ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2022Krankenhäuser: DRG-System auf dem Prüfstand

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Krankenhäuser: DRG-System auf dem Prüfstand

Osterloh, Falk

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Insbesondere auch bei Knie-TEPs sind die Fallzahlen in Deutschland angestiegen. Foto: amazing studio/stock.adobe.com
Insbesondere auch bei Knie-TEPs sind die Fallzahlen in Deutschland angestiegen. Foto: amazing studio/stock.adobe.com

Vielen ist das DRG-System schon lange ein Dorn im Auge. Neue Untersuchungen belegen, wie enorm der Anstieg der Fallzahlen ist, den es induziert hat. Gleichzeitig wird das System derzeit von vielen Ländern reformiert. Auch die deutsche Regierung hat sich eine Novellierung vorgenommen.

Die Krankenhausfinanzierung basiert in vielen Ländern zu einem großen Teil auf dem DRG-System: einer Vergütung einzelner Leistungen mithilfe von Fallpauschalen. Nirgends machen die DRGs allerdings einen so hohen Anteil an den gesamten Betriebsmitteln der Krankenhäuser aus wie in Deutschland. Über 90 Prozent des Gesamtbudgets basiert hierzulande auf dieser im Jahr 2004 eingeführten Form der Vergütung (Grafik). Über die Auswirkungen des Systems auf die Patientenversorgung in Deutschland wurde seither viel diskutiert. Wissenschaftliche Erkenntnisse darüber gab es bislang allerdings nicht. Denn bei der Einführung des Systems wurde keine Kontrollgruppe gebildet, mit der man die Entwicklungen in der Folge hätte vergleichen können.

Krankenhausfinanzierung nach Typ der Leistungen im OECD-Vergleich
Grafik
Krankenhausfinanzierung nach Typ der Leistungen im OECD-Vergleich

Mithilfe eines neuen methodischen Ansatzes ist es nun jedoch möglich, im Nachhinein solche Kontrollgruppen zu konstruieren. Dafür werden die Daten von zahlreichen OECD-Staaten verwendet, die das DRG-System später oder gar nicht eingeführt haben. „Das ist eine Methodik, die mittlerweile in vielen Bereichen verwendet wird und die sehr belastbare Ergebnisse erzeugt“, erklärt Prof. Dr. rer. pol. Jonas Schreyögg von der Universität Hamburg dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ). „Im Gesundheitswesen wird sie bislang allerdings wenig eingesetzt.“

Schreyögg und sein Kollege Robert Messerle haben die Ergebnisse ihrer Untersuchungen jetzt in einer Studie zusammengefasst. Darin betrachten sie die Entwicklung des stationären Sektors vor und nach der Einführung des DRG-Systems von 1995 bis 2015 und vergleichen sie mit der Entwicklung in anderen OECD-Staaten. Das Ergebnis: Die Fallzahlen haben sich in Deutschland im Vergleich zu den Kontrollgruppen um 20 Prozent erhöht.

Zwei Prozent pro Jahr

„Das sind etwa zwei Prozent pro Jahr“, sagt Schreyögg, der auch Mitglied im Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen ist. „Das ist wirklich viel.“ Einen stärkeren Rückgang der Verweildauer als in den anderen OECD-Staaten habe es hingegen nicht gegeben. „Natürlich gab es in absoluten Zahlen einen Rückgang der Verweildauer“, betont Schreyögg. „Aber den gab es den anderen Ländern auch. Das bedeutet: Für den Rückgang der Verweildauer ist nicht das DRG-System verantwortlich, sondern vor allem Prozessinnovationen in der medizinischen Versorgung, wie minimalinvasive Verfahren.“

„Verantwortlich für den Rückgang der Verweildauer ist nicht das DRG-System, sondern Prozessinnovationen.“ Jonas Schreyögg, Universität Hamburg. Foto: privat
„Verantwortlich für den Rückgang der Verweildauer ist nicht das DRG-System, sondern Prozessinnovationen.“ Jonas Schreyögg, Universität Hamburg. Foto: privat

Unter anderem die deutsche Ärzteschaft kritisiert die Fehlanreize, die das DRG-System setzt, seit vielen Jahren. Zum Beispiel auf dem 120. Deutschen Ärztetag 2017 in Freiburg forderten die Delegierten mit großer Mehrheit eine grundlegende Reform des Systems. In ihrem Koalitionsvertrag hat sich die Regierung eine solche Reform nun vorgenommen. Die vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) eingesetzte Regierungskommission „legt Empfehlungen für eine Weiterentwicklung der Krankenhausfinanzierung vor, die das bisherige System um eine nach Versorgungsstufen differenziertes System erlösunabhängiger Vorhaltepauschalen ergänzt“, heißt es darin.

Mit ihrem Wunsch, das DRG-System umzugestalten, steht die deutsche Regierung nicht alleine da. Wie eine zweite Studie der Universität Hamburg zeigt, die dem vorliegt, verabschieden sich immer mehr OECD-Länder von dieser Form der Krankenhausfinanzierung. Um die Ausgaben zu senken, die Effizienz innerhalb des Systems zu erhöhen und die Wartezeiten der Patientinnen und Patienten zu reduzieren, haben zehn in der Studie betrachtete Staaten vier Maßnahmen ergriffen, um das DRG-System zu reformieren (Tabelle). Analysiert wurden die Entwicklungen in den USA, in Kanada (Ontario), Australien, Deutschland, Frankreich, England, Polen, Österreich, Dänemark und Norwegen.

Reformen nach Kategorie und Land
Tabelle
Reformen nach Kategorie und Land

„Das Finanzierungssystem hat einen direkten Einfluss auf die Art der Patientenversorgung, die die Krankenhäuser anbieten“, heißt es in der Studie. „Zurzeit verwenden die meisten OECD-Länder eine Form des DRG-Systems, die Aktivität mit Erlösen belohnt. Dadurch werden klare Anreize gesetzt, um das Leistungsvolumen zu erhöhen.“ Zu den Nachteilen des Systems zählten dabei ein Überangebot in der Versorgung, die Verschwendung von Geld und fehlende Anreize, eine hohe Behandlungsqualität zu erbringen. Dabei seien die Krankenhauskosten vielfach der größte Posten innerhalb der Gesundheitsausgaben.

Starke Mengenentwicklung

„Viele negative Auswirkungen des DRG-Systems sind mittlerweile bekannt“, sagt die Autorin der Studie, Dr. rer. oec. Ricarda Milstein von der Universität Hamburg, dem . „Dazu zählen die starke Mengenentwicklung, eine Nichteinbeziehung von Qualität in die Vergütung und eine Benachteiligung von bedarfsnotwendigen kleineren Kliniken im ländlichen Raum sowie von Maximalversorgern.“ Aus den starken Anreizen zur stationären Behandlung resultiere zudem eine Überlastung des Personals, beispielsweise mit Fällen, die auch in einem anderen Setting gut behandelt werden könnten.

Zwei Aspekte findet Milstein am deutschen DRG-System besonders problematisch: „Erstens hat sich Deutschland für einen sehr extremen Weg entschieden und das DRG-System fast zur alleinigen Einkommensquelle im Bereich der Betriebsmittel erhoben. Damit unterliegt fast die gesamte Leistungserbringung den Anreizen des DRG-Systems. Das ist zu extrem.“ Und zweitens habe Deutschland eine puristische Variante des Systems gewählt. „Preise werden beispielsweise nicht an regionale und Krankenhauscharakteristika angeglichen“, sagt Milstein. „Das behindert faire Wettbewerbsbedingungen.“

Eine verbreitete Maßnahme ist die, die sich auch Deutschland vorgenommen hat: die Einführung eines festen Budgets, das unabhängig vom Leistungsvolumen gezahlt werden. Bislang sind fünf der zehn Länder diesen Weg gegangen. „Eine Kombination aus Fallpauschalensystem und globalen Budgets gibt den Krankenhäusern eine finanzielle Grundsicherung, erhält aber auch den Anreiz des Fallpauschalensystems zu innovativen Behandlungen“, sagt Milstein. In Norwegen zum Beispiel setzt sich das Krankenhausbudget zu 50 Prozent aus einem Budget zusammen und zu 50 Prozent aus einer DRG-Vergütung. Frankreich will den DRG-Anteil von rund 65 Prozent der Gesamterlöse auf 50 Prozent reduzieren. In England setzt sich das gesamte Budget aus drei Komponenten zusammen: einem fixen Budgetanteil, einer DRG-Vergütung und einer Qualitätskomponente. Wie hoch die jeweiligen Anteile sind, kann in den Regionen festgelegt werden.

Sechs der zehn untersuchten Länder setzen finanzielle Anreize, um die Versorgung vom Krankenhaus in weniger teure Behandlungssettings wie den ambulanten Bereich zu verschieben. In England, Frankreich, Dänemark und Norwegen wird dabei für eine bestimmte Auswahl an Leistungen in allen Settings dieselbe Vergütung pro Eingriff gezahlt. Zwischen 2010 und 2022 lag in England die Vergütung für Eingriffe, die im ambulanten Setting erbracht wurden, sogar um zehn Prozent höher als im stationären Bereich. Auf diese Weise sollte ein Anreiz für eine Ausweitung der Ambulantisierung gesetzt werden.

„Mit solchen Maßnahmen wird die Patientenzuweisung neu geordnet“, erklärt Milstein. „Wer ambulant behandelt werden kann, soll auch in diesem Versorgungssektor landen.“ Gleichzeitig könne sich das Krankenhauspersonal auf die Patienten konzentrieren kann, die wirklich im Krankenhaus behandelt werden sollten. Auch in Deutschland geht die Diskussion in diese Richtung. Die vom BMG eingesetzte Kommission hat Ende September Empfehlungen vorgelegt, um die Ambulantisierung mithilfe sogenannter Tagesbehandlungen im Krankenhaus zu stärken (siehe Artikel in diesem Heft).

Der dritte Trend sieht eine „episodenbasierte Vergütung“ vor. „Dabei erhalten zum Beispiel ein Krankenhaus und ein niedergelassener Leistungserbringer gemeinsam Geld für den gesamten Handlungspfad, also beispielsweise 15 000 Euro, die die Voruntersuchung, die Operation inklusive aller dazugehörigen Leistungen und die Nachuntersuchung beinhalten“, erklärt Milstein. „Die USA haben hierfür bereits mit einer Reihe von Programmen experimentiert.“ Besonders erfolgreich seien sie, wenn der Behandlungspfad klar und standardisiert sei. „Hüft- und Knie-TEPs haben sich als besonders erfolgreich herauskristallisiert und zeigen Einsparungen von ein bis zwei Prozent auf, ohne dass es zu Qualitätseinbußen kommt“, so Milstein. „Frankreich hat diese Art der Vergütung für Hüft- und Knie-TEPs und für Darmkrebs eingeführt.“

Als vierte Maßnahmen haben fünf der zehn untersuchten Länder eine gesonderte Finanzierung von ländlichen Krankenhäusern eingeführt. So sollen Krankenhäuser in Regionen genug Geld erhalten, die zu wenige Patienten haben, um sich im DRG-System finanzieren zu können. Der Studie zufolge gibt es in Frankreich und den USA Zuschläge, die vom Leistungsvolumen und vom Case Mix Index des Krankenhauses abhängen.

Darüber hinaus verbinden einige Länder die Vergütung mit der Qualität der Versorgung. Dabei werden je nach Indikation bestimmte Parameter zusammengefasst, mit denen die Qualität der Behandlung messbar gemacht werden soll, zum Beispiel mit Patientenberichten.

„Gerne hätten wir in unserer Studie auch untersucht, welche Auswirkungen das DRG-System auf die Qualität der Patientenversorgung hat“, sagt Schreyögg. „Leider hatten wir dazu aus den anderen Ländern nicht genügend Daten.“ Klar sei jedoch, dass in Deutschland Fallzahlen incentiviert würden und nicht die Qualität der Behandlung. „Die zentrale Frage ist deshalb: Warum incentivieren wir nicht die Qualität?“, fragt Schreyögg. Am einfachsten sei dies möglich, indem man Zuschläge für die Einhaltung bestimmter Strukturvorgaben zahle. Und Krankenhäuser, die entsprechende Vorgaben nicht erfüllten, müssten Abschläge hinnehmen oder erhielten keine Vergütung für die entsprechenden Fälle. Falk Osterloh

Krankenhausfinanzierung nach Typ der Leistungen im OECD-Vergleich
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