ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2000Arterielle Verschlusskrankheit: Eine unterschätzte Erkrankung

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Arterielle Verschlusskrankheit: Eine unterschätzte Erkrankung

Dtsch Arztebl 2000; 97(16): A-1082 / B-902 / C-844

Arnheim, Katharina

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LNSLNS Patienten mit arterieller Verschlusskrankheit (AVK) haben mit einer Fünf-Jahres-Mortalität von 28 Prozent eine schlechtere Prognose als Frauen mit Brustkrebs. Die Mehrzahl der AVK-Patienten, nämlich 70 Prozent, stirbt an den Folgen der koronaren Herzkrankheit (KHK); bei weiteren fünf Prozent ist ein Schlaganfall die Todesursache. Die AVK sollte daher verstärkt als Markererkrankung für ein generell erhöhtes atherothrombotisches Risiko betrachtet und aggressiv behandelt werden.
Vorrangiges Problem der Patienten mit Claudicatio intermittens sei nicht die beeinträchtigte Gehleistung, sondern ihr um das Vier- bis Sechsfache erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, betonte Prof. Curt Diehm (Karlsbad-Langensteinbach). Bei der Früherkennung der AVK als Markerkrankheit für Herzinfarkt und Schlaganfall komme dem Hausarzt eine zentrale Rolle zu. Leider wird die AVK laut Diehm immer noch als „kleine Tochter der KHK“ bagatellisiert und damit die große Chance vertan, den Patienten ganzheitlich therapeutisch zu erfassen.
Voraussetzung für die frühzeitige Diagnose der AVK bei noch asymptomatischen Patienten ist der breite Einsatz der Doppler-Untersuchung bei gefährdeten Patienten: Männern in höherem Alter, Rauchern, Diabetikern und bei Warnsignalen, die für das Vorliegen einer AVK sprechen, wie:
c eine früh auftretende erektile Dysfunktion,
c fehlender Haarwuchs an der Tibia als Indiz einer schlechten Extremitätendurchblutung,
c unterschiedliches Wachstum der Zehennägel an linkem und rechtem Fuß.
Bei immer an der gleichen Muskelgruppe auftretenden und durch Belastung reproduzierbaren Schmerzen ist die AVK bereits in das Stadium II, die Claudicatio intermittens, fortgeschritten.
Wichtigste diagnostische Technik zur Früherkennung einer AVK ist die Doppler-Druckmessung an Arteria brachialis und A. tibialis posterior nach zehnminütiger Lagerung des Patienten und die Bestimmung des Knöchel-Arm-Indexes (ABPI = Ankle-Brachial Blood Pressure Index). Bei einem Index unter 0,9 besteht AVK-Verdacht. Bei solchen Patienten sollten nach Belastung (zum Beispiel 20 bis 30 Zehenstandsübungen) erneut die Drucke an Arm und Knöchel gemessen werden.
„Beim typischen AVK-Patienten rauscht der Knöcheldruck nach dieser Belastung noch weiter nach unten“, erklärte Diehm. Diese Patienten seien kardiovaskulär extrem gefährdet: „Nur 15 Prozent der Patienten mit pathologischem Knöchel-Arm-Index haben normale Koronararterien“, betonte der Angiologe. Um die Schwere einer AVK abzuschätzen, empfahl er standardisierte Belastungsuntersuchungen auf dem Laufbandergometer.
Risikofaktoren
angehen
Beim asymptomatischen AVK-Patienten (Stadium I) steht die Modifikation von Risikofaktoren im Vordergrund der Behandlung. Wie bei der KHK sind Nikotinverzicht, Blutdruckkontrolle, Normalisierung des Cholesterinspiegels und sportliche Betätigung erster Baustein im Therapiekonzept. Entsprechend den Koronarsportgruppen wurden mittlerweile auch AVK-Gruppen gegründet, die allerdings noch nicht flächendeckend verbreitet sind wie Erstere. Inwieweit eine therapeutische Senkung eines erhöhten Homocysteinspiegels, der mit einem fünffach erhöhten AVK-Risiko einhergeht, prognostisch bedeutsam sei, könne zur Zeit noch nicht abschließend gesagt werden, erklärte Prof. Karl-Ludwig Schulte (Berlin).
Alle AVK-Patienten brauchen bereits im asymptomatischen Stadium eine Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern, wie neue Studien belegen. So konnte das Risiko für einen peripheren Eingriff zur Gefäßrekonstruktion durch Gabe von 325 mg Acetylsalicylsäure (ASS) jeden zweiten Tag in der Physicians’ Health Study um 45 Prozent reduziert werden. Einer Metaanalyse der Platelet Trialists’ Collaboration zufolge senkt ASS in Dosen von 75 bis 325 mg täglich das Risiko für
c Herzinfarkt, Schlaganfall und Tod um 32 Prozent,
c nichttödliche Infarkte um 32 Prozent,
c nichttödliche Schlaganfälle um 46 Prozent und
c die vaskuläre Gesamtmortalität um 20 Prozent.
Diehm bezeichnete ASS als Mittel der ersten Wahl, wies daber darauf hin, dass der Wirkstoff für die Indikation AVK bislang nicht zugelassen ist. Auch zeichnet sich mittlerweile eine recht hohe Nonresponder-Rate ab. Sollte daher bei der zur Therapiekontrolle durchgeführten Duplex-Sonographie keine Besserung erkennbar sein, ist der Patient sofort auf den ADP-Antagonisten Clopidogrel (zum Beispiel als Plavix®, Sanofi-Synthelabo) umzustellen.
Gleiches gilt bei Auftreten von Nebenwirkungen unter ASS-Therapie. Laut CAPRIE-Studie bietet Clopidogrel Risikopatienten (nach Infarkt oder Schlaganfall oder mit AVK) einen signifikant besseren Schutz vor einem Zweitereignis als ASS und ist gleichzeitig wesentlich besser verträglich.
Dr. Katharina Arnheim

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