminierten pulmonalen Rundherden, die nicht komplett resezierbar sind, ist der chirurgische Anspruch immer nur diagnostisch. Wegen der geringeren Morbidität im Vergleich zur Thorakotomie empfiehlt sich hier in der Regel die repräsentative videothorakoskopische Biopsie. Auch bei bekannter Malignomanamnese und hochgradigem Metastasenverdacht ist vor Beginn einer systemischen Chemotherapie die Sicherung der Diagnose durch eine videothorakoskopische Biopsie zu diskutieren.
Unklarer Lungenrundherd
Jeder unklare Lungenrundherd sollte einer definitiven Abklärung zugeführt werden. Dabei sollte bei „leerer Malignomanamnese“, fehlenden klinischen Hinweisen auf einen extrathorakalen Primärtumor und Operabilität auf eine umfassende Primärtumorsuche vor Abklärung des pulmonalen Rundherdes verzichtet werden. Die klinische Untersuchung im Rahmen der Primärdiagnostik sollte jedoch eine Oberbauchsonographie als nichtinvasives Verfahren zum Ausschluss eines abdominalen Tumor-/Metastasenverdachts beinhalten. Anhand des computertomographischen Befundes kann die Lokalisation des Rundherdes im Lungenparenchym und damit die videothorakoskopische Erreichbarkeit beurteilt werden. Bei entsprechendem Sitz (weniger als 2 cm von der viszeralen Pleura entfernt) und Größe (< 3 cm) wird die videothorakoskopisch durchgeführte atypische Resektion der nächste Schritt sein.
Diese ermöglicht die parenchymsparende komplette Resektion kleinerer peripher gelegener pulmonaler Rundherde ohne Thorakotomie über zwei bis drei kleine Stichinzisionen. Nach Resektion wird intraoperativ eine histologische Schnellschnittdiagnostik des pulmonalen Rundherdes durchgeführt, deren Befund über das weitere operative Vorgehen entscheidet. Ergibt sich die Diagnose einer benignen Raumforderung, ist die atypische Resektion als therapeutischer und somit definitiver Eingriff anzusehen. Lautet die Diagnose Bronchialkarzinom, wird der Eingriff zur Thorakotomie erweitert (in derselben Sitzung) und die entsprechende anatomische Lungenresektion (in der Regel die Lobektomie) mit systematischer mediastinaler Lymphknotendissektion durchgeführt. Ausnahmen sind Patienten, bei denen aufgrund einer hochgradig eingeschränkten pulmonalen Reserve eine anatomische Lungenresektion nicht möglich ist. Bei diesen Patienten darf die atypische Resektion als therapeutisch gewertet werden.
Wird die atypische Resektion thorakoskopisch ausgeführt, profitieren die Patienten gleichzeitig von der geringen Morbidität dieses Verfahrens. Ist die Diagnose eine Metastase eines bekannten oder unbekannten Primärtumors, so sollte in derselben Sitzung thorakotomiert und sollten mittels bimanueller Palpation weitere Herde ausgeschlossen beziehungsweise identifiziert und anschließend reseziert werden. Der Eingriff wird immer komplettiert durch eine systematische mediastinale Lymphknotendissektion. Bei Nachweis der Metastase eines unbekannten Primärtumors folgt anschließend die Primärtumorsuche, die sich nach dem histologischen (und klinischen) Befund richtet.

Herrn Dr. med. Dr. med. h. c. Friedrich Wilhelm Schildberg zum 66. Geburtstag gewidmet
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-1065–1071
[Heft 16]
Literatur
1. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie: Empfehlungen zur präoperativen Lungenfunktionsdiagnostik. Pneumologie 1994; 48: 296–299.
2. Gasparini S, Ferretti M, Bichi Secchi E, Baldelli S, Zuccatosta L, Gusella P: Integration of transbronchial and percutaneous approach in the diagnosis of peripheral pulmonary nodules or masses. Experience with 1027 cases. Chest 1995; 108: 131–137.
3. Hagberg RC, Segall GM, Stark P, Burdon TA, Pompili MF: Characterization of pulmonary nodules and mediastinal staging of bronchogenic carcinoma with F-18 fluorodesoxyglucose positron emission tomography. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12: 92–97.
4. Lillington GA: Management of solitary pulmonary nodules. Dis Mon 1991; 37: 271–318.
5. Lillington GA: Management of solitary pulmonary nodules: How to decide when resection is required. Postgraduate Med 1997; 101: 145–150.
6. Peuchot M, Libshitz HI: Pulmonary metastatic disease: Radiologic-surgical correlation. Radiology 1987; 164: 719–722.
7. Seemann MD, Beinert T, Spelsberg F, Obst B, Dienemann H, Fink U, Kohz P, Reiser M: Differenzierung von solitären

Lungenrundherden durch die hochauflösende Computertomographie: Radiologe 1996; 36: 579–585.
8. Stieber P, Hasholzner U, Bodenmüller H: Cyfra 21-1: A new marker in lung cancer. Cancer 1993; 72: 707–713.
9. Sunder-Plassmann L: Invasive thoraxchirurgische Diagnostik. In: Heberer G, Schildber FW, Sunder-Plasmann L, Vogt-Moykopf I (Hrsg.): Praxis der Chirurgie. Lunge und Mediastinum Berlin: Springer 1991; 61–75.
10. Toomes H, Depphendal A, Manke H-G, Vogt-Moykopf I: Der solitäre Lungenrundherd – Differentialdiagnose und Beurteilung. Dt Ärztebl 1981; 78: 1717–1722 [Heft 37].
11. Webb WR: Radiologic evaluation of solitary pulmonary nodule. Am J Roentgenol 1990; 154: 701–708.
12. Webb WR: The role of magnetic resonance imaging in evaluation of thoracic diseases. In: LoCicero III J (Hrsg.): Diagnostic Procedures for Thoracic Diseases. Chest Surgery Clinics of North America. Philadelphia: WB Saunders 1992; Vol. 2–3: 457–519.

Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med.
Hans Hoffmann
Chirurgische Abteilung
Thoraxklinik-Heidelberg gGmbH
Amalienstraße 5
69126 Heidelberg

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