ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2000Moderne Operationsverfahren des Rektumkarzinoms: Sind adjuvante Maßnahmen notwendig?

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Moderne Operationsverfahren des Rektumkarzinoms: Sind adjuvante Maßnahmen notwendig?

Dtsch Arztebl 2000; 97(17): A-1138 / B-972 / C-912

Schumpelick, Volker; Willis, Stefan; Kasperk, Reinhard

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Etwa ein Drittel der kolorektalen Karzinome sind in Deutschland Rektumkarzinome. Trotz vieler technischer Variationen ist die En-bloc-Resektion des Rektumkarzinoms inklusive der regionalen Gefäßversorgung unverändert der zentrale Eckpfeiler der chirurgischen Therapie. Systematische pathoanatomische Erkenntnisse zur perirektalen Tumorausbreitung, ein besseres Verständnis der Kontinenzmechanismen und ein optimiertes Instrumentarium führten dazu, dass onkologisch radikale Operationen mit Sphinktererhalt bei Tumoren bis zu 5 cm ab Anokutanlinie heute möglich sind. Circa 85 Prozent der Rektumkarzinome lassen sich kontinent operieren, die Fünf-Jahres-Überlebensrate liegt deutlich über 50 Prozent. Neben der onkologischen Radikalität steht die funktionelle Integrität zunehmend im Vordergrund, wozu auch die neue Technik der Kolon-Pouch-analen Anastomose rechnet, das heißt, die Reservoirvergrößerung des Neorektums. In der Chirurgie des Rektumkarzinoms wird die spezielle Erfahrung des Chirurgen zum wichtigen Prognosefaktor. So sinkt in Zentren mit hohen Fallzahlen die Komplikationsquote, steigt die Rate an Kontinenzerhalt, verbessert sich das Langzeitüberleben und reduziert sich die lokale Rezidivquote. Adjuvante Behandlungen sind kein Ersatz für mangelhafte Chirurgie, sind aber bei den meisten Tumorformen obligat.
Schlüsselwörter: Rektumkarzinom, chirurgische Therapie, adjuvante Therapie

SUMMARY
Radical and Function-Preserving Surgical
Therapy of Rectal Cancer
Rectal carcinomas belong to the most widespread malignancies in Germany. In the last years a significant evolution has occurred in their surgical treatment. Due to a better understanding of tumor spread and continence mechanisms, the distal resection margin could be reduced and techniques such as mesorectal excision, endoanal stapling and coloanal anastomosis allowed sphincter-preserving procedures for the treatment of low and mid-rectal carcinomas without compromising oncological results. The introduction of colonic pouch-anal anastomosis led to
an additional improvement of functional results during the last years. Today, restorative resections are possible in 85 per cent of all patients with a 5-year survival of more than 50 per cent. Thereby, the
specific experience of the surgeon is one of the most important prognostic factors for local recurrence, long-time survival and functional results. Though adjuvant chemo- or radiotherapy are helpful and necessary in specific
tumor stages, they cannot compensate for an inadequate surgical technique.
Key words: Rectal carcinoma, surgical therapy, adjuvant therapy

Das kolorektale Karzinom wird vom Laien häufig als hoffnungslose Krebserkrankung angesehen, deren Behandlung immer in eine verstümmelnde Operation ohne realistische Heilungschance mündet. Folgen sind die weitgehende Verweigerung der kostenlosen Vorsorgeuntersuchung und damit die hohe Rate diagnostisch ungünstiger fortgeschrittener Tumorstadien. Dieser Zustand ist einer aufgeklärten Gesellschaft nicht würdig. Er entspricht nicht dem Sachverhalt, dass dieser Tumor eine sehr viel bessere Heilungschance hat als jeder andere gastrointestinale Krebs. Aber auch die Fortschritte der Chirurgie rechtfertigen keinerlei Nihilismus (6). Durch besseres Verständnis der Kontinenzmechanismen, systematische pathoanatomische Erkenntnisse zur perirektalen Tumorausbreitung, neue operative Möglichkeiten zum Rektumersatz sowie differenzierte adjuvante Therapieschemata kann heute das Rektumkarzinom in 85 Prozent mit Sphinktererhalt und einer Fünf-Jahres-Überlebensquote von über 50 Prozent operiert werden (Grafik 1).
Anatomie des Rektums
Das Rektum als Abschlusssegment des Magen-Darm-Trakts bietet hervorragende Möglichkeiten der vollständigen endoskopischen Inspektion mit starren Instrumenten (Rektoskop, Proktoskop) zur Inspektion, Biopsie und Endosonographie. Es wird eingeteilt in ein unteres (4 bis 7 cm), mittleres (7 bis 11 cm) und oberes Drittel (11 bis 15 cm). Alle Angaben beziehen sich auf den Abstand von der Anokutanlinie am äußeren Rand des Analkanals, das heißt circa 2 cm distal der Linea dentata. Das obere Rektumdrittel liegt intraperitoneal, sodass größere Tumoren in diesem Bereich noch eine direkte Beziehung zur freien Bauchhöhle haben. Im Gegensatz dazu neigen Tumoren des unteren und mittleren Drittels eher zur Infiltration der Nachbarorgane. Im kleinen Becken wird das Rektum zirkulär vom blut- und lymphgefäßführenden Fettkörper, dem Mesorektum umgeben (19). Dieses ist gegen das Becken durch eine feine embryonale Bindegewebsschicht in Form der dorsalen Waldeyerschen Faszie und der ventralen Denonvilleschen Faszie abgegrenzt. Diese Grenzschichten bilden über lange Zeit eine natürliche Tumorbarriere, die erst spät, das heißt bei ausgedehnten Tumorstadien durchbrochen wird. Somit ist das Rektumkarzinom lange ein lokales Problem. Die Metastasierungswege laufen entlang der epi- und pararektalen Lymphknoten analog zu den zuführenden und abführenden Gefäßen innerhalb des Mesorektums. Die weiteren Lymphknotenstationen liegen zentral am Abgang der A. mesenterica inferior und paraaortal. Lymphatische Tumorausbreitung nach distal entlang der A. rectalis inferior und ein Befall der iliakalen Lymphknoten sind selten und nur beim Analkarzinom die Regel. Hämatogen metastasiert das Rektum in die Pfortader, in seltenen Fällen bei sehr tiefen Tumoren direkt über die Vena cava auch in die Lungen.
Rektum-Chirurgie
Tumorlokalisation
Viele Studien der 70er-Jahre konnten zeigen, dass die tiefe anteriore Resektion (TAR) der abdomino-perinealen Rektumamputation (APR) hinsichtlich lokaler Tumorkontrolle und Überlebensrate gleichwertig, hinsichtlich der Lebensqualität aber wegen des Kontinenzerhalts überlegen ist (43, 58). Bedingung sind allerdings ausreichende Sicherheitsabstände und suffiziente Lymphadenektomie. Zirkuläre Nähapparate haben sich vor allem am tiefen Rektum mit Erfolg durchgesetzt und gleichen die interindividuellen Schwankungen einzelner Operateure durch Standardisierung aus. Die Grenze der kontinenten Resektabilität schob sich über die Jahre immer tiefer, sie liegt heute bei 5 cm ab Anokutanlinie, in Einzelfällen sogar noch tiefer, das heißt kontinenzwahrende Rektumresektion bei Tumoruntergrenzen von 5 cm sind heute technisch möglich.
Resektionsabstand
Systematische Studien demonstrierten, dass die distale intramurale Tumorausbreitung nur selten 1 cm überschreitet (26). So ist es onkologisch vertretbar, von dem lange geltenden 5 cm betragenden Resektionsabstand nach distal abzurücken und den Sicherheitsabstand auf 2 cm am unfixierten gestreckten Operationspräparat zu verkürzen. In einer Vielzahl von Studien fanden sich unter dieser Prämisse keine signifikanten Unterschiede bezüglich der lokalen Rezidivrate nach TAR, APR sowie koloanaler Anastomose (CAA) (2, 8, 22, 29, 42, 56). Doch definiert sich die Indikation zur kontinenzerhaltenden Operation nicht allein durch die Tumorhöhe, sondern auch durch das klinische Staging samt Endosonographie und die intraoperative Beurteilung durch den Operateur. Rektumkarzinome im Levatorentrichter mit Überschreitung der Muscularis propria oder solche mit Infiltration des Sphinkters (schmerzhafte digitale Untersuchung!) müssen von vornherein von einer Kontinenzerhaltung ausgeschlossen werden. Daher ist bei T3-Befunden unter 4 cm und T4-Befunden unter 5 cm ab Anokutanlinie aus Gründen der Radikalität auch heute noch eine Rektumamputation unvermeidlich.
Tumorgrading und Wachstumsform definieren die Verfahrenswahl nur in geringerem Maße. Lediglich bei entdifferenzierten und exulzerierten Tumoren des distalen Drittels sollte die Indikationsstellung zur sphinktererhaltenden Operation nicht erzwungen werden.
Kontinenz
Neben lokaler Tumorausbreitung und Lymphadenektomie limitiert der Kontinenzapparat die Resektionshöhe. Ein intaktes Sphinktersystem toleriert selbst intersphinktäre Resektionen mit koloanaler Naht. Bedingung sind ein ausreichend sensibles Anoderm, eine gute Reservoirfunktion des Rektumersatzes und eine ungestörte willkürliche und unwillkürliche muskuläre Sphinkteraktivität. Unter diesen Kriterien ist eine direkte Anastomosierung zwischen Colon descendens und Anus, das heißt die direkte koloanale Naht, die Extremform kontinenzerhaltender Rektumchirurgie. Sie bringt allerdings häufig zumindest in den ersten postoperativen Monaten einen gewissen Funktionsverlust mit sich, der sich in erhöhter Defäkationsfrequenz und belästigendem Stuhldrang ausdrückt. Dies ist Folge der schlechteren Compliance und der geringeren Reservoirfunktion des als Neorektum verwendeten Colon descendens (35). Zur Verbesserung der Kontinenzfunktion nach koloanaler Naht wird in jüngster Zeit zunehmend der Kolon-J-Pouch favorisiert, der ein vergrößertes Neorektum, also ein besseres Reservoirvolumen und damit eine suffizientere Kontinenz ermöglicht (Abbildung 1). !
Totale Mesorektumexzision
Ein weiterer Fortschritt der letzten Jahre war die totale Mesorektumexzision (TME), das heißt die minutiöse Entfernung des gesamten Mesorektums in toto unter Respektierung der umgebenden Faszien. Diese vor allem von Heald et al. als so genannte „totale mesorectal excision“ propagierte Methode reduziert die Rate der Lokalrezidive drastisch und steigert die Überlebensrate. Aufgrund der Beobachtung von isolierten Tumorzellnestern auch mehrere Zentimeter distal des Primärtumors im Mesorektum wurde die komplette Entfernung des Mesorektums bis zum muskulären Beckenboden bei Tumoren des mittleren und distalen Drittels (Abbildung 2) Standard (19, 21, 27, 37). In einer prospektiven Studie an 519 Patienten betrug die allgemeine Überlebensrate nach TME 68 Prozent nach fünf Jahren und 66 Prozent nach zehn Jahren. Die Lokalrezidivrate betrug sechs Prozent nach fünf Jahren und acht Prozent nach zehn Jahren. Bei primär „kurativer“ Resektion erhöhte sich die Zehn-Jahres-Überlebensrate auf 78 Prozent (20). Der Vorteil dieser Operationstechnik wurde in mehreren Studien anderer Kliniken mittlerweile belegt (5, 13). Somit steht der modernen Rektum-Chirurgie mit der tiefen anterioren Resektion, der koloanalen Anastomose, der Kolon-Pouch-analen Anastomose, der totalen Mesorektumexzision und der regionalen Lymphadenektomie ein technisches Spektrum zur Verfügung, mit dem sich 85 Prozent der Rektumkarzinome kontinent, bei Lokalrezidivquoten unter zehn Prozent und Überlebensraten von über 50 Prozent operieren lassen.
Erweiterte Lymphadenektomie
Die TME stellt eine Komplettierung der regionalen Lymphadenektomie im Rahmen der TAR dar. Noch weiter geht die so genannte „erweiterte Lymphadenektomie“, die auch die aorto-iliakalen und pelvinen Lymphknoten entfernt. So wiesen japanische Arbeitsgruppen bei Patienten mit tiefsitzenden Rektumkarzinomen in bis zu 36 Prozent pelvine Tumorzellnester außerhalb des Mesorektums nach (40). 1986 schlug Enker deshalb die aorto-iliakale und pelvine Lymphadenektomie vor, welche die Lymphknoten kaudal der aortocavalen Bifurkation entlang der A. iliaca communis bis hin zur A. iliaca interna umfasste. Im Gegensatz zu älteren Studien (15) waren die Fünf-Jahres-Überlebensraten im Stadium Dukes C mit 64 Prozent signifikant besser als die einer historischen Kontrollgruppe (54 Prozent). In den Stadien Dukes A und B zeigten sich keine Unterschiede (14). Die beeindruckendsten Daten, welche eine sehr radikale Lymphadenektomie unterstützen, findet man in japanischen Studien (41, 53, 59). Hojo et al. erreichten durch eine weite pelvine Lymphknotendissektion Fünf-Jahres-Überlebensraten von 88 Prozent im Stadium Dukes B und 74 Prozent im Stadium Dukes C (24). Diese Resultate wurden bislang allerdings noch nicht von anderen Chirurgen erreicht oder durch prospektive, randomisierte Studien gesichert.
Nachteil dieser Technik ist die hohe Morbidität im Hinblick auf postoperative Blasen- und Sexualstörungen. Ursächlich ist die Verletzung pararektaler autonomer Nerven, so in erster Linie des periaortalen Plexus hypogastricus superior, des sakralen Plexus hypogastricus inferior und des autonomen N. hypogastricus. Es gilt jedoch festzustellen, dass es bis heute keine gesicherten Kriterien für eine erweiterte Lymphadenektomie gibt. Alle Varianten der ausgedehnten Lymphadenektomie sind mit einer erhöhten postoperativen Komplikationsrate und Letalität vergesellschaftet und sollten deshalb nicht routinemäßig außerhalb klinischer Studien angewendet werden. Unter dem Schlagwort „nerve-preserving surgery“ propagieren einzelne Zentren, so auch wir, eine Operationstechnik mit akribischer Darstellung und selektiver Schonung aller autonomen pararektalen Nervenstrukturen bei der lateralen Lymphknotendissektion (40, 57). Die vollständige Schonung autonomer Nerven erhält sowohl die Blasen- als auch die Sexualfunktion, während die partielle Schonung mit Verletzung des N. hypogastricus zu Potenzstörungen führt (51). Dabei geht die Verletzung des Plexus hypogastricus superior mit Ejakulationsstörungen und des Plexus hypogastricus inferior mit Erektionsstörungen einher (36).
Totale Beckenexenteration
Fortgeschrittene Tumoren des Rektums mit Infiltration in Nachbarorgane sind möglichst en bloc mit allseits tumorfreien Resektionsrändern zu entfernen. Eine vorausgehende Separation infiltrierter Organe mit Verletzung des Primärtumors führt zu einer Tumorzellverschleppung im Becken mit konsekutiver Reduktion der Fünf-Jahres-Überlebensrate um 20 bis 30 Prozent (38). Die Extremform der En-bloc-Resektion stellt die totale Beckenexenteration mit Entfernung von Harnblase, Vagina, Uterus und Ovarien beziehungsweise Samenblasen und Prostata und gegebenenfalls des distalen Sakrums dar. Fünf-Jahres-Überlebensraten nach primär kurativer Resektion von 56 Prozent und Lokalrezidivraten von nur 16 Prozent sind zufriedenstellend, allerdings liegt das Morbiditätsrisiko bei bis zu 73 Prozent. Patienten, bei denen eine kurative Resektion nicht gelingt, haben durchschnittlich ein Langzeitüberleben von weniger als zehn Prozent (57). Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko sind daher sorgfältig gegen die potenziell kurative Resektion abzuwägen. Zudem müssen die funktionellen, sexuellen und psychologischen Folgen, die sich zwangsläufig aus diesem verstümmelnden Eingriff ergeben, mit dem Patienten besprochen werden.
Koloanale und Kolon-Pouch-anale Anastomose
Die mittlere Stuhlfrequenz nach anteriorer Rektumresektion steht in inverser Korrelation zur Reservoirkapazität des belassenen Rektumstumpfes (26, 34). Unter der Vorstellung, durch die Schaffung eines künstlichen Stuhlreservoirs die funktionellen Ergebnisse nach tiefer Rektumresektion zu verbessern, ergänzten Lazorthes (31) und Parc (46) 1986 die koloanale Rekonstruktion mit einem vorgeschalteten Kolon-J-Reservoir, dem so genannten Kolon-Pouch (Kolon-Pouch-anale Anastomose, CPA) (Abbildungen 1 und 3, Grafik 2). Während der letzten Jahre wurden mehrere Studien publiziert, in denen eine signifikante Reduktion der täglichen und nächtlichen Stuhlgänge durch den Pouch belegt wurde (Tabelle 1). Zudem wird durch die Pouchanlage trotz größerer Anastomosenlänge die Komplikationsrate im Vergleich zur geraden koloanalen Anastomose nicht erhöht. Bisher veröffentlichte Ergebnisse lassen sogar vermuten, dass die Insuffizienzrate nach CPA niedriger ist als nach CAA (Tabelle 2) (16). Ursächlich ist möglicherweise eine verbesserte Durchblutung der Seit-zu-End-Anastomose (17), und ein geringeres Risiko für Residual-Hämatome im kleinen Becken, da der Pouch den präsakralen Raum besser ausfüllt (50). Die funktionellen Vorteile gegenüber der einfachen CPA sind unmittelbar postoperativ am ausgeprägtesten und nehmen im Verlauf eines Jahres kontinuierlich ab (16, 25, 30). Gerade deshalb eignet sich dieses, im Vergleich zur geraden Anastomosierung nur wenig aufwendigere Verfahren auch für Patienten mit eingeschränkter Lebenserwartung.
Sowohl CPA als auch CAA interferieren mit den physiologischen Kontinenzmechanismen. Der für die Diskriminierung wichtige rektoanale inhibitorische Reflex wird durch intramurale intrinsische Nervenbahnen vermittelt und ist nach tiefer Resektion des Rektums meist aufgehoben. Dehnungsrezeptoren des muskulären Beckenbodens vermitteln allerdings eine ausreichende postoperative Sensibilität, sodass bei den Patienten ohne Inhibitionsreflex der Stuhldrang, das Gefühl für den Füllungszustand sowie die Fähigkeit zur vollständigen Stuhldiskriminierung erhalten bleiben (50). Eine weitere Folge tiefer Rektumresektionen ist die Schädigung des inneren, für die unwillkürliche Kontinenz zuständigen Schließmuskels, welche zum Teil direkt durch den Stapler und zum Teil indirekt durch Nervenverletzung bei der Präparation zustande kommt (51). Diese Defizienz kann durch die hohe Leistungsreserve des äußeren, willkürlichen Schließmuskels kompensiert werden, sodass in der Regel eine ausreichende postoperative Kontinenz resultiert (Tabelle 1). Bei Patienten mit präoperativer Inkontinenz oder schlechter Schließmuskelfunktion sollte allerdings generell auf eine CAA oder CPA, also eine sphinktererhaltende Operation verzichtet werden. In diesen Fällen haben die meist älteren Patienten mit einem funktionierenden Kolostoma eine deutlich bessere Lebensqualität als mit einem inkontinenten Anus naturalis. Eine exakte Anamneseerhebung und der präoperative Nachweis einer normalen Sphinkterfunktion mittels Analmanometrie sind daher unabdingbar.
Um die Folgen einer Anastomoseninsuffizienz (pelvine Sepsis, Pouchfibrose) möglichst gering zu halten wird von vielen Autoren die Anlage einer protektiven Transversostomie empfohlen. Allerdings zeigen einzelne Studien, dass ein protektives Stoma nicht unbedingt in allen Fällen erforderlich ist (10, 56). Bei unserem Patientenkollektiv kam es bei den vier Patienten ohne Deviationsstoma in keinem Fall zu einer Anastomoseninsuffizienz. Bei gut durchbluteten, problemlosen Anastomosen kann unseres Erachtens auf ein protektives Stoma verzichtet werden. Bei älteren Patienten mit grenzwertiger Sphinkterfunktion oder intra- oder postoperativer Radiotherapie sollte jedoch aus Sicherheitsgründen ein protektives Ileo- oder Transversostoma angelegt werden.
Minimal invasive Operationsverfahren
Im Zuge der Entwicklung der Laparoskopie wurden auch Techniken zur laparoskopischen Rektumresektion entwickelt. Die wesentlichen Vorteile sind das geringere Operationstrauma und die dadurch schnellere Rekonvaleszenz (55, 57). Die technischen Anforderungen an den Chirurgen sind durch Schwierigkeiten bei der Kontrolle von Blutungen im kleinen Becken und bei der Bergung des Präparats hoch. Das größte Problem ist jedoch der Verdacht auf ein erhöhtes Risiko der intraoperativen Tumorzellverschleppung, da Implantationsmetastasen in bis zu sieben Prozent bei laparoskopisch operierten Patienten beschrieben wurden (42, 57). Bis dieser Verdacht nicht ausgeräumt ist, sollte die laparoskopische Resektion von Rektumkarzinomen nur im Rahmen kontrollierter Studien erfolgen. An unserer Klinik wird diese Operationstechnik nur bei Palliativeingriffen als laparoskopisch assistierte Rektumamputation angewendet. Bei der transanal endoskopischen mikrochirurgischen Rektumresektion (TEM) werden unter Zuhilfenahme des von Buess et al. entwickelten Operationsrektoskops kleine Rektumtumoren im distalen und mittleren Drittel transanal allschichtig reseziert (3, 9). Die zugehörigen Lymphbahnen und -knoten können hierbei nicht entfernt werden und verbleiben in situ. Da der definitive Lymphknotenstatus präoperativ mit allen bildgebenden Verfahren einschließlich der Endosonographie nicht zu 100 Prozent verlässlich beurteilbar ist und auch bei T1-Karzinomen in bis zu zehn Prozent Lymphknotenmetastasen vorliegen können, sollte dieses Operationsverfahren nur bei Patienten mit gut differenzierten uT1-Karzinomen angewandt werden (3, 18).
Ähnliches gilt für die lokale Tumorexzision mit zusätzlicher prä- oder postoperativer Bestrahlung. Die zurzeit verfügbaren Ergebnisse zeigen, dass dieser Ansatz auch bei lokal fortgeschrittenen Tumoren erfolgversprechend ist (1). Er kann bei Patienten mit stark erhöhtem Operationsrisiko oder solchen, die eine radikale Operation ablehnen, erfolgen. Die routinemäßige Indikation bei ansonsten gesunden Patienten ist nach derzeitigem Wissensstand abzulehnen.
Adjuvante Therapiekonzepte
Die adjuvante Therapie des Rektumkarzinoms umfasst den perioperativen Einsatz einer Radio- und/oder Chemotherapie (RCT) unter folgenden Rahmenbedingungen:
c präoperativ bei fortgeschrittenen Tumoren,
c intraoperativ bei fortgeschrittenen Tumoren,
c postoperativ nach mikro- und makroskopisch vollständiger Tumorentfernung,
c postoperativ nach unvollständiger Tumorentfernung.
Zielkriterium aller derartigen ergänzenden Therapien ist der Überlebensvorteil oder die verbesserte Lebensqualität (Tabelle 3). Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass eine neo-/adjuvante Radiotherapie das perioperative Komplikationsrisiko steigert (11, 36, 45, 52). Wenngleich die Studienergebnisse hierzu erheblich differieren, finden sich doch Berichte über vermehrte Komplikationen wie Ileus, Fistelbildungen, Blasenentleerungsstörungen oder eine Beeinträchtigung der Kontinenzleistung (28, 32).
Die präoperative Radiotherapie zielt auf die Tumorverkleinerung, also auf die Steigerung der technischen Resektabilität oder ein echtes „down staging“ (32). Dies wird heute mit einer kombinierten Radiochemotherapie erreicht. Ziel ist es, durch eine Tumorverkleinerung Resektabilität oder gar Sphinktererhalt zu ermöglichen. Stets ist hierzu eine Vorbehandlungsdauer von mehreren Wochen erforderlich. Devitalisierung von Tumorzellen und damit die Verhinderung der intraoperativen Dissemination ist ein anderes, häufigeres Ziel. Hierzu ist eine kurze Vorbehandlung von etwa einer Woche ausreichend (7, 54). Der Vorteil ist die Vermeidung einer postoperativen Bestrahlung des rekonstruierten Darmabschnitts. Die Kombination von prä- und postoperativer Bestrahlung ist wegen erheblicher Nebenwirkungen wieder verlassen worden. Die alleinige präoperative Radiotherapie ist in über 30 Jahren in vielen Studien überprüft worden (32). Insgesamt kommt es zu einer Reduktion der lokalen Rezidivrate, die sogar deutlicher ist als nach postoperativer Bestrahlung (45). Allerdings wirkt sich dies in vielen Studien nicht signifikant auf das Fünf-Jahres-Überleben aus. Große Erwartungen werden daher in die kombinierte präoperative RCT gesetzt, die zurzeit in einigen Studien überprüft wird (32).
Die intraoperative Strahlentherapie (IORT) erlaubt die Applikation sehr hoher Strahlendosen im Zielvolumen bei Schonung strahlensensibler Nachbarstrukturen. Obgleich die IORT bereits seit den 70er-Jahren eingesetzt wird, lässt sich ihre Bedeutung immer noch nicht definitiv einschätzen. Die publizierten Studien sind zumeist nicht randomisiert und kombinieren die IORT vielfältig mit prä-, intra- oder postoperativen Radio- oder Chemotherapien. Die IORT scheint zumindest im Rahmen einer R0-Resektion das lokale Rezidivrisiko zu vermindern und tendenziell das Überleben zu verlängern (36). Ein makroskopischer Tumorrest kann durch IORT nicht vernichtet werden. Als Nachteil der Maßnahme ergibt sich in einigen Untersuchungen eine Zunahme lokaler septischer Komplikationen (32).
Die postoperative RCT nach kurativer Resektion des Rektumkarzinoms stellt seit der Konsensus-Empfehlung der NIH 1990 und entsprechenden Empfehlungen beziehungsweise Leitlinien verschiedener medizinischer Fachgesellschaften in Deutschland den gegenwärtigen Standard für die Stadien II und III dar (33). Diese adjuvante Therapie mit 5-Fluorouracil (5-FU) und Leucovorin oder Levamisol scheint die Fünf-Jahres-Überlebensraten insgesamt um fünf bis zehn Prozent zu verbessern (12, 36). Neuere Studien weisen darauf hin, dass eine kontinuierliche Infusion von 5-FU der üblichen Bolusgabe überlegen sein könnte (4). Allerdings gelten diese Daten für die Rektumchirurgie vor der systematischen Einführung der totalen Mesorektumexzision. Unter konsequenter Anwendung der TME erscheint es diskutabel, sich bei R0-Resektionen wie beim Kolonkarzinom auf die postoperative Chemotherapie zu beschränken, da die Radiotherapie eine erhebliche Morbidität nach sich ziehen kann. Mehrere Zentren (Fazio, Cleveland Clinic; Pemberton, Mayo-Clinic; Heald, Basingstoke Hospital; Phillips, St. Marks und die RWTH Aachen) befürworten diese Entwicklung wegen der nicht übersehbaren Langzeitfolgen der postoperativen Radiotherapie auf den Urogenitaltrakt.
Die postoperative RCT nach unvollständiger Tumorentfernung erfolgt in unterschiedlichen Situationen. Im engeren Sinne kann eine lokal nicht radikale Resektion vorliegen (palliative Resektion beispielsweise bei blutendem Tumor: R 1 = mikroskopischer, R 2 = makroskopischer Tumorrest). Zum anderen kann die Resektion lokal radikal sein, aber eine Fernmetastasierung, typischerweise in die Leber, bestehen. Eine lokal palliative Resektion lässt sich durch eine RCT nicht kurativ beherrschen. Gleichwohl scheint die RCT die Entstehung des Rezidivs zu verzögern und die Überlebenszeit zu verlängern (36).
Fernmetastasen
Eine Fernmetastasierung in Leber oder Lunge ist heute, technische Resektabilität vorausgesetzt, bei Vorliegen einer geringen Zahl (< 4) von umschriebenen Metastasen grundsätzlich eine eindeutige Indikation zur Resektion. Für irresektable Lebermetastasen stehen eine Reihe palliativer Therapien zur Verfügung, wie die perkutane Alkoholinjektion oder thermische Tumorzellvernichtung sowie die regionale Chemotherapie über einen A.-hepatica-Port-Katheter (34). Mit Ausnahme der regionalen Chemotherapie ist eine Lebenszeitverlängerung durch diese Verfahren bislang allerdings nicht zweifelsfrei bewiesen. Bei multilokulärer Tumorausbreitung ohne chirurgische Zugriffsmöglichkeit und gutem Allgemeinzustand ist gegenwärtig eine systemische Chemotherapie beispielsweise mit 5-FU im so genannten Hochdosisbereich oder mit einem Topoisomerasehemmer zu empfehlen (49). Der Überlebensvorteil scheint zwar statistisch signifikant, allerdings beträgt er nur wenige Monate, sodass die nicht zu vernachlässigenden Nebenwirkungen in die Indikationsstellung mit einzubeziehen sind (44).
Prognosefaktor „Chirurg“
Die Vielzahl adjuvanter Therapieverfahren darf den Blick nicht darauf verstellen, dass die chirurgische Entfernung des Tumors und seines Lymphabflussgebietes nach wie vor die Grundvoraussetzung der Heilung eines Rektumkarzinoms ist (39). Einen in diesem Zusammenhang wichtigen Aspekt zeigen Untersuchungen auf, die für verschiedene Länder belegen, dass unabhängig vom Tumorstadium die postoperative Komplikationsrate und das Patientenüberleben signifikant vom Operateur abhängen (23, 47). Die technische Durchführung des Eingriffs gewinnt damit den Charakter eines entscheidenden Prognosefaktors. Untersucht man die publizierten Studien zur adjuvanten Therapie beim kolorektalen Karzinom auf eine Berücksichtigung dieses Prognosefaktors, so fehlt diese fast ausnahmslos (32). Wenn allein die exakte, an anatomischen Grenzschichten orientierte Resektionstechnik die Lokalrezidivraten derartig zu reduzieren vermag, erscheint es wahrscheinlich, dass die große Mehrzahl der adjuvant behandelten Patienten keinen Nutzen von dieser Zusatztherapie hat. Es muss daher überprüft werden, ob der postulierte Überlebensvorteil einer adjuvanten RCT lediglich auf dem Vorhandensein hoher Rezidivraten nach alleiniger Operation – und damit auf einer kompletten Chirurgie – beruht. Es gilt, die Leistungsfähigkeit der alleinigen chirurgischen Therapie im Vergleich zur Kombination der Chirurgie mit adjuvanter Therapie neu zu dokumentieren (48). Zum anderen werden dringend weitere tumorbezogene Risiko- und Prognoseparameter benötigt, um die verfügbaren adjuvanten Maßnahmen gezielter einsetzen und nicht profitierenden Patientengruppen die Nebenwirkungen ersparen zu können (60).

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-1138–1146
[Heft 17]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. h. c.
Volker Schumpelick
Chirurgische Universitätsklinik und Poliklinik der RWTH Aachen
Pauwelsstraße 30, 52074 Aachen



Tabelle 1
Funktionelle Ergebnisse nach CPA und CAA im Vergleich (Follow-up: 1 Jahr) (50)
Autor Anzahl Anzahl der Stühle/Tag Imperativer inkomplette Kontinenz
Patienten median Stuhldrang Entleerung perfekt/mäßig/schlecht
CPA CAA CPA CAA CPA CAA CPA CAA CPA CAA
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– keine Angaben
p < 0,05 bei fettgedruckten Resultaten
*1 Anzahl der Pat. mit mehr als 3 Stühlen/Tag signifikant unterschiedlich: CPA 5/15; CAA 11/15
*2 Inkontinenz-Score nach CPA signifikant niedriger als nach CAA
*3 Mittelwert Standardabweichung
*4 Kontinenz nach CPA signifikant besser als nach CAA nach der Kirwan-Fazio-Klassifikation
*5 Anzahl der Pat. mit mehr als 5 Stühlen/Tag signifikant unterschiedlich: CPA 0/27; CAA 10/21
*6 Follow-up nach CPA 1 Jahr; mittlere Beobachtungszeit nach CAA 6,6 Jahre
CPA, Kolon-Pouch-anale Anastomose
CAA, koloanale Anastomose



Tabelle 2
Postoperative Komplikationen nach Kolon-Pouch-analer und koloanaler Anastomose (50)
Patienten Letalität Anastomose- Blasenent- Anastomose- Ileus
N insuffizienz leerungsstörung stenose
Kolon-Pouch-anale
Anastomose
Berger et al.
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16: 470–477. 162 1 5 2 0 3
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Ann Surg 1996;
224: 58–65. 45 1 1 5 3 1
Kienle et al.
Chirurg 1997;
68: 630–632. 24 0 3 2 2 1
Lazorthes et al.
Dis Colon Rectum 1997;
40: 1409–1413. 47 1 2 1 0 0
Wang et al.
Dis Colon Rectum 1997;
40: 30–34. 30 1 2 3 1 1
Joo et al.
Dis Colon Rectum 1998;
41: 740–746. 44 1 2 – 0 4
Schumpelick et al.
Chirurg 1999;
70: 543–551. 24 1 3 1 1 1
Gesamt 411 6 22 14 8 11
(1,5%) (5,4%) (3,8%) (2,0%) (2,7%)
Koloanale Anastomose
Hallböök et al.
Ann Surg 1996;
224: 58–65. 52 0 8 4 7 1
Van Tets et al.
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Kienle et al.
Chirurg 1997;
68: 630–632. 39 1 8 3 5 1
Wang et al.
Dis Colon Rectum 1997;
40: 30–34. 21 0 0 2 1 0
Joo et al.
Dis Colon Rectum 1998;
41: 740–746. 39 2 2 – 4 2
Schumpelick et al.
Chirurg 1999;
70: 543–551. 128 4 10 3 3 0
Gesamt 318 7 31 12 22 5
(2,2%) (9,7%) (5,0%) (6,9%) (1,6%)
– keine Angaben
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