ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2000Prävalenz körperlicher und seelischer Erkrankungen: Daten einer repräsentativen Stichprobe obdachloser Männer

MEDIZIN: Aktuell

Prävalenz körperlicher und seelischer Erkrankungen: Daten einer repräsentativen Stichprobe obdachloser Männer

Dtsch Arztebl 2000; 97(17): A-1148 / B-980 / C-920

Fichter, Manfred; Quadflieg, Norbert; Cuntz, Ulrich

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In der Studie wurde die wahre Prävalenz ausgewählter körperlicher und psychischer Erkrankungen bei einer repräsentativen Stichprobe Obdachloser erfasst. Ausgehend von einer Vorstudie wurde in dem Hauptprojekt entsprechend der gefundenen Verteilung eine Zufallsstichprobe von 301 wohnungslosen Männern festgelegt. 265 Obdachlose wurden befragt und körperlich untersucht. 73,4 Prozent der Männer hatten zum Untersuchungszeitpunkt mindestens eine psychiatrische Erkrankung (Lebenszeit-Prävalenz: 93,2 Prozent). 58,4 Prozent wiesen eine Alkoholabhängigkeit auf (Lebenszeit-Prävalenz: 72,7 Prozent). Bei Alkoholabusus fand sich gehäuft feinschlägiger Ruhetremor, gastroösophageale Refluxerkrankung, Leberschaden, Herzgeräusche, zerebrale Krampfanfälle, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen, Hauterkrankungen und ein schlechter Zahnstatus. Hypertonus wurde bei 24,3 Prozent der Wohnungslosen festgestellt und war bei 89 Prozent derzeit unbehandelt. Die Prävalenzraten von Hepatitisantikörpern waren im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung hoch. Die hohe Rate psychischer und körperlicher Erkrankungen und die sehr geringe Behandlungsfrequenz zeigen, dass eine Verbesserung der ärztlichen Versorgung in gezielten niederschwelligen Angeboten dringend erforderlich ist.
Schlüsselwörter: Morbidität, Wohnungslosigkeit, Alkoholismus, Public Health, Epidemiologie

SUMMARY
Prevalence of Physical and Mental Disorders in Homeless Men in Germany
The aim of this study was to assess the true prevalence of selected physical and mental disorders in a sample of homeless men representative for a German city. Starting from a pre-sampling survey, in the main study 301 homeless men were randomly sampled on the basis of the allocation of the homeless men. 73.4 per cent of the homeless men assessed were suffering from at least one mental disorder at the time of assessment (lifetime 93.2 per cent). 58.4 per cent showed an alcohol dependence (lifetime 72.7 per cent). Fine passive tremor, gastro-esophageal reflux, disorders of the liver, cardiac murmur, cerebral convulsions, chronic obstructive lung diseases, skin diseases and a poor condition of teeth were significantly more frequent in alcohol dependent homeless men as compared to non-alcoholic homeless men. 24.3 per cent of the homeless men showed hypertension which in 89 per cent of them was untreated. Prevalence rates of hepatitis antibodies were high. The high prevalence of mental and physical disorders and the very low rates of treatment point to the necessity of improving medical/psychiatric care for homeless individuals. More and improved “low threshold” and “outreach” programs are needed.
Key words: Morbidity, homelessness, alcohol dependence, public health, epidemiology

Seit den 80er-Jahren ist Obdachlosigkeit in westlichen Industrieländern ein gesundheitspolitisches Problem. Zu seiner Entstehung trugen verschiedene Faktoren bei, wie zum Beispiel forcierte De-
institutionalisierung psychisch Kranker bei einem Mangel an flankierenden Diensten, hohe Arbeitslosenraten mit entsprechend verminderten Aussichten auf regelmäßige Arbeit, Verknappung billiger Wohnungen (3). Besonders in Nordamerika wurden zahlreiche Untersuchungen veröffentlicht, die eine erhöhte Morbidität und Mortalität bei Obdachlosen aufzeigten (22). Ergebnisse aus Nordamerika sind allerdings nicht unbesehen auf deutsche Verhältnisse übertragbar, zumal der Anteil Drogenabhängiger dort höher ist. Auch in Deutschland wurden einige Untersuchungen zur körperlichen beziehungsweise psychiatrischen Morbidität durchgeführt, die jedoch meist auf Selbstauskünften von Bewohnern von Übernachtungsheimen basieren und somit von begrenzter Repräsentativität sind (4, 5, 16, 21, 24).
Ziel unserer Untersuchung war die zuverlässige Erfassung ausgewählter psychischer und körperlicher Krankheitsbilder bei einer für eine deutsche Großstadt repräsentativen Stichprobe, die somit keinen stichprobenverzerrenden Einflüssen (wie zum Beispiel Inanspruchnahme-Stichproben) unterliegt. Dies erfordert eine klare Definition von Wohnungslosigkeit, eine Auswahl reliabler Instrumente und die Durchführung einer epidemiologischen Untersuchung durch qualifizierte Untersucher mit hoher Beteiligungsquote.
Vorerhebung zur Festlegung der Grundgesamtheit
Der Terminus obdachlos wird hier synonym mit dem Terminus wohnungslos verwendet, bringt aber zum Ausdruck, dass vielen Wohnungslosen mehr fehlt als eine Wohnung. Wohnungslos wurde in unserer Studie wie folgt definiert: Ein Wohnungsloser verfügte in den 30 Tagen, die der Untersuchung vorausgingen, über keine eigene Wohnung (Wohnungsloskriterium und Zeitkriterium), musste sich überwiegend in München aufgehalten haben (Ortskriterium) und er musste männlichen Geschlechts sein (parallel wurden auch wohnungslose Frauen untersucht). Falls die Person bei Freunden oder Verwandten wohnte, durfte dies nicht kontinuierlich sein und die Person musste ihren Schlafplatz in den vorausgegangenen 30 Tagen mindestens dreimal gewechselt haben oder die Person verbrachte die ganze Zeit im Freien oder sie wohnte in einem Übernachtungsheim (Heim an der Pilgersheimer Straße), wo die Bettenvergabe täglich neu erfolgte, oder die Person verbrachte die Nächte an Orten, die nicht für Nächtigung vorgesehen sind (Park, Straße, Eisenbahnwagen, verfallene Häuser). Die Stichprobenziehung ist im Detail andernorts beschrieben (8), sodass sie hier verkürzt dargestellt wird. In einer Vorerhebung war es das Ziel, Umfang und Verteilung der Grundgesamtheit der Wohnungslosen in München zu erfassen. Dazu wurden drei hierarchisch definierte Sektoren festgelegt: Männer, die in den 30 Tagen vor der Untersuchung mindestens eine Nacht in einem Übernachtungsheim schliefen (Bettensektor); Personen, die einmal oder mehrfach Gebrauch von so genannten „Suppenschulen“ machten oder soziale Beratungsdienste aufsuchten (Mahlzeiten- und Beratungssektor); Wohnungslose, die auf der Straße, in Parks oder anderen nicht zum Schlafen vorgesehenen Orten übernachteten und in den 30 Tagen, die der Untersuchung vorausgingen weder vom Bettensektor noch vom Mahlzeiten- und Beratungssektor Gebrauch machten („Outdoor“-Sektor). Im Rahmen der Vorerhebung wurden nach Ausschluss von Doppelerfassung auf der Basis der obigen Definition 1 022 alleinstehende wohnungslose Männer in München erfasst. Davon gehörten 281 Personen (27,5 Prozent) dem Bettensektor, 654 (64 Prozent) dem Mahlzeiten- und Beratungssektor und 87 Personen (8,5 Prozent) dem „Outdoor“-Sektor an. Diese 1 022 Personen stellen die Grundgesamtheit dar.
Stichprobe der Hauptuntersuchung
Die Auswahl der Zielperson für das Interview der Haupterhebung erfolgte zufällig und in zwei Schritten: Jedes Mal, wenn einer unserer Projektärzte einen Ort, in dem sich Wohnungslose nach den Recherchen der Vorerhebung aufhielten, aufsuchte (zum Beispiel Teestube) wurde die Anzahl der Gruppen (zum Beispiel Personen an einem Tisch), in denen sich Wohnungslose aufhielten, festgestellt und eine Gruppe zufällig ausgewählt. Aus dieser Gruppe wurde im zweiten Schritt erneut nach einem Zufallsverfahren die Zielperson ermittelt, welche dann angesprochen und um die Teilnahme am Interview gebeten wurde. 265 von 301 auf diese Weise zufällig ausgewählten wohnungslosen Männern (88 Prozent) nahmen an der Untersuchung teil. Aus Gründen der Untersuchungspraktikabilität war es nicht möglich, dass die Teilnehmer an der Hauptuntersuchung sich in gleichen Prozentsätzen auf die drei genannten Sektoren verteilten, wie dies die Vorerhebung erforderte; im Freien lebende Obdachlose waren unterrepräsentiert.
Bei diesen war aber die höchste Morbidität zu erwarten, was sich in unseren Ergebnissen auch bestätigte. Deshalb wurden die Ergebnisse hinsichtlich der Sektoren mit Hilfe des Computer-Programms SUDAAN entsprechend gewichtet. Von den in der Hauptuntersuchung befragten Männern gehörten 158 (59,6 Prozent) dem Bettensektor, 95 (35,8 Prozent) dem Mahlzeiten- und Beratungssektor und 12 (4,5 Prozent) dem „Outdoor“-Sektor an. Dies ergab einen Gewichtsfaktor für eine Person des Bettensektors von 281:158 = 1,78, für Personen des Mahlzeiten-/Beratungs-Sektors von 654:95 = 6,88 und des „Outdoor“-Sektors von 87:12 = 7,25. Dies bedeutet, dass jeder zufällig ausgewählte befragte Proband des Bettensektors 1,78 Personen der Grundgesamtheit von 1 022 Männern repräsentiert. Analog repräsentiert jeder zufällig ausgewählte Proband des Mahlzeiten- und Beratungssektors 6,88 Personen der Grundgesamtheit und jeder zufällig ausgewählte Proband des „Outdoor“-Sektors 7,25 Personen der Grundgesamtheit. Die Berechnung der Prävalenzraten erfolgt, indem jede Person der Stichprobe, die ein Merkmal (zum Beispiel Schizophrenie) aufweist, mit dem ihrer Sektorzugehörigkeit entsprechenden Gewichtungsfaktor multipliziert wird, diese gewichteten Fallzahlen addiert werden (Zähler der Division) und diese Summe durch die Grundgesamtheit von 1 022 (Nenner) geteilt wird (Tabelle 1). Alle im Folgenden in Text und Tabellen berichteten Prozentzahlen sind gewichtete Zahlen. Die Gewichtung ist bedeutsam, da durch sie die Repräsentativität der Stichprobe für die Grundgesamtheit wiederhergestellt wird. Der Gewichtung fiel somit die Aufgabe zu, etwaige Verzerrungen der Prävalenzraten durch die Unterschiede in der Anzahl der Personen in den Sektoren zu korrigieren, um so eine Aussage über die Grundgesamtheit aller Obdachlosen (nach der verwendeten Definition) zu erlauben. Die Untersuchung und Befragung eines Probanden dauerte durchschnittlich zweieinhalb Stunden. Untersuchungen erfolgten von September 1994 bis November 1996. 246 der 265 befragten Männer nahmen auch an der ärztlichen Untersuchung teil.
Erfassungsinstrumente
Die derzeitige (Punkt-) Prävalenz (ein Monat) und die kumulative lebenszeitliche Prävalenz psychischer Erkrankungen wurden mit Hilfe des „Structured Clinical Interview for DSM-IV Diagnosis“ (SCID-Achse I) erfasst und diagnostiziert (9). Die körperlichen Untersuchungen, Anamneseerhebungen, Blutdruckmessungen (Quecksilber-Manometer) und Blutentnahmen wurden von Ärzten durchgeführt. Laboruntersuchungen der Blutproben erfolgten in einem qualitätskontrollierten Großlabor. Die Projektärzte erfassten Eigen- und Familienanamnese, Medikation, Inanspruchnahme medizinischer Dienste und die Anamne-
se erfolgter Operationen, Frakturen, Amputationen. Untersucht wurde der Leberstatus, Herz-Kreislauf, Puls und Blutdruck, Durchblutung und Gefäßstatus; durchgeführt wurde Auskultation und Perkussion von Herz und Lunge sowie eine neurologische Untersuchung einschließlich der Hirnnerven, Prüfung auf Ataxie, Tremor, Reflexstatus, Muskeltonus (Atrophien, Paresen, Kraft), Bewegungskoordination sowie der Zahnstatus. Die quantitative Erfassung kognitiver Beeinträchtigung erfolgte mit der Mini Mental State Examination (11).
Ergebnisse
Das Alter der wohnungslosen Männer betrug im Mittel 44,7 6 0,7 Jahre (gewichtetes Mittel und Standardfehler). Im Vergleich zur deutschen Bevölkerung waren Unverheiratete (53,4 Prozent) und Geschiedene (35,1 Prozent) deutlich überrepräsentiert. Auch hatten die wohnungslosen Männer der Stichprobe eine vergleichsweise geringe Schulausbildung; neun Prozent hatten keinen qualifizierenden Schulabschluss und 52 Prozent hatten Volks-/Hauptschulabschluss. Das Alter bei der ersten Wohnungslosigkeit lag bei 35,3 6 0,8 Jahren und die Dauer der Obdachlosigkeit betrug 8 6 0,7 Jahre.
Tabelle 2 stellt die Häufigkeit der Hauptgruppen psychischer Erkrankungen nach dem „Diagnostischen und Statistischen Manual psychischer Erkrankungen DSM-IV“ (American Psychiatric Association, 1994) (1) für den Status zum Zeitpunkt der Untersuchung (Ein-Monats-Prävalenz) und kumulativ für den Verlauf des Lebens (Lebenszeit-Prävalenz) dar. Die Prävalenzraten psychischer Erkrankungen waren im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung sehr hoch. 73,4 Prozent hatten zur Zeit der Untersuchung (derzeit) und 93,2 Prozent im Verlauf des Lebens die Kriterien für mindestens eine psychiatrische Diagnose (Persönlichkeitsstörungen ausgenommen) erfüllt. Die Kriterien einer Alkoholabhängigkeit erfüllten zum Untersuchungszeitpunkt 58,4 Prozent und im Verlauf des Lebens 72,7 Prozent. Die zweithäufigste diagnostische Hauptgruppierung waren affektive Störungen (16,3 Prozent bei Untersuchung und 32,8 Prozent während des gesamten Lebens). Auch Angsterkrankungen und Schizophrenien waren vergleichsweise häufig.
Tabelle 3 gibt eine Übersicht über jene Symptome und Erkrankungen, die statistisch signifikant häufiger bei Wohnungslosen mit der DSM-IV-Diagnose „Alkohol-abhängigkeit“ vorkamen, als bei jenen, die weder Alkoholmissbrauch noch -abhängigkeit aufwiesen. Für Leberschaden, feinschlägigen Ruhetremor, Ösophagitis und gehäufte zerebrale Anfälle entspricht das Ergebnis den Erwartungen. Infolge einer Vernachlässigung der Hygiene hatten alkoholabhängige Wohnungslose auch einen schlechteren Zahnstatus und vermehrt Hauterkrankungen. Auffällig ist das Ergebnis eines bei alkoholabhängigen Wohnungslosen erhöhten Auftretens von chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen. Untersuchte Variablen, die nicht in Tabelle 3 aufgeführt sind, zeigten kein statistisch gehäuftes Auftreten bei Alkoholabhängigen.
Weitere körperliche Erkrankungen bei wohnungslosen Männern sind in Tabelle 4 dargestellt. Für einige der Erkrankungen, wie zum Beispiel Polyneuropathie, sind die Möglichkeiten der Feststellung einer rein körperlichen Untersuchung ohne weiteres Instrumentarium begrenzt, sodass die berichteten Werte eher Unterschätzungen darstellen dürften. Bei 7,7 Prozent war ein zerebrales Anfallsleiden zu eruieren. Bei 64 Prozent dieser Anfallskranken erfolgte zum Zeitraum der Untersuchung keine medikamentöse Behandlung der Krampfanfälle. Ein Hypertonus (systolische Werte > 160 mm Hg und/oder diastolische Werte > 95 mm Hg) fand sich bei 24,3 Prozent der Untersuchten. 89 Prozent der Hypertoniker wurden weder früher noch zum Zeitpunkt der Untersuchung aufgrund des Hypertonus behandelt!
10,2 Prozent zeigten Hinweise auf eine koronare Herzerkrankung. Auch hier war der überwiegende Teil (79 Prozent) der von KHK Betroffenen zum Zeitpunkt der Untersuchung medikamentös unbehandelt.
Die untersuchten Obdachlosen weisen relativ viele Operationen, Amputationen und Frakturen auf (Tabelle 5). 67,4 Prozent der Untersuchten hatten mindestens eine Fraktur erlebt; 4 Prozent wiesen eine Fingeramputation und 3,3 Prozent wiesen eine Fuß- oder Zehenamputation auf. Aus Tabelle 6 geht die Häufigkeit bestimmter Infektionserkrankungen hervor. Im Rahmen der Feldstudie wurde eine serologische Hepatitis-Diagnostik angewandt. Die Ergebnisse können im Einzelnen den Tabellen 3 und 6 entnommen werden. Eine Erhöhung von Transaminasen und g-Glutamyl-Transferase (gGT) war im Wesentlichen bei Patienten mit gleichzeitigem Alkoholmissbrauch und mit Alkoholabhängigkeit zu beobachten. Nur bei einem einzigen Patienten fand sich die Laborkonstellation einer chronisch aktiven Hepatitis B. Obwohl die serologischen Parameter nur bei einem Teil der Stichprobe durchgeführt wurden, ergibt sich genügend Sicherheit für die Feststellung, dass die Auslenkung der Transaminasen nicht auf die klassischen Hepatitiserreger zurückzuführen ist.
Resümee
Die Repräsentativität der Stichprobe ist gerade bei Untersuchungen zu Wohnungslosen ganz besonders wichtig, damit die Ergebnisse für die Planung entsprechender Präventions- und Interventionsprogramme sinnvoll generalisiert werden können (23). In der vorliegenden Studie wurden Obdachlose sowohl aus Übernachtungsheimen, als auch aus „Suppenküchen“ und von der Straße (Sektoren) in jener Häufigkeit einbezogen, wie es ihrer Verteilung in der Stadt München im Untersuchungszeitraum entsprach. Damit sind die Ergebnisse für alle Obdachlosen in der Stadt München zur Zeit der Untersuchung repräsentativ. Auch wurden für die Erfassung psychischer Erkrankungen strukturierte beziehungsweise standardisierte Erhebungsinstrumente eingesetzt (SKID und MMSE). Für die Erfassung körperlicher Symptome und Erkrankungen wurden, wo immer möglich und praktikabel, replizierbare Messungen (zum Beispiel Blutdruck, Laborparameter) vorgenommen beziehungsweise in standardisiert vorgegebener Weise befragt und untersucht. Als Ergebnis fanden sich sehr hohe Raten für die wahre Prävalenz psychischer Erkrankungen bei Wohnungslosen (7). Insbesondere Alkoholabhängigkeit fand sich wie in anderen deutschen Studien (20) häufig. Komorbid mit der Diagnose Alkoholabhängigkeit fanden sich relativ häufig auch andere psychische Erkrankungen (affektive Störungen, Angststörungen, psychotische Erkrankungen). Auch eine Reihe körperlicher Sym-ptome und Erkrankungen (Tremor, Ösophagitis, Leberschaden mit erhöhten Transaminasen und gGT, zerebrale Krampfanfälle, Mykosen und Zahnschäden) traten bei Alkoholabhängigen gehäuft auf. Fast alle Obdachlosen mit erhöhten Leberwerten hatten auch gleichzeitig Alkoholprobleme. Die Prävalenz des wirklichen Hypertonus lag für die Wohnungslosen (24,3 Prozent) etwas höher als in der Bevölkerung (18,4 Prozent) (6). In der Framingham Heart Studie nahm die Prävalenz von Hypertonus in der Bevölkerung dank besserer Prävention und Therapie von 1950 bis 1989 sogar von 18,5 Prozent auf 9,2 Prozent ab (17). Hypertone Wohnungslose in München waren allerdings in einem sehr hohen Prozentsatz (89 Prozent) unbehandelt! Ein ähnliches Ergebnis ergab sich bei Münchner Wohnungslosen für zerebrale Anfallsleiden: Die Prävalenz war hier mit 7,7 Prozent hoch. 64 Prozent der Betroffenen waren unbehandelt. Ein ähnliches Bild deutlich unzureichender Behandlung ergab sich auch für koronare Herzerkrankungen und den Zahnstatus. Bemerkenswert ist der hohe Anteil an Rauchern von über 90 Prozent.
In unserer Stichprobe fand sich bei 208 serologisch untersuchten obdachlosen Männern kein einziger Fall mit positiven serologischen Befunden hinsichtlich HIV 1 oder HIV 2 (EIA). Aus nordamerikanischen Großstädten waren Raten zwischen sechs und acht Prozent HIV-positiver Befunde bei Obdachlosen berichtet worden. Der Unterschied erklärt sich zum Teil dadurch, dass der Anteil von Drogenabhängigen, die sich durch unsaubere Spritzen und Injektionsnadeln infizieren können, in der Münchner Stichprobe niedriger als in den USA ist. Für Obdachlose in San Francisco wurde auch eine relativ hohe Prävalenz von Tuberkulose-Infektionen berichtet (25). In unserer Untersuchung fehlten Mittel und Wege, die Häufigkeit von Tuberkulose bei Wohnungslosen genauer mittels Thorax-Röntgenaufnahmen und Labortests zu untersuchen, sodass die in Tabelle 5 genannte Prävalenz (7,8 Prozent) eine Unterschätzung darstellen dürfte.
Nach den Ergebnissen unserer Hepatitisdiagnostik wies etwa die Hälfte der Obdachlosen (48,3 Prozent) Antikörper gegen Hepatitis A als Hinweis auf eine durchgemachte Infektion auf. In der Gesamtbevölkerung steigt die Durchseuchung mit Hepatitis A von vier Prozent bei jungen Erwachsenen auf 40 Prozent bei über 50-Jährigen (2). Die bei Obdachlosen vorliegende Durchseuchungsrate liegt mutmaßlich bedingt durch die schlechten hygienischen Lebensverhältnisse der Obdachlosen etwas höher als in der Gesamtbevölkerung (orale Infektionen). Hepatitis-B-Viren werden über Sexualkontakt, über Blut und Blutprodukte und perinatal übertragen. Die Prävalenz von Antikörpern gegen HBc war mit 14,5 Prozent höher als aufgrund epidemiologischer Daten in Deutschland zu erwarten wäre (15). Allerdings finden sich in anderen Hochrisikogruppen auch höhere Raten: Bei Strafgefangenen liegen diese bei 19 Prozent (18), bei HIV-infizierten Patienten bei 33 Prozent (19), bei Drogenabhängigen bei 48 Prozent (13). Dennoch wird deutlich, dass bei den Obdachlosen ein hohes Infektionsrisiko vorliegt und andererseits die medizinische Versorgung und die Impfraten sehr niedrig sind. Bei künftigen Impfprogrammen sollten diese Endemiegruppen besonders beachtet werden. Das Hepatitis-C-Virus war bei Obdachlosen unserer Stichprobe nicht verbreitet; bei 40 Bestimmungen erfolgte kein einziger Anti-HCV-Nachweis. Wohnungslose haben eine hohe Mortalitätsrate unter anderem durch Erfrierungen und Unterkühlung, Thromboembolie, Nierenerkrankungen, Lebererkrankungen und Verletzungen (12).
Eine Verbesserung der allgemeinärztlichen/internistischen, zahnärztlichen und psychiatrischen Versorgung für Obdachlose ist dringend geboten. Diese medizinischen Versorgungsangebote sollen deshalb niederschwellig sein, weil viele Betroffene aufgrund psychischer Erkrankungen zu einem Arztbesuch erst motiviert werden müssen oder nicht in der Lage sind, hier für sich selbst zu sorgen. Fortschrittliche Initiativen sind mancherorts dazu übergegangen, Obdachlose dort, wo sie sich aufhalten, aktiv aufzusuchen und ihnen eine medizinische Primärversorgung im wahren Sinne des Wortes nahezubringen („Obdachlosenmobil“). Eine weitere Möglichkeit eines niederschwelligen Behandlungsangebots stellt die Einrichtung einer Arztpraxis in größeren Übernachtungsheimen und Heimen zur Resozialisierung Obdachloser dar. Durch niederschwellige medizinische Versorgungsangebote kann eine weitere Chronifizierung, die Entwicklung von Folgeerkrankungen und unnötige Komplikationen verhindern. Die derzeitige medizinische und psychiatrische Versorgung Obdachloser scheint nicht nur ineffizient, sondern auch kostspielig zu sein. Viele Obdachlose kommen erst dann zum Arzt, wenn sie als Notfall in eine Intensivstation eingeliefert wurden (22). Circa die Hälfte der stationären Aufnahmen von Obdachlosen erfolgen im Zusammenhang mit einer psychischen Erkrankung. Obdachlose weisen im Bevölkerungsvergleich längere stationäre Aufenthalte auf. Prävention und frühzeitigere Interventionen könnten kostengünstiger und effizienter sein. Nachdem bei Wohnungslosen in Deutschland Alkoholabhängigkeit sehr weit und deutlich mehr als in den meisten anderen westlichen Industrieländern verbreitet ist (10, 14), bedarf es dringender Maßnahmen, um Hilfen bei der Reduzierung des Alkoholmissbrauchs zu geben. Dies könnte geschehen erstens durch eine Aktivierung bestehender Selbsthilfeorganisationen für Wohnungslose, zweitens durch systematische Motivationsarbeit bei abhängigen Wohnungslosen, eine ambulante beziehungsweise stationäre Entwöhnungsbehandlung zu beginnen, drittens durch den Aufbau spezieller ambulanter Gruppentherapien für abhängige Wohnungslose und viertens durch Schulungsmaßnahmen durch Ärzte für die in Teestuben und Heimen tätigen Sozialpädagogen und Krankenschwestern über Diagnostik und Therapie der bei Obdachlosen häufigen psychischen Erkrankungen, Suchterkrankungen und körperlichen Erkrankungen – soweit dies für nichtärztliche Berufsgruppen sinnvoll ist. In den zahlreichen neu gewachsenen Heimen für Obdachlose muss eine innere Struktur noch entwickelt werden, welche wirkungsvoll dazu beiträgt, (ehemals) Wohnungslosen einer schnellen Diagnostik und Therapie für körperliche beziehungsweise psychische Erkrankungen zuzuführen. Dort besteht auch Bedarf an Ärzten, die dort Konsile und psychiatrische Supervisionen durchführen.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-1148–1154
[Heft 17]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Manfred Fichter
Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Ludwig-Maximilians-Universität
Nußbaumstraße 7
80336 München
Medizinisch-Psychosomatische Klinik Roseneck
Am Roseneck 6
83209 Prien
E-Mail: MFichter@t-online.de



Tabelle 1
Grundgesamtheit und Stichprobe der Hauptuntersuchung als Grundlage der Gewichtung
Sektor Grundgesamtheit Stichprobe n = 265 Gewichtungs-
n = 1 022 n in der faktor
n in der Grundgesamt Stichprobe n-Grund/
(n-Grund) (n-Stich) n-Stich
Bettensektor 281 158 1,78
Mahlzeiten-/Bera- 654  95 6,88
tungs-Sektor
„Outdoor“-Sektor  87  12 7,25
Beispiel zur Gewichtung: 10 Männer mit Schizophrenie verteilten sich auf die Sektoren wie folgt: 5 im Bettensektor, 2 im Mahlzeiten-/Beratungssektor und 3 im „Outdoor“-Sektor. Multipliziert man jede Person mit einer Schizophrenie mit dem Gewichtungsfaktor des zugehörigen Sektors, ergeben sich die Schätzungen der Prävalenzraten in der Grundgesamtheit nach Sektoren und insgesamt: 5 x 1,78 = 8,90; 2 x 6,88 = 13,76; 3 x 7,25 = 21,75;
n = 44,41 schizophrene Männer in Grundgesamtheit. Die gewichtete Prävalenz für Schizophrenie beträgt demnach 44,41 x 100 / 1 022 = 4,4 Prozent (ungewichtet würde die Prävalenz 3,8 Prozent betragen).


Tabelle 2
Wahre Prävalenz psychischer Erkrankungen bei einer repräsentativen Stichprobe
Prozentanteil (gewichtet)
Psychische Erkrankung derzeit im Verlauf
(1 Monat) des Lebens
Psychotische Erkrankung  6,6  9,8
– Schizophrenie  3,6  4,4
Affektive Störungen 16,3 32,8
– Major Depression  6,2 22,1
– Bipolare Störung I  1,5 4,8
– Bipolare Störung II  0,2  0,2
– Dysthyme Störung  0,9 –
Kognitive Beeinträchtigung
   MMSE 18–23 mäßig  8,5 –
   MMSE 0–17 schwer  1,4 –
Angsterkrankung 11,6 15,9
Störungen im Zusammen-
hang mit psychotropen
Substanzen 63,0 79,6
– Alkoholabhängigkeit 58,4 72,7
– Drogenabhängigkeit  4,4 14,0
– Mutter hatte
  Alkoholprobleme – 14,3
– Vater hatte
  Alkoholprobleme – 29,7
Mindestens eine DSM-IV
psychische Erkrankung
(Achse I) 73,4 93,2
– nicht erfasst


Tabelle 3
Folge- und Begleiterkrankungen bei 246 wohnungslosen Männern mit Alkoholabhängigkeit (Alkoholismus ja) beziehungsweise ohne Alkoholabhängigkeit oder -missbrauch
Gesamtd) Alkoholismus
derzeit derzeit (1 Monat) Im Verlauf des Lebens
(1 Monat) n = 134 n = 106 Chi2- n = 180 n = 50 Chi2-
n = 246 Ja Nein Test Ja Nein Test
Befund (%) (%) (%) df = 1 (%) (%) df = 1
Tremorb) 22,4 30,2 10,9 8,5*2 25,5  5,8 8,8*2
Ösophagitisa) 13,1 18,2  2,9 12,0*2 15,9  3,6 7,4*2
V.a. alkoholischen Leberschadena) b) c)
  – GOT u. GPT > 30 15,4 24,8  0,0 20,9*2 20,5  0,0 16,8*2
  – GOT > 26; GPT > 24 19,1 31,2  0,0 29,0*2 25,4  0,0 21,0*2
Leber vergrößertb) 48,9 65,2 19,3 41,7*2 59,1  8,1 31,2*2
Hinweis auf Leberzirrhoseb) 34,9 52,6  7,2 47,3*2 44,7  2,4 31,6*2
Hohe Gamma-GT (> 55)c) 24,9 35,2 11,3 25,1*2 29,8  5,9 17,7*2
df = 2 df = 2
Herzgeräuscheb) 18,8 26,9  5,9 13,6*2 21,9  9,4 ns
Zerebrale Krampfanfällea)
  – behandelt früher oder derzeit  2,8  4,2  0,0 ns  3,6  0,0 9,4*2
  – unbehandelt früher oder derzeit  4,9  5,9  3,4  5,3  0,0 df = 4
Rauchena) 93,1 96,1 87,2 3,9*1 94,7 85,8 ns
Blutbild: Hohe MCV (> 98)c) 35,1 42,5 21,8 7,7*1 41,8 11,0 13,4*2
df = 2
Chronisch obstruktive 16,0 22,2  5,1 21,5*2 20,0  4,6 17,1*2
Lungenerkrankungena) df = 3 df = 3
Hauterkrankungb) 24,9 30,4 16,6 4,5*1 28,4 12,7 4,2*1
1–12 fehlende Zähneb)
  oben 12,7 18,0  4,7 7,1*2 15,8  2,6 8,7*1
  unten 10,2 14,3  4,1 4,7*1 12,8  1,3 8,7*1
Zahnstatus vollständigc) 20,0 14,7 29,2 17,8*2 16,5 35,9 ns
keine fehlenden Zähne df = 7
a) anamnestisch erfragt, nicht gemessen; b) körperliche Untersuchung; c) Laborwerte, gemessen; d) Spalte umfasst alle untersuchten
Männer einschließlich jener 6 mit Alkoholabusus; *1 p < 0,05; *2 p < 0,01; ns = nicht signifikant; V.a., Verdacht auf; GOT, Glutamat-
oxalacetat-Transaminase; GPT, Glutamatpyruvat-Transaminase; Gamma-GT, Gamma-Glutamyltransferase; MCV, mittleres korpuskuläres Erythrozytenvolumen; df, degree of freedom (= Freiheitsgrade). Die Prozentangaben sind gewichtet.


Tabelle 4
Weitere körperliche Erkrankungen
Erkrankung Prozent
(gewichtet)
Sensibilitätsstörungena) b) 15,8
ASR nicht auslösbarb)  1,9
Polyneuropathiea) b)  1,2
Zerebrales Anfallsleidena)b)  7,7
 – jetzt und früher behandelt  1,0
 – nur jetzt behandelt  0,8
 – nur früher behandelt  1,0
 – weder jetzt noch früher behandelt 4,9
Ösophagitisa) 13,1
Herzgeräuscheb) 18,8
Hypertonus syst. > 160 und/oder diast. > 95c) 24,3
 – derzeit behandelt  0,6
 – jetzt und früher behandelt 2,1
 – weder früher noch jetzt behandelt 21,7
Keine Hypertonie gemessen 75,7
 – Behandlunga) früher  0,6
 – Behandlunga) jetzt und früher  1,0
 – keine Behandlunga) 74,1
Hinweise auf koronare Herzkrankheit 10,2
davon: – KHK/keine Behandlung  8,1
– KHK/derzeit behandelt  0,9
– KHK/früher behandelt  1,0
– KHK/jetzt und früher behandelt  0,2
Arterielle Verschlusskrankheitb)  6,0
Rauchena) 93,1
Untergewicht (BMI < 19)  4,5
Übergewicht (BMI > 30)  9,1
a) anamnestisch erfragt; b) in körperlicher Untersuchung festgestellt; c) Laborwerte, gemessen



Tabelle 5
Operationen, Frakturen, Amputationen und Zahnstatus
Erkrankung Prozent
(gewichtet)
Operationena) b)
Kolon: – Ileus  0,8
– Appendix 13,6
– sonstige  3,1
Gallenoperation  1,4
Hernie 13,6d)
Magenoperation
 Ulkus  4,0
 Perforation  2,7
 sonstige 0,8
arterielle Verschlusskrankheit
 – nur untere Extremität  4,7
 – Abdomen/Thorax  0,2
 – Hals/Kopf  0,4
 – untere und obere Extremität.  0,2
Amputationen
Fuß (Teil ohne Zehen)  2,5
Fuß (ganz)  0,8
Unter-/Oberschenkel/Arm  0,0
Finger  4,0
Hand  1,7
mindestens 1 Amputation  8,0
Frakturen
obere Extremität 36,5
untere Extremität 40,9
Wirbelsäule  1,0
Kopf  7,7
sonstige 18,3
mindestens 1 Fraktur 67,4
Zahnstatus
fehlende Zähne in Ober- und Unterkiefer 51,2
Gebiss sanierungsbedürftigb) Oberkiefer 66,7
Unterkiefer 64,3
Teilprotheseb) Oberkiefer  7,6
Unterkiefer  4,0
Vollprotheseb Oberkiefer  6,1
Unterkiefer  2,7
Fehlende Zähnec) bis 4 Oberkiefer 34,5
Unterkiefer 31,4
bis 8 Oberkiefer 15,0
Unterkiefer 14,2
bis 12 Oberkiefer 12,7
Unterkiefer 10,2
über 12 Oberkiefer  2,7
Unterkiefer  2,7
zahnlos Oberkiefer  6,7
Unterkiefer  3,8
gänzlich zahnlos  4,0
a) anamnestisch erfragt; b) körperliche Untersuchung;
c) Labor, Messung/Zählung; d) davon Leistenhernie 7,3 Prozent



Tabelle 6
Infektionskrankheiten
Erkrankung Prozent
(gewichtet)
Tuberkulosea) 7,8
 ohne Behandlung 4,2
 behandelt 3,6
Sexuell transmittierbare Erkrankung
derzeita) 3,4
 HIV-positiv oder AIDS4) 0
Schwere chronische Infektea) b) 4,9
Anzahl von Infektionen letzte 6 Monateb)
 1 35,4
 2 4,9
 3 2,9
 4 1,6
 > 5 3,0
Schweregrad des schwersten Infektes
 leicht/nicht bettlägerig 85,4
 schwer/nicht bettlägerig 9,4
 sehr schwer/bettlägerig 5,2
Leber (Hepatitis u. a.)
 Hepatitis (GOT > 26 und GPT > 24) 22,4
 Z. n. Hepatitis B (HBsAg –; Anti HBc +) 11,6
 HBsAg positiv1) 0,6
 Anti-HBc positiv 14,5
 Anti-HAV positiv 48,3
 Anti-HCV positiv2) 0,0
 Anti-HBs positiv3) 14,0
n = 212 soweit nicht anders vermerkt; a) anamnestisch erfragt;
b) körperliche Untersuchung; c) Labor, Messung/Zählung, 1) 2) 3) 4) abweichend vom Rest (n = 212) basieren Ergebnisse dieser Variablen auf n = 208, n = 102, n = 46 (2), n = 105 (3) untersuchten Probanden, n = 207 (4); GOT, Glutamatoxalacetat-
Transaminase; GPT, Glutamatpyruvat-Transaminase


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