ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2022Ambulantisierung: Noch kein großer Wurf

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Ambulantisierung: Noch kein großer Wurf

Lau, Tobias

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Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach will schon ab kommendem Jahr bis zu 25 Prozent aller stationären Behandlungen ambulantisieren. Wie das gehen soll, hat seine Krankenhauskommission nun beschrieben. Doch die Pläne – und seine Vorgehensweise – werden massiv kritisiert.

Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (rechts) und Kommissionsleiter Tom Bschor stellen Empfehlungen zur schnellen Ambulantisierung vor. Foto: picture alliance/dpa/Bernd von Jutrczenka
Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (rechts) und Kommissionsleiter Tom Bschor stellen Empfehlungen zur schnellen Ambulantisierung vor. Foto: picture alliance/dpa/Bernd von Jutrczenka

Nicht weniger als einen Paradigmenwechsel, gar einen Gamechanger hat der Koordinator der „Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung“, Prof. Dr. med. Tom Bschor, bei der Vorstellung ihres zweiten Empfehlungspapiers versprochen. Seit Jahren machen sich Fachleute in Kommissionen und andere Gremien Gedanken und legen Ideen vor, wie Deutschland seinen internationalen Rückstand bei der Ambulantisierung stationärer Behandlungen aufholen kann. Nun haben die von Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) größtenteils handverlesenen Expertinnen und Experten der Krankenhauskommission einen Entwurf vorgelegt, dessen Empfehlungen bereits zum Jahreswechsel greifen sollen.

Aus Sicht der meisten Kritiker sind sie weder Fisch noch Fleisch. Dafür sollen sie Kommission und Bundesgesundheitsministerium (BMG) zufolge schnell die Versorgungslage entspannen und finanzielle, räumliche sowie personelle Ressourcen freisetzen – bis zu 25 Prozent aller heute vollstationär erbrachten Leistungen könnten demnach schon ab Januar durch die vorgeschlagenen Neuerungen ambulant erbracht werden. Das sei nur ein erster Schritt hin zur Verlagerung von Behandlungen aus den Krankenhäusern in die vertragsärztlichen Praxen.

Bis dahin bleiben die Patientinnen und Patienten aber im Krankenhaus – zumindest tagsüber. Denn im Zentrum des Konzepts steht die Verringerung von Übernachtungen durch den Ausbau von Tagesbehandlungen. Eine solche Verringerung könne erheblich dazu beitragen, mittels geringerer Belegungen die Attraktivität des Pflegeberufs zu erhöhen, schließlich würden dann spürbar weniger Dienste in Randzeiten notwendig. „Nacht- und Wochenenddienste gelten als die am meisten belastenden. Sie sind familienfeindlich und gegen den Biorhythmus“, sagte Bschor.

Krankenhäusern soll deshalb ab dem 1. Januar pauschal gestattet werden, sämtliche stationären Behandlungen, bei denen es medizinisch vertretbar ist, als Tagesbehandlungen durchzuführen. Diese sollen sich durchaus auch über mehrere Tage erstrecken können, wobei eine zwischenzeitliche Unterbrechung für maximal zwei Tage am Stück – zum Beispiel durch ein Wochenende – mehrfach möglich ist.

Patienten entscheiden

Das soll nur mit vorheriger Zustimmung des Patienten geschehen. Auch der Medizinische Dienst dürfe bei Prüfungen nicht auf die Frage abzielen, ob ein Krankenhausaufenthalt auch ohne Übernachtung hätte durchgeführt werden können. „Es gibt auch Patienten, die sagen, sie haben Angst zu Hause, sie trauen sich das nicht zu. Das muss berücksichtigt werden“, sagte Bschor.

Es sei evident, betonte die Kommission in ihrem Papier, dass eine Tagesbehandlung für zahlreiche große, komplexe oder risikoreiche Behandlungen nicht in Betracht kommt. Diese Behandlungen würden deshalb nicht gesondert ausgewiesen, sondern es liege in der Verantwortung der Krankenhäuser, im Einzelfall zu entscheiden, ob sich eine Behandlung als Tagesbehandlung eignet. „Diese Entscheidungskompetenz bewegt sich im Rahmen von Entscheidungen, die Krankenhäuser auch jetzt schon täglich nach medizinischen und pflegerischen Kriterien treffen, zum Beispiel über die Frage einer Aufnahme oder Entlassung einer Person“, schreiben die Kommissionsmitglieder. „Für eine sachgerechte Entscheidung zu einer Tagesbehandlung haftet das Krankenhaus im üblichen Rahmen.“ Aus Expertenkreisen heißt es hingegen, dass das mitnichten schon klar sei. Wichtige Details in der Haftungsfrage müssten erst noch geklärt werden.

Bei notfallmäßigen Behandlungen oder ungünstigen Verläufen wiederum sollen die Krankenhäuser Sorge tragen, dass sie die Tagesbehandlung unmittelbar in eine Behandlung über Nacht umwandeln können. Dazu bräuchten sie aber keine getrennten räumlichen Bereiche für Tagesbehandlungen. Die sollen in allen Teilen des Krankenhauses möglich sein.

Streitpunkt Vergütung

Die meisten Debatten dürften jedoch noch über die Vergütung geführt werden. Bschor versprach zwar, die Abrechnung werde „einfach und schnell umsetzbar“ sein. Bezweifelt wird jedoch, ob die gesetzten Anreize so funktionieren werden, wie es angedacht ist. Denn die Tagesbehandlungen sollen nach dem System der diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRG) vergütet werden, allerdings mit einer Sonderberechnung: Für die nicht anfallenden Übernachtungskosten soll das Relativgewicht (Bewertungsrelation) der DRG pauschal um 0,04 pro entfallender Nacht gemindert werden. Eine Minderung um 0,04 entspreche bei einem durchschnittlichen Fall 140 bis 150 Euro, erklärte Bschor. Das seien gerade einmal Hotelkosten.

Bei einer viertägigen Tagesbehandlung – was drei Nächten entspricht – würde die Vergütung dann also um 0,12 oder 420 bis 450 Euro gemindert. Bei zweitägiger Behandlung soll wie bei eintägiger Behandlung ein Abzug von 0,04 erfolgen. Dieser Abzugsbetrag soll normativ pauschal festgesetzt werden und nicht unterschiedlich für die verschiedenen DRG sein. Die rund 24 expliziten Ein-Tages-DRG, die es bereits gibt, sollen wie bisher vergütet werden.

Allerdings dürfen den Empfehlungen zufolge nur Tage abgerechnet werden, an denen der Patient mindestens sechs Stunden im Krankenhaus war und wenn in dieser Zeit überwiegend medizinische oder pflegerische Maßnahmen durchgeführt wurden.

Tage mit kürzerer Anwesenheit sollen nicht als Tagesbehandlung vergütet werden, sondern müssen als ambulante Behandlung abgerechnet werden. Wird ein Patient innerhalb desselben Behandlungsfalls sowohl mit als auch ohne Übernachtung behandelt, soll nur für die Tage ohne Übernachtung der Abzugsbetrag in Ansatz gebracht werden. Die Abzugsbeträge würden sich dann bei mehrtägigen Tagesbehandlungen addieren, ihre Höhe aber bei maximal 30 Prozent der DRG gedeckelt werden. Das gilt auch, wenn die Tagesbehandlung über einen längeren Zeitraum durchgeführt wird.

Das Fach Psychiatrie, in dem Tageskliniken bereits flächendeckend etabliert sind, die nicht nach DRG abrechnen, soll von den neuen Regeln ausgeschlossen werden. In anderen Fächern bereits existierende Tageskliniken sollen erhalten bleiben und wie bisher vergütet werden. Sie können demnach keine Tagesbehandlungen abrechnen.

Der Hartmannbund kritisierte, dass Krankenhäuser künftig auch ohne die Übernachtung ihrer vollstationär behandelten Patientinnen und Patienten eine „lediglich marginal abgeminderte DRG-Pauschale“ erhalten sollen und auch das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) hält das angedachte Vergütungssystem für verfehlt. „Die Anreizwirkung des vorgestellten Vergütungsvorschlags führt nach wie vor nicht dazu, dass Ort und Dauer der Leistungserbringung nach medizinischen Kriterien gewählt werden“, erklärte der Vorstandsvorsitzende Dr. rer. pol. Dominik von Stillfried.

Ähnlich sieht es der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung: Dass die Tagesbehandlungen mit einem Abschlag auf die DRG-Vergütung abgerechnet werden sollen, fördere weder die qualitätsorientierte Modernisierung der Krankenhausstrukturen noch führe es zu mehr Effizienz der Versorgung. „Hier drohen neue, zusätzliche Ausgaben im Milliardenbereich, ohne dass die Beitragszahlenden dafür einen Mehrwert bekommen“, warnt die Vorstandsvorsitzende Carola Reimann. Die Krankenhäuser könnten ihr zufolge künftig ihre Leistungen risikolos aus der ambulanten Vergütung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) in die DRG-Vergütung steuern. „Das bedeutet im Kern: Dieselbe Leistung für die Patientinnen und Patienten zum vielfachen Preis.“

Anders sieht es die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG). Ganz im Gegenteil sei sogar davon auszugehen, dass das Gesamtvolumen der Ausgaben der Kassen für Krankenhausbehandlungen aufgrund der bis zu 30-prozentigen Abzüge sogar sinke. Vielmehr seien die möglichen Einspareffekte in den Krankenhäusern sogar geringer als die veranschlagten 140 Euro. „Bei der konkreten Umsetzung muss dieser Betrag überprüft werden, damit diese neue Behandlungsform auch aufwandsgerecht vergütet wird“, forderte der Vorstandsvorsitzende Gerald Gaß.

Nicht möglich sein sollen hingegen eintägige Tagesbehandlungen von notfallmäßig – also ohne Einweisung – aufgenommenen Patienten. Damit will die Kommission verhindern, dass Krankenhäuser Notaufnahmebehandlungen umwidmen. Für mehrstündig in Notaufnahmen behandelte Patienten soll dafür allerdings – zusätzlich zur bisherigen Vergütung – ein nach der Betreuungsdauer gestaffelter Betreuungszuschlag gewährt werden.

Dazu empfiehlt die Kommission eine Staffelung nach drei, vier und mehr als sechs Stunden, wobei für eine Notaufnahmebehandlung von mehr als sechs Stunden ein Betreuungszuschlag von 400 Euro angemessen sei.

Auch hier gibt es Einwände der Kassen: Es handele sich um eine Kostenfalle, denn angesichts von etwa zehn Millionen ambulanten Notfällen pro Jahr in den Kliniken werde der Zuschlag zu Mehrausgaben in Höhe von bis zu vier Milliarden Euro führen, kritisiert der GKV-Spitzenverband. „Hier wird einfach nur mehr Geld ins System gepumpt, ohne Anreize für Verbesserungen in den Strukturen der Notfallversorgung zu setzen“, erklärte Reimann.

Details folgen noch

Die Kommission will die Vergütungsproblematik in Kürze noch einmal im Rahmen einer Stellungnahme zur Notfallversorgung aufgreifen, kündigte sie an. Auch über die Effektivität der Regelungen dürfte in den kommenden Wochen und Monaten noch gestritten werden. Die Bundesärztekammer (BÄK) warnte davor, dass Klinikbetreibern die Tagesbehandlungen missbrauchen könnten, um Personalengpässe auszugleichen oder den Profit zu steigern. „Ebenso ist bei der Umsetzung darauf zu achten, dass kein Wettbewerb um medizinische Leistungen zwischen den Krankenhäusern und hoch spezialisierten Fachärzten entsteht“, sagte BÄK-Präsident Dr. med. (I) Klaus Reinhardt. Hier ist die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) noch deutlicher geworden: „Statt einer aktiven Gestaltung neuer Versorgungsformen gemeinsam mit den Niedergelassenen, baut man Jägerzäunchen – zum Nachteil von Patienten und Beitragszahlern“, erklärte der Vorstandsvorsitzende Dr. med. Andreas Gassen. „Ein großer Wurf sieht anders aus. Erneut wurde eine Chance vertan, eine echte Reform anzustoßen.“ Die Kommission schiebe das große Potenzial ambulanter Operationen auf ein undefiniertes „Später“, also auf die lange Bank.

Denn Lauterbach will zwar die jetzt vorgelegten Empfehlungen im Eiltempo gesetzlich durchdrücken. Dann soll ihre Wirkung aber erst einmal ein Jahr lang beobachtet und evaluiert werden. Erst danach will sich das BMG an den nächsten Reformschritt wagen, bei dem die Vertragsärzte stärker eingebunden werden sollen. Dabei soll geprüft werden, inwieweit geeignete DRG im Sinne von Hybrid-DRG auch für die Erbringung im vertragsärztlichen Bereich geöffnet werden können, welche Behandlungen beziehungsweise DRG dafür in Betracht kommen und welche Qualitätsanforderungen Leistungserbringer aus dem vertragsärztlichen Bereich jeweils erfüllen müssen. Die Vergütung soll in identischer Höhe erfolgen – unabhängig davon, ob die Leistung durch das Krankenhaus oder Vertragsärzte erbracht wurde. „Und dann wird auch noch ein intensiver Dialog mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung nötig sein“, kündigte Bschor an. Tobias Lau

Protestbriefe von Ärzten, Kliniken und Krankenkassen

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der GKV-Spitzenverband haben in einer konzertierten Aktion mit gleichlautenden Brandbriefen gegen die Vorgehensweise der Krankenhauskommission protestiert.

Sie kritisieren, dass die Kommission die Organisationen der Selbstverwaltung entgegen anderslautender Beteuerungen nicht ausreichend in ihre Arbeit einbeziehe. Stattdessen würden sich die bisherigen Anhörungsverfahren durch „einen Ad-hoc-Charakter, eine verkürzte Fokussierung auf Teilfragen und eine Intransparenz über den Beratungsstand in der Kommission“ auszeichnen, schreibt die KBV.

Gemeinsam mit DKG und GKV-Spitzenverband fordert sie, dass angesichts der Komplexität der Themen künftig eine angemessene Diskussion sichergestellt wird. Die jetzige Form der Einbeziehung unterscheide sich wesentlich von anderen praktizierten Anhörungsverfahren, die einen Bezug zu gesundheitspolitischen Fragestellungen haben. „Für einen Austausch auf Augenhöhe lässt das Vorgehen vor allem die erforderliche Transparenz vermissen“, kritisierte die KBV und forderte deshalb: „Die Chance, die Organisationen der Selbstverwaltung mit ihrem umfassenden Sachverstand und ihrer Praxisnähe unmittelbar in die Beratungen der Regierungskommission einzubeziehen, sollte künftig weitaus stärker als bisher genutzt werden.“ Nur ein wirklicher Dialog mit der gemeinsamen Selbstverwaltung im Rahmen von echten und transparenten Anhörungsverfahren ermögliche es, sachgerechte Lösungen zu finden. „Wir stehen hierfür jederzeit zur Verfügung“, betonte die KBV.


Die Empfehlungen der Krankenhauskommission

  • Sämtliche bislang vollstationär erbrachte Behandlungen sollen als Tagesbehandlungen durchgeführt werden können.
  • Erstes Kriterium: medizinische Vertretbarkeit. Behandlungsarten werden nicht gesondert ausgewiesen, sondern es liegt in der Verantwortung der Krankenhäuser, im Einzelfall zu entscheiden, ob sich eine Behandlung eignet.
  • Zweites Kriterium: Zustimmung des Patienten. Das Krankenhaus haftet dabei „im üblichen Rahmen“.
  • Tagesbehandlungen können sich über mehrere Tage erstrecken. Unterbrechungen für bis zu zwei Tage am Stück sind mehrfach möglich.
  • Notfallmäßige Behandlungen – ohne Überweisung – sind ausgeschlossen.
  • Die Vergütung soll nach dem diagnosebezogenen Fallpauschalensystem (DRG) mit einer Sonderberechnung erfolgen:

– Das Relativgewicht (Bewertungsrelation) der DRG wird pro entfallender Nacht pauschal um 0,04 gemindert.

– Bei zweitägiger Behandlung erfolgt wie bei eintägiger Behandlung ein Abzug von 0,04.

– Die Abzugsbeträge addieren sich bei mehrtägigen Tagesbehandlungen, sind aber bei 30 Prozent der DRG-Summe gedeckelt.

– Die rund 24 expliziten Ein-Tages-DRG, die es bereits gibt, werden wie bisher vergütet.

– Für Notaufnahmebehandlungen wird ein nach Dauer (drei, vier, mehr als sechs Stunden) gestaffelter Betreuungszuschlag gezahlt.

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