ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2000EBM 2000 Plus: Neue Gebührenordnung nach Schweizer Vorbild

POLITIK: Aktuell

EBM 2000 Plus: Neue Gebührenordnung nach Schweizer Vorbild

Dtsch Arztebl 2000; 97(17): A-1108 / B-948 / C-855

Köhler, Andreas; Casser, Ulrich

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LNSLNS Die ungeliebten Praxisbudgets sollen bald ausgedient haben. An ihre Stelle möchte die Kassenärztliche Bundesvereinigung einen völlig neuen EBM setzen, der transparenter, einfacher und schlüssiger ist.

Der gesetzliche Auftrag für die Weiterentwicklung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM) ergibt sich aus bereits bestehenden gesetzlichen Rahmenbedingungen des SGB V sowie neu hinzugekommenen Regelungen des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000:
c Überprüfung des Bewertungs-maßstabes daraufhin, ob die Lei-stungsbeschreibungen und ihre Bewertungen dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen;
c Zusammenfassung der ärztlichen Leistungen zu Leistungskomplexen, soweit dies medizinisch möglich ist;
c Gliederung der Leistungen entsprechend der in § 73 Abs. 1 SGB V festgelegten Strukturierung der vertragsärztlichen Versorgung in Leistungen der hausärztlichen und Leistungen der fachärztlichen Versorgung;
c Neubestimmung der Bewertung der Leistungen mit medizinisch-technischen Großgeräten bei gleichzeitiger Einführung einer veranlasserbezogenen Vergütungsregelung.
Ein neuer EBM kann die Vergütungssituation ärztlicher Leistungen nicht verbessern, da das eigentliche Problem nicht im EBM oder dem Honorarverteilungsmaßstab besteht, sondern in den gesetzlich verfügten Budgetierungsmaßnahmen im Sinne des sektoralen Ausgabenbudgets. Bekanntlich können diese höchstens um die Grundlohnsummenentwicklung im Jahre 2000 steigen. Gerade deshalb darf ein neuer EBM die ohnehin schwierigen Vergütungsverhandlungen vor Ort nicht negativ beeinflussen. Er muss – durch Ablösung der fallzahlabhängigen, arztgruppenspezifischen Praxisbudgets – vielmehr in der Lage sein, die regionalen Verhandlungen durch eine verbesserte Transparenz und Dokumentation der ärztlichen Leistungen zu unterstützen.
Die mit dem EBM regional zu beschließenden Leistungssteuerungen dürfen daher nicht durch allzu rigide Begrenzungsmaßnahmen im EBM behindert werden. Ein neuer EBM muss darüber hinaus in der Lage sein, künftige alternative Vergütungsformen zu bedienen, damit das Versicherungsrisiko im Hinblick auf Morbidität und Innovation nicht mehr zulasten der Vertragsärzte geht, sondern zu den Krankenkassen zurückverlagert wird. Gleichzeitig muss er ein adäquates unterstützendes Honorarverteilungsinstrument darstellen.
Innerhalb der ärztlichen Selbst-verwaltung ist es in sehr kurzer Zeit gelungen, ein Grundkonzept zu einem neuen EBM zu beschließen, das nunmehr mit den Krankenkassen verhandelt werden muss. Dabei profitiert dieses Konzept von dem Umstand, dass eine allgemeine Leistungssteuerung trotz Ablösung der Praxisbudgets nicht mehr im EBM verankert werden muss. Die Leistungssteuerung erfolgt ausschließlich über den Honorarverteilungsmaßstab, wobei der Bewertungsausschuss (nach § 85 Abs. 4a SGB V) Kriterien zur Leistungssteuerung festlegen wird, die den Honorarverteilungsmaßstab beeinflussen werden (Grafik 1).
Leistungssteuerung
Diese vom Bewertungsausschuss zu beschließenden Kriterien werden die im Gesetz verankerte Möglichkeit der Kassenärztlichen Vereinigungen aufgreifen, die von einem Vertragsarzt erbrachten Leistungen bis zu einem bestimmten Umfang nach festen Punktwerten zu vergüten. Die KBV strebt hierzu einen Beschluss im Bewertungsausschuss an, der den Rahmen für ein so genanntes Punktzahlgrenzvolumen vorgibt. Die von einem Vertragsarzt abgerechneten Punkte werden bis zu der Höhe des Punktzahlgrenzvolumens, das arztgruppenspezifisch zu bestimmen ist, mit einem festen Punktwert vergütet. Übersteigt das Leistungsvolumen eines Vertragsarztes den Wert des Punktzahlgrenzvolumens seiner Arztgruppe, kann der Punktwert bei der Vergütung der darüber hinaus erbrachten Leistungsmenge abgestaffelt werden. Der Beschluss des Bewertungsausschusses kann dabei lediglich das Prinzip zur Konstruktion arztgruppenspezifischer Punktzahlgrenzvolumina enthalten, während die Berechnungen der Werte regional, unter Berücksichtigung der Versorgungssituation in den Kassenärztlichen Vereinigungen, stattfinden müssen.
Diese – im regionalen Honorar-verteilungsmaßstab vorzugebende – Leistungssteuerung steht in unmittelbarer Beziehung zu den Punktzahlbewertungen im EBM-Leistungskatalog. Denn das Punktzahlgrenzvolumen wird durch die Summe der abgerechneten Leistungen des Vertrags-arztes gleichsam verbraucht. Das Niveau der bundesweit einheitlich vorgegebenen Leistungsbewertung bestimmt damit die Anzahl der Leistungen, deren Vergütung unter Zugrundelegung des festen Punktwertes vom Vertragsarzt kalkuliert werden kann.
Bewertung der Leistungen
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat damit ein anspruchsvolles Projekt in Angriff genommen, dessen Ziel sich keineswegs in der Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben an den EBM-Leistungskatalog erschöpft. Vielmehr soll auch eine betriebswirtschaftliche Informationsgrundlage geschaffen werden, die notwendig ist, um die Entscheidungen des Bewertungsausschusses transparent zu gestalten.
Das in Zusammenarbeit mit den Entwicklern des Arzttarifes für die Schweiz erarbeitete Standardbewertungssystem enthält ein Kalkulationsmodell, das die Bewertung der Leistung in zwei Komponenten durchführt (Grafik 2).
Die ärztliche Leistung bildet den zur Leistungserbringung notwendigen Arbeitseinsatz des Arztes ab. Die Bewertung dieses Bestandteils der Leistung ergibt sich aus dem Kostensatz für den Arbeitseinsatz des Arztes je Minute und der für die Leistung durch den Arzt aufzuwendenden Zeit in Minuten. Zur Bestimmung des Wertansatzes je Minute ist dem Modell ein kalkulatorischer Arztlohn als Kostenäquivalent vorzugeben, dem eine entsprechende dafür zu verrichtende Arbeitszeit gegenübersteht. Das Modell bietet an dieser Stelle die Modifikation der Bewertung von bestimmten Leistungen, für deren Erbringung eine besondere Qualifikation oder zusätzliche Assistenz notwendig ist oder die nur unter besonderer Belastung des Arztes erbracht werden können.
Der zweite Bestandteil der Lei-stungsbewertung ist mit der technischen Leistung beschrieben. Hiermit wird die Bewertung der personellen und technischen Ausstattung der Praxis gewährleistet, die zur Unterstützung des Arztes bei der Leistungserbringung notwendig ist. Die gleich-falls je Minute vorgesehene Bewertung wird in dem System nach einer klassischen Kostenarten-, Kostenstellen- und Kostenträgerrechnung ermittelt. Das Kalkulationsmodell ermöglicht, bei der Kostenstelle die Bewertung der Leistung zu differenzieren, womit der Problematik der sehr heterogenen Praxiseinrichtungen bei den Arztgruppen begegnet wird. Auch hier bietet das System die Möglichkeit zur Modifikation der Bewertung im Hinblick auf zu fordernde Strukturqualität.
Um das theoretische Kalkulati-onsmodell mit Leben zu füllen, sieht das Standardbewertungssystem die Einrichtung eines Datenpools vor, der im Projekt zur Weiterentwicklung des EBM neben den in Deutschland verfügbaren Informationen zur Kosten-struktur in Arztpraxen aus den umfassenden Datenbeständen, die im Rahmen der schweizerischen Tarifrevision erarbeitet wurden, gespeist wird.
Werden die Beschlüsse des Be-wertungsausschusses auf der Basis dieser umfangreichen Informationsgrundlage gefasst, so ist damit die Grundlage gegeben, die Werte der beschriebenen Leistungssteuerung begründet festzulegen. Die damit erzeugte Transparenz in der Leistungsbewertung unterstützt den mit der Leistungssteuerung induzierten Anreiz des Vertragsarztes, das Punktzahlgrenzvolumen aus nicht medizinischen Gründen nicht zu überschreiten.
Neben der Transparenz in der Bewertung ist die Weiterentwicklung des EBM darauf ausgerichtet, nicht zuletzt aufgrund der Vorgabe des Gesetzgebers eine Arbeitsteilung in der ambulanten medizinischen Versorgung aus qualitativer und ökonomischer Sicht zu ermöglichen (Grafik 3). In einem ersten Bereich werden allgemeine Bestimmungen niedergelegt, die definitorische Aussagen entsprechend bekannter Regelungen der vertragsärztlichen Versorgung sowie in Bezug auf das Berufs- und Weiterbildungsrecht enthalten.
Struktur und Inhalt des EBM
Der zweite Bereich umfasst arztgruppenübergreifende allgemeine Leistungen, die unter Berücksichtigung der berufsrechtlichen Verpflichtung zur grundsätzlichen Beschränkung der ärztlichen Tätigkeit auf das jeweilige Gebiet von jedem an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt berechnet werden können. Dieser Teil des EBM wird eine Reihe von Untersuchungen und Behandlungen enthalten, die sowohl von hausärztlich als auch von fachärztlich tätigen Ärzten gleichermaßen erbracht werden.
Der dritte Bereich, arztgruppenspezifische Leistungen, folgt hingegen der strikten, durch den Gesetzgeber verfügten Gliederung in den hausärztlichen und fachärztlichen Versorgungsbereich. Die Leistungen der fachärztlichen Versorgung sind darüber hinaus nach Arztgruppen untergliedert. Arztgruppenspezifische Leistungen können jeweils nur von den in der Präambel des entsprechenden Kapitels genannten Vertragsärzten, welche die dort aufgeführten Kriterien erfüllen, berechnet werden.
Der vierte Bereich stellt arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen dar. An die Berechnung dieser Leistungen sind besondere Fachkundenachweise, apparative Anforderungen, die Teilnahme an Maßnahmen zur Qualitätssicherung und ähnliche Voraussetzungen geknüpft.
Ausblick
Der Bewertungsausschuss hat sich in seinem Beschluss vom 16. Februar 2000 verpflichtet, Leistungen des hausärztlichen Versorgungsbereichs von denen der fachärztlichen Versorgung bis zum 1. Juli 2000 zu differenzieren. Die mit diesem Beschluss festzulegenden Leistungen, die durch Hausärzte erbracht werden können, werden unter Berücksichtigung der im Rahmen der Weiterentwicklung verwendeten einheitlichen Leistungsbeschreibung in den entsprechenden Bereichen und Kapiteln einzubetten sein.
Wenn der Bewertungsausschuss – wie vorgesehen – im September dieses Jahres die Reform beschließt, kann der neue EBM zum 1. Januar 2001 in Kraft treten. Ob und wie der Bewertungsausschuss über dieses in der Leistungsbeschreibung strukturierte und der Leistungsbewertung transparente Konzept entscheidet, kann derzeit nicht abgesehen werden. Jedoch ist davon auszugehen, dass sich das Interesse der Krankenkassen auf die Bewertung der einzelnen ärztlichen Leistungen fokussieren wird. Diese steht in direkter Verbindung mit der Leistungssteuerung. Somit wird die Anzahl der zu erbringenden ärztlichen Leistungen im Zusammenspiel zwischen dem Honorarverteilungsmaßstab und EBM definiert. Letztlich ist sichergestellt, dass nicht mehr der Punktwert die variable Größe unter einem finanziell begrenzten Ausgabenbudget ist, sondern vielmehr die Menge der zu erbringenden Leistungen.
Die Strategie der Ärzteschaft, „Preise zu stabilisieren und die Lei-stungsmenge zu reduzieren“, stößt natürlich auf den Zielkonflikt der Kassenseite, deren strategischer Ansatz ausschließlich auf Beitragssatzstabilität und die damit verbundene Kostenneutralität der ärztlichen Leistungen ausgerichtet ist.
Daneben soll der neue EBM nicht nur einen Ausweg aus der besorgniserregenden Vergütungssituation weisen, sondern mit umfangreicher Hintergrundinformation zur Bewertung der ärztlichen Leistungen und moderner Informationstechnologie ausgestattet werden. Damit können auch die weiteren Ziele der Ärzteschaft wie Transparenz und Vereinfachung der Gebührenordnung erreicht werden.
Schließlich soll der weiterentwickelte EBM flexibel genug sein, um künftige alternative Vergütungsformen zur Ablösung des veralteten Kopfpauschalensystems zu bedienen. Auch soll er sicherstellen, dass mögliche Änderungen im Hinblick auf Zuzahlungen durch die Versicherten und die Kostenerstattung im Rahmen der Europäisierung der Sozialrechte nicht verhindert werden.

Anschrift der Verfasser
Dr. med. Andreas Köhler
Dr. rer. pol. Ulrich Casser
Kassenärztliche Bundesvereinigung
Herbert-Lewin-Straße 3
50931 Köln
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