ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2000Diagnostische Radiologie: Strahlenexposition reduzieren

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Diagnostische Radiologie: Strahlenexposition reduzieren

Bauer, Burkhard; Veit, Richard; Brix, Gunnar; Burkart, Werner

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LNSLNS Die Strahlenexposition der Bevölkerung durch die Röntgendiagnostik ist in Deutschland mit etwa zwei mSv pro Kopf der Bevölkerung im Jahr relativ hoch. Die Tendenz ist weiter steigend, da vor allem dosisintensive Verfahren, die allerdings meist auch mit einem größeren Nutzen für die Patienten verbunden sind, an Zahl zunehmen.
Um die Aufgaben des Strahlenschutzes näher zu definieren, wurde vom Institut für Strahlenhygiene (ISH) des Bundesamtes für Strahlenschutz (BfS) ein Fachgespräch mit Vertretern der wichtigsten betroffenen Organisationen und Berufsvertretungen durchgeführt.
Strahlenexposition in der Röntgendiagnostik
In den Jahren 1991 bis 1994 wurden vom ISH Erhebungen zur Häufigkeit von Röntgenuntersuchungen in Deutschland durchgeführt und Dosiswerte für die einzelnen Untersuchungen abgeschätzt (Grafik). Aus diesen Daten lässt sich eine mittlere Pro-Kopf-Dosis für 1994 von rund 2 mSv durch röntgendiagnostische Maßnahmen abschätzen. Bei den Häufigkeiten ergab sich ein deutlicher Rückgang bei Untersuchungen der Verdauungsorgane, jedoch ein deutlicher Anstieg bei der Mammographie und vor allem bei den dosisintensiven Untersuchungen Computertomographie (CT) und interventionelle Radiologie (IR). Die CT, die nur etwa vier Prozent der Untersuchungen ausmacht, trägt mit fast 40 Prozent zur kollektiven effektiven Dosis der Bevölkerung durch die Röntgendiagnostik bei.
Sowohl bei der CT als auch bei der IR muss jedoch bei der Beurteilung des strahlenbedingten Risikos der hohe diagnostische beziehungsweise therapeutische Nutzen für den einzelnen Patienten berücksichtigt werden. Die untersuchten Patienten sind im Durchschnitt wesentlich älter als der Durchschnitt der Bevölkerung.
Bei dieser Gruppe besteht somit ein deutlich abnehmendes Krebsrisiko im Verhältnis zur Dosis. Deshalb ist bei der Abschätzung des kollektiven Risikos der von der ICRP angegebene Risikokoeffizient für die Krebsmortalität der Allgemeinbevölkerung von fünf Prozent pro Sievert für die Patienten etwa mit dem Faktor 0,6 bis 0,7 zu multiplizieren. Außerdem ist zu berücksichtigen, dass zumindest ein Teil der sehr häufig geröntgten Patienten wegen ihrer Erkrankung eine im Vergleich zu gleichaltrigen Gesunden stark verkürzte Lebenserwartung hat, sodass sich ein strahlenbedingtes Krebsmortalitätsrisiko oft nicht mehr auswirken kann. Zahlen hierüber liegen jedoch noch nicht vor.
Technische
Möglichkeiten der Dosisreduktion
Möglichkeiten zur Dosisreduktion gibt es bei der Strahlenerzeugung, insbesondere bei der Durchleuchtung, bei den gerätebedingten Schwächungsparametern sowie bei Bildaufzeichnungssystemen. Die erforderliche Bildempfängerdosis bei konventioneller Film-Folien-Technik konnte in den vergangenen Jahren von 10 µGy durch verbesserte Folientechnik auf 2,5 µGy herabgesetzt werden. Eine weitere Absenkung scheint durch den Einsatz der modernen Digitaltechnik erreichbar. Bei der Durchleuchtung ist durch den Einsatz der gepulsten Durchleuchtung in Abhängigkeit von der Aufgabenstellung unter Umständen eine erhebliche Dosiseinsparung um 70 bis 90 Prozent möglich.
Der sinnvolle Einsatz dosissparender Techniken ist jedoch nicht nur von der Technik abhängig, sondern setzt auch ein hohes Maß an strahlentechnischem Wissen beim Anwender voraus. So erfordert eine starke Dosisreduktion sowohl bei Aufnahmen wie bei der Durchleuchtung häufig Kompromisse hinsichtlich der erzielbaren Bildqualität. Man muss in jedem Fall entscheiden, welche Bildqualität zur Diagnosestellung erforderlich ist. Die moderne, potenziell dosissparende Technik kann bei mangelhafter Kenntnis oder Nichtbeachtung von Strahlenschutzaspekten auch das Gegenteil bewirken. Demgegenüber führen andere Techniken immer zu einer Dosisreduktion wie zum Beispiel Konvertergeneratoren, Last Image Hold (LIH), Zusatzfilter und Karbontechnik bei Rastern, Kassetten oder Lagerungsplatten.
Leider stehen häufig wirtschaftliche Erwägungen dem Strahlenschutz entgegen, da dosissparende Technik Nachrüstungen verlangt oder sogar nur durch Ersatzbeschaffung ganzer Einrichtungen verwirklicht werden kann. Andererseits wird der Einsatz dosissparender Techniken bei der Abrechnung von Röntgenleistungen nicht gesondert vergütet.
Qualitätssicherung
Qualitätssicherung lässt sich in die Bereiche Strukturqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität aufteilen, wobei für die Ergebnis- und Prozessqualität die Leitlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik und der Computertomographie bindend sind. Sie stellen den Stand der medizinischen Wissenschaft dar, wie er in § 25 Abs. 1 der RöV als Maßstab für die Strahlenexposition der Patienten festgelegt ist.
Die Strukturqualität umfasst die technischen Einrichtungen und deren Prüfung in Form der Abnahmeprüfung und der Sachverständigenprüfung, die sich an der Richtlinie für Sachverständigenprüfungen nach RöV (Regelwerk 13), insbesondere deren Anlage 1, orientieren. Zur Strukturqualität gehört auch der Kenntnisstand der verantwortlichen Ärzte, des medizinisch-technischen Personals und der Hilfskräfte. Von den ärztlichen Stellen nach § 16 RöV wird übereinstimmend festgestellt, dass sich die Qualität seit Einführung der Qualitätssicherungsmaßnahmen nach der RöV von 1987 deutlich verbessert hat.
Die Prozessqualität umfasst das Film-Folien-System, die Röhrenspannung sowie die Dosis, die bei gegebener Spannung proportional zum Strom-Zeit-Produkt (mAs-Wert) ist. Für Aufnahmen am Körperstamm sowie bei Kindern ist eine Empfindlichkeitsklasse des Film-Folien-Systems von 400 und für Aufnahmen der Extremitäten von 200 zu verwenden.
Unter Ergebnisqualität versteht man die Qualität der diagnostischen Information, also die Darstellung wichtiger Bilddetails und kritischer Strukturen auf der Grundlage einer anatomiegerechten Einstellung einschließlich objektbezogener Einblendung sowie eine adäquate Bildqualität hinsichtlich optischer Dichte, Kontrast, Schärfe und Rauschen. Angestrebt wird nicht ein absolutes Optimum, sondern eine an die Fragestellung angepasste Bildqualität.
Ärztliche Indikation
Neben der Dosisreduktion durch die oben beschriebenen Maßnah-
men der Qualitätssicherung ist eine Verringerung der Anzahl an Untersuchungen die wirksamste Möglichkeit zur Dosiseinsparung für den Patienten. Die Frage der Rechtfertigung lässt sich in vielen Fällen nicht mit einem einfachen Ja oder Nein beantworten. Die wichtigsten Einflussfaktoren sind im Folgenden dargestellt.

c Diagnosesicherheit
Entscheidend ist, welche Diagnosesicherheit der Arzt für erforderlich hält und der Patient wünscht. Die Bandbreite reicht von einer
notwendigen, lebensentscheidenden und therapieentscheidenden Röntgendiagnostik bis hin zum mehr oder minder sicheren Ausschluss einer wenig wahrscheinlichen aber doch möglichen Erkrankung. Röntgenuntersuchungen, die nur zu Dokumentationszwecken aus mediko-legalen Erwägungen durchgeführt werden, sind sicher nicht indiziert, werden aber immer noch häufig durchgeführt.

c Wiederholungsuntersuchungen
Viele Wiederholungsuntersuchungen wären vermeidbar, wenn Voraufnahmen, sowohl aus dem eigenen Archiv als auch Fremdaufnahmen, rechtzeitig zur Verfügung stünden. Ein weiteres Problem stellt die begründet oder unbegründet fehlende Akzeptanz von Voraufnahmen durch weiterbehandelnde Ärzte dar. Auch der Umfang von Röntgenuntersuchungen könnte bei Vorliegen und Auswerten auch älterer Voraufnahmen häufig erheblich eingeschränkt werden.

c Reihenuntersuchungen
Bei Reihenuntersuchungen, also bei Untersuchungen an einer großen Anzahl asymptomatischer Personen, ist die Rechtfertigung nicht im Einzelfall gegeben. Sie ergibt sich viel mehr aus einer kollektiven Risikobetrachtung der damit verbundenen Strahlenexposition im Vergleich zum diagnostischen Nutzen, Einzelpersonen im Frühstadium einer Erkrankung zu identifizieren. Das gilt für die Thorax-Reihenuntersuchung bei Tuberkulose, für das Mammographie-Screening aber auch in besonderen Fällen bei arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen. Die routinemäßige Röntgenaufnahme des Thorax anlässlich der Einstellungsuntersuchung vonseiten des Arbeitgebers ist nicht gerechtfertigt.

c Einfluss der Technik auf die Indikation
Allein die Verfügbarkeit einer röntgendiagnostischen Einrichtung kann in vielen Fällen zu einer großzügigeren Indikationsstellung verleiten. Auch erhöht eine einfach und schnell durchführbare Technik, wie bereits erwähnt, tendenziell die Bereitschaft, mehr und umfangreichere Untersuchungen durchzuführen, als unbedingt erforderlich sind. Untersuchungsverfahren ohne Anwendung von Röntgenstrahlen sind auch dann bevorzugt einzusetzen, wenn der radiologisch tätige Arzt den Patienten einem Arzt eines anderen Fachgebiets zur Diagnosestellung überweisen muss.
c Wirtschaftliche Interessen
Es ist nicht auszuschließen, dass die Rechtfertigung dadurch beein-flusst wird, dass die Durchführung einer Untersuchung wirtschaftliche Vorteile mit sich bringt, da Röntgeneinrichtungen um so rentabler sind, je häufiger sie eingesetzt werden.

c Strahlenrisiko
Da sich die Rechtfertigung aus einer Abwägung von Nutzen und Risiko ergibt, ist die Kenntnis des Strahlenrisikos von entscheidender Bedeutung. Leider ist vielen radiologisch tätigen und erst recht den meisten überweisenden Ärzten die der Risikoabschätzung zugrunde liegende Strahlenexposition einzelner Untersuchungsarten nicht ausreichend bekannt. Insbesondere bei der CT wird die Strahlenexposition gegenüber der hohen diagnostischen Aussagekraft der Methode nicht ausreichend berücksichtigt. Die Aufstellung von Überweisungskriterien einschließlich der zu erwartenden Patientendosen, wie sie die Patientenschutzrichtlinie 97/43/Euratom fordert, könnte hier eine Besserung bringen.
Qualifizierungsmaßnahmen
Der Begriff der für den Strahlenschutz erforderlichen Fachkunde nach der RöV darf nicht mit dem auch im Weiterbildungs- und Kassenarztrecht verwendeten Begriff der Fachkunde verwechselt werden.
Die Fachkunde im Strahlenschutz nach RöV umfasst theoretisches Wissen und praktische Erfahrung in der Anwendung von Röntgenstrahlen und speziell im Strahlenschutz. Beides wird in zwei Bereichen erworben, nämlich durch den Erwerb der Sachkunde und durch die erfolgreiche Teilnahme an Strahlenschutzkursen.
Schwierigkeiten gibt es insbesondere bei der Vermittlung der Sachkunde. Diese ist nach der Richtlinie „Fachkunde nach RöV/Medizin“ in Form von Sachkundeerwerbszeiten festgelegt, die im Allgemeinen im Rahmen der Weiterbildung absolviert werden. Es wurde die Meinung vertreten, dass auch bei dem Erwerb der Sachkunde nicht nur auf die theoretischen Kenntnisse und praktischen Erfahrungen in der Indikationsstellung, der Aussagekraft der Methoden, der praktischen Durchführung der Röntgenuntersuchung und der Beurteilung der Ergebnisse Wert gelegt werden sollte, sondern auch auf eine spezielle theoretische und praktische Weiterbildung im Strahlenschutz anhand der einzelnen Untersuchungsmethoden und an den jeweiligen Röntgeneinrichtungen.
Soweit die Sachkunde an einer radiologischen Abteilung ganztägig erworben wird, gibt es bezüglich der Erwerbszeiten keine Probleme. Ausgesprochen problematisch stellt sich jedoch die Sachkundevermittlung in der fachgebietsgebundenen Röntgendiagnostik dar, weil hier keineswegs festgelegt ist, welcher Anteil der tatsächlichen Arbeitszeit dem Sachkundeerwerb in der Röntgendiagnostik dienen soll. Hier wurde eine präzise, einheitliche und bezüglich der Vermittlung der Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten im Strahlenschutz bessere Regelung gefordert. Diese Konkretisierungen sollten im Zuge der Novellierung der Röntgenverordnung und der Fachkunderichtlinie vorgenommen werden.
Nach der Patientenschutzrichtlinie benötigt die „anwendende Fachkraft“, das heißt derjenige Arzt, der Röntgenuntersuchungen anordnet beziehungsweise durchführt, die Fachkunde im Strahlenschutz. Zumindest Kenntnisse im Strahlenschutz benötigt aber auch der überweisende Arzt, also derjenige, der die Durchführung einer Röntgenuntersuchung wünscht. Besitzt der überweisende Arzt die Fachkunde, kann die Überweisung auch als Anordnung verstanden werden und bedarf nicht notwendigerweise der Überprüfung durch den fachkundigen Arzt, der die Untersuchung durchführt.
In der Patientenschutzrichtlinie ist festgelegt, dass ein Strahlenschutzkurs in der Basisausbildung aller betroffenen Berufsgruppen enthalten sein muss. Es wurde jedoch bezweifelt, ob dies schon im Medizinstudium zweckmäßig sei oder besser erst während der AiP-Zeit oder der Weiterbildung erfolgen solle.
Fachgebietsgebundene Röntgendiagnostik
Nach der Anzahl der Untersuchungen werden etwa 75 Prozent aller Röntgenuntersuchungen im kassenambulanten Bereich von Teilradiologen erbracht. Nach dem Punktwert des EBM sind es etwa 60 Prozent aller Untersuchungen. Der Unterschied ergibt sich unter anderem daraus, dass hoch bewertete Untersuchungen wie CT oder IR zu einem höheren Prozentsatz von Radiologen erbracht werden. Die gebietsgebundene Radiologie wird von verschiedenen Seiten als unverzichtbar angesehen, da derzeit Vollradiologen nicht in ausreichender Anzahl zur Verfügung stünden. Das im Rahmen des Sachkundeerwerbs bei gebietsgebundenem Röntgen bisher vermittelte Wissen über den Strahlenschutz im Verhältnis zum medizinischen Wissen bei den spezifischen Krankheitsbildern ist im Vergleich zur vollradiologischen Weiterbildung geringer. Nach Meinung mehrerer Teilnehmer des Fachgesprächs ist es für den erforderlichen Strahlenschutz der Patienten nicht ausreichend. In Sparten mit gebietsgebundener Röntgendiagnostik ist eine strukturelle Verankerung, Intensivierung, Überprüfung und Erfolgskontrolle der Weiterbildung in der Röntgendiagnostik und im Strahlenschutz zwingend erforderlich. Die Diskussion um die Notwendigkeit und Qualität der gebietsgebundenen Radiologie ist auch nicht frei von wirtschaftlichen Überlegungen.
Mangelnde Kommunikation
Sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich ist die Information, die der radiologisch tätige vom überweisenden Arzt erhält, in vielen Fällen nicht ausreichend. Die Übermittlung relevanter anamnesti-scher und klinischer Daten sowie bekannter Untersuchungsergebnisse ist ebenso unverzichtbar, wie eine präzise Fragestellung. Ein Problem stellt der Zielauftrag im Kassenarztrecht dar, der den radiologisch tätigen Arzt bei der Ausführung einer Überweisung genau an den Überweisungsauftrag des in der Regel nicht fachkundigen Arztes bindet. Dies steht im Widerspruch zur Röntgenverordnung (§ 24 Abs. 2 RöV), die die Entscheidung über eine Röntgenuntersuchung allein dem fachkundigen Arzt überträgt. Eine Änderung im Vertragsarztrecht ist dringend geboten, denn die jetzige Regelung führt häufig zu Problemen und gelegentlich auch zu unnötigen Strahlenexpositionen der Patienten, da der überweisende Arzt in vielen Fällen nicht
über die genaue Kenntnis hinsichtlich der Durchführung und Aussagekraft der verschiedenen röntgendiagnostischen Methoden verfügt. Es ist festzuhalten, dass eine radiologische Untersuchung keine medizinisch-technische Leistung, sondern eine Konsiliaruntersuchung eines spezialisierten Arztes darstellt, dem auch im Vertragsarztrecht entsprechende Handlungsspielräume einzuräumen sind, wie sie auch von der RöV zwingend gefordert werden.
Die Einführung der diagnostischen Referenzwerte kann einen weiteren wichtigen Beitrag zur Reduktion der Strahlenexposition leisten. Dabei ist die Fehlerquellensuche vor Ort und die persönliche Beratung zur Verbesserung der Bildqualität, die von den ärztlichen Stellen in Zukunft in verstärktem Maße erbracht werden sollte, ein wesentlicher Beitrag.

Dr. med. Burkhard Bauer
Dipl.- Phys. Richard Veit
Priv.-Doz. Dr. rer. nat. Gunnar Brix
Prof. Dr. sc. nat. Werner Burkart Bundesamt für Strahlenschutz
Institut für Strahlenhygiene
Ingolstädter Landstraße 1
85764 Oberschleißheim

Teilnehmer des Fachgesprächs
A. Bäuml, B. Bauer, J.-H. Bernhardt, R. Blandfort, A. Böttger, W. Burkart, H.-H. Felsing, J. Fischer, M. Galanski, W. Genßler, D. Gumprecht, M. Henkel, A. Kaul, W. Kemmer, R. Loose, D. Nagel, N. Peinsipp, J. Richter, G. Roos, H. Schröder, H.-St. Stender, F.-E. Stieve, R. Veit

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