COVID-19-Pandemie: Fokus auf das Kindeswohl

Die nicht ausreichende Berücksichtigung spezieller pädiatrischer Belange durchzieht die gesamte COVID-19-Pandemie. Dabei sind Kinder und Jugendliche vom akuten Krankheitsgeschehen eher weniger betroffen. Deutlich stärker kommen bei ihnen sekundäre Folgen zum Tragen.

Die COVID-19-Pandemie hat disruptiv in die Lebenswelten von Erwachsenen, aber insbesondere auch von Kindern und
Jugendlichen eingegriffen. Kontaktbeschränkungs-, Hygiene-, Isolations- und Quarantänemaßnahmen standen im Vordergrund, um die Ausbreitung von COVID-19 einzudämmen. Die ersten SARS-CoV-2-Varianten hatten eine hohe Virulenz und Krankheitslast in einer immunnaiven Bevölkerung. Jedoch waren Kinder und Jugendliche von Anfang an weniger betroffen. Aber viele der zur Abwehr der Pandemie getroffenen Maßnahmen trafen sie besonders hart.

Akute Erkrankung meist milde

Die pädiatrischen Fachverbände haben wiederholt auf die geringe primäre und die bedeutsamere sekundäre Krankheitslast hingewiesen (1, 2, 3, 4, 5). Auch die 7. und 11. Stellungnahme des ExpertInnenrats der Bundesregierung und der 126. Deutsche Ärztetag 2022 wiesen auf die Bedeutung der prioritären Berücksichtigung des Kindeswohls im Pandemiemanagement hin (6, 7).

Gesunde Kinder mit akuter COVID-19-Erkrankung haben eine geringe Krankheitslast. Schwere Verläufe sind möglich, aber deutlich seltener als bei Erwachsenen (8, 9, 10). Kinder und Jugendliche mit einschlägigen Risikofaktoren haben ein relevantes Krankheitsrisiko (11). Bis Anfang September 2022 sind dem Robert-Koch-Institut circa 148 000 Todesfälle unter ungefähr 32,5 Millionen registrierten SARS-CoV-2-Infektionen gemeldet worden. Darunter finden sich etwa 100 Todesfälle im Alter von 0–19 Jahren bei > 7,3 Millionen Infektionen (12, 13, 14). Die vergleichsweise geringe Zahl schmälert nicht die Tragik für die einzelnen betroffenen Familien.

Neben der akuten primär respiratorischen Erkrankung gibt es bei einigen Kindern ein überschießendes Immunantwort-Syndrom: Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome (PIMS). Das tritt unter den verschiedenen Virusvarianten unterschiedlich häufig auf (15). Auch in Deutschland konnte beobachtet werden, dass die Zahl der PIMS-Fälle besonders in der Omikron-Welle zurückging und das Risiko drastisch von ursprünglich 1:4 000 auf nun 1:40 000–80 000 sank. Aktuell sind seit Beginn der Pandemie im Register der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) 902 PIMS-Fälle gemeldet worden. Bei nahezu 97 % der Kinder kam es zu einer vollständigen Heilung (10, 16, 17).

Seit April 2020 erfasst das Register deutschlandweit akute COVID-19-Fälle, die auf Normal- oder Intensivstationen aufgenommen wurden, sowie über den DGPI Survey gemeldete PIMS-Fälle (Grafik 1) (9, 10). Zusätzlich wurde von Januar bis Juli 2022 eine Ad-hoc-Erfassung der SARS-CoV-2- und PIMS-assoziierten Krankheitslast bei stationär behandelten Kindern und Jugendlichen repräsentativ an Deutschlands Kinderkliniken durchgeführt (17).

Grafik 1

Wöchentliche stationäre COVID-19-Aufnahmen / Wöchentliche PIMS- und COVID-19-Fälle

Long beziehungsweise Post COVID als Folgeerkrankung gibt es auch bei Kindern und Jugendlichen, die sehr schwere Symptome haben können. Allerdings kommt es sehr viel seltener als im Erwachsenenalter vor, jüngere Kinder sind kaum betroffen. Belastbare Zahlen über den Langzeitverlauf gibt es bislang nicht, die meisten Kinder scheinen innerhalb von 6–12 Monaten beschwerdefrei zu werden. Der Symptomkomplex ist weitreichend und umfasst auch psychosomatische Symptome. Dabei lässt sich zwischen COVID-19-bedingten Problemen und Problemen im Zusammenhang mit der Pandemieerfahrung und -bewältigung, zum Beispiel Long-Lockdown et cetera, sowie anderen psychosomatischen Störungsbildern nicht immer genau unterscheiden. Auch bereits vor der Infektion bestehende Erkrankungen kommen hinzu. Die Prognose ist meist gut, das heißt innerhalb von unterschiedlichen Zeiträumen klingt die Symptomatik ab (18, 19). Die Konventgesellschaften der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin haben kürzlich einen Leitfaden zur Diagnostik bei Kindern herausgegeben. Dadurch erhoffen sich die pädiatrischen Fachverbände eine zuverlässigere Diagnosestellung und prospektiv auch eine bessere therapeutische Versorgung (20).

Sekundäre Last überwiegt

Die Folgen der Pandemie haben bei Kindern und Jugendlichen zu verschiedenen somatischen, psychosomatischen, psychischen und psychiatrischen Störungsbildern geführt. Erste Hinweise auf eine geminderte Lebensqualität und vermehrte psychosomatische Beschwerden in dieser Altersgruppe während der Pandemie zeigte bereits die COPSY-Studie im Herbst 2020 (21). In der zweiten Welle dieser bevölkerungsbasierten longitudinalen Studie sank die Lebensqualität der Kinder und Jugendlichen weiter, emotionale Probleme, Probleme mit Gleichaltrigen, Ängste, depressive Symptome und psychosomatische Beschwerden nahmen deutlich zu. Das bestätigte sich in der dritten Erfassung. Als besonders gefährdet mit einem signifikant erhöhten Risiko für eine eingeschränkte Lebensqualität und Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit erwiesen sich Kinder und Jugendliche mit bildungsfernen Eltern, prekären Lebensbedingungen, Migrationshintergrund und psychischen Problemen der Eltern. Diese Erkenntnisse aus Deutschland bestätigte eine internationale Metaanalyse (22).

Einen wesentlichen Anteil an dieser sekundären Krankheitslast hatten auch Kita-/Schulschließungen, der Ausschluss beziehungsweise die Behinderung von Bildungs- und Sozialisationszielen, eingeschränkte soziale Teilhabe in verschiedensten auch außerschulischen Bereichen (Kultur, Sport et cetera), soziale Vereinsamung und eine erhebliche Belastung der familiären Ressourcen. Im DAK-Kinder- und Jugendreport 2022 zeigte sich ein Anstieg von Depressionen, Ess- und Angststörungen sowie Adipositas während der Pandemie (Grafik 2) (23). Auch die Mediensucht nahm zu (24). Zudem gab es deutlich mehr Suizidversuche von Jugendlichen (25). Weitere somatische Folgen sind darüber hinaus beispielsweise eine verspätete Diagnose und schlechtere Therapieführung chronischer Erkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 1.

Grafik 2

Fallzahlen/1 000 ICD-10-Fälle aus dem DAK-Kinder- und Jugendreport 2022

Immer bessere Immunitätslage

Die rasante Entwicklung einer Impfung gegen COVID-19 mittels neuer Technologien ist ohne Beispiel in der Impfgeschichte. In zahlreichen Studien konnte mit verschiedenen Impfstoffen gezeigt werden, dass sie vor schwerer Erkrankung und Tod bei Erwachsenen schützen (26, 27). Bei Kindern, bei denen ein schwerer klinischer Verlauf während der gesamten Pandemie ohnehin selten vorkam, konnten diese Ziele in klinischen Studien schwieriger evaluiert werden. Einige Publikationen weisen auf einen protektiven Effekt der Impfung für das PIMS und möglicherweise auch Long COVID bei Kindern hin (26, 27). Festzuhalten ist, dass die Impfung die Infektion nicht verhindern kann, sodass sich auch Geimpfte infizieren und erkranken können (28, 29, 30, 31). Die Ständige Impfkommission (STIKO) hat zwar eine allgemeine Impfempfehlung für Kinder ab 5 Jahren ausgesprochen. Dennoch führt sie aus, dass der Impfstatus bei Kindern nicht zu Einschränkungen in der sozialen Teilhabe führen darf. Weiterhin erfordert die Anwendung neuer Impfstofftechnologien gerade bei Kindern und Jugendlichen eine systematische wissenschaftliche Nachbeobachtung.

Die aktuell in Deutschland dominierende Omikron-Variante BA.5 ist hochansteckend. Sie zeigt aber eine geringere Krankheitslast als die bisherigen Varianten, nicht zuletzt, weil sie auf eine stabilere Immunitätslage in der Bevölkerung einschließlich der Kinder trifft. Die Dunkelziffer an Infektionen wird als sehr hoch eingeschätzt. Zusammen mit dem Immunschutz durch Impfungen ergibt sich dadurch insgesamt eine zunehmend bessere Immunitätslage in der Bevölkerung. Denn bei geimpften und zusätzlich infizierten Personen kommt es zu einer stabilen Hybridimmunität (32). Diese wird vermutlich auch bei zukünftigen Varianten beziehungsweise Infektionswellen Kinder und Jugendliche schützen. Eine Kreuzreaktivität gegenüber den bekannten SARS-CoV-2-Varianten ist belegt (33).

Infektionen werden sich auch zukünftig trotz aller Maßnahmen zur Pandemieeindämmung nicht verhindern lassen. Sie müssen angesichts der gegenwärtigen epidemiologischen Situation bei nicht zum Risikokollektiv gehörenden Kindern und Jugendlichen auch nicht um jeden Preis vermieden werden. Die Übertragung von SARS-CoV-2 findet sowohl im außerschulischen Umfeld als auch in Kita und Schule statt und spiegelt nur das allgemeine gesellschaftliche Infektionsgeschehen. Insofern müssen Maßnahmen angemessen sein und die besonderen Bedürfnisse und Gegebenheiten von Kindern und Jugendlichen prioritär berücksichtigen (34, 35). Unbenommen bleibt auf individueller Ebene die Infektionsprävention bedeutsam – dies unterscheidet SARS-CoV-2 allerdings nicht von anderen respiratorischen Virusinfektionen.

Im Interesse der Kinder handeln

Bei der Umsetzung des aktuell zur Novellierung anstehenden Infektionsschutzgesetzes (36, 37) muss für Kinder und Jugendliche das Gebot der Verhältnismäßigkeit beachtet werden. Für sie sollten Einschränkungen, die vorwiegend Erwachsene schützen, vermieden und nicht schärfer als für Erwachsene formuliert werden. Daher ist der Verzicht auf die Aufnahme von COVID-19 beziehungsweise des Verdachts auf eine SARS-CoV-2-Infektion in § 34 des Infektionsschutzgesetzes zu begrüßen. Die infektionsepidemiologische Risikolage sollte nach allgemeingültigen und nachvollziehbaren Kriterien definiert und festgelegt werden, wann bestimmte Maßnahmen abhängig vom regionalen Geschehen gelten.

Kitas und Schulen sollen offen bleiben. Im Rahmen der Aktualisierung des Infektionsschutzgesetzes muss der Zugang zu Gemeinschaftseinrichtungen für Kinder und Jugendliche höchste Priorität genießen. Das Schulmanagement sollte entsprechend der S3-Leitlinie „Maßnahmen zur Prävention und Kontrolle der SARS-CoV-2-Übertragung in Schulen“ in der soeben aktualisierten Fassung gestaltet werden (in Kürze online).

Entsprechend der UN-Kinderrechtskonvention ist bei allen Maßnahmen, die Kinder betreffen, das Wohl des Kindes vorrangig zu berücksichtigen. Diese Prämisse sollte die Gesellschaft und die Politik bei allen Entscheidungen, die Kinder und Jugendliche in der Pandemie, aber auch bei Maßnahmen, die die Aufarbeitung der Sekundärfolgen betreffen, leiten. Besondere Bedeutung haben die Entwicklung und Umsetzung von Maßnahmen und Programmen, die es Kindern und Jugendlichen ermöglichen sollen, sich an den vor der Pandemie zu erwartenden Bildungs- und Entwicklungsweg wieder anzunähern. Das gilt vor allen für Kinder und Jugendliche aus sozial vernachlässigten und bildungsfernen Bevölkerungsgruppen (6).

Priv.-Doz. Dr. med. Burkhard Rodeck
Christliches Kinderhospital Osnabrück GmbH

Prof. Dr. med. Jörg Dötsch
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Uniklinik Köln

Dr. med. Thomas Fischbach
Kinderarztpraxis Solingen

Prof. Dr. med. Reinhard Berner
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum
Carl Gustav Carus, TU Dresden

Prof. Dr. med. Tobias Tenenbaum
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin,
Sana Klinikum Lichtenberg Berlin

Interessenkonflikte: B.Rodeck gibt an, Kongressgebühr- und Reisekostenunterstützung von der Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) erhalten zu haben. J. Dötsch gibt an, Kongressgebühr- und Reisekostenunterstützung von der DGKJ sowie Unterstützung vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) für wissenschaftliche Tätigkeiten erhalten zu haben. T. Fischbach gibt an, dass keine Interessenkonflikte bestehen. R. Berner gibt an, Kongressgebühr- und Reisekostenunterstützung von der DGKJ und der Bundesärztekammer, Honorare für Vortragstätigkeiten von Med UpDate sowie Unterstützung vom BMBF und dem Freistaat Sachsen für wissenschaftliche Tätigkeiten erhalten zu haben. T. Tenenbaum gibt an, Honorare für Beratertätigkeiten von MSD, Sanofi, GSK, Pfizer, AstraZeneca und Shionogi erhalten sowie immaterialle Interessenkonflikte als 1. Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie zu haben.

Der Artikel unterliegt keinem Peer-Review.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4022
oder über QR-Code.

Literatur

1. DGKJ, DGPI, BVKJ: Infektionsschutzgesetz: Wieder mal zu Lasten der Kinder? 15.09.2022. https://www.dgkj.de/detail/post/infektionsschutzgesetz-wieder-mal-zu-lasten-der-kinder (last accessed on 27. September 2022).

2. DGKJ, DGPI: Corona Task Force zur Situation von Kindern im Herbst und Winter. 11.09.2022. https://www.dgkj.de/fileadmin/user_upload/Meldungen_2022/220911_DGKJ-Eckpunkte.pdf (last accessed on 27. September 2022).

3. DGKJ, DGPI, BVKJ: Kinder in der Pandemie – die Omikron-Variante. 29.12.2021. https://www.dgkj.de/fileadmin/user_upload/Meldungen_2021/211229_Stellungnahme_DGKJ_DGPI_BVKJ_Omikron.pdf (last accessed on 27. September 2022).

4. DGKJ, DGPI: 3G: Geimpft, Genesen, Getestet“ – für Kinder braucht es Alternativen. 25.05.2021. https://www.dgkj.de/fileadmin/user_upload/Meldungen_2021/210525_CoronaTaskForce_3G_Kriterien.pdf (last accessed on 27. September 2022).

5. DGKJ, DGPI, BVKJ, DGSPJ: Maskentragen in Schulen. 22.10.2021. https://www.dgkj.de/fileadmin/user_upload/Meldungen_2021/211022_SN_Masken_in_Schulen_final.pdf (last accessed on 27. September 2022).

6. 7. Stellungnahme des ExpertInnenrates der Bundesregierung zu COVID-19. 17.02.2022. https://www.bundesregierung.de/resource/blob/974430/2006266/47d5893828bc9d1ab4d07ed41b7cb078/2022–02–17-siebte-stellungnahme-expertenrat-data.pdf?download=1 (last accessed on 27. September 2022).

7. 11. Stellungnahme des ExpertInnenrates der Bundesregierung zu COVID-19. 08.06.2022. https://www.bundesregierung.de/resource/blob/975196/2048684/fe0a6178b1b60172726d4f859acb4b1d/2022–06–08-stellungnahme-expertinnenrat-data.pdf?download=1 (last accessed on 27. September 2022).

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